Anticoncepcin

MTODOS ANTICONCEPTIVOS DEFINITIVOS

Antonio Jess Rodrguez Oliver, Jess Presa Lorite, Aida
Gonzlez Paredes

INTRODUCCIN
No existen unas indicaciones claras de esterilizacin excepto la absoluta
necesidad de evitar un embarazo de forma permanente por razones mdicas, hecho
cada vez ms infrecuente. La indicacin ms evidente y frecuente es el deseo de la
persona o la pareja de no tener nuevas gestaciones.
Las tcnicas de anticoncepcin definitiva son mtodos que se han
incrementado mucho en los ltimos aos debido a la implantacin de tcnicas
mnimamente agresivas, que permiten aplicarlos con un riesgo mucho ms bajo de
complicaciones. 1
Los procedimientos de esterilizacin femenina han sufrido una evolucin similar
a la de muchas otras tcnicas quirrgicas. Inicialmente, la esterilizacin implicaba una
intervencin que requera laparotoma y anestesia general, la cual estaba asociada a
morbilidad y mortalidad propia de la ciruga mayor. Este proceso ha quedado
simplificado en la actualidad con el desarrollo de la laparoscopia por lo que
gradualmente se ha convertido en un procedimiento de ciruga ambulatoria que incluso
permite la opcin del uso de anestesia local. Paralelamente, se han desarrollado
tcnicas de laparotoma que permiten efectuar esterilizaciones a travs de incisiones
ms pequeas (minilaparatoma). Excepto en el posparto y durante la cesrea, la
mayora de las esterilizaciones se realizan, desde hace ms de una dcada, por va
laparoscpica
La va de acceso a la cavidad nos permite dividir los mtodos en
laparotmicos, laparoscpicos, histeroscpicos y colpotmicos. Estos ltimos apenas
se emplean por la facilidad de empleo de los otros procedimientos.

Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

Vas de abordaje a las trompas de Falopio, procedimientos, momento de la

intervencin y tcnicas oclusivas.
Va

Procedimiento

Tcnicas Oclusivas

Minilaparotoma
(Posparto, Posaborto, o
Intervalo)

Abdominal

Ligadura y escisin

Dispositivos mecnicos
externos (Clips, anillos)
Electrocoagulacin
bipolar)

Laparoscopia
(slo
intervalo, Contraindicado
posparto)

Dispositivos mecnicos externos

(Clips, anillos)
Ligadura y escisin

Laparotoma (con ocasin

de
otra
ciruga
o
contraindicacin
de
laparoscopia)

(Unipolar,

Dispositivos mecnicos externos

(Clips, anillos)
Ligadura y escisin

Colpotoma

Dispositivos mecnicos
externos (Clips, anillos)

Electrocoagulacin

Transvaginal

(Unipolar, bipolar)
Culdoscopia

Dispositivos mecnicos
externos (Clips, anillos)
Agentes qumicos,(ej: Quinacrina)

Transcervical (Essure,
Adiana)

Histeroscopia
intervalo)

(slo

de

Dispositivos mecnicos internos

(tapones, Microinserto Essure)

LAPAROTOMA
Se puede realizar la ligadura tubrica como un procedimiento mediante minilaparotoma o laparotoma. Las tcnicas de mini-laparotoma y laparotoma
habitualmente se seleccionan para la esterilizacin despus del parto.
La efectividad de la esterilizacin quirrgica vara (aunque poco) segn el
mtodo usado y la edad de la mujer pero an est entre las ms altas de los mtodos
anticonceptivos, con una tasa de fallos del 0,5-3,6%. 2
Las tcnicas de esterilizacin ms frecuentes que utilizan la va de abordaje
laparotmica son:
Tcnica de Pomeroy: Es la tcnica ms rpida, sencilla y la que
habitualmente se utiliza cuando se realiza una minilaparotoma o colpotoma. La
tcnica consiste en traccionar con un clamp la parte media de la porcin stmica de la

