HEMORRAGIAS DE

LA PRIMERA Y
SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO

• ABORTO
• EMBARAZO ECTÓPICO
• M O L A H I D AT I F O R M E
ABORTO
– ABORTO: Interrupción del embarazo antes de 22
semanas de amenorrea, con un peso del producto
inferior a 500 gr.

– ABORTO PRECOZ: antes de la 12ª semana

– ABORTO TARDIO: después de 12ª semana
 ABORTO INEVITABLE ABORTO COMPLETO

CLASES
DE
ABORTO INCOMPLETO ABORTO RETENIDO O
ABORTO DIFERIDO

ABORTO SÉPTICO
FACTORES DE RIESGO
Edad de los padres  especialmente por encima de los 35 años
Abortos previos
 Tabaquismo – Alcoholismo materno
 Embarazo con uso de DIU
 Antecedentes de abortos inducidos de legrados uterinos
 Ocupación de los padres
 Agentes ambientales
 Radiación
 Uso de drogas
 Morbilidad ginecológica: Endometritis, Endometriosis
 Condición socio económica
 Nutrición
 ETIOLOGIA

Causas ovulares (60-

Causas Maternas Causas ambientales
80%)

• Anomalías genéticas • Fármacos: misoprostol

• Infecciones: TORCH •
• Hormonales: DM, insuficiencia
• Factores hereditarios Tóxicos
lútea, patología tiroidea • Gametos anormales • Traumas
• Alteraciones orgánicas: HTA, • Asincronismo de la • Abuso Drogas licitas e
nefropatías, cardiopatías ilícitas
• Alteraciones
fecundación
funcionales: • Teratógenos
insuficiencia cérvico ístmica,
miomas, sinequias,
• Causas inmunológicas: Sindrome
Antifosfolípidico, incompatibilidad
sanguínea
 CLASIFICACIÓN
• SEGÚN SU ETIOLOGÍA: SEGÚN LA EDAD SEGUN SU RECURRENCIA:
GESTACIONAL:
- A. ESPONTÁNEOS: -A. RECURRENTE: 2
-A. OVULAR: 2 primeras
causa natural
semanas consecutivos
- A. PROVOCADOS: -A. HABITUAL: 3
-A. EMBRIONARIO: 3-8
pueden ser
semanas consecutivos o 5 intermitentes
– a) Terapéuticos -A. FETAL: 9-22 semanas -A. PRIMARIOS: todas las
a) Fetal precoz: 9-12
– b) Criminales semanas
gestas terminan en aborto
b) Fetal tardía: 13-22 -A. SECUNDARIOS: si antes
semanas tuvo embarazos

DIAGNOSTICO
Criterios diagnósticos:
• Gestación menor de 22 semanas.
• Sangrado por vía vaginal
• Dolor hipogástrico tipo contracción
ABORTO INEVITABLE
•
•
Cambios cervicales
Membranas rotas
• Hemorragia profusa
• Infección ovular
ABORTO INCOMPLETO
Sospecha o evidencia de
pérdida parcial del contenido
uterino (puede estar en el
canal cervical o vaginal)
 ABORTO COMPLETO ABORTO SÉPTICO

Expulsión completa del Cuando en un aborto

producto de la gestación con (incompleto, frustro, etc.) se
verificación ecográfica presenta fiebre 38º o más
Sangrado escaso.
y/o sangrado con mal olor.

ABORTO DIFERIDO O RETENIDO

Su Dx. es ecográfico.
No visualización del embrión en una gestante
con diámetro medio de saco gestacional de 25
mm (Ecog. abdominal) o de 18 mm. si utilizamos
ecografías T.V.

No identificación del latido cardiaco fetal en un

embrión con longitud corono-nalga mayor de 6
m.m.
 Embarazo ectópico Hemorragia uterina disfuncional

Enfermedad del trofoblasto DIAGNÓSTICO Lesiones del canal vaginal.

