DENGUE

Fisiopatología del dengue
DENGUE
 Enfermedad febril aguda

 El dengue es una sola enfermedad con manifestaciones clínicas diferentes
 80% de infectados son asintomáticos
Asintomático Inespecíficos Dengue sin Dengue con Dengue

signos de signos de grave
Alarma Alarma
#UniversalHealth
El virus del dengue (DENV)
Es un arbovirus (Arthropod-Borne-Virus - virus
transmitidos por artrópodos)
Familia Flaviviridae
Genero Flavivirus
ARN monocatenario
Posee tres genes estructurales (gen E, PrM y gen C)
Hay cuatro serotipos identificados 1 al 4.

• DENV-1
• DENV-2
• DENV-3
VELANDIA, Myriam L y CASTELLANOS, Jaime E. Virus del dengue: Estructura y ciclo
• DENV-4 viral. Infect. [En línea]. 2011, vol.15, n.1 [citado 01.08.2016], pp. 33-43
#UniversalHealth
El vector
M. de transmisión: Picadura
Vector principal
• Aedes aegypti,
• Aedes albopictus,
Díaz FJ, Black WC IV, Farfán-Ale JA, et al. Dengue virus circulation and evolution in Mexico: A phylogenic
perspective. Arch Med Res 2006; 37: 760-773
#UniversalHealth
Serotipos, genotipos y linajes de DENV
• Viruses 2020, 12, 829; doi:10.3390/v12080829
#UniversalHealth
#UniversalHealth
¿Cómo se produce la infección?
#UniversalHealth
INFECCION VIRAL
(con potencial NK Y LT MEMORIA
amplificación ACTIVADAS
dependiente de Ap)
CITOQUINAS
CELULA
ENDOTELIAL S
MODULACION
DE GLICOCALIX Y
H
POSIBLE LIBERACION
DE HEPARAN SULFATO
VASOS
O
CAPILARES
C
K
EXTRAVASACION DE PLASMA, INCLUYENDO EXTRAVASACION DE PROTEÍNAS ESENCIALES
DE COAGULACIÓN
Respuesta de
células T
Viruses 2022, 14, 2575. https://doi.org/10.3390/v14112575

#UniversalHealth
Patogénesis
mediada por
citoquinas
Viruses 2022, 14, 2575. https://doi.org/10.3390/v14112575
#UniversalHealth
Inmunopatogenia
de anticuerpos
heterólogos
#UniversalHealth
¿Qué participación tiene el endotelio vascular en el agravamiento por dengue?
#UniversalHealth
¿Cómo y por qué agrava un paciente con dengue?
Guzman et al., Nature 2016
#UniversalHealth
Infección
virus dengue
#UniversalHealth
Manifestaciones clínicas y diagnóstico en la
infección por dengue
Manifestaciones clínicas del dengue
Mayoría de
Asintomático
casos
Dengue oligosintomático
(sistémico y
dinámico)
Manifestaciones
Sintomático
leves
Manifestaciones
graves
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 3 - 8 , año 2016
#UniversalHealth
• Asociadas a fiebre
• Enrojecimiento facial
• Eritema
• Dolor corporal generalizado
• Mialgia
• Artralgia
• Cefalea, y
• Dolor retroorbitario
(más frecuentes)
#UniversalHealth
• Asociadas a hemorragias
• Petequias
• Epistaxis, gingivorragia
• Hematemesis,
metrorragias, hematuria
• Sangrado de los sitios de
venupunción
• Aparato digestivo
• Anorexia, náuseas,
vómitos, hepatomegalia
#UniversalHealth
Algunos pacientes muestran:
• Odinofagia
• Hiperemia en faringe y conjuntivas
Bradicardia relativa en la fase febril
Laboratorio:
• Leucopenia, plaquetopenia
#UniversalHealth
Manifestaciones de gravedad en dengue
• 3 – 6 día enfermedad
• Son expresión de extravasación
• Inadecuado manejo
• Taquicardia
• Pulso débil
• Extremidades frías
• Piel pálida o marmórea
• Llenado capilar prolongado
• Presión de pulso ≤ 20mmHg
• PAM ≤ 70 (adultos)
• Hematemesis
• Metrorragia voluminosa
• Enterorragia
• Sangrados del SNC
• Convulsiones
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 15 - 17, año 2016
#UniversalHealth
Manifestaciones de gravedad en dengue
• Derrames voluminosos en la RX.
• Miocarditis en EKG
• Transaminasas >1000
• Elevación de tiempo de protombina
• Presencia de leucocitosis
• Hipofibrinogenemia
• Tiempo de protrombina prolongado
• Hipoglicemia
• Hiperglicemia
• Desequilibrio hidroelectrolítico
#UniversalHealth
¿Cuáles son las fases del dengue?
• Fase febril
• Fase crítica
• Fase recuperación
#UniversalHealth 8
Dinámica de la enfermedad
Fases Febril Critica Recuperación
Tiempo 1 a 7 días Entre el 3 y 7 día > 7 días
Fisiopatología Viremia (3) Fuga
Clínica Fiebre Defervescencia de la fiebre, Signos de
Dolor de cuerpo alarma, taquipnea,
Exantema taquicardia, pulso débil, extremidades Reabsorción de
Síntomas digestivos frías, acortamiento presion pulsp, edema líquidos
pulmonar intersticial
Hemorragias Piel Sangrado de tubo digestivo o
tracto urogenital
Complicaciones Deshidratación Choque hipovolémico,
daño de órganos, sufrimiento respiratorio,
neumonía, sepsis bacteriana
Factores de riesgo de Edad, comorbilidades, factores sociales, embarazo

gravedad
#UniversalHealth
Curso de la enfermedad
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. 2.ed. Washington, DC: OPS, 2016.
Evolución secuencial de un paciente con dengue
ETAPA FEBRIL MANIFESTACIONES GENERALES

SANGRAMIENTOS MENORES
SIGNOS DE ALARMA
ETAPA CRÍTICA
CHOQUE
HEMATEMESIS
ETAPA DE RECUPERACIÓN
CON O SIN SUPERINFECCION
BACTERIANA
#UniversalHealth 11
La clasificación actual de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) 2009
1. Dengue sin signos de alarma.
2. Dengue con signos de alarma.
3. Dengue grave.
Ventajas de la nueva clasificación:
 Permite el diagnóstico y tratamiento sin la dependencia del laboratorio.
 La Atención primaria es el principal sitio para el manejo de los enfermos con dengue y
descongestiona los hospitales.
 El Personal de Salud monitorea estrictamente al paciente durante la evolución de la

enfermedad.
 Demuestra que el dengue es una sola enfermedad.

Definición de caso sospechoso de dengue
Caso sospechoso de dengue: persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a
zonas con transmisión de dengue, y presenta fiebre aguda habitualmente de 2 a 7 días
de evolución, y dos o más de las siguientes manifestaciones:
• Náusea o vómito
• Exantema
• Cefalea o dolor retroocular
• Mialgia o artralgia
• Petequias o prueba de torniquete positiva (+)
• Leucopenia
• Cualquier signo de alarma o signo de gravedad
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 70 , año 2016
#UniversalHealth
Definición de caso sospechoso de dengue
También se considera caso sospechoso a todo niño que reside o haya viajado en los
últimos 14 días a una zona con transmisión de dengue que presenta cuadro febril agudo,
por lo general, de 2 a 7 días de evolución, sin foco aparente.
#UniversalHealth
Clasificación de gravedad del dengue
Clasificación clínica de gravedad del dengue
Dengue Dengue grave
Dengue sin
Dengue con signos
signos de
de alarma
Dengue grave
alarma
• Surge del estudio DENCO: casi 2 000 casos de dengue estudiados

• Revisada por especialistas de varios países
• Ventajas:
• Ofrece un seguimiento clínico
• Incluye todos los casos de dengue
• Es anticipatoria y predictiva
#UniversalHealth
Dengue sin signos de alarma Dengue con signos de alarma Dengue grave
Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 Todo caso de dengue que cerca de y Todo caso de dengue que tiene una o más de las
días a zonas con transmisión de dengue y presenta preferentemente a la caída de la fiebre presenta siguientes manifestaciones:
fiebre habitualmente de 2 a 7 días de evolución y 2 uno o más de los siguientes signos:
o más de las siguientes manifestaciones: 1. Choque o dificultad respiratoria debido a
1. Dolor abdominal intenso o dolor a la extravasación grave de plasma.
palpación del abdomen
1. Náuseas / vómitos
2. Vómitos persistentes 2. Sangrado grave: según la evaluación del
2. Exantema médico tratante
3. Acumulación de líquidos
3. Cefalea / dolor retroorbitario
4. Sangrado de mucosas 3. Compromiso grave de órganos (daño
4. Mialgia / artralgia hepático, miocarditis, etc.)
5. Petequias o prueba del torniquete (+) 5. Letargo / irritabilidad
6. Leucopenia 6. Hipotensión postural (lipotimia)

7. Hepatomegalia >2 cm
8. Aumento progresivo del hematocrito
Requieren observación estricta e intervención médica inmediata
#UniversalHealth
Clasificación de Dengue. OPS/OMS 2009
DENGUE DENGUE
DENGUEGRAVE
GRAVE
(2 - 5%)
(86 - 90%) (8 - 10%)
3° - 5° DÍA EN NIÑOS
Dengue Probable Signos de alarma*3° - 6° DÍA EN ADULTOS 1.Escape severo de plasma que
Vive / viajó a áreas •Dolor abdominal (intenso y/o lleva al:
endémicas de dengue. mantenido) o dolor a la palpación del • Choque(SCD)
Fiebre + 2 criterios: abdomen.
• Acumulación de fluidos y distréss
- Nausea, vómitos • Vómitos persistentes.
• Acumulación de líquidos (ascitis,
respiratorio
- Exantema 2. Sangrado severo
- Cefalea derrame pleural, derrame
pericárdico). Según evaluación del clínico
- Mialgias y artralgias
• Sangrados de mucosas 3. Daño severo de órgano/s
-Test del torniquete +
•Letargo/irritabilidad. Hígado: AST o ALT>=1000
- Leucopenia • Hipotensión postural (lipotimia) SNC: Alteración del sensorio
•Hepatomegalia >2cm
Corazón y otros órganos
• Laboratorio: Aumento progresivo
Confirmado por Laboratorio del Hematocrito.
(importante si no hay escape de
llíquido)
* Requiere observación estricta e intervención

médica
Evolución de un paciente con signos de alarma
Fase febril Taquicardia sin fiebre
Taquisfigmia
del Dengue Pulso débil o saltón • Sepsis
Taquipnea • IAAS.
Día 4-6 Retraso en rellenado capilar
Piel fría, pálida o pardusca
Acortamiento de PP
Oliguria
Signos de alarma Choque con

Choque compensado hipotensión Paro C.R.
(2 – 6 día)
UCI – aminas - VM
Iniciar liq IV URGENTE! Iniciar liq IV URGENTE!
• Dolor abdominal intenso o a la palpación del – Deterioro del estado mental
abdomen • Presión sistólica normal – Pulsos centrales débiles o ausentes
• Vómitos persistentes • Oximetría normal. – Cianosis central
• Acumulación de líquidos por clínica Fuga masiva
• Paciente consiente y lúcido. – Acidosis metabólica
• Sangramiento de mucosas CID
• Letargo, decaimiento extremo – Hipotensión
– Bradicardia
Sangrados graves
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: aumento de HCT en muestra – Hipoxia Hipoglicemia
consecutivas – Fallo multiorgánico Hiperglicemia
#UniversalHealth
Signo más temprano de Hipovolemia en Adultos
Presión Sistólica < 90 mm Hg
PAM < 70 mm Hg
Con Taquicardia
Presión arterial media = Pd + (Ps-Pd)

3
Signo más temprano de HIPOVOLEMIA EN NIÑOS
Falla circulatoria temprana o shock reversible en niños que
extravasan (dengue)
Taquicardia
Circulation Vol 122 N° 18 Supplement 3 November 2, 2010. Part 14: Pediatric Advanced Life Support
Los 2 signos tempranos en el adulto que cursa
Hipovolémico o con Shock reversible
COMBO: Taquicardia + Disminución de

la PAM
22
EL DIAGNOSTICO SE REALIZA A PARTIR DE 3 CRITERIOS
1. Antecedente epidemiológico
2. Cuadro clínico
3. Exámenes auxiliares
Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad
1. ¿Es dengue?
2. ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)
3. ¿Existen signos de alarma?
4. ¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?
1. ¿Tiene choque?
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
 Historia clínica y ¿Es dengue?

examen físico
completo, ¿En qué fase está?
CLASIFICACION
antecedente DE PACIENTES
epidemiológico.
 Febril
 Signos Vitales.
A B C
 PAM - FC - Peso.  Crítica
 Dx - DxD.  Recuperación
 Evaluar y clasificar
 Disponer y
manejar ¿Presenta signos de alarma?
soluciones orales y DINÁMICA ¿Cual es el estado hemodinámico?
parenterales.
 Tratamiento y  Estable (PAM rango normal)
Monitoreo estricto.  Hipovolemia (PAM < 70 mm
 Notificación Hg)
inmediata.  Shock
¿ Es dengue grave?
DECISIONES DE MANEJO
• Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede:
1. Ser enviado al hogar: GRUPO A
2. Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer nivel de

atención: GRUPO B1
3. Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer nivel de

atención u hospitales de segundo nivel de atención: GRUPO B2
4. Requerir tratamiento de urgencia - UCI: GRUPO C
*Notificación a Epidemiología
Grupo A Grupo B1 Grupo B2 Grupo C
•Dengue Grave
Dengue Sin signos de Dengue Sin signos de •Shock

Alarma •Dengue con signos de
alarma y condiciones •Complicaciones
alarma
Tratamiento en el hogar asociadas Hemorrágicas
•Daño importante a
órganos
T
R
A √ √ √
T
M
A
O
M
N
I
I
E
T
N
O
T
R
O
E
O
E
N
E
C
S
I
T
M
R
A
I
T
C
I
T
C
O
O - Diuresis adecuada
- Plaquetas en ascenso
- Ht estable - normal
FASE DE RECUPERACION
 PAM y Pulso normales.
 Afebril ≥ 24 a 48 (sin uso de antipiréticos).
 Resolución de los síntomas.
 Deseo de ingerir alimentos.
 Diuresis adecuada.
La mejoría está indicada por:
• Desaparición progresiva de los signos de alarma
• Remisión progresiva de sintomatología general
• SV estables (hemodinamia)
• Diuresis normal o aumentada
• Buena tolerancia oral
• Recuperación del apetito
• Disminución del HT
CRITERIOS DE ALTA
El paciente debe cumplir con todos los criterios para decidir dar de alta:
 Ausencia de fiebre de 24 - 48 horas.
 Mejoría del estado clínico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad hemodinámica, no signos de
dificultad respiratoria).
 *Tendencia al aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los leucocitos.
 *Hematocrito estable aún sin líquidos endovenosos.
* En situaciones de epidemia, debido a la gran demanda, falta de RRHH, insumos de laboratorio y saturación
de los servicios de salud, basta con los criterios clínicos siempre y cuando el protocolo de manejo se haya
cumplido estrictamente.
USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS EN DENGUE
 Antibióticos: Sólo en casos de infección confirmada.
 Metamizol (Dipirona).
 Antieméticos.
 Antiácidos.
 Corticoides.
NO SE AUTOMEDIQUE.
Presentaciones poco usuales del dengue grave
Encefalopatía
Daño hepático
Cardiomiopatía
Hemorragia gastrointestinal severa

Dengue diagnóstico diferencial
• Contexto epidemiológico
• Enfermedades propias del lugar
• Nexo epidemiológico
• Anamnesis y examen físico

• Seguimiento
• Aparición de signos y síntomas en el tiempo
• Ante la duda, pensar en dengue
#UniversalHealth
Dengue diagnóstico diferencial
#UniversalHealth
Diagnóstico diferencial entre dengue, chikungunya y zika
Evidencia Dengue Chikungunya Zika
Alta certeza (Hallazgos que • Descenso de plaquetas • Artralgias • Prurito
discriminan) • Hemoconcentración
• Descenso de leucocitos
Moderada certeza (Hallazgos • Anorexia/ Hiporexia • Erupción • Erupción

que probablemente • Vómitos • Conjuntivitis • Conjuntivitis
• Dolor abdominal • Artritis
discriminan) • Escalofríos • Mialgias/ Dolor óseo
• Sangrado (incluye sangrado
en piel y/o mucosas)
Baja certeza • Dolor retrocular • Sangrado (incluye sangrado • Adenopatías
(Hallazgos que podrían • Hepatomegalia en piel y/o mucosas) • Faringitis
• Cefalea
discriminar) • Diarrea
• Elevación de transaminasas
• Prueba de torniquete (+)
#UniversalHealth
Diagnóstico de laboratorio
#UniversalHealth
Flujograma de diagnóstico
de dengue
Resolución Ministerial N° 071-2017-MINSA

z
Grupo A: Tratamiento ambulatorio

Dengue sin signos de alarma
z #UniversalHealth
¿Qué pacientes conforman el grupo A?
• Toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral
• Adecuada diuresis
• Sin signos de alarma
• Sin ninguna condición clínica asociada ni de riesgo social
• Seguimiento en el primer nivel de atención
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 35 año 2016
#UniversalHealth
Seguimiento de los pacientes en el Grupo A
• Evaluación diaria
• Seguimiento hasta 48 horas después del descenso de fiebre
• Toma de signos vitales, búsqueda de signos de alarma, estado
hemodinámico
• Hemograma
• Indicar solo cuando se dispongan de ellos
• En caso que se disponga, uno durante primera consulta y otro al desaparecer la fiebre
#UniversalHealth
Signos de alarma en dengue
1. Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpación:
• dolor reflejo determinado por la presencia súbita de una gran cantidad de líquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que
irrita los plexos nerviosos de la región retroperitoneal
2. Vómitos persistentes:
• Tres vómitos en una hora o cuatro en seis horas o vómitos que impiden la hidración oral
3. Acumulación de líquidos por clínica:
• Edema clínico, derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico (radiografías, ultrasonido, ecocardiograma)
4. Sangrado activo de mucosas:
• Epistaxis, gingivorragia, sangrado de conjuntivas, vómitos con estrías de sangre, metrorragia/hipermenorrea, hematuria
5. Alteración del estado de conciencia:
• Somnolencia/letargo, irritabilidad/inquietud, debido a la hipoxia cerebral por hipovolemia
6. Hipotensión postural:
• Es una manifestación de la hipovolemia causada por la fuga plasmática
7. Hepatomegalia mayor de 2 cm:
• El borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del reborde costal. Por aumento del hígado debido a congestión o hemorragia
intrahepática y metamorfosis grasa o por desplazamiento debido a un derrame pleural o acumulación de líquidos en el espacio peritoneal.
8. Aumento progresivo del HTC:
• Medido en dos muestras consecutivas. Significa que la hidratación oral no está compensando las pérdidas.
#UniversalHealth 5
Estado hemodinámico: secuencia de cambios hemodinámicos
Parámetros Circulación estable Choque compensado Choque con hipotensión
Grado de Claro y lúcido Claro y lúcido (el choque no se Cambio del estado mental -
conciencia detecta si no se toca al paciente) agitado, combativo
Llenado capilar Normal (≤ 2 segundos) Prolongado (3 a 5 segundos) Muy prolongado: > 5 segundos,
piel moteada
Extremidades Tibias y rosadas Frías Muy frías y húmedas
Volumen del Pulso normal Pulso débil y filiforme Pulso tenue o ausente
pulso periférico
Ritmo cardíaco Normal para la edad Taquicardia Taquicardia al inicio y bradicardia
en el choque tardío
Presión arterial Normal para la edad Presión arterial sistólica normal, Hipotensión
pero presión diastólica en
aumento
Presión de pulso Presión de pulso normal para la Acortamiento de la presión Presión de pulso <10 mmHg
edad de pulso (≤20 mmHg), Presión arterial inmedible
hipotensión postural Disminuida
Frecuencia Normal para la edad Taquipnea Acidosis metabólica, polipnea o
respiratoria respiración de Kussmaul
#UniversalHealth
Recomendaciones a los pacientes del Grupo A
• Reposo en cama
• Uso de mosquitero
• Control físico del vector en el hogar
• Dieta normal + líquidos abundantes
• Leche
• Jugo de frutas naturales
• Agua de cebada, arroz o coco
• Sales de rehidratación oral (SRO)
• Hidratación oral intensa
• Adulto (70kg): mínimo de 5 vasos de 250ml al día
• Niños: abundante
• Escribir la cantidad prescrita: en vasos (250 ml), onzas o en litros
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 35-36 año 2016
#UniversalHealth
Control de la fiebre Que debe evitarse:

• Aplicación de lienzos de agua tibia en • Diclofenaco, ibuprofeno, ácido
la frente acetilsalicílico
• Esteroides
• Paracetamol • Antibióticos
• Adultos: 500mg – 750mg cada 4 - 6 • Anticoagulantes orales
horas, no exceder 4g al día. • Administración por vía intramuscular o
• Niños: 10mg/kg de peso corporal cada rectal
6 horas.
#UniversalHealth
¿Cuándo dar el alta a los pacientes del grupo A?
Deben estar presentes todos los siguientes En caso de disponer de laboratorio
criterios clínicos: clínico,
 Ausencia de fiebre por 48 horas sin • Tendencia ascendente del recuento
administración de antipiréticos. plaquetario
 Mejoría del estado clínico (bienestar general) • Hematocrito estable con respecto al
 Buen apetito tomado el primer día
 Estado hemodinámico normal
 Diuresis normal o aumentada
 Sin dificultad respiratoria
 Sin evidencia de sangrado
#UniversalHealth
Recomendar al paciente que si Recordar que:
aparece alguno de los siguientes • El dengue es una enfermedad
síntomas o signos, consulte al medico sistémica y dinámica
de inmediato:
• Ante la presencia de un signo de
• Cualquier signo de alarma alarma el paciente se reclasifica y
• Convulsiones maneja como grupo B2
• Manos o pies pálidos, fríos o húmedos • Ante la presencia de choque por
• Dificultad para respirar dengue el paciente se reclasifica y
maneja como grupo C
#UniversalHealth
z
Grupo B1:
Dengue sin signos de alarma más condición asociada
z #UniversalHealth
¿Qué pacientes conforman el grupo B1?
Pacientes con dengue sin signos de alarma,
pero que presentan una condición asociada
o riesgo social:
• Condiciones asociadas
• Mayor riesgo de
• Embarazo
complicaciones y muertes
• Comorbilidades
• Menores de 1 año • En condiciones estables deben
• Mayores o iguales de 65 años ser atendidos en 60 min o
menos
• Riesgo social
• Viven lejos de la unidad de salud
• Viven solos / abandono social
#UniversalHealth
Signos de alarma de gravedad en dengue
• dolor reflejo determinado por la presencia súbita de una gran cantidad de líquido extravasado hacia las zonas pararrenales y
perirrenales, que irrita los plexos nerviosos de la región retroperitoneal
• El borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del reborde costal. Por aumento del hígado debido a congestión o
hemorragia intrahepática y metamorfosis grasa o por desplazamiento debido a un derrame pleural o acumulación de líquidos
en el espacio peritoneal.
#UniversalHealth
Recomendaciones para el manejo
• Internar en la unidad de dengue u hospitalizar los casos de:
• embarazadas
• insuficiencia renal aguda, o
• coagulopatías
• La necesidad de internar u hospitalizar a pacientes con otras condiciones deberá
individualizarse
• Estabilizar y manejar las comorbilidades
• Estimular la ingestión de líquidos por vía oral (SRO)
• Prevenir o tratar deshidratación con líquidos intravenosos
• Según la fórmula de Holliday y Seagar
• Lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9% a dosis de 2-3ml/kg/hora.
• Cuidado en adultos con co-morbildad o adultos mayor ya que la gran mayoría tienen la posibilidad de
sobrecarga de líquidos aún con dosis de mantenimiento
• Se debe reiniciar la vía oral tan pronto sea posible
#UniversalHealth
Vigilar, evaluar y llevar un registro de:

• Signos de alarma
• Signos vitales: pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura,
presión arterial
• Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre, defervescencia)
• Volumen de líquidos ingerido o infundido y las pérdidas
• Diuresis, volumen, frecuencia y la hora de la última micción
• Laboratorio, según el tipo de condición asociada y criterio médico
#UniversalHealth
Estado hemodinámico: secuencia de cambios hemodinámicos
Parámetros Circulación estable Choque compensado Choque con hipotensión
Grado de Claro y lúcido Claro y lúcido (el choque no se Cambio del estado mental -
conciencia detecta si no se toca al paciente) agitado, combativo
Llenado capilar Normal (≤ 2 segundos) Prolongado (3 a 5 segundos) Muy prolongado: > 5 segundos,
piel moteada
Extremidades Tibias y rosadas Frías Muy frías y húmedas
Volumen del Pulso normal Pulso débil y filiforme Pulso tenue o ausente
pulso periférico
Ritmo cardíaco Normal para la edad Taquicardia Taquicardia al inicio y bradicardia
en el choque tardío
Presión arterial Normal para la edad Presión arterial sistólica normal, Hipotensión
pero presión diastólica en
aumento
Presión de pulso Presión de pulso normal para la Acortamiento de la presión Presión de pulso <10 mmHg
edad de pulso (≤20 mmHg), Presión arterial inmedible
hipotensión postural Disminuida
Frecuencia Normal para la edad Taquipnea Acidosis metabólica, polipnea o
respiratoria respiración de Kussmaul
#UniversalHealth
¿Cuándo dar el alta a los pacientes del grupo B1?
Deben estar presentes todos los En caso de disponer de

siguientes criterios clínicos: laboratorio clínico,
 Ausencia de fiebre por 48 horas sin • Tendencia ascendente del
administración de antipiréticos. recuento plaquetario
 Mejoría del estado clínico (bienestar • Hematocrito estable con respecto
general) al tomado el primer día
 Buen apetito
#UniversalHealth
Recordar que:
• El dengue es una enfermedad sistémica y dinámica
• Ante la presencia de un signo de alarma el paciente se reclasifica y
maneja como grupo B2
• Ante la presencia de choque por dengue el paciente se reclasifica y
maneja como grupo C
#UniversalHealth
z
Manejo de casos de dengue
Dengue con signos de alarma
z #UniversalHealth
Dengue sin signos de alarma Dengue con signos de alarma Dengue grave
Persona que vive o ha viajado en los últimos Todo caso de dengue que cerca de y Todo caso de dengue que tiene una o más de
14 días a zonas con transmisión de dengue y preferentemente a la caída de la fiebre las siguientes manifestaciones:
presenta fiebre habitualmente de 2 a 7 días de presenta uno o más de los siguientes signos:
evolución y 2 o más de las siguientes 1. Choque o dificultad respiratoria debido
manifestaciones: 1. Dolor abdominal intenso o dolor a la a extravasación grave de plasma.
1. Náuseas / vómitos 2. Vómitos persistentes 2. Sangrado grave: según la evaluación del

médico tratante
2. Exantema 3. Acumulación de líquidos
3. Cefalea / dolor retroorbitario 4. Sangrado de mucosas 3. Compromiso grave de órganos (daño
hepático, miocarditis, etc.)
4. Mialgia / artralgia 5. Letargo / irritabilidad
5. Petequias o prueba del torniquete (+) 6. Hipotensión postural (lipotimia)
6. Leucopenia 7. Hepatomegalia >2 cm
8. Aumento progresivo del hematocrito
Requieren observación estricta e intervención médica inmediata
#UniversalHealth
Grupo de intervención B2 (DCSA)
Criterios de grupo
1. Dolor abdominal intenso o a la
2. Vómitos persistentes
4. Sangrado de mucosas
5. Letargia o irritabilidad • Alto riesgo de choque
6. Hipotensión postural • Atención en 30 min o menos
7. Hepatomegalia mayor de 2cm
8. Aumento progresivo del
hematocrito
Estos signos aparecen (generalmente) a la caída de la fiebre y marcan el inicio de la fase crítica
El objetivo esencial es prevenir el choque por dengue
#UniversalHealth 3
1. Dolor abdominal intenso y sostenido o

dolor a la palpación del abdomen
• Es el más frecuente de los signos de alarma
• Dolor reflejo de líquido extravasado que irrita
plexos nerviosos en región retroperitoneal
• Engrosamiento de pared vesicular por
extravasación (hipocondrio derecho)
• Edema brusco de asas intestinales
• Puede simular un abdomen agudo
• No cede con analgésicos
#UniversalHealth 4
Fascie en dolor abdominal en dengue
#UniversalHealth
Posición antiálgica en el dolor abdominal
#UniversalHealth
2. Vómitos persistentes
• Tres o más episodios en 1 hora o cuatro
episodios en 6 horas
• Impiden hidratación oral adecuada
• Contribuyen a la hipovolemia
#UniversalHealth 7
• Ascitis, derrame pleural, derrame
pericárdico
• Detectado por métodos clínicos o
de imágenes
• Sin compromiso hemodinámico ni
dificultad respiratorio
#UniversalHealth 8
4. Sangrado de mucosas
• Encías, nariz, transvaginal, aparato digestivo, riñón
• Si hay alteración hemodinámica se considera dengue grave
#UniversalHealth 9
5. Letargo / irritabilidad
• Glasgow menor de 15
• Expresión de hipoxia cerebral causada por hipovolemia
#UniversalHealth 10
6. Hipotensión postural (lipotimia)

• Signo temprano de hipovolemia
• Causada por la extravasación de plasma
• Conlleva a hipoxia cerebral
#UniversalHealth 11
7. Hepatomegalia mayor de 2 cm
• Borde hepático se palpa 2 cm por
debajo del reborde costal
• Aumento de tamaño o
desplazamiento del hígado por
derrame
#UniversalHealth 12
8. Aumento progresivo del

hematocrito
• En al menos dos mediciones
consecutivas
• Es el único signo de alarma
basado en laboratorio clínico
#UniversalHealth 13
Triage
• En el triage los paciente con DCSA deben priorizarse por el riesgo de

progresar al choque
• Requiere atención y tratamiento en un tiempo menor de 30 minutos
• El paciente con dengue que presenta signos de alarma no debe esperar

el resultado de exámenes de laboratorio (hemograma) o de gabinete
para iniciar tratamiento
#UniversalHealth 16
¿Qué debe saber el médico del triage?
¿Entiende la fisiopatología del dengue?

¿Estar seguro de que el paciente tiene signos de alarma?
¿Paciente sano o con comorbilidad, adulto mayor, embarazada?
¿Sabe tratar una hipovolemia para evitar que progrese a choque?
¿Tiene claro que el manejo del dengue extravasando es muy
diferente al manejo del choque séptico?
¿Tiene la posibilidad de realizar un monitoreo horario del paciente
durante el tiempo que extravasa?
#UniversalHealth 17
Manejo
• Hidratación parenteral temprana e inmediata

• Parámetros a evaluar durante la fase crítica:
• Signos de alarma
• Signos vitales
• Estado hemodinámico
• Diuresis
• Modificar dosis de líquidos de acuerdo a la respuesta del paciente
• Todo debe ser registrado en el expediente clínico
#UniversalHealth 18
T
R
A √ √ √
T
M
A
O
M
N
I
I
E
T
N
O
T
R
O
E
O
E
N
E
C
S
I
T
M
R
A
I
T
C
I
T
C
O
O - Diuresis adecuada
- Plaquetas en ascenso
- Ht estable - normal
Objetivo de la hospitalización
• Manejo de la hipovolemia existente

• Prevenir el choque compensado inminente y consecuentemente
el choque irreversible
• Prevenir las complicaciones y la muerte
#UniversalHealth 21
Categoría de intervención B2 (DCSA)
Que se debe anotar en el expediente clínico
• Fecha y hora de la evaluación

• Signos vitales (T°. FR. FC. PA. Calidad del pulso y frecuencia)
• Presión de pulso
• PAM
• Signo de alarma
• Tiempo de rellenado capilar
• Frialdad de miembros
• Coloración de la piel
• Líquidos indicados, tiempo del goteo y en qué tiempo debe ser revalorado
Nombre del médico, firma y sello
22
#UniversalHealth
Primera carga Manejo de líquidos IV
Administrar Administrar Administrar
Tercera carga
Segunda carga
Hartmann o SS al Hartmann o SS al Hartmann o SS al
0.9%: 10 ml/kg IV 0.9%: 10 ml/kg IV 0.9%: 10 ml/kg IV
infundir en 1 hora infundir en 1 hora infundir en 1 hora
Reevalúe en una Reevalúe en una Reevalúe en una
hora hora hora
No mejoro No mejoro No mejoro: maneje como
dengue grave con choque y
Mejoro pida evaluación a UCI
Mejoro
Si hay mejoría clínica, hemodinámica y la diuresis es ≥ de 1 ml/kg/h, reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h y continuar el
goteo por 2 a 4 horas mas. Si la valoración horaria en estas 2-4 horas indica que continúa la mejoría clínica y
hemodinámica reducir a 3-5 ml/kg/h y continuar el goteo por 2 a 4 h, si la evaluación horaria indica que continua la
mejoría reducir el goteo a 2-4 ml/kg y continuar por 24 a 48 h. Espacie la evaluación a cada 2 o 4 h
#UniversalHealth 23
Categoría de intervención B2 DCSA
Que se debe evaluar en la hospitalización
Se debe evaluar cada hora hasta que aparecen los criterios de mejoría clínica,
Luego cada 2 a 4 horas hasta 48 después de finalizada la fase crítica
• FC • Presión arterial media

• Pulso • Frecuencia cardiaca
• Presión arterial • Frecuencia respiratoria
• Llenado capilar • Diuresis etc.
• Presión de pulso
#UniversalHealth 26
Manejo de líquidos IV
La mejoría está indicada por:
• Desaparición progresiva de los signos de alarma
• Remisión progresiva de la sintomatología general
• Signos vitales estables
• Diuresis normal o aumentada
• Buena tolerancia a la vía oral
• Recuperación del apetito
• Disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente
estable (no sustituye la presencia de todos los hallazgos clínicos anteriores)
#UniversalHealth 27
Criterios de alta
Deben estar presentes todos los • En caso de disponer de

siguientes criterios clínicos: laboratorio clínico:
 Ausencia de fiebre por 48 horas • Tendencia ascendente del
sin administración de antipiréticos. recuento plaquetario
 Mejoría del estado clínico • Hematocrito estable con
(bienestar general) respecto al tomado el primer
 Buen apetito día
#UniversalHealth 28
Grupo de intervención B2
Tratamiento
Recordar que:
• El dengue es una enfermedad dinámica
• Ante la presencia de choque por dengue el paciente se reclasifica y
maneja como grupo C
#UniversalHealth 29
Categoría de intervención B2 DCSA
Comorbilidad asociada
• Referir a hospital especializado
• Menos frecuente en el paciente pediátrico
• Debe manejarse en equipo con el especialista respectivo según la
comorbilidad
• La cantidad de líquido debe ser menor en presencia de una cardiopatía,
insuficiencia renal o patologías que afecten la función diastólica o la
fracción de eyección
• En presencia de comorbilidad descompensada tratar a la vez la
descompensación y la extravasación.
• En niños obesos los líquidos se calculan según su peso ideal.
#UniversalHealth 30
z
Grupo C: Dengue grave
z #UniversalHealth
¿Qué pacientes conforman el grupo C?
Pacientes clasificados como dengue grave

1. Choque o dificultad respiratoria debido a
extravasación grave de plasma. Es las más frecuente.
2. Sangrado grave (ejemplo: hematemesis, melena, • Alto riesgo de

metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso muerte
central - SNC). • Atención
inmediata
3. Compromiso grave de órganos: como daño hepático
(AST o ALT ≥1000 UI), SNC (alteración de conciencia),
corazón (miocarditis) u otros órganos.
#UniversalHealth
Grupo C:
Dengue grave con choque por extravasación de plasma
#UniversalHealth
Plan de acción: medidas a tomar en un caso de dengue grave con choque
• Iniciar ABC, oxigenoterapia y monitoreo de signos vitales cada 5-30 minutos

• Se recomienda iniciar reanimación con soluciones cristaloides, con evaluación
periódica de los siguientes parámetros:
• Signos vitales
• Estado hemodinámico
• Diuresis
• En adultos: estado hemodinámico, presión arterial media y frecuencia cardíaca
• Se sugiere no usar esteroides o inmunoglobulinas en el manejo del dengue
grave o choque
• Todo debe ser registrado en el expediente clínico
#UniversalHealth
Grupo de intervención C (DG)
manejo de líquidos
Escenario uno Tomar un hematocrito*
Rehidratación IV Rehidratación IV Rehidratación IV Rehidratación IV

cristaloide Rehidratación IV
Mejora cristaloide Mejora cristaloide Mejora cristaloide Se recupera
cristaloide
20ml/Kg 10ml/Kg/h 5 a 7ml/Kg/h 3 a 5ml/Kg/h 2 a 4ml/Kg/h
15-30 min. Por 1 a 2 h Por 2 a 4 h.
Por 4 a 6 h Por 24 – 48 h.
Diuresis ≥ 1 mL/kg/h
Si la diuresis es mayor que la diuresis normal para la edad pare
o reduzca al mínimo líquidos IV
No
mejora
Evalué las condiciones asociadas o complicaciones y corríjalas (acidosis, hipo o híper glicemia, DHE,
miocarditis, meningitis, hepatitis, sangrados…
HTC permanece alto o en aumento
Todo paciente referido debe llevar consigo una nota que especifique
Diuresis <1 mL/kg/h la cantidad de líquidos IV administrados
*Si hay caída brusca de HTC pasa al escenario seis
#UniversalHealth
manejo de líquidos
Escenario dos Tomar un hematocrito*

Mejora cristaloide cristaloide cristaloide
20ml/Kg
Mejora Mejora Se recupera
cristaloide
10ml/Kg/h 5 a 7ml/Kg/h 3 a 5ml/Kg/h 2 a 4ml/Kg/h
15-30 min. Por 1 a 2 h Por 2 a 4 h.
Por 4 a 6 h Por 24 – 48 h.
Si la diuresis es mayor que la diuresis normal para la edad pare

No
mejora
Evalué las condiciones asociadas o complicaciones y corríjalas (acidosis, hipo o híper glicemia, DHE,
la cantidad de líquidos IV administrados
Diuresis <1 mL/kg/h
#UniversalHealth
manejo de líquidos
Escenario tres Tomar un hematocrito*

Mejora cristaloide cristaloide cristaloide
20ml/Kg
Mejora Mejora Se recupera
cristaloide
15-30 min. Por 1 a 2 h Por 2 a 4 h.
Por 4 a 6 h Por 24 – 48 h.
Si la diuresis es mayor que la diuresis normal para la edad pare o reduzca al mínimo líquidos IV
No
mejo Evalué las condiciones asociadas o complicaciones y corríjalas (acidosis, hipo o híper glicemia, DHE,
ra
Diuresis <1 mL/kg/h
#UniversalHealth
Manejo de líquidos choque refractario a cristaloide
Escenario 4 Tomar un hematocrito*
No mejoro
Rehidratación IV
coloide Rehidratación IV Rehidratación IV Rehidratación IV Rehidratación IV
0.5 a 1g/kg
Mejora cristaloide Mejora cristaloide Mejora cristaloide Se recupera cristaloide
30 - 60
minutos Por 1 a 2 h. Por 4 a 6 h. Por 2 a 4 h. Por 24 a 48 h.
No
mejora
Si la diuresis es > 1.5 a 2 ml/kg/hora de acuerdo a la edad pare
HTC permanece alto o en aumento Evalué las condiciones asociadas o complicaciones y corríjalas (acidosis, hipo o híper glicemia, miocarditis, meningitis,
hepatitis, sangrados…
Diuresis <1 mL/kg/h Todo paciente referido debe llevar consigo una nota que especifique
#UniversalHealth
Manejo de líquidos choque refractario a cristaloide
Escenario 5 Tomar un hematocrito*
No mejoro
Rehidratación IV
coloide Rehidratación IV Rehidratación IV Rehidratación IV Rehidratación IV
0.5 a 1g/kg
Mejora cristaloide Mejora cristaloide Mejora cristaloide Se recupera cristaloide
30 - 60
minutos Por 1 a 2 h. Por 4 a 6 h. Por 2 a 4 h. Por 24 a 48 h.
No
mejora Si la diuresis es > 1.5 a 2 ml/kg/hora de acuerdo a la edad pare
Evalué las condiciones asociadas o complicaciones y corríjalas (acidosis, hipo o híper glicemia, miocarditis, meningitis,
HTC permanece alto o en aumento hepatitis, sangrados…
Diuresis <1 mL/kg/h la cantidad de líquidos IV administrados
Si hay caída brusca de HTC pasa al escenario seis
#UniversalHealth
Plan de acción: medidas a tomar en un caso de dengue grave con choque
prolongado o resistente
• Determinar la función de bomba y el uso de aminas;

• Evaluar las condiciones médicas concomitantes y estabilizar la condición de base;
• Evaluar la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta) y tratarlas;
• De necesitarse otros bolos de solución hidratante durante las próximas 24 horas, la
velocidad y el volumen de cada bolo dependerá de la respuesta clínica;
• De preferencia, manejar en sala de cuidados intensivos
#UniversalHealth
Manejo de líquidos choque por sangrado
Escenario seis
Crioprecipitados 0.15 Glóbulos rojos empacados 5 a 10 ml/kg dosis. Repita las

Fibrinógeno <100mg/dL veces que sea necesario
U/kg/peso
30 minutos
Escenario siete
Plasma fresco Glóbulos rojos empacados 5 a 10 ml/kg dosis. Repita las

Fibrinógeno >100mg/dL, TP y congelado 10 veces que sea necesario
TPT > 1.5 veces el valor normal mL/kg
de control
30 minutos
#UniversalHealth
Manejo de líquidos choque por sangrado
Escenario ocho
Crioprecipitados 0.15 Glóbulos rojos empacados 5 a 10 ml/kg dosis. Repita las

U/kg/peso
Fibrinógeno < de 100mg/dL veces que sea necesario
30 minutos
Fibrinógeno > de 100mg/dL, TP y TPT > Plasma fresco Glóbulos rojos empacados 5 a 10 ml/kg dosis. Repita las
1.5 veces el valor normal de control congelado 10 mL/kg
veces que sea necesario
30 minutos
Escenario nueve
Ninguna de las pruebas de la coagulación esta alterada: Glóbulos rojos empacados 5 a 10 ml/kg dosis. Repita las veces
que sea necesario
#UniversalHealth
Si el paciente será referido informar los líquidos administrados antes y durante el traslado y la
hora de inicio de la reanimación
DCSA Número de cargas administradas 1 2 3
Rehidratación IV Rehidratación IV Rehidratación IV de

Rehidratación IV
cristaloide cristaloide Se recupera mantenimiento cristaloide
cristaloide Mejora Mejora
5 a 7ml/Kg/h 3 a 5ml/Kg/h 2 a 4ml/Kg/h
10ml/Kg/h
Infundir en una hora Por 24 –a 48 h.

Por 4 a 6 h Por 2 a 4 h.
Choque por dengue Numero de bolos administrados 1 2 3
Rehidratación IV Rehidratación IV Rehidratación IV Rehidratación IV Rehidratación IV

cristaloide Mejora cristaloide Mejora cristaloide Mejora cristaloide Se recupera cristaloide
20ml/Kg 10ml/Kg/h 5 a 7ml/Kg/h 3 a 5ml/Kg/h 2 a 4ml/Kg/h
15-30 min. Por 1 a 2 h Por 4 a 6 h Por 2 a 4 h. Por 24 – 48 h.
#UniversalHealth
Otras recomendaciones para el tratamiento
• Complicaciones hemorrágicas
• Sobrecarga de volumen
• Trombocitopenia
• Otras complicaciones
• Atención de apoyo y terapia adyuvante
#UniversalHealth
• Complicaciones hemorrágicas
#UniversalHealth
Complicaciones hemorrágicas
Generalidades:
• Sangrado de mucosas: Si hay estabilidad hemodinámica con la administración de

líquidos se considera de bajo riesgo. Es un signo de alarma.
• Sangrados significativos: transvaginales (mujeres adultas) o digestivos (melena).

Hemorragia pulmonar o intracraneal son de mal pronóstico.
• Ocurren durante o después del choque (generalmente).
#UniversalHealth
Dengue grave con choque y sangrado grave
Pacientes con riesgo de sangrado grave:

• Choque prolongado o resistente al tratamiento
• Choque con hipotensión asociada a insuficiencia renal o hepática y acidosis metabólica
grave y persistente
• Uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos
• Enfermedad ulcerosa péptica preexistente
• Tratamiento anticoagulante
• Alguna forma de trauma (ejemplo la inyección intramuscular)
#UniversalHealth
¿Cuándo sospechar de la ocurrencia de sangrado grave?
Manifestaciones de sangrado grave:

• hemorragia persistente con inestabilidad hemodinámica, independientemente del nivel de
hematocrito;
• descenso del hematocrito después de la reanimación con líquidos, con inestabilidad
hemodinámica
• choque persistente que no respondió a la administración de 3 bolos de 20ml/kg
• choque con disminución del hematocrito basal, antes de la reanimación con líquidos
• choque con valores de hematocrito normales o bajos, pero muestran signos de sobrecarga
de volumen
#UniversalHealth
Plan de acción: medidas a tomar en un caso de dengue con sangrado grave
• Prueba cruzada
• Transfundir concentrado de glóbulos rojos (no usar sangre completa)

• 5 a 10 ml/kg, pueden repetirse según la evolución del paciente
• Evaluar función de coagulación (TP, TPTa y fibrinógeno)

• Si fibrinógeno < 100 mg/dl, priorizar la transfusión de crioprecipitados 0.15U/kg.
• Si fibrinógeno > 100 mg y TP, TPTa > 1,5 veces el valor normal del control, considerar
transfusión de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos.
#UniversalHealth
Recomendación para el uso de hemocomponentes con la transfusión
sanguinea
• Debe hacerse con cautela por el riesgo de sobrecarga de líquidos.

• Utilizar glóbulos rojos empacados en lugar de sangre completa.
• No debe esperarse a que el hemoglobina baje a niveles peligrosos (7g/dl)
antes de decidir sobre las transfusiones de sangre.
• En los pacientes con extravasación de plasma, el hematocrito tiene valor relativamente
alto
• La administración de factor VII recombinante no es eficiente
#UniversalHealth
Precauciones en pacientes con sangrado grave
• Evitar sonda nasogástrica. Es preferible usar una sonda orogástrica.
• Si se va a cateterizar la vejiga, una sonda bien lubricada.
• Deberá evitarse al máximo la inserción de catéteres subclavios o

yugulares.
• Evitar procedimientos invasivos para el drenaje de volúmenes de plasma

extravasado.
#UniversalHealth
• Sobrecarga de volumen
#UniversalHealth
Causas de sobrecarga de volumen
• La administración rápida o excesiva de líquidos por vía intravenosa sin

una evaluación constante de la hemodinámica, sobre todo en adultos.
• El uso incorrecto de soluciones poli electrolíticas hipotónicas en lugar de

isotónicas.
• La administración de grandes volúmenes de líquido intravenoso en

pacientes en los que no se ha detectado un sangrado grave.
• La transfusión inapropiada de plasma fresco o soluciones coloides.
#UniversalHealth
Causas de sobrecarga de volumen
• La administración de líquidos intravenosos después de resuelta la

extravasación de plasma (24 a 48 horas después de la disminución de la
fiebre).
• La presencia de enfermedades concomitantes.
• Algunos pacientes presentan afectación renal por el dengue, que se

manifiesta por dificultad en la reabsorción de líquidos en el túbulo distal,
afectación de la función glomerular o ambas.
#UniversalHealth
Carácterísticas clínicas de la sobrecarga de volumen
Carácterísticas clínicas tempranas.
• Dificultad respiratoria.
• Taquipnea.
• Tiraje intercostal.
• Estertores crepitantes y sibilancias.
• Grandes derrames pleurales.
• Ascitis a tensión.
• Ingurgitación yugular.
• Aumento de la presión arterial media y taquicardia.
Carácterísticas clínicas tardías
• Edema pulmonar agudo.
• Choque irreversible (por alteración cardiaca)
#UniversalHealth
Estudios adicionales en la sobrecarga de volumen
Estudios adicionales:
1. Radiografía de tórax
2. Electrocardiograma
3. Gases arteriales
4. Ecocardiograma
5. Enzimas cardiacas (triaje enzimático cardiaco).
#UniversalHealth
Plan de acción para el tratamiento de la sobrecarga de volumen
Varía de acuerdo con la fase de la enfermedad y el estado hemodinámico del
paciente
• Estado hemodinámico estable y fase crítica recuperada:
• Administrar oxígeno
• Suspender los líquidos intravenosos
• Mantener la vigilancia estricta
• Administrar furosemida (si es necesario y según la condición del paciente)
• Controlar el potasio sérico y corregirlo si aparece hipopotasemia.
• Estado hemodinámico estable y continua extravasando (“fase crítica”):

• Administrar oxígeno
• Reducir los líquidos intravenosos
• Mantener vigilancia estricta y evaluar con frecuencia.
• Evitar uso de diuréticos
#UniversalHealth
Prevención de la sobrecarga de volumen
• Suspender o disminuir la administración de líquidos intravenosos si:
• ya no hay extravasación de plasma;
• presión arterial, pulso y perfusión periférica están normales;
• disminución del hematocrito y la presión arterial media y la presión de pulso
son normales;
• sin fiebre por más de 24 a 48 horas (sin administración de antipiréticos);
• se han resuelto los síntomas abdominales, y
• diuresis es adecuada.
• La evaluación hemodinámica es clave
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 45 46 año 2016
#UniversalHealth
• Trombocitopenia
#UniversalHealth
Trombocitopenia
• En el dengue, la trombocitopenia no es necