Histerectomía

Debido a la falta de experiencia y habilidad con la técnica de ligadura de la arteria hipogástrica,

muchos médicos prefieren realizar una histerectomía para controlar la hemorragia posparto.

suele ser el procedimiento más seguro y también el más rápido que se puede realizar para el
sangrado refractario. Por ejemplo, Clark et al. informaron que las pacientes sometidas a ligadura de la arteria hipogástrica que
posteriormente requirieron histerectomía tenían una mayor incidencia de paro cardíaco secundario a la pérdida de sangre.

La falta de experiencia con la ligadura de la arteria hipogástrica aumenta el tiempo total requerido
para intentar el procedimiento y la pérdida total de sangre.

En una revisión de 70 mujeres que se sometieron a histerectomía de emergencia por hemorragia

posparto, Clark y sus colegas informaron que casi todas requirieron transfusiones de sangre y el
50% tuvo morbilidad febril posoperatoria.

La indicación más frecuente de histerectomía en esta serie fue la atonía uterina, seguida de la
placenta acreta. Tiempo operatorio medio fue de 3,1 horas y la pérdida de sangre media fue de
3.575 ml.

HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA

Más de 24 horas después del parto: subinvolución del sitio placentario, infección, coagulopatía y
retención de productos de la concepción. La ligadura de la arteria uterina, la ligadura de la arteria
hipogástrica y la histerectomía rara vez se requieren para el control de la hemorragia posparto
tardía.

HISTERECTOMÍA PERIPARTO

Horatio Storer realizó la primera histerectomía por cesárea en 1869. Inicialmente, el

procedimiento se realizaba solo para situaciones de emergencia, pero a principios del siglo XX se
convirtió en un medio aceptado de esterilización. En la era obstétrica moderna, la histerectomía
por cesárea electiva rara vez se realiza, excepto en casos de neoplasia cervical.

La histerectomía periparto se puede realizar junto con un parto por cesárea o después de un parto
vaginal por complicaciones como hemorragia posparto. tasa de histerectomía periparto en los Estados
Unidos es de 0,77 por cada 1000 partos.

Ha habido una preocupación legítima sobre el aumento de la morbilidad relacionada con la

histerectomía periparto, incluido daño a uréteres, vejiga y recto, y mayor tasa de reoperación.

Se han informado morbilidades más bajas para las histerectomías por cesárea electiva en
comparación con las histerectomías de emergencia. Castaneda y colegas señalaron, en un estudio
retrospectivo, que a lo largo de los años las indicaciones para la histerectomía periparto han
cambiado de predominantemente electiva a casi exclusivamente de emergencia.
Histerectomía periparto de emergencia

Las tres indicaciones más comunes son ruptura uterina, placentación anormal y atonía uterina.
Aunque no se conoce la incidencia exacta, varios autores informaron tasas muy variables de 0,004
a 1,5 por 1000 partos. Clark et al. revisaron 70 casos de histerectomía de emergencia por
hemorragia obstétrica y encontraron que 60 (86%) de estos procedimientos se realizaron después
de una cesárea y 10 (14%) después de un parto vaginal. La atonía uterina y la placenta accreta
representaron casi las tres cuartas partes de los casos. Otras indicaciones fueron ruptura uterina,
extensión de la incisión uterina y miomas que impidieron el cierre de la incisión uterina.

Chestnut et al. Otras indicaciones incluyeron hematoma del ligamento ancho, placenta previa y
corioamnionitis.

En otra serie de 117 casos de histerectomía periparto, Zelop et al: atonía uterina representaba 25
(21 %) de los casos, y la mayoría (75 o 64 %) eran secundarias a una placenta anormalmente
adherida. La tasa de histerectomía emergente aumentó con el aumento de la paridad, la placenta
previa y los antecedentes de cesáreas previas.

La placentación adherente anormal o placenta accreta (con o sin hemorragia) está emergiendo
como la condición más común que conduce a una histerectomía de emergencia. El aumento de la
placenta accreta está relacionado con la alta tasa de partos por cesárea en la actualidad. La
placenta previa también se asocia significativamente con la placenta acreta. Zorlu y asociados
evaluaron las indicaciones para la histerectomía de emergencia en dos períodos de tiempo
distintos. Cuarenta y tres pacientes se sometieron a histerectomía de emergencia entre 1985 y
1989. La incidencia de histerectomía fue de 1 en 2495 partos, y las indicaciones para histerectomía
incluyeron atonía uterina (42 %), placenta acreta (25,5 %) y ruptura uterina (21 %). Cinco años más
tarde, de 1990 a 1994, la incidencia de histerectomía había disminuido en casi un 50% a 1 en 4228
partos. En el período posterior, las indicaciones de histerectomía fueron placenta acreta (41,7%),
atonía uterina (29,2%) y ruptura uterina (20,8%). Los autores sintieron que el aumento de la
placenta acreta como una indicación para la histerectomía de emergencia muy probablemente
reflejó un aumento en la tasa de cesáreas en todo el país.
Histerectomía por cesárea electiva

Las indicaciones actualmente aceptadas generalmente se limitan al cáncer de cuello uterino

microinvasivo o invasivo. En revisiones retrospectivas que se remontan a las décadas de 1950 y 1960, la
esterilización, las anomalías menstruales y miomas uterinos.

Morbilidad y Mortalidad de la Histerectomía

Las condiciones que llevan a la histerectomía de emergencia son responsables de gran parte de la
morbilidad reportada con el procedimiento. Otros dos factores importantes son la formación y la
experiencia (o habilidad quirúrgica) del cirujano. La morbilidad y las complicaciones son mayores
en las mujeres que se someten a procedimientos de emergencia que a los electivos, a pesar de la
habilidad del cirujano. Las tasas de mortalidad materna en estos estudios variaron entre 0% y
4,5%.

Histerectomía de emergencia versus histerectomía electiva

En dos estudios que compararon la histerectomía periparto de emergencia con la electiva, la

morbilidad fue mayor con el procedimiento de emergencia. La pérdida de sangre estimada, el
número de mujeres transfundidas y el tiempo de operación fueron más altos en el grupo de
emergencia. Es importante recordar que muchas de las pacientes que se someten a un parto
urgente ya tenían una pérdida de sangre y una hemorragia significativas antes de tomar la decisión
de proceder con la histerectomía.

Técnica de histerectomía por cesárea

La histerectomía por cesárea electiva se puede realizar a través de una incisión en la piel en la
línea media o transversal baja (Pfannenstiel). A menudo, es más prudente usar una incisión
cutánea en la línea media en casos de histerectomía periparto de emergencia si se anticipa que
puede ser necesaria una ligadura de la arteria hipogástrica. Después del parto por cesárea, la
placenta se extrae rápidamente a menos que exista una contraindicación para hacerlo. No se
intenta extraer la placenta en casos de placenta acreta porque puede producirse una hemorragia
significativa. En los casos de placenta percreta que afecta la pared posterior de la vejiga, puede ser
necesaria una cistectomía parcial. En estos casos, el trígono de la vejiga y los orificios ureterales
deben identificarse con cuidado. En casos de sospecha de ácreta, la radiología intervencionista
puede colocar balones arteriales hipogástricos bilaterales en el preoperatorio, estos balones han
disminuido significativamente la pérdida de sangre.

La incisión uterina puede cerrarse con una sutura continua del nº 1 de forma segura. 1 en forma
de bloqueo. El colgajo vesical debe diseccionarse bien hacia abajo antes del inicio de la
histerectomía. La vejiga debe diseccionarse del segmento uterino inferior anterior con una
disección cortante si se encuentran adherencias firmes. Si el sangrado es un problema, se puede
lograr una mayor disección de la vejiga del segmento uterino inferior después de la ligadura de la
arteria uterina.

La histerectomía real se inicia ligando el ligamento redondo cerca del útero y ligando el muñón
distal con una ligadura de sutura 0-Vicryl. La serosa vesicouterina, donde se unió la vejiga antes de
su disección, luego se extiende lateralmente a los ligamentos redondos cortados. La incisión
peritoneal debe extenderse hacia arriba. Debido a que los uréteres están dilatados durante el
embarazo, deben identificarse rápidamente para evitar lesiones. El uréter se puede ver cruzando
la arteria ilíaca al nivel de la bifurcación en la hoja medial del ligamento ancho y se identifica más
fácilmente en esta ubicación. Los ligamentos uteroováricos se pueden asegurar haciendo primero
una “ventana” a través de la hoja posterior del ligamento ancho y luego pinzando, cortando y
ligando el ligamento uteroovárico doblemente de forma bilateral (fig. 35A.5).

Este paso es fácil y sin complicaciones en la paciente no embarazada; pero la vasculatura dilatada
del embarazo requiere que el cirujano seleccione cuidadosamente una ventana clara y manipule
los tejidos suavemente para evitar el sangrado molesto de las venas que se rompen fácilmente.
Los vasos uterinos se esqueletizan como en la histerectomía no puerperal. Estos vasos son grandes
y fáciles de identificar. La disección se facilita con la tracción ascendente continua del útero. Si es
posible, los vasos uterinos se pinzan bilateralmente (generalmente con una pinza Heaney o
Zeppelin) antes de cortarlos. Si hay espacio, preferimos colocar tres pinzas grandes a cada lado y
dividir el pedículo entre la primera y la segunda pinza (Fig. 35A.6).
Esto proporciona dos abrazaderas en los vasos activos para mayor seguridad y una abrazadera
trasera para evitar el sangrado posterior del útero agrandado y lleno de sangre. Los pedículos
vasculares se ligan doblemente con 0 suturas absorbibles sintéticas y, por lo general, preferimos
ligar con suturas también las hemorragias posteriores, de modo que los campamentos posteriores
se puedan retirar del campo.

Como con todas las histerectomías, se debe tener cuidado al identificar y evitar el uréter. Los
siguientes pedículos encontrados deben ser el ligamento ancho, cuya base es el ligamento
cardinal. Para estos ligamentos se puede utilizar una pinza ligeramente curva o recta, la que mejor
se adapte a la anatomía. Es mejor tomar varios pedículos pequeños en lugar de una mordida
grande porque un pedículo demasiado grande puede salirse de una pinza o sutura. Esto es
especialmente cierto con los tejidos edematosos asociados con el embarazo. Una vez que los
ligamentos uterosacros y cardinales se han pinzado, cortado y atado al nivel del cuello uterino, la
muestra se puede extraer sujetando la vagina a cada lado y haciendo una incisión en la mucosa
vaginal (fig. 35A.7).

Puede ser difícil identificar la extensión inferior del cuello uterino, especialmente si el cuello está
borrado. El cuello uterino se puede sujetar con el pulgar en la parte anterior y la mano
envolviendo el cuello uterino con los dedos en la parte posterior. Luego se pellizca el cuello
uterino entre el pulgar y el dedo medio mientras la mano se desliza lentamente por el cuello
uterino hacia la vagina. Por lo general, es posible palpar el extremo inferior del cuello uterino de
esta manera.

Si hay duda, también puede ser útil una incisión en la parte anterior de la vagina debajo del cuello
uterino. Se puede insertar y palpar el cuello uterino. Una vez que se ha extraído la muestra, se
debe inspeccionar el cuello uterino para asegurarse de que se haya extraído por completo.

Cada uno de los ángulos del fórnix vaginal lateral se asegura a los ligamentos cardinal y uterosacro
con una sutura de absorción retardada en forma de ocho 0. No hay unanimidad de opinión con
respecto a si el manguito vaginal debe correrse y dejarse abierto o cerrado.

El manguito vaginal se puede cerrar con suturas en forma de ocho discontinuas. Si continúa el
exudado, como en el caso de una coagulopatía o en presencia de líquido purulento, se deja abierta
la cúpula vaginal para permitir un drenaje adecuado. Se pueden considerar agentes hemostáticos
como Gelfoam, con o sin trombina tópica, o Surgicel. Un drenaje de succión intraperitoneal puede
resultar útil para controlar a los pacientes que tienen un alto riesgo de desarrollar un hematoma o
un absceso.

No hay consenso de opinión respecto a la reperitonización de la pelvis. No es necesario en la

mayoría de los casos. Todos los pedículos deben inspeccionarse de cerca para detectar sangrado
antes de cerrar la incisión abdominal.

Histerectomía subtotal versus total

Algunos médicos tienden a realizar una histerectomía subtotal o supracervical: tiempo operatorio
como la pérdida de sangre son significativamente menores con la técnica subtotal. Además, se
dice que el riesgo de lesión vesical o ureteral es menor. es necesario extirpar el cuello uterino en
casos de placenta previa o placenta acreta que involucre el segmento uterino inferior.
Puede ser difícil identificar la extensión inferior del cuello uterino, especialmente si el cuello está
borrado. El cuello uterino se puede sujetar con el pulgar en la parte anterior y la mano
envolviendo el cuello uterino con los dedos en la parte posterior. Luego se pellizca el cuello
uterino entre el pulgar y el dedo medio mientras la mano se desliza lentamente por el cuello
uterino hacia la vagina. Por lo general, es posible palpar el extremo inferior del cuello uterino de
esta manera.
Si hay duda, también puede ser útil una incisión en la parte anterior de la vagina debajo del cuello
uterino. Se puede insertar y palpar el cuello uterino. Una vez que se ha extraído la muestra, se
debe inspeccionar el cuello uterino para asegurarse de que se haya extraído por completo.

Cada uno de los ángulos del fórnix vaginal lateral se asegura a los ligamentos cardinal y uterosacro
con una sutura de absorción retardada en forma de ocho 0. No hay unanimidad de opinión con
respecto a si el manguito vaginal debe correrse y dejarse abierto o cerrado.

El manguito vaginal se puede cerrar con suturas en forma de ocho discontinuas. Si continúa el
exudado, como en el caso de una coagulopatía o en presencia de líquido purulento, se deja abierta
la cúpula vaginal para permitir un drenaje adecuado. Se pueden considerar agentes hemostáticos
como Gelfoam, con o sin trombina tópica, o Surgicel. Un drenaje de succión intraperitoneal puede
resultar útil para controlar a los pacientes que tienen un alto riesgo de desarrollar un hematoma o
un absceso.

No hay consenso de opinión respecto a la reperitonización de la pelvis. No es necesario en la

mayoría de los casos. Todos los pedículos deben inspeccionarse de cerca para detectar sangrado
antes de cerrar la incisión abdominal.

Histerectomía subtotal versus total

Algunos médicos tienden a realizar una histerectomía subtotal o supracervical: tiempo operatorio
como la pérdida de sangre son significativamente menores con la técnica subtotal. Además, se
dice que el riesgo de lesión vesical o ureteral es menor. es necesario extirpar el cuello uterino en
casos de placenta previa o placenta acreta que involucre el segmento uterino inferior.
Pinzas tractoras en lig redondos para dejar a la vista uteroovarico y salpinge – se crta y transfictivo
en 8 en los pediculos

Lo mismo con ligamento redondo

Disecccion de hoja anterior y posterior del lig ancho

Se van disecando vasos – uterinos igual con trnsfictivo en pediculo

Hasta llegar al ligamento de mckenrodt en el ligamento de mackenrodt va la arteria descendente

de uterina (arteria cervical)
Diseccion de peritoneo de cara posterior del cervix

Se corta fibras que rodean cervix con fondo de saco

Se cierra cúpula vaginal