Nombre: Eduardo Quezada Venegas Sección: 1

Asignatura: Habilidades Profesionales Docente: Matías Otto.

Ficha Clínica

Datos Personales

Nombre Completo Matías Díaz Calderón

Edad 11 años RUT 21.524.448-2

Fecha de nacimiento 07 / 03 / 2004 Fecha de ingreso 04 / 08 / 2010

Sexo Masculino Previsión FONASA

Madre o Josefina Calderón Hogar Paz y Amor

acompañante
Contacto 99030234 Escolaridad de la 8vo básicp
Madre
Diagnóstico Médico

 Dependencia Neurológica Severa

 Agenesia al Cuerpo Calloso
 Tetraparesia Espástica
 Síndrome de West
 Epilepsia
 Daño Pulmonar Crónico con oxígeno dependencia

Anamnesis Próxima
El paciente Martín Díaz, de 11 años de edad, en los últimos 7 días se encuentra estable. Con
tos húmeda y estertores. Presenta signos vitales normales.
Es oxígeno dependiente, se administra 1 a 1,5 litros/ minuto por naricera
Usa Bipap con ventanas de 30 minutos.
Anamnesis Remota
Antecedentes del Embarazo y el Parto
Nace con retraso psicomotor severo.
Cirugías
Gastrectomía para alimentación por sonda, 2007
Alergias
Información insuficiente, presenta resistencia a los antibióticos
Medicamentos
1. Budesonida 2 puff cada 12 horas
2. Salbutamol 2 puff cada 6 horas
3. Vitamina D 4 a 5 gotas al día.
4. Levitiracetam 4 ml 2 veces al día, mañana y noche.
5. Polvos PEG ½ dosis al día (laxante)
6. Sialorrea 2 veces al día, mañana y noche.
7. Azitromicina 3 ml Lunes, miércoles y viernes (profilaxis)
8. Ácido Valpróico cada 8 horas
9. Alto Zinc 2 ml al día
10. Fenobarbital ½ dosis 2 veces al día, mañana y noche

Tratamientos
El paciente está conectado a un sistema de impresión positiva (BIPAP) para dar soporte
respiratorio temporal que provee de oxígeno y presión, con 1,5 litros por minuto, para
disminuir su trabajo respiratorio, tratar la hipoventilación alveolar, aumentar la capacidad
residual funcional y mantener la vía aérea permeable.

Hospitalizaciones
El paciente realiza cuadros de SBO y Neumonía con frecuencia, una a dos veces al mes lo
hospitalizan.

Inmunizaciones
Completas

Evaluación

Examen Físico.

Observación Inicial
El paciente se encuentra en buen estado, con somnolencia. Está ubicado en una habitación
acompañado de 3 pacientes, en un catre clínico con barandas arriba para evitar sus caídas,
colchón anti escaras y está usando pañales porque no controla esfínter.
Se encuentra conectado a un sistema de soporte respiratorio BIPAP.
A los pies de la cama se encuentra una mesa con el libro de registros diarios y sus
medicamentos diarios.
Signos Vitales
Antes de KTR Después de KTR
Frecuencia Cardiaca 108 lat./min Frecuencia Cardiaca 114 lat./min

Saturación 94 % Saturación 98 %

Frecuencia 24 res / min Frecuencia 24 res / min

Respiratoria Respiratoria

Temperatura 37, 4 ° C Temperatura 37, 4 ° C

Inspección Motora

 Color y Estado de la Piel: Normal, hidratada.

 Extremidades Inferiores: Se encuentra en un patrón de triple flexión con deformidad

ósea a la eversión de ambos tobillos, presenta un aumento de volumen (edema), piel
hidratada.

 Extremidad Superior: Se encuentra con un patrón de flexión de los dedos, con dedo
pulgar ocluido, semiflexión de codo y hombro, con rotación interna de hombro.

Palpación Motora

 Consistencia Muscular: Hipertonía Espástica.

 Rango Articular: En las extremidades inferior y superior se encuentra disminuido el

rango por aumento del tono muscular.

 Babinski: positivo

 Clonus: positivo

 Reflejos: Hiperreflexia general.

Inspección Respiratoria

 Conformación del tórax: Se presenta en quilla, sin cicatrices y conectado a una

gastrectomía.

 Piel: coloración normal, sensación de temperatura normal y consistencia normal.

 Tipo de respiración: Mixta, con gran componente de respirador bucal por el uso de
BIPAP y musculatura accesoria. Con un patrón respiratorio BIOT
  Musculatura Accesoria en la Respiración: Uso de intercostales, ECOM, con tiraje.

 Desviaciones o Deformaciones del Tórax: Presenta una gran GIBA derecha,

rotación de las vértebras en ese sentido.

 Hipocratismo Digital: presente.

Palpación del Tórax

Flexibilidad del Tórax: Restringida debido a su escoliosis.

Expansibilidad: Restringida
Frémitos: Leve de baja intensidad.
Temperatura: normal.
Percusión: Mate

Auscultación

Murmullo Pulmonar: Presente, disminuido en las bases.

Ruidos Agregados: Roncus en el lado medio del tórax derecho