Programa de capacitación en

Cuidados de Enfermería al Paciente

CEPC COVID-19
COVID-19 en Estado Crítico

Módulo 3 Tema 3

Atención a paciente neonatal y

pediátrico

Dirección General de Calidad

y Educación en Salud
Objetivo de aprendizaje

Al finalizar el Tema 3 del Módulo 3, el participante será capaz de

• Identificar los cuidados de enfermería relacionados con la atención a

paciente neonatal y pediátrico en estado crítico por COVID-19, a partir
de la evidencia científica actual respecto a la pandemia
Aspectos clave

• Cuidados del RN de madre con sospecha o confirmación de COVID-19

• Necesidades de los RN prematuros de madres enfermas de COVID-19

• Impacto en la salud infantil por COVID-19

• Cuidados pediátricos esenciales en pacientes con COVID-19
Introducción

• De casi 2 millones de casos de COVID-19 en todo el mundo, la proporción

de recién nacidos y niños con la enfermedad es baja

• La tasa de mortalidad en niños es baja, pero se han reportado defunciones,

por lo que el correcto manejo oportuno es primordial
• En México, existen factores de riesgo al ser el país número 1 en obesidad
infantil en todo el mundo, además de existir comorbilidades, como
cardiopatías congénitas, enfermedades pulmonares y oncohematológicas,
desnutrición, renales, etc., por lo que la infección por COVID-19 puede
representar un peligro más serio
Estándares de atención al nacimiento

• En caso de madres con sospecha o infección de SARS-CoV-2 confirmada, al

ingreso a la unidad toco quirúrgica y al utilizar un quirófano se recomienda
que este se designe “exclusivo” para dichas pacientes

• La vía del nacimiento será elegida por el Médico Ginecólogo con base en las
indicaciones obstétricas y enfermedades maternas

• Se recomienda al equipo de salud el utilizar EPP para área crítica con riesgo
de aerosoles

• Hasta el momento no se han emitido lineamientos diferentes en la

reanimación neonatal en infantes con o sin COVID-19
Cuadro clínico neonatal

Inespecífico

• El neonato, por su
Datos radiológicos
particular condición sugestivos de
neumonía y en otras Asintomático
fisiológica y de ocasiones de íleo
transición de la vida séptico

intrauterina a la vida
extrauterina merece
RIS, compromiso Dificultad
una consideración respiratoria leve
cardiovascular,
especial leucopenia o a severa, tos,
linfopenia fiebre, cianosis
Estándares para el aislamiento de RN en
área COVID-19 y clasificación
• Si la madre es caso sospechoso o confirmado, se toma
examen al RN, mientras se obtiene el resultado, el RN se
mantiene en aislamiento bajo monitorización continua de
FC, FR y saturación de oxígeno

• Todos los RN con sospecha de COVID-19 deben aislarse en

incubadora cerrada con monitoreo continua de signos
vitales y saturación de oxigeno

• En los casos de RN positivo para COVID-19 se

complementara al menos 72 horas de monitoreo bajo
condiciones de aislamiento
Intervenciones de enfermería en el
área COVID-19
Recién nacido < 35 SDG con COVID-19, sintomático

• Ingresará a un ambiente individual dentro del área COVID-19,

en donde permanecerá en una incubadora cerrada y con
medidas de aislamiento de contacto y por gotas

• Monitoreo de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,

temperatura, tensión arterial y saturación de O₂

• Alimentación de preferencia con leche materna

• Apoyo para la toma de muestras de laboratorio y gabinete

• Se limitarán las visitas a excepción de la madre

Estudios de laboratorio y gabinete

• Evaluación integral de sepsis con PCR

específica 2019-nCoV
• BH QS Hemocultivo PFH
• Proteína C reactiva
• Pruebas de funcionamiento hepático
• Radiografía de tórax y abdomen
• Panel viral
 Datos de alarma en neonatos

Dificultad respiratoria con o sin sibilancias asociadas;

Retracciones o tiraje supraesternal, supraclavicular, inter o
subcostal, aleteo nasal, roncus o sibilantes audibles sin
estetoscopio
RESPIRATORIO
Taquipnea
≥ 60 rpm < 2 meses
Cianosis, saturación de O2 <92%
Vómitos frecuentes, diarrea con signos o sospecha de
GASTROINTESTINAL
deshidratación, rechazo de la alimentación, hipoglucemia
Llanto persistente no consolable, indiferencia al medio,
NEUROLÓGICO
confusión, letargia