Anticoncepcin
trompa. A medida que la trompa se eleva, el asa que se crea se liga con hilo de sutura
sinttico reabsorbible de dos ceros. Por ltimo, el asa se secciona con tijera por
encima del nudo de la ligadura. Al reabsorberse el material de la ligadura los extremos
seccionados se alejan uno del otro siendo poco probable una recanalizacin
espontnea.
Tcnica de Uchida: Se extrae a travs de la pequea incisin abdominal un
asa de trompa mediante una pinza de Babcock. El mesosalpinx se diseca en la parte
media y se separa de la trompa muscular tras inyectar una solucin fisiolgica con
adrenalina al uno por mil. Se hace un ojal en el borde antimesentrico avascular del
mesosalpinx y con un clamp se pinza la trompa muscular y se seccionan 4 5 cm de
la misma. El cabo proximal se sutura con material no reabsorbible y se entierra entre
las dos hojas disecadas del ligamento ancho. El cabo distal se liga con material
reabsorbible, y se deja orientado hacia la cavidad peritoneal, sin enterrarlo en el
ligamento ancho. Por ltimo, se cierran ambas hojas del ligamento ancho con sutura
reabsorbible.
Tcnica de Irving: Se describi para su realizacin en cesreas. La tcnica
consiste en ligar la trompa en la porcin stmica con dos ligaduras reabsorbibles, y se
secciona entre ambas. El cabo proximal de la trompa se introduce y fija en un tnel
miometrial labrado en la cara posterior del tero, cerca del cuerno uterino.
Fimbriectoma: Descrita por Kroener, puede ser realizada a travs de una
incisin de minilaparotoma o por colpotoma. La tcnica consiste en la doble ligadura
con material reabsorbible de la trompa cerca de su extremidad distal y la exresis de la
fimbria. 3

LAPAROSCOPIA
Las ventajas que aporta la laparoscopia son numerosas destacando la perfecta
visualizacin de los rganos pelvianos, mnima alteracin abdominal, mnima cicatriz,
rpida ejecucin, escasas complicaciones graves, estancia hospitalaria corta, mnimas
molestias, incorporacin rpida a las actividades habituales y ahorro en costes
sanitarios.
En el 2002 Kulier y cols realizaron una revisin sistemtica de la literatura
sobre las ventajas y desventajas de la esterilizacin laparoscpica, culdoscpica y por
minilaparotoma.). La revisin observ que, en general, la laparoscopia present
menos complicaciones que la minilaparotoma, pero que requiere de equipos ms
costosos y sofisticados, as como de mayores destrezas. La culdoscopa presenta
tasas ms elevadas de complicaciones. 4
3

Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

En 2004, se realiz otra revisin sistemtica de la literatura, en este caso,

sobre las tcnicas utilizadas en la interrupcin tubrica. Los resultados de las
diferentes tnicas son similares; la morbilidad, an siendo poco frecuente, est
asociada a la tcnica utilizada y que aspectos como el entrenamiento, coste de
mantenimiento de los equipos son factores importantes para decidir que mtodo
utilizar. 5
Adems de la morbilidad y la estancia hospitalaria, otro de los aspectos en los
que parece superar el abordaje histeroscpico a la va laparoscpica es en el apartado
de coste-efectividad, pareciendo favorable a las tcnicas histeroscpicas. 6
Aunque la esterilizacin va laparoscpica ha sido el mtodo de eleccin en las
ltimas dcadas, la mejora en las tcnicas histeroscpicas y los nuevos dispositivos
han provocado un claro descenso de las tcnicas laparoscpicas. En un estudio donde
se revisaron los procedimientos de esterilizacin entre el ao 2002 y 2007 se produjo
un aumento de las tcnicas histeroscpicas de un 0% a un 50%, con un descenso
significativo de las tcnicas laparoscpicas de un 97% a un 48%. 7

HISTEROSCOPIA: MICROINSERTOS TUBRICOS

Consiste en el abordaje de las trompas a travs del cuello uterino y la cavidad
endometrial y su oclusin con sustancias qumicas, dispositivos o electrocoagulacin.
Muchos de los mtodos que provocan la oclusin tubrica por esta va estn
abandonados, otros estn en fase de experimentacin y los que se utilizan se emplean
principalmente en pases de tercer mundo. En la actualidad se est utilizando
crecientemente el dispositivo Essure con una gran aceptacin en pases desarrollados.
EL mtodo Essure es un modo de esterilizacin permanente femenina por va
transcervical que consiste en una oclusin tubrica selectiva. Bajo sedacin
intravenosa, o anestesia local, y mediante una histeroscopia de flujo continuo, se
coloca, a travs de cada ostium tubrico, una prtesis helicoidal denominada
microinserto. El microinserto, en su interior, dispone de unas fibras de Dracon que
induce a una fibrosis localizada, de forma que las trompas de Falopio quedan ocluidas.
Esta oclusin es permanente, pero es necesario otro medio de anticoncepcin durante
los tres meses siguientes a la prctica de este procedimiento, hasta que quede
confirmada la oclusin.

