1

El espacio lateral a la columna

vertebral, donde emergen nervios que
se convierten en intercostales o
lumbares, se denomina espacio
paravertebral. A comienzos del siglo
XX, la inyeccin de anestsico local
permiti entender mejor la anatoma
al trazar mapas de inervacin as
como el alivio de algunos tipos
especficos de dolor. Despus se
difundi el uso como tcnica
anestsica, en cirugas pulmonares
de pacientes tuberculosos. Luego con
la aparicin de la anestesia peridural
y el manejo mdico de la
tuberculosis, el bloqueo paravertebral
entro en desuso.
La anestesia paravertebral como
tcnica regional fue retomada por
Easton and Wyatt in 1979. El inters
por el bloqueo paravertebral radica en

BLOQUEO
PARAVERTEBRAL EN
CIRUGIA DE MAMA
REVISION DE LITERATURA

Carlos Andrs Luna Montfar
RIII Anestesiologa Universidad del Valle
carlosandres450@hotmail.com



un mejor bloqueo somtico y
simptico en comparacin con la
anestesia epidural, analgesia
prolongada cuando se utilizan
infusiones de anestsico local en el
postoperatorio, menor incidencia de
estados de dolor crnico (debido a un
temprano manejo del dolor ) rpida
recuperacin con menores tiempos
de hospitalizacin y una baja
incidencia de nausea y vmito, por el
menor requerimiento de opiodes y
anestesia general.
El bloqueo paravertebral tiene
indicaciones en procedimientos
quirrgicos unilaterales o bilaterales
toracoabdominales como
toracotoma, colecistectoma, reparo
de hernia inguinal, como tcnica
analgsica postoperatoria y como
tcnica anestsica regional en
ciruga de mama. En este ltima
Educacin Mdica Continua
2

adems del bloqueo paravertebral se
utiliza una ligera sedacin con
excelentes resultados.
1, 2 ,3 , 12 , 13 , 14 ,
17.

La inyeccin de anestsico local en la
emergencia de los troncos nerviosos
por el agujero intervertebral permite
un bloqueo somtico y simptico
similar a una anestesia epidural
unilateral
2, 3, 17


La tcnica se considera simple y fcil
de aprender, para quien estar
relacionados con tcnicas de
anestesia regional, en especial
epidurales torcicas.
2, 3
La tcnica
estndar para localizacin del
espacio, es por perdida de resistencia
con aire o solucin salina. El paciente
puede estar en prono, lateral o
sentado. Dos a tres centmetros
lateral al proceso espinoso, se
avanza una aguja Touhy
perpendicular a la piel. En un adulto
se contacta con el proceso transverso
a 2 a 5 cm de la piel. Se retira la
aguja y se dirige en sentido caudal 1
a 1.5 cm hasta apreciar la perdida de
resistencia al aire o la solucin salina.
Un click puede ser apreciado al
atravesar el ligamento
costotransverso. El espacio
paravertebral se encuentra a una
profundidad de 4 a 6 cm.
Se describen tcnicas de inyeccin
en mltiples dermatomas y en un
solo dermatoma. La primera opcin
disminuye la incidencia de segmentos
sin bloquear y de diseminacin
intravascular o intratecal
16
Buenos
resultados se han encontrado con los
dos mtodos.
1, 5 7, 18
La inyeccin
nica es ms fcil de realizar para el
anestesilogo, ms cmodo para el
paciente, con menor tiempo de
bloqueo y menor riesgo de
complicaciones que la puncin
mltiple.


3

El cncer de mama es la principal
causa de muerte en mujeres en
Colombia entre los 45 y 59 aos.
Tiene una incidencia de 33 por cada
100.000 habitantes. En Estados
Unidos en el ao de 2007 se
realizaron ms de 400.000
procedimientos relacionados con
cncer de mama. En nuestro medio la
gran mayora de estos
procedimientos ser realizan bajo
anestesia general.
Un volumen de anestsico local en el
espacio de T3 a T4 en ciruga de
mama, provee una buena anestesia y
analgesia postoperatoria, similar a la
inyeccin paravertebral en mltiples
dermatomas. Con una inyeccin
nica se consigue bloquear de 4 a 5
dermatomas.
Un estudio publicado por F. Puch
18

en el cual realizo un bloqueo
paravertebral con puncin nica en
T4 en comparacin con anestesia
general para ciruga de mama, el
bloqueo paravertebral resulto
inadecuado solamente en el 6.3% de
las pacientes, sin embargo, ninguna
paciente requiri anestesia general.
19

Coveney en 156 casos de bloqueo
paravertebral, en ciruga de cncer de
mama, que incluy mastectoma
radical modificada, mastectoma
simple, vaciamiento axilar,
procedimientos bilaterales; report
bloqueo paravertebral como tcnica
nica en 86% de los casos y 91% de
efectividad cuando fue necesaria la
infiltracin adicional con anestsico
local. El 96% de los pacientes fueron
dados de alta el mismo da, en
comparacin al 76% de las pacientes
con anestesia general.
8
En una publicacin reciente,
adelantada por Kumar en 46
pacientes con cncer de mama, se
utiliz el bloqueo paravertebral en
inyeccin nica, obteniendo un
bloqueo apropiado en el 93%, solo 3
pacientes requirieron conversin a
anestesia general por bloqueo
insuficiente. Ninguna complicacin de
consideracin fue relatada.
8

Los beneficios de la analgesia
paravertebral incluyen mayor tiempo
sin dolor y menor necesidad de
analgsicos en el postoperatorio
.

Disminuye la prevalencia de dolor
crnico despus de ciruga de mama,
12 14 20

Kairaluoma y colegas, siguieron a un
ao a 60 pacientes con diagnstico
de cncer de mama llevadas a
ciruga, la mitad de las cuales
recibieron bloqueo paravertebral. Al
mes postoperatorio, las pacientes con
bloqueo tenan menor dolor con el
movimiento, a los seis meses la
prevalencia de cualquier tipo de dolor
era menor en el grupo del bloqueo
paravertebral. La tendencia se
mantuvo al finalizar el ao.
13
Otro estudio, de tipo retrospectivo,
observacional permiti establecer la
hiptesis, segn la cual las pacientes
con diagnstico de cncer de mama,
que recibieron anestesia general ms
4

bloqueo paravertebral, a travs de
catter e infusin continua para
analgesia versus pacientes con
anestesia general y morfina para
manejo del dolor, tenan menor tasa
de recurrencia y metstasis,
explicado por la menor liberacin de
mediadores de la inflamacin con la
tcnica regional, menor disfuncin de
la funcin inmunolgica, mayor
actividad de las clulas Natural
Killers, menor uso de opiodes, el ms
comn: morfina, que inhibe la funcin
humoral y celular.
15,
Sin embargo
hace faltan estudios de tipo ensayo
controlado randomizado para hacer
del bloqueo un estndar de prctica
en ciruga de cncer de mama.
Se esgrimen argumentos de tipo
econmico tambin, reduccin de
costos por hospitalizacin, ya que la
ciruga conserva su propiedad de
ambulatoria y el paciente es dado de
alta el mismo da de la ciruga,
contrario a lo que puede pasar si se
realiza bajo anestesia general, por las
implicaciones farmacodinmicas que
implica la administracin de
medicamentos. No requiere equipos
especiales o medicamentos fuera de
los disponibles cotidianamente en el
servicio quirrgico. El paciente se
sentir satisfecho al retornar al hogar,
con una sensacin con control sobre
la enfermedad.
7.
Es anecdtico
resaltar que algunas mujeres
recomiendan el bloqueo paravertebral
cuando de dar consejos a otras
mujeres con ciruga programa de
cncer de mama, lo solicitan.
Las complicaciones derivadas de esta
tcnica son de incidencia baja tales
como tcnica anestsica fallida en el
6.1 a 10.1%, con eventual necesidad
de recurrir a otro tipo de anestesia
para finalizar el procedimiento.
Puncin vascular 3.8 a 6.8%,
respuesta vasovagal 5%, hipotensin
por bloqueo simptico 4 a 4.6%, dolor
y presin en la inyeccin 1.3 a 5%,
puncin pleural 0.8 a 1.1%,
neumotrax 0.007 a 0.5%, extensin
al espacio epidural 1%.
3 19
.
La puncin pleural es sin duda el
temor ms infundido de la tcnica,
esta puede o no general neumotrax,
el cual es menor y manejado
usualmente de manera conservadora.
3 19
.
Las contraindicaciones para el este
bloqueo son pocas, la
anticoagulacin, aunque las
consecuencias de un hematoma
paravertebral pudieran ser leves, en
comparacin con un hematoma
epidural, procesos infecciosos en el
sitio de la puncin, ocupacin del
espacio por lesiones tumorales
prximas, deformidad de la caja
torcica o escoliosis, ciruga torcica
previa.








5

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