Fuente Almazán B, Arreguin FE, Baños EJ, Barcena JA, Castro SA, Escoba V, et al. Guía Operativa para el manejo integral del paciente pediátrico con sospecha o confirmación de COVID-
19. México: ISSSTE. 2020
www.funsalud.org.mx/wp-content/uploads/2020/04/7._Gui%CC%81a-de-Atencio%CC%81n-Integral-al-Paciente-Pedia%CC%81trico-con-COVID19-v15.04.20.pdf
Tratamiento neonatal

• En el manejo médico es
fundamentalmente el soporte respiratorio,
nutricional, hemodinámico, neurológico de
acuerdo a la gravedad del paciente
• En caso de Síndrome de Dificultad
Respiratoria Agudo (SDRA), se valorará el
uso de surfactante a dosis estándar
Tratamiento neonatal

• No existe un tratamiento específico para la infección por

COVID-19 y es probable que de llegar a identificarse, tardará en
poder ser implementado en neonatos debido a la necesidad de
adaptación con base en la farmacocinética y farmacodinamia
propia del periodo neonatal y a su variabilidad debido a la edad
gestacional y peso al nacimiento
Cuidados al RN en el área COVID-19

Establecer
medidas de
• Mantenga aislamiento • Fomentar el
comunicación con vínculo al binomio
todo el equipo • Adaptación a con las
multidisciplinario la vida precauciones de
extrauterina bioseguridad
Reanimación Seno materno
exitosa
Intervenciones de enfermería en el RN

Baño

• No se recomienda bañar a los recién nacidos hijos de

madres COVID-19 después del nacimiento para
eliminar el virus potencialmente presente en las
superficies de la piel

• El vernix caseoso contiene péptidos antimicrobianos,

favorables para la adaptación a la vida extrauterina

• Es importante valorar el impacto negativo del baño

inmediato como inestabilidad térmica (hipotermia),
hemodinámica, respiratoria y un gran estrés
Intervenciones de enfermería en el RN

Posición decúbito prono en neonatos

• La posición prona mejora la ventilación-perfusión y en consecuencia la

oxigenación; esto obedece a que disminuyen las resistencias pulmonares, y
aumentan la distensibilidad pulmonar y el volumen corriente

• Desde el punto de vista fisiopatológico, el beneficio se debe al acoplamiento

de la caja torácica con el abdomen, con lo que disminuyen los movimientos
torácicos ineficientes (respiración paradójica), logrando con ello una
redistribución del flujo sanguíneo pulmonar que mejora la ventilación y la
perfusión en las regiones dorsales de los pulmones
Posición decúbito prono en neonatos

• Se recomienda que el neonato conserve una

postura alineada (cresta occipital y columna)

• Los miembros en flexión (los superiores,

cercanos al paciente y en flexión)

• Para asegurar una postura fisiológica con

flexión de miembros inferiores sin apertura de
caderas, se puede utilizar una almohadilla en la
cabeza, el pecho y el abdomen
Calostroterapia en COVID-19
Definición
• Administración de calostro de la madre al recién nacido, directamente a la
mucosa orofaringea, independientemente del tipo de alimentación
Beneficios
• Estimulación del tejido linfoide que aporta una barrera de protección y un
incremento de inmunoglobulinas
• Transferencia de inmunidad pasiva
• Estimula el trofismo gastrointestinal
• Disminuye el riesgo de enterocolitis necrosante, sepsis tardía y neumonía
asociada a la ventilación mecánica
Calostroterapia en COVID-19

Material requerido

• Personal de salud con EPP, incluyendo mascarilla

N95
• Madre con gorro y cubrebocas

• 2 Jeringas desechables de 3 mm o 5 mm
Calostroterapia en COVID-19

Procedimiento
• Higiene de manos (madre y personal de salud)
• Preparar el seno materno con masaje radial, posterior
ubicar los conductos con mano en posición de “C” en
sentido horario de las “12” y las “6”, presionar hacia el
tórax, comprimir y relajar para favorecer la extracción
• Recolectar el calostro dentro de la jeringa
• Administrar el calostro al recién nacido con técnica
dedo-jeringa dentro de la primera hora de vida, luego
cada 3 horas según indicación medica
Intervenciones de enfermería en el RN
Alimentación con dedo-jeringa