DIFERENCIAL

Patología del cuello uterino y

vagina
EXÁMENES AUXILIARES
–LABORATORIO
Hemograma, Hb, Hto. y Rh.
Examen de orina
Prueba de Elisa para VIH o prueba rápida

Prueba de confirmación de embarazo

IMÁGENES
Ecografía
MANEJO
 Identificación de signos de alarma
Colocación de vía E/V segura con Cl Na 9º/00
Referencia oportuna con las siguientes medidas:
 Vía segura con catetes E.V Nº 18
 Vía aérea permeable, oxigeno de catéter nasal a 3 litros x minuto.
 Posición decúbito dorsal.
 Abrigo suficiente
 Monitoreo de funciones vitales por profesional capacitado.
 Traslado con acompañante potencial de donante de sangre.
 Comunicar a sitio de referencia.
ESTABLECIMIENTO CON FONE

Realizar tacto vaginal y examen con espéculo

 Solicitar analisis de laboratorio.
 Si hay descompensación manejar con protocolo de shock
hemorrágico.
 Si se cuenta con médico capacitado, insumos e infraestructura
proceder al legrado en aborto incompleto no complicado, de lo
contrario estabilizar a la paciente y referir.
 Referir si la paciente presenta:
 2. Aborto retenido
1. Aborto incompleto  Hospitalización
 Hospitalización  Solicitar ecografía para evaluar la viabilidad fetal
 Instalar vía segura.  Solicitar: Perfil de coagulación: fibrinógeno, Tc y Ts,
 Solicitar: recuento de plaquetas, tiempo protombina, tiempo
parcial de tromboplastina.
 Ecografía  Exámenes de laboratorio de rutina (Pre. Qx)
 HG, Hb,Hto., GS Rh, RPR ó  Si el cuello uterino es permeable, realizar legrado
VDRL prueba VIH rápida, uterino.
E.C.O.  Si el cuello no es permeable madurar el cérvix con
misoprotol, luego realizar legrado uterino.
 Realizar legrado uterino previa  Si existen alteraciones en las pruebas de
dilatación del cuello si fuera coagulación someter al legrado inmediatamente
necesario. con transfusión simultánea de componentes
sanguíneos necesarios o sangre total fresca.

3. Aborto séptico
Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos según el estadio clínico.
Manejar como sepsis según protocolo.
SIGNOS DE ALARMA
• Signos de hipotensión y shock
• Aparición de fiebre, desvanecimiento.

CRITERIO DE ALTA
• Paciente estabilizada hemodinámicamente
• Funciones vitales estables.
• Deambulación sin complicaciones
• Capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades comunes.

PRONOSTICO
Depende de la complicación infecciosa o hemorrágica y de la prontitud
de la intervención de parte del equipo de salud.

COMPLICACIONES
• Shock Hipovolémico
• Shock séptico
• Perforación uterina
• Desgarros de cérvix: sutura.
• Pelviperitonitis: histerectomía
 EMBARAZO ECTÓPICO

Implantación del blastocisto fuera del sitio de implantación normal

dentro de la cavidad endometrial.
Esta implantación anómada se puede dar en las diferentes zonas
siguientes:

Trompa de Falopio (98%)

- Ampulares (60%)
- Itsmicos (30%)
- Fimbricos (5%)
- Intersticial (3%)

Otras Localizaciones (2%)