Anticoncepcin
Al

los

tres

histerosalpingografa

meses se
y/o

debe realizar

radiografa

una

abdominal,

prueba

para

de

confirmar

emplazamiento del microinserto y que la oclusin est bien lograda.

imagen,
el

una

correcto

El tiempo total de la intervencin es alrededor de 30 minutos, la recuperacin

es rpida, a los 45 minutos la paciente se puede incorporar a su actividad normal.
El empleo de Essure como esterilizacin definitiva ha ido reemplazando en
parte a la va laparoscpica. Essure es altamente seguro, habiendo revisiones de su
eficacia a los 5 aos obteniendo una tasa de de efectividad del 99,8%, revisando los
casos fallidos y en su mayora siendo debidos a desviaciones del protocolo. En esta
revisin realizada por Viviane el mtodo es considerado como seguro, con alta tasa de
correcta colocacin en ambas trompas y con alto grado de satisfaccin por parte de
las pacientes. 9
Uno de los inconvenientes del mtodo Essure es para que se produzca la
completa oclusin tubrica, y por tanto, el mtodo comience a ser efectivo hay que
esperar tres meses desde su colocacin. Siendo necesario emplear en ese periodo un
mtodo auxiliar de anticoncepcin. Dicho mtodo se podr abandonar en el momento
que se confirme la correcta colocacin de los dispositivos.
Existen diferentes mtodos

para confirmar la adecuada colocacin de los

microinsertos como una radiografa plvica, ecografa tridimensional o una ecografa

transvaginal. Aunque estos mtodos facilitan imgenes sobre la correcta colocacin,
no pueden establecer la certeza de oclusin tubrica. Aunque existen estudios que
establecen una excelente correlacin entre la correcta colocacin de los dispositivos y
la oclusin tubrica. 10
La prueba complementaria que nos dara una certeza de la oclusin tubrica
sera una histerosalpingrafa (HSG), prueba no realizada de rutina por tratarse de
mtodo invasivo. Quedando reservada para aquellas pacientes en las que las pruebas
de imagen ya mencionadas no consigan diagnstico de seguridad. Adems la
histerosalpingrafa es peor tolerada por la paciente y crea cierto rechazo al control que
se realiza a los 3 meses, en este sentido, existe una serie de casos en las que el
control post-colocacin se indic realizar mediante HSG, obteniendo una tasa de
revisin del 12,7%. 11
Unos de los aspectos ms positivos de la colocacin de microinsertos, a
diferencia de los otros mtodos definitivos, es que se trata de un procedimiento
mnimamente invasivo y que se puede realizar de manera ambulatoria pudiendo volver
la paciente a su domicilio tras la colocacin. En este sentido Nichol et al realizaron un

Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

estudio comparativo de la esterilizacin va histeroscpica realizada de manera

ambulatoria frente a su realizacin en quirfano.

Las conclusiones del estudio

demuestran que la realizacin de la histeroscopia de manera ambulatoria es el mtodo

idneo de realizacin adems de seguro. En gran medida contribuye a ello la mejora
de los materiales de histeroscopia y la habilidad del gineclogo. 12
Los avances y mejoras en la colocacin de dispositivo Essure permite incluso
plantearse su colocacin en pacientes portadoras de DIU sin tener que retirar ste
previamente, aunque en estos casos los resultados (en cuanto a colocacin ) no son
tan excelentes como cuando no hay DIU. La ventaja es que la paciente pude seguir
usando el DIU como anticonceptivo y a los 3 meses retirrselo. 13
A pesar de ser la esterilizacin histeroscpica un mtodo seguro y con una alta
eficacia, puede llegar a tener una tasa de embarazos de 2,6 embarazos por cada 1000
procedimientos. 14 El fracaso de la tcnica se asocia a seguimientos inadecuados
(50%), mala interpretacin de las tcnicas ecogrficas o radiogrficas (30%) o a que
previamente a la colocacin del dispositivo ya se haba producido el embarazo
(15%). 15
Recientemente ha aparecido un nuevo dispositivo de esterilizacin definitiva va
transcervical, se trata del mtodo Adiana. Se trata de un catter que introduce en la
trompa un dispositivo cilndrico de silicona porosa, aproximadamente de 3,5 mm de
largo y 1,5 mm de ancho. Adems el catter dispone de un generador de
radiofrecuencia, a travs del cual, cuando la matriz queda ubicada en la trompa,
genera una temperatura de 64C durante 60 segundos. Tras ello la matriz es liberada
del catter, es en ese momento cuando comienza a producirse el crecimiento de tejido
en el interior de la matriz llegando a producir la oclusin tubrica. El bloque completo
se produce a los tres meses, tras los cuales es necesario realizar una
histerosalpingografa para confirmar su correcta colocacin y el bloqueo tubrico. Los
controles no se pueden realizar con radiografa ni mediante ecografa.
En un estudio reciente sobre este mtodo realizado por Vancaillie y cols. se
obtienen tasas de eficacia durante el primer ao de un 98,9%. Adems entre sus
conclusiones se encuentra que Adiana es un mtodo efectivo, bien tolerado y con alta
tasa de satisfaccin. 16

Anticoncepcin

CONCLUSIN
Los mtodos histeroscpcos de oclusin tubrica estn sustituyendo a los
mtodos tradicionales por sus excelentes resultados con escasa o nula morbilidad que
pemiten emplearlos dentro de una unidad de ciruga ambulatoria. Su nico aspecto
negativo es el coste, aunque en el conjunto las ventajas superan con creces los
inconvenientes.

BIBLIOGRAFA
CaberoRouraL,CabrilloRodrguezE.Tratadodeginecologa,obstetriciaymedicina
delareproduccin.Ed.MdicaPanamericana,2003,1edicin,tomoII:14971503.
1

PetersonHB,XiaZ,HughesJM,WilcoxLS,TylorLR,TrussellJ.Theriskofpregnancy
after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J
ObstetGynecol1996;174(4):11618.
2

Ords J. Esterilizacin femenina. En: Calaf J. Manual bsico de contracepcin, 3

edicin.EdMassonS.A.,Barcelona,2005;9:185218.
3

Kulier R, Boulvain M, Walker D, De Candolle G, Campana A. Minilaparotomy and

endoscopic techniques for tubal sterilisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue1,2004.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.
4

NardinJM,KulierR,BoulvainM.Techniquesfortheinterruptionoftubalpatencyfor
femalesterilisation(CochraneReview).In:TheCochraneLibrary,Issue1,2004.Chichester,UK:
JohnWiley&Sons,Ltd.
5

Levie, MD, Chudnoff SG. Office hysteroscopic sterilization compared with

laparoscopicsterilization:Acriticalcostanalysis.JMinimInvasiveGynecol2005;12:31822.
6

ValerieI.Shavell,MazenE.Abdallah,GeorgeH.Shade,Jr.,MichaelP.Diamond,Jay
M.Berman.TrendsinsterilizationsincetheintroductionofEssurehysteroscopicsterilization.J
MinimInvasiveGynecol2009;16:2227.
7

Teoh M, Meagher S, Kovacs G. Ultrasound detection of the Essure permanent birth

controldevice:acaseseries.AustNZJObstetGynaecol2003;43(5):37880.
8

VivianeF.Connor.Essure:Areviewsixyearslater.JMinimInvasiveGynecol2009;16:

28290.
Kerin JF, Levy BS. Ultrasound:aneffective method forlocalization of the echogenic
Essure sterilization microinsert: correlation with radiologic evaluations. J Minim Invasive
Gynecol.2005;12:504.
10

ValerieI.Shavell,MazenE.Abdallah,MichaelP.Diamond,DavidC.Kmak,JayM.
Berman. PostEssure hysterosalpingography compliance in a clinic population. J Minim
InvasiveGynecol2008;154314.
11

Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

MarkNichols,JamesF.Carter,DonaldL.Fylstra,MeredithChilders,EssureSystem
U.S.PostApprovalStudyGroup.Acomparativestudyofhysteroscopicsterilizationperformed
inofficeversusahospitaloperatingroom.JMinimInvasiveGynecol2006;13:4750.
12

Marti Mascaro , Monica Mario , Margalida VicensVidal. Feasibility of Essure

placementinIUDusers.JMinimInvasiveGynecol2008;15:48590.
13

PetersonH,XiaZ,HughesJ,WilcoxL,TylorL,TrussellJ.Theriskofpregnancyafter
tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet
Gynecol.1996;174:116170.
14

Barbara Levy, Mark D. Levie, Meredith E. Childer. A summary of reported

pregnanciesafterhysteroscopicsterilization.JMinimInvasiveGynecol(2007);14:2714.
15

Vancaillie TG, Anderson TL, Johns DA. A 12month prospective evaluation of

transcervicalsterilizationusingImplantablepolymermatrices.ObstetGynecol2008;112:1270
7.
16