• Consiste en introducir un dedo con guante estéril en la boca del niño

apoyando la yema en su paladar y dirigiendo la mano hacia abajo
haciendo palanca para forzar al niño a abrir la boca

• Hay que comprobar que el labio inferior quede evertido

• Cuando el niño empieza a mamar del dedo en posición correcta, se le

comienza a alimentar recompensando las succiones correctas con un
poco de calostro obtenido de la madre

• De esta forma, es posible enseñar al bebé a mamar de forma adecuada y

alimentar al RN
Criterios de alta del RN

Casos leves Casos graves

Ausencia de fiebre en los Ausencia de fiebre en los 3

3 días previos, mejoría días previos, mejoría
clínica y PCR negativa en clínica y de la radiografía
exudado nasofaríngeo pulmonar y dos controles
de PCR (vía aérea superior
e inferior) negativa

Realizar seguimiento clínico al alta durante un periodo de tiempo aproximado de dos semanas
Educación para la salud al alta

• Explicar las medidas de aislamiento

• Medidas de higiene personal y del recién

nacido

• Técnica para realizar alimentación de seno

materno con las medidas de bioseguridad
adecuadas

• Intervención de apoyo emocional a la

familia
Educación para la salud para amamantar
• Higiene de manos antes y después de tocar al bebé
• Uso de cubrebocas y careta mientras alimenta al bebé
• Limpiar y desinfectar de manera rutinaria las superficies que haya tocado
• Si se extrae leche materna con un extractor de leche manual o eléctrico, realizar
higiene de manos antes de iniciar el procedimiento
• Si es necesario, considere pedirle a alguien sano que alimente a su bebé con la
leche materna extraída
• No es necesario pasteurizar la leche extraída antes de administrarla al recién
nacido
• La leche extraída de una madre con COVID-19, deberá de utilizarse en un
máximo de 24 horas o de lo contrario deberá desecharse
Atención al paciente pediátrico grave con
COVID-19
Cuando se ingresa a un paciente pediátrico con criterios de gravedad y
sospecha o confirmación de COVID-19 es importante mantener algunas
consideraciones, como
• Limitar el número de personas que cuiden al
paciente y prohibir visitas

• Evitar el retraso y aplicar de manera temprana

los tratamientos apropiados, en particular las
estrategias ventilatorias

• Minimizar y controlar los efectos adversos

relacionados a los tratamientos aplicados
Enfermedad no complicada
• Los pacientes con infección viral no complicada del tracto respiratorio superior pueden
presentar síntomas inespecíficos como
- Fiebre

- Tos

- Dolor de garganta

- Congestión nasal

- Malestar general

- Dolor de cabeza

- Dolor muscular o malestar general

No existen datos de deshidratación, sepsis o dificultad respiratoria

Neumonía leve

El paciente con infección leve de vías bajas presenta tos o dificultad para
respirar, más polipnea
• ≥ 60 rpm, < 2 meses

• ≥ 50 rpm, 2–12 meses

• ≥ 40 rpm, 1–5 años

• ≥ 30 rpm, >5 años (sin llanto o fiebre)

• Sin datos de infección severa y SatO2 > 92 %

Neumonía severa

Tos o dificultad para respirar, además de al menos uno de los siguientes

• Cianosis central o SatO2 < 92 % (< 90 % en prematuros)
• Dificultad respiratoria severa (quejido, disociación toraco-abdominal,
retracciones torácicas)
• Polipnea
• Incapacidad o dificultad para la alimentación
• Letargo, pérdida del conocimiento o convulsiones
• Gasometría arterial: PaO2 < 60 mm Hg, PaCO2 > 50 mm Hg
El diagnóstico es clínico, las imágenes pueden excluir complicaciones
(atelectasias, infiltrados, derrame)
Síndrome de dificultad respiratoria
aguda

• Síntomas respiratorios agudos o que empeoran

dentro de una semana del inicio de los síntomas
- Imagen de tórax (radiografía, TAC o
ultrasonido pulmonar): infiltrados bilaterales,
atelectasia lobular o pulmonar, consolidaciones
- Edema pulmonar Ausencia de etiologías como
insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos
Sepsis