- Ovárica
- Cervical
- Cavidad Abdominal
 ETIOLOGÍA

FACTORES QUE DIFICULTAN EL

TRANSPORTE OVULAR
CAUSAS OVULARES (retrasando el avance del óvulo
• El trofoblasto humano posee fecundado)
mayor agresividad y tendencia • Procesos inflamatorios pélvicos
FACTORES LOCALES QUE
invasora y es el único capaz crónicos.
AUMENTAN LA
de implantarse en la serosa (estrechan la luz tubaria)
RECEPTIVIDAD TUBARIA
peritoneal. • Salpingitis crónica
• Capacidad de
• Calidad del ovulo. (alteración de la actividad ciliar)
decidualización de la •
• Fenómenos de transporte TBC genital
trompa como factor que • Anomalía congénitas
activo desde el útero hacia la
trompa en el caso de
aumenta su receptividad. (Infantilismo tubario, trompa largas
fertilizaciones invitro. hipoplásicas)
• Anomalías embrionarias • Las mujeres con esterilidad de
causa tubaria tratadas o no.
• Empleo de dispositivos uterinos.
CUADRO CLÍNICO

Dos formas clínicas:

Embarazo ectópico no complicado (no roto)
Embarazo ectópico complicado (roto con hemoperitoneo)

EMBARAZO ECTÓPICO NO COMPLICADO

 Amenorrea
 Dolor
 Tumor anexial
EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO
 Dolor mas intenso y se agudiza con los movimientos
respiratorios y algunos cambios de posición.
 Si habían síntomas subjetivos de embarazos estos
pueden a ver desaparecido .
 El tacto bimanual es muy doloroso.
 Palpación abdominal muy dolorosa puede haber signos de
irritación peritoneal.
 Dependiendo de la cuantía del sangrado se puede
encontrar abombado y doloroso el fondo de saco de
Douglas.
 Si hay descompensación hemodinámica se asocian los
signos clásicos de shock hipo volémico: Palidez, frialdad,
taquicardia o ausencia de pulso y diferentes grados de
hipotensión.
 DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos Diagnóstico diferencial

 Aborto
 Amenorrea y sangrado  Enfermedad del trofoblasto
genital anormal.  Enfermedad inflamatoria
 Dolor abdominal focalizado pélvica
 Dolor al movilizar el Cervix  Pielonefritis
durante el tacto vaginal  Apendicitis
 Tumoración anexial.  Quiste del ovario o pedículo
torcido.
 EXÁMENES AUXILIARES

o Dosaje de subunidad beta de Gonadotrofinas coriónicas humana

HCG en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco
intrauterino en la ecografía T.V.
o Dosaje de HCG que cada tercer día no se duplica como sucede en un
embarazo normal.
o Hb, HTO, Hg.
o Perfil de coagulación.
o Pruebas inmunológicas de embarazo tienen valor relativo no
confirman el Dx.
De Imágenes
 La ecografía (T.V.) revela útero con decidua hiperplasica, se puede
observar masa anexial y eventualmente saco gestacional fuera de
la cavidad uterina.
Presencia de liquido (sangre) en el fondo de saco en caso de
complicación.
 MANEJO

Establecimientos con funciones obstétricas primarias y básicas.

- Identificar signos de peligro y factores asociados.
- Sospecha Dx: estabilizar y referir inmediatamente:
* Via segura con Cl Na 90/10 catetes E.V.
* Via aérea permeable con catetes nasal a 3 litros de oxigeno x
minuto
* Decúbito dorsal
* Abrigo adecuado
* Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado
* Acompañante potencial donante de sangre.
* Comunicar al sitio de referencia.
 Establecimientos con funciones obstétricas esenciales
- Hospitalizar
- Establecer via E.V. segura
- Valorar el estado hemodinámico
* Estable  realizar pruebas para confirmar Dx.
* Inestable  laparotomía exploratoria
* Realizar exámenes auxiliares: Hb, Gs Rh, BHCG
* Realizas consentimientos informado a la paciente y/o familiares de la
intervención a realizar y sus posibles complicaciones.
* Embarazo ectópico no complicado: tratamiento médico o laparotomía
exploratoria de requerirse.
* Embarazo ectópico complicado: Laparotomía
* Técnica Dx. de laparotomía
- Cohibir la hemorragia con el mínimo daño a los órganos reproductivos.
- Lavado de cavidad abdominal con solución salina
- Dejar si es necesario drenajes intraabdominales.
 SIGNOS DE ALARMA

Desmayos o
Sangrado vaginal
pérdida del
Dolor pélvico
Palidez marcada conocimiento
abdominal
Distensión
abdominal
COMPLICACIONES
 Shock hipovolémico
 Pelviperitonitis

CRITERIOS DE REFERENCIA
Todos los casos de sospecha de
embarazo ectópico se refiere con vía E.V.
segura a una establecimiento con FONE.
 MOLA HIDATIFORME
DEFINICIÓN: Es una degeneración quística edematosa de las
vellosidades coriales que abarca la placenta y el resto del complejo ovular.

CLASIFICACIÓN:

MOLA INCOMPLETA MOLA COMPLETA

Se caracteriza por una No se encuentra

degeneración con proliferación elementos fetal o tejidos
focal del trofoblasto asociada a embrionarios.
la presencia de tejidos fetales o
embrionarios.
FACTORES DE RIESGO

• Primigesta añosa.
• Edad reproductiva extrema <
20 ó > 40 años.
• Factores genéticos.
• Mola previa
CUADRO CLÍNICO
 Útero aumentado en relación con el embarazo.
 Consistencia de cuerpo pastoso.
 No se palpan partes fetales ni se auscultan
latidos cardio fetales.
 HCG aumentada 100000 UI.
 Metorragia.
 Imagen ecográfica de panal de abejas.

Clínica:
DIAGNOSTICO Estudio ultrasonográfico, en el cual el 80% de los
casos muestran la presencia de una imagen
endouterina típica de la Mola  Panal de Abeja.
DIAGNOSTICO
Laboratorio:
• Subunidad beta especifica del gonadotrofina coriónica humana alcanzando
niveles, sobre el millón de unidades en orina de 20 horas.
• Hemograma revela una anemia desproporcionada a la hemorragia genital.
• La tomografía axial computarizada con especial referencia al estudio hepático,
pulmonar cerebral y la Rx. De tórax son exámenes orientados a la pesquisa de
enfermedad metastásica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Polihidramnios
Embarazo
Aborto
Múltiple
 EXÁMENES AUXILIARES

LABORATORIO: IMÁGENES:

• Dosaje de beta HCG cuantitativa. • Ecografía Obstétrica.

• Hemograma Completo. • Radiografía de Pulmones.
• Grupo Sanguíneo y Rh.
• Perfil de Coagulación.
• Pruebas Cruzadas.
• Glucosa, Urea y Creatinina.
• Pruebas Hepáticas.
EVOLUCIÓN CLÍNICA

E. INMEDIATA E. MEDIATA

Intervalo más o menos largo,

paciente asintomática aparecen
La evolución de la mola
signos que marcan la evolución
vesicular, se produce la
de un tumor.
hemorragia al cuarto o quinto
Hemorragia cede, útero
mes.
involuciona HCG desciende y
desaparece entre la 8 y 12
semana.
COMPLICACIONES
ESTUDIO PARA DESCARTAR
METASTASIS:
CORIOCARCINOMA • TOMOGRAFÍA
• ECO HEPÁTICA
• RX PULMONES

CONTROL:
• DURANTE 1 AÑO
• CONTROL 1 VEZ CADA MES POR 6 MESES Y DESPÚES
1 VEZ CADA 2 MESES.
MANEJO
 Identificación de signos de alarma
 Colocación de dos vías E/V segura con Cl Na 9º/00
 Una solución Salina al 9º/00 en 1000cc a 40 gotas x min.
 Otra solución Salina al 9º/00 en 1000cc con oxitocina 10UI a 20
gotas x min.

 Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la guía de

choque hemorrágico.
Colocar sonda Foley y controlar diuresis
Administrar oxigeno por catéter nasal (3 litros)
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
Interconsulta UCI.
 MANEJO ESPECÍFICO

* Gestación < 12 semanas  Dilatación cérvix y vaciamiento de la

cavidad, con infusión continua de ocitocina.
* Gestación > 12 semanas  Dilatación cervical pasiva con tallos
endocervicales (plástico o vegetales) posteriormente se procede al
variamente + legrado uterino.
Estos procedimientos deben asociarse a una laparoscopia simultanea (Dx
posible perforación uterina, presencia de mola invasora)
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

• P L A C E N TA P R E V I A
• D E S P R E N D I M I E N T O D E P L A C E N TA
N O R M O I N C E R TA
• RUPTURA UTERINA
 Inserción de la placenta
PLACENTA PREVIA por delante de la
presentación del feto.

PLACENTA PREVIA TOTAL

PLACENTA PREVIA
PARCIAL
CLASIFICACIÓN: PLACENTA PREVIA MARGINAL

PLACENTA DE INSERCIÓN
BAJA
 Implantación anormal de
la placenta por carencia de
ETIOLOGÍA superficie adecuada en el
fondo uterino.

FACTORES DE RIESGO:

 Gran Multípara.
 Mayor de 35 años.
 Antecedente de: legrado uterino,
endometritis, cesárea, miomectomía.
 Periodo ínter genésico corto.
 Placenta grande o con inserción
anómala.
 Tumores uterinos.
CUADRO CLÍNICO

 G E S TA C I Ó N M AY O R D E 2 2 S E M A N A S .
 S A N G R A D O G E N I TA L .
 USUALMENTE PRESENCIA DE
DINÁMICA UTERINA.
 COMPROMISO DE L A V I TA L I D A D
F E TA L Y M AT E R N A .
 DIAGNÓSTICO

SANGRADO • ROJO VIVO

VAGINAL

TONO UTERINO • NORMAL

DOLOR • AUSENTE

LATIDOS CARDIO • VARIABLES O AUSENTES

FETALES
CAMBIOS
HEMODINÁMICO • TAQUICARDIA O HIPOTENSIÓN
S
EXÁMENES AUXILIARES

 H E M O G L O B I N A O H E M AT O C R I T O .
 G R U P O S A N G U Í N E O Y FA C T O R R H .
 PERFIL DE COAGULACIÓN, EN CASO DE
NO C O N TA R CON L A B O R AT O R I O
I M P L E M E N TA D O , R E A L I Z A R T I E M P O D E
COAGULACIÓN, TIEMPO DE SANGRÍA.
 PRUEBAS CRUZADAS.
 PR O VDRL.
 PRUEBA DE ELISA VIH O PRUEBA RÁPIDA.
 U R E A , C R E AT I N I N A .
 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA.
MANEJO
1. Placenta Previa
De acuerdo a la magnitud del sangrado:
Hemorragia severa determinada por pérdida sanguínea que lleva a cambios
hemodinámicos, taquicardia, hipotensión arterial.
 Cualquiera sea la edad gestacional: cesárea.
 Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma simultánea a la
transfusión de paquete globular o sangre completa.
 Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a pesar de
técnicas conservadoras, proceder a histerectomía.
Hemorragia leve, sin cambios hemodinámicos:
 Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal, coordinando con la unidad de
neonatología:
 Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de 34 semanas):
 Maduración pulmonar: Betametasona 12 mg c/24 horas, una por día por dos días (2 dosis). Si no
se cuenta con Betametasona usar Dexametasona 4 mg EV c/6 horas por 2 días (8 dosis).
 Culminar el embarazo por la vía más apropiada, si el sangrado no cede.
 Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez fetal (por ecografía).
 Culminar la gestación por la vía más apropiada (parto vaginal o cesárea) según el caso.

Según la localización de la placenta:

 Placenta previa total: cesárea.
 Placenta previa marginal o Inserción baja: parto vaginal monitorizado.
 lacenta previa parcial: vía vaginal si el parto es inminente (dilatación mayor de 8 cm) y el sangrado
es escaso. Cesárea si el sangrado es profuso.