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FISIOLOGA DEL PARTO

Fisiopatologa del sistema reproductor y del desarrollo Eder Luna Cern


Introduccin
El nacimiento de un parto requiere transformaciones bien orquestadas en la
funcin uterina y cervical.

El nacimiento puede dividirse en 4 fases que corresponden a las


transiciones fisiolgicas que sufre el miometrio y cervix durante el embarazo

4 Fases: Preludio, preparacin, el proceso en s y recuperacin

No confundir con las fases del trabajo de parto que son subdivisiones de la
fase el proceso en s.
FASE 1: Quiescencia uterina
Esta fase ocupa el 95% del embarazo

Durante esta fase el miometrio se encuentra en


tranquilidad y no hay cambios estructurales en el cuello
uterino

Puede haber contracciones de baja intensidad que NO


causan dilatacin cervical que son conocidas como
contracciones de Braxton Hicks o Falso trabajo de parto.

Durante esta fase solo hay ablandamiento cervical


Ablandamiento cervical
En mujeres no embarazadas el crvix es firme y cerrado con consistencia
similar a cartlago nasal
La primera fase de remodelamiento en el crvix se denomina
ablandamiento.
Se caracteriza por aumento en la complianza del tejido, pero permanece
firme e inflexible
Este ablandamiento se puede registrar desde la semana 6-8 de
gestacin
Cambios estructurales con Ablandamiento cervical
Ablandamiento resulta de aumento en la vascularidad, hipertrofia glandular e hiperplasia y cambios
estructurales lentos de la matriz extracelular.

Procesamiento del colgeno y el nmero de enlaces covalentes se encuentran alterados

Enzimas responsables de estos enlaces (lisil oxidasa y lisil hidroxilasa) se encuentran disminuidas con el
embarazo

Hay reduccin de sntesis de protenas de la MEC como tenascina C y trombospondina 2

Importancia clnica de estos cambios es importante ya que hay mayor incidencia de incompetencia cervical
en pacientes con anomalas del colgeno

El factor MiT se ha asociado al mantenimiento de la competencia cervical gracias a que inhibe a las protenas
que inducen dilatacin cervical.
Fase 2: Activacin
Tranquilidad uterina de la fase 1 tiene que ser suspendida (despertar uterino o activacin)

Esta fase cubre las ltimas 6 a 8 semanas de embarazo

Cambios durante la fase 2 preparan para las contracciones del trabajo de parto

Para ello hay una regulacin positiva de protenas asociadas a la contraccin (CAPs) que
incluyen el receptor de oxitocina, el de Prostaglandina F y la conexina 43

Con estos cambios moleculares hay una mayor respuesta a uterotoninas

Otro cambio crtico en la fase 2 es la formacin del segmento uterino inferior del istmo
Maduracin cervical durante FASE 2
Antes de comenzar las contracciones, el cuello uterino debe someterse a una
remodelacin ms extensa.

Las modificaciones cervicales durante esta segunda fase implican principalmente


cambios en el tejido conectivo -la llamada maduracin cervical.

La transicin desde el ablandamiento a la fase de maduracin comienza semanas o


das antes del comienzo de las contracciones.

La cantidad total y la composicin de proteoglicanos y glicosaminoglicanos dentro


de la matriz se alteran

El corpus uterino es predominantemente msculo liso, mientras que el cuello


uterino es principalmente tejido conectivo.
Maduracin cervical durante FASE 2
El epitelio cervical tambin puede ayudar a la remodelacin cervical mediante la regulacin de la hidratacin de los
tejidos y el mantenimiento de la funcin de barrera.

Mltiples molculas de triple hlice de colgeno estn reticuladas entre s por las acciones de lisil oxidasa para formar
brils

Los colgenos interactan con proteoglicanos pequeos como el deco- rina o el biglicano, as como las protenas
matricelulares, como la trom- bospondina 2

Estas interacciones determinan el tamao, el empaque y la organizacin

Durante la maduracin cervical, el dimetro del colgeno aumenta y hay un mayor espaciamiento entre los haces

Estos cambios pueden resultar en parte de la acumulacin de colgeno mal reticulado y la reduccin de la expresin
de protenas matricelulares

Podran contribuir tambin las MMPS (Colagenasa)


GAGS: La HA de alto peso molecular predomina en el cuello del ratn
durante la maduracin y tiene un papel dinmico para aumentar la
viscoelasticidad y la desorganizacin de la matriz.
Aunque no estn bien definidos, se piensa que los cambios en la
composicin de proteoglicanos acompaan a la maduracin cervical.
Al menos tres proteoglicanos pequeos y ricos en leucina se expresan en el
cervix-decorin, biglycan y bromodulina
En otros tejidos conectivos, la decorina y otros miembros de la familia
interactan con el colgeno en el empaque y el orden del colgeno brils
Los cambios en los niveles de expresin pueden regular la fuerza tensible de
la membrana fetal y la funcin uterina
Cambios inflamatorios
Los marcados cambios en la matriz extracelular durante la maduracin cervical en la fase
2 se acompaan de una invasin estromal en las clulas inflamatorias

los quimioatrayentes cervicales se atraen en las clulas inflamatorias, que a su vez


liberan proteasas que pueden ayudar a la degradacin del colgeno y otros
componentes de la matriz.