• Infección sospechada o comprobada

con ≥ 2 criterios de Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistémica
(SIRS), uno de los cuales debe ser
hipotermia o recuento de
leucocitos alterado
Choque séptico

Hipotensión (PAS < 5 o percentil o > 2 DE por debajo de lo normal para la edad)
o 2-3 de los siguientes criterios
• Estado mental alterado
• Taquicardia o bradicardia
• FC < 90 lpm o > 160 lpm en lactantes
• FC < 70 lpm o > 150 lpm en niños
• Llenado capilar prolongada (> 2 segundos), vasodilatación o aumento de
lactato
• Oliguria/anuria
• Hipertermia o hipotermia
• Piel moteada, erupción petequial o purpúrica
Toma de PCR en niños

• Se pueden emplear muestras de frotis

faríngeo o frotis nasofaríngeo, este último
más adecuadas en niños

• Es importante considerar que la

seroconversión para IgM e IgG ocurre entre
5-7 días y 12-14 días respectivamente, de
haber iniciado los síntomas
Criterios diagnósticos de severidad
con COVID-19 en niños

Asintomático Leve Moderado Grave Crítico

• Sin ningún síntoma • Síntomas de • Fiebre y tos • Progresión • Progresar

ni signo clínico infección aguda del
tracto respiratorio
• Estudio de imagen superior
de tórax normal
• Pueden no tener
• PCR por exudado fiebre o solo tener
nasofaríngeo para síntomas digestivos
SARS-Cov 2 positiva
• Examen físico
muestra congestión
de la faringe y • TAC de tórax
ninguna
anormalidad a la
auscultación
frecuentes, alrededor de una rápidamente a
principalmente tos semana SDRA o insuficiencia
seca, seguido de tos respiratoria
productiva. Pueden • Se produce disnea,
presentar con cianosis central • En algunos casos se
sibilancias, pero no presentar choque,
hipoxemia obvia, • SatO2 <92 % más encefalopatía, lesión
disnea o datos de otras miocárdica o
neumonía manifestaciones de insuficiencia
hipoxia cardíaca,
coagulación
muestra lesiones intravascular
pulmonares que son diseminada, lesión
subclínicas renal aguda o falla
orgánica múltiple

Fuente funsalud.org.mx/wp-content/uploads/2020/04/7._Gui%CC%81a-de-Atencio%CC%81n-Integral-al-Paciente-Pedia%CC%81trico-con-COVID19-v15.04.20.pdf
Soporte ventilatorio

La principal complicación en la infección por SARS-CoV-19 es la insuficiencia

respiratoria hipoxémica

Evaluación de la severidad de la enfermedad

• En pacientes con apoyo respiratorio no invasivo utilizar la razón
SpO2/FiO2

• En pacientes con Ventilación Invasiva utilizar Índice de Saturación

de Oxígeno (ISO) o el Índice de Oxigenación (IO)

• El nivel de FiO2 debe guiarse con el objetivo de mantener la SpO2 ≤

97 % y así permitir una medición válida de la relación SpO2/ FiO2 y el
OSI
Oxigenación (OI=Índice de oxigenación u OSI:
índice de oxigenación usando SpO2)

• VNI BIPAP o CPAP ≥5 cmH2O a través de una

máscara facial completa: PaO2/ FiO2 ≤300
mmHg o SpO2/FiO2 ≤ 264

• En la ventilación invasiva

- SDRA leve: 4 ≤ OI <8 o 5 ≤ OSI <7.5

- SDRA moderado: 8 ≤ OI <16 o 7.5 ≤ OSI <12.3

- SDRA grave: OI ≥ 16 u OSI ≥ 12.3

Soporte ventilatorio
Aplicar medidas protectoras
pulmonares de acuerdo a las siguientes
1. Cánula Nasal de Alto Flujo consideraciones

Puede ser considerada como una opción

en pacientes con SpO2/ FiO2

• Vt-exp 5 – 7 mL/kg de acuerdo a peso corporal

2. Ventilación No Invasiva (VNI) ideal. •Pplat < 28 – 32 cmH2O

Puede ser usada en fallo respiratorio leve • Presión ≤ 15 cm H2O

(PaO2/FiO2 200-300)
• PEEP inicial alrededor de 10 cm H2O. Establecer
el nivel de PEEP para reducir FiO2