En la fase 3 o 4 de la parturizacin, hay una mayor expresin cervical de las quimiocinas


y la actividad colagenasa / proteasa.

Aumento de expresin de genes proinflamatorios y la IL-8

Activacin de macfagos tipo M2 dos horas despus de nacimiento se relaciona con


recuperacin
Prevencin de la maduracin cervical
Las prostaglandinas probablemente modifican la estructura de la
matriz extracelular para ayudar a la maduracin.
En los seres humanos, la administracin de antagonistas de
progesterona provoca la maduracin cervical.
No hay terapias para prevenir la maduracin cervical prematura.

El cerclaje cervical se utiliza para eludir la insuficiencia cervical,


aunque el xito parece limitado
Fase 3: Trabajo de parto
Se divide a su vez en tres etapas

Primera etapa: comienza cuando se logran contracciones uterinas espaciadas de


frecuencia, intensidad y duracin suficientes para provocar el adelgazamiento cervical. Es
la fase de trabajo termina cuando el cuello del tero est completamente dilatado-
alrededor de 10 cm-para permitir el paso del feto de tamao de trmino. En ella se da el
borramiento y dilatacin cervical.

Segunda etapa: comienza cuando la dilatacin cervical est completa y termina con el
parto. La segunda etapa del trabajo es la etapa de la expulsin fetal.

Tercera etapa: Comienza inmediatamente despus de la entrega del feto y termina con la
salida de la placenta.
PRIMERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
En otros, la iniciacin laboral es anunciada por la liberacin espontnea de una pequea cantidad de mucosidad teida de sangre de la
vagina.

La extrusin del tapn de moco que previamente se haba formado en el conducto cervical durante el embarazo se denomina
"espectculo" o "espectculo sangriento.

Su paso indica que el trabajo de parto ya est en curso o es probable Se producir en horas a das.

las contracciones del msculo liso uterino durante el parto son dolorosas. Se da por compresin de los ganglios nerviosos en el cuello del
tero y el tero inferior mediante haces de msculos entrelazados contrados

Las contracciones uterinas son involuntarias y, en su mayor parte, independientes del control extrauterino. El bloqueo neural de la
analgesia epidural no disminuye su frecuencia o intensidad.

La manipulacin del cuello uterino y la "extraccin" de las membranas fetales se asocian con un aumento de los niveles en sangre del
metabolito de la prostaglandina F2 (PGFM) (Mecanismo de Ferguson)

El intervalo entre las contracciones disminuye gradualmente de aproximadamente 10 minutos al inicio de la primera etapa de trabajo
hasta tan solo 1 minuto o menos en la segunda etapa.
En la fase activa de trabajo, la duracin de cada contraccin oscila entre 30 y 90 segundos, con un promedio de 1 minuto.

Generalmente son de 40 mm Hg, pero varan de 20 a 60 mm Hg

Durante el parto activo, las divisiones anatmicas uterinas que se iniciaron en la fase 2 del parto se hacen cada vez ms evidentes

El segmento superior es rgido durante las contracciones, mientras que el segmento inferior es ms suave, distendido y ms pasivo.

El miometrio del segmento superior no se relaja a su longitud original despus de las contracciones

As, la parte superior de la cavidad uterina se hace ligeramente ms pequea con cada contraccin sucesiva.

Como resultado del adelgazamiento del segmento inferior y del engrosamiento concomitante del segmento superior, un lmite entre los dos
est marcado por una cresta en la superficie interna del tero: el anillo de retraccin fisiolgica.

Cuando el adelgazamiento del segmento uterino inferior es extremo, como en el trabajo obstruido, el anillo es prominente y forma un anillo
de retraccin patolgico. Es condicin anormal tambin se conoce como el anillo de Bandl
Cada contraccin produce un alargamiento de la forma uterina ovoide con una disminucin
concomitante en el dimetro horizontal.

El dimetro horizontal disminuido sirve para enderezar la columna vertebral fetal

Con el alargamiento del tero, los msculos longitudinales se dibujan tensos. Como resultado, el
segmento inferior y el cuello uterino son las nicas partes del tero que son flexibles, y stas son
arrastradas hacia arriba y alrededor del polo inferior del feto.

Fuerzas auxiliares: Despus de que el cuello uterino se dilata completamente, la fuerza ms


importante en la expulsin fetal es la producida por la presin intraabdominal materna.

Como resultado de las fuerzas de contraccin, dos cambios fundamentales -borramiento y dilatacin-
ocurren en el cuello uterino ya madurado.

Para que una cabeza fetal de tamao medio pase a travs del cuello uterino, su canal debe dilatar
hasta un dimetro de aproximadamente 10 cm.
El borramiento del cuello uterino. Se manifiesta clnicamente por acortamiento del canal cervical de
una longitud de aproximadamente 2 cm a un simple orificio circular con bordes casi delgados.

El efecto puede compararse con un proceso de embudo en el cual toda la longitud de un cilindro
estrecho se convierte en un embudo muy obtuso, con una pequea apertura circular

El accionamiento causa la expulsin del tapn mucoso a medida que se acorta el canal cervical.

Debido a que el segmento inferior y el cuello uterino tienen menor resistencia durante la contraccin,
se ejerce una fuerza centrfuga sobre el cuello del tero y crea una dilatacin cervical

la dilatacin cervical se divide en fases latente y activa. La fase activa se subdivide en la fase de
aceleracin, fase de pendiente mxima y fase de desaceleracin

La sedacin puede prolongar la fase latente, y la estimulacin miometrial la acorta


SEGUNDA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
El descenso activo suele tener lugar despus de que la dilatacin ha progresado durante algn tiempo.

En nulliparas, se observan tasas de descenso aumentadas ordinariamente durante la fase de dilatacin cervical de la pendiente mxima.

En este momento, la velocidad de descenso es tambin mxima y se mantiene hasta que la parte de presentacin alcanza el orificio
perineal

Los ms importantes son el msculo elevador del ano pubovisceral, puborectalis y iliococcgeo y el tejido conectivo fibromuscular que
cubre sus superficies superior e inferior.

Al contraerse, el elevador levanta el recto y la vagina hacia adelante y hacia arriba en direccin a la snfisis del pubis y, por lo tanto, acta
para cerrar la vagina.

Se produce estiramiento de los msculos del msculo elevador del ano. Se acompaa de un adelgazamiento de la porcin central del
perineo, que se transforma de una masa de tejido de 5 cm de espesor en forma de cua a una estructura membranosa delgada, casi
transparente, de menos de 1 cm de espesor.

el ano se dilata marcadamente y presenta una abertura que vara de 2 a 3 cm de dimetro


TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
Esta etapa comienza inmediatamente despus del parto fetal e implica la separacin y expulsin de la placenta y
las membranas.

En este momento el fundus uterino ahora se encuentra justo por debajo del nivel del ombligo.

Esta disminucin repentina del tamao uterino se acompaa inevitablemente de una disminucin en el rea del
sitio de implantacin placentaria

La tensin resultante tira de la capa ms dbil-decidua spongiosa-de ese sitio.

A medida que se produce la separacin, se forma un hematoma entre la placenta / decidua separadora y la decidua
que permanece unida al miometrio. El hematoma suele ser el resultado y no la causa de la separacin

Una gran disminucin de la superficie de la cavidad uterina simultneamente arroja las membranas fetales -el
amniochorion y la decidua parietal- en innumerables pliegues

Despus de que la placenta se haya separado, puede ser expulsada por el aumento de la presin abdominal. La
terminacin de la tercera etapa tambin se logra comprimiendo el fondo o traccionando levemente el cordn
CUARTA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
Inmediatamente y durante aproximadamente una hora despus del parto, el miometrio
permanece en un estado de traccin y retraccin rgidas y persistentes.

comprime los vasos uterinos grandes y permite la trombosis de sus lmenes para
prevenir hemorragia

La involucin uterina y la reparacin cervical, ambos procesos de remodelacin que


restauran estos rganos al estado no embarazoso, se realizan oportunamente.

Durante el puerperio temprano, se inicia la lactognesis y la disminucin de la leche en


las glndulas mamarias

Reinstitucin de ovulacin se da dentro de 4 a 6 semanas despus del nacimiento


Procesos fisiolgicos y bioqumicos
Hay varios receptores en la superficie celular que regulan estado contrctil del miocito (protenas G,
conductos inicos y enzimas)

La mayora de las protenas G se encuentran acopladas a enzima adenilato ciclasa (receptor de LH, CRHR1a).
Otros receptores dependen de la fosfolipasa C, generalmente son receptores de hormonas y autacoides

Durante la dilatacin del cuello uterino abundan lecucocitos en el estroma, se ha asociado factores
quimiotcticos como la IL-8. El proceso de dilatacin es inflamatorio y produce aopotosis y activacin de
proteasas, composicin de elementos de la MEC deben reorganizarse gracias a estos cambios.
Procesos fisiolgicos y bioqumicos
Se compone de 2 teoras: 1) prdida funcional de los factores que mantienen el embarazo 2)Sntesis
de factores que inducen parto
Msculo uterino tiene propiedades especiales diferentes de las de msculo esqueltico: grado de
acortamiento mayor, fuerzas en mltiples direcciones, disposicin plexiforme de los filamentos de
actina y miosina
La regulacin de la actividad uterina se da por protenas que causan interaccin entre actina y
miosina, protenas que aumentan excitabilidad de clulas musculares lisas y protenas que facilitan
comunicacin intercelular.
Complejo Ca+2 y calmodulina activan cinasa de cadena ligera de miosina, pero antes unin de actina-
miosina induce ATPasa que libera Pi para ganar fuerza.
Prostaglandina F2a y oxitocina inducen la apertura de canales de Ca++ regulados por ligando
Condiciones que disminuyen [Ca+] e incrementan AMPc o GMPc inducen relajacin uterina
Antes del parto miocitos estn cargados electronegativamente, al momento del parto los cambios de
electronegatividad conducen a la despolarizacin y contraccin
Seales de contraccin y relajacin son capaces de transmitirse a travs de uniones comunicantes
que favorecen el paso de corriente elctrica y metabolitos (uniones se forman por 6 protenas de
conexina, donde la conexina 43 es la ms importante y aumenta durante el parto)
Fase 1
Depende de acciones del estrgeno y progesterona a travs de receptores intracelulares
Aumento de AMPc y generacin de GMPc y modificacin de canales de iones
La deplecin de progesterona es un predecesor directo del paso de la fase 1 a la fase 2 del parto
Administracin de antagonistas de receptor de progesterona como mifepristona y onapristona
favorece manifestaciones fundamentales del parto( maduracin y distensibilidad del cuello uterino,
sensibilidad a uterotoninas)
Estrgenos inducen sensibilidad para la progesterona y de esa forma mantienen mantenimiento del
embarazo
Progesterona recude la expresin de protenas relacionadas con la contraccin (CAP) gracias a
expresin de ZEB1 Inhibe protenas inductoras del parto
Receptores beta adrenrgicos tienen actividad tocoltica por aumento de AMPc (ritodrina y
terbutalina)
Receptores para LH y hCG Inducen aumento de AMPc reduciendo frecuencia y fuerza de
contraccin adems de uniones comunicantes
Relaxina Promueve ablandamiento uerino, relajacin vaginal e inhibicin de contracciones uterinas
gracias a aumento de AMPc y es secretada por cuerpo amarillo
Fase 1
CRH Se sintetiza en placenta e hipotlamo, aumenta en ltimas 6-8
semanas de embarazo, favorece quiescencia e induce las
contracciones al momento del parto.
PG PGE2 y PGI2 pueden mantener estado de quisencia uterina,
pero PGE2 puede inducir contracciones tambin (receptores 1-3).
NAF y BNP: Favorecen relajacin uterina gracias a aumento en GMPc.
Aumento de PGDH y otras enzimas lticas degradas las
prostaglandinas, la progesterona induce aumento de stas y en el
parto disminuyen.
Fase 2
Fase 3
Inicio de contracciones uterinas que conllevan a dilatacin cervical progresiva
Estimulacin por uterotoninas candidatas: oxitocina, prostaglandinas, serotonina, histamin
angiotensina II, etc.
Cualquiera que sea la uterotonina, el msculo liso se estimula por la via de protenas G
Oxitocina: Para el momento de la fase 2 hay 50 veces ms receptores de OXA en el tero
que al comienzo del embarazo
Primer hormona asociada al trabajo de parto
Producida en el ncleo supraptico y paraventricular del hipotalamo
Liberada desde la neurohipofisis
La gestacin prolongada se asocia a bajo nmero de receptores
PG: Metabolitos presentes en gran cantidad en el lquido amnitico, orina y sangre materna durante el parto
Inducen el trabajo de parto en todas las etapas de la gestacin administradas por va exgena
El inhibidor de la prostaglandina H sintasa tipo 2 prolonga la gestacin y a veces puede prevenir el parto
pretrmino
Se secreta principalmente en la decidua
Las membranas fetales secretan sobre todo PGE2

Endotelina y angiotensina: El receptor tipo A de endotelina induce la contraccin uterina fuertemente por
sealizaciones de calcio
Angiotensina acta por protenas G en el receptor ATII que es el predominante en embarazadas a diferencia
del ATI en no gestantes
Amnios. Da Fuerza tensil, protector contra infecciones,
impide el paso de deshechos fetales a la madre, posible
induccin de ruptura de membrana
Corion: Aceptacin inmunolgica, secrecin de sustancias
oxitocinasas e inhibidores de prostaglandinas
Decidua: Oxitocina, prostaglandinas, interleucinas (la
inflamacin contribuye al trabajo de parto)