• FiO2 para mantener SpO2 entre 92-96%

3.Soporte Ventilatorio Invasivo

En caso de deterioro respiratorio

NOTA: Puede aceptarse una hipercapnia permisiva manteniendo un pH> 7.20 a

menos que indicaciones clínicas determinen otra situación
Cuidados de la piel

• Examinar el estado de la piel al menos una

vez durante un turno

• Mantener la piel del paciente en todo

momento limpia y seca, aplicando ácidos
grasos hiperoxigenados dos veces al día en
las zonas de riesgo de desarrollo de UPP,
especialmente en la zona occipital en niños
pequeños

• No realizar masajes directamente sobre

prominencias óseas
Cuidados de la piel

• Manejo de la presión a través de la

movilización

• Proteger prominencias óseas

• Evitar el exceso de humedad por

incontinencia, transpiración o drenajes de
heridas
Cuidados en posición decúbito
prono

• Cama en antitrendelemburg
• Comprobar correcta posición de tubo
endotraqueal y de sonda
• Movilizar al paciente cada 2 horas
• Vigilar y prevenir la aparición de úlceras por
presión
• Tener especial cuidado en las aspiraciones
orotraqueales, valorar preoxigenar y sistemas
de aspiración cerrada
Complicaciones de la posición
decúbito prono

• Saturación de O2 < 85 % o una PaO2 < 55 mm Hg durante más de 5 minutos

con FiO2 elevado
• Úlceras corneales, edema conjuntival, palpebral y facial
• Extubación accidental
• Hemoptisis
• Paro cardiaco
• Neumotórax
• Úlceras por presión
Administración de medicamentos

Dosis Hora
Paciente correcta correcta
correcto

Medicamento Fecha de Vía

correcto caducidad correcta
Lopinavir/Ritonavir

Efectos adversos frecuentes

• Diarrea, náuseas, vómitos, hipertrigliceridemia e
hipercolesterolemia
• Pancreatitis, prolongación del segmento QT en el ECG
Dosis recomendada
• De 7-10 kg: 12/3 mg/kg/dosis cada 12 horas, vía oral por 14 días
• De 10-15 kg: 12/3 mg/kg/dosis cada 12 horas, vía oral por 14 días
• De 15-25 kg: 200/50 mg cada 12 horas, vía oral por 14 días
• De 25-35 kg: 300/75 mg cada 12 horas, vía oral por 14 días
• Mayores de 35 kg: 400/100 mg cada 12 horas, vía oral por 14 días
Remdesivir
• Dosis recomendada

- Menores de 40 kg: dosis de carga de 5

mg/kg IV el primer día, seguido de 2.5
mg/kg IV como mantenimiento del
segundo al décimo día

- Mayores de 40 kg: dosis de carga de

200 mg IV el primer día, seguido de 100
mg IV como mantenimiento del
segundo al décimo día
Interferón

• Dosis recomendada
- Interferón nebulizado: 200 000 a
400 000 UI/kg en 2 mL de agua
estéril, 2 veces por día por 5 a 7 días
- Interferón alfa-2b Spray: 8 000 UI (1
disparo) cada 1-2 horas en cada narina
por 5 a 7 días
Cloroquina/Hidroxicloroquina

Efectos adversos

• Los efectos adversos se deben monitorizar con electrocardiograma para

descartar prolongación del intervalo QT o bradicardia

Dosis recomendada es

• Niños: 3-5 mg/kg/día vía oral cada 12-24 horas por 7-14 días (máximo 7
mg/Kg/día o 400 mg al día)
Esteroides

Dosis recomendada

• Metilprednisolona intravenosa: (1-2

mg/kg/día) se usa en bolos a 30 mgkg
durante 3 a 5 días
Imnunoglobulinas

• El uso de inmunoglobulina intravenosa está

reservado para casos graves

Dosis recomendada

• 1 g/kg/día, 2 días, o 400 mg/kg/día, 5 días (en

infusión)
Aspiración de secreciones en pacientes
pediátricos con circuito cerrado

Procedimiento mediante el cual se

introduce un catéter cubierto por un
manguito de plástico flexible a la vía aérea
traqueal artificial para retirar las secreciones
suprimiendo la necesidad de desconectar al
paciente del ventilador mecánico para
efectuar la aspiración
Aspiración de secreciones en pacientes
pediátricos con circuito cerrado

• Permite mantener la permeabilidad de las vías

aéreas para promover un óptimo intercambio de
oxígeno y dióxido de carbono
• Se realiza para la eliminación de las secreciones sin
desconectar del ventilador
• Se realiza con el fin de prevenir la neumonía
causada por acumulación de secreciones
• Realizar una adecuada técnica, previene la
exposición de los profesionales, disminuyendo la
posibilidad de contagio
 Material y equipo

Regulador de Conector en T
succión

Sistema cerrado Unidad del

con espaciador paciente
Material y equipo

• El EPP es una herramienta para limitar el

riesgo de contagio en el personal de salud
involucrado en la atención a pacientes
sospechosos o con diagnóstico de COVID-19
• La correcta elección del EPP ayuda a
potencializar la protección del personal, por
lo que se recomienda su uso correctamente
 Resumen

• No existe evidencia que contraindique continuar con las práctica de la

lactancia materna por lo que debe ser fomentada y promovida con
medidas de protección para gotas, lavado e higiene de manos
• No se han publicado cambios en las Guías de Reanimación Neonatal
ante COVID-19
• Los casos pediátricos documentados son menos frecuentes que en
adultos y de carácter más leve, aunque todo el espectro de gravedad es
posible
 Resumen

• Los paciente pediátricos y neonatales requieren monitoreo completo,

toma de signos vitales (frecuencia cardiaca, temperatura, presión
arterial, pulsioximetría)
• Es necesario que el personal de salud cuente con EPP de acuerdo con
los diferentes escenarios, en particular en procedimientos generadores
de aerosoles
 Para profundizar
• Grupo de Trabajo Internacional Voluntario de Expertos en Lactancia Materna. Emergencia
COVID-19. Guía Operativa de Lactancia en Emergencia COVID-19. 1a Ed. America Latina:Task
Force: paso 10. 2020
www.pediatrasandalucia.org/ayupedia/wp-content/uploads/2020/04/GUIATASKFORCEPASO10-
lactancia-y-coronavirus.pdf
• Almazán B, Arreguin FE, Baños EJ, Barcena JA, Castro SA, Escoba V, et al. Guía Operativa para el
manejo integral del paciente pediátrico con sospecha o confirmación de COVID-19. México:
ISSSTE. 2020
funsalud.org.mx/wp-content/uploads/2020/04/7._Gui%CC%81a-de-Atencio%CC%81n-Integral-al-
Paciente-Pedia%CC%81trico-con-COVID19-v15.04.20.pdf
• Godines MS, Coronado IA, Rodríguez MR, Hernández RG, Rámirez VH, Villegas MI. Lineamiento
técnico; Abordaje del paciente con infección por COVID-19 en el periodo perinatal. México:
Instituto Nacional de Perinatología. 2020
inper.mx/descargas-2019/pdf/LineamientoINPerCOVID19_2.pdf
Para profundizar
• Soriano-Martínez JN, Correa-Flores MA. Guía de manejo de pacientes pediátricos graves con COVID-
19. Med Int Méx. 2020;36(Suplemento 2):S86-S92
www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2020/mims202u.pdf
• Asociación Española de Pediatría. Documento de manejo clínico del paciente pediátrico con
infección por SARS-CoV-2. 2020
www.analesdepediatria.org/contenidos/pdf/Recomendaciones_pediatricas_Covid1.pdf?5
• Sociedad española de neonatología. Recomendaciones para el manejo del recién nacido en relación
con la infección por SARS-CoV-2. 2020
www.analesdepediatria.org/contenidos/pdf/Recomendaciones_pediatricas_Covid2.pdf?2
• Centro de coordinación de alertas y Emergencias Sanitarias. Documento técnico, Manejo de la mujer
embarazada y el recién nacido con COVID-19. España: Ministerio de Sanidad. 2020
www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Documento_
manejo_embarazo_recien_nacido.pdf

Imágenes y contenidos seleccionados con fines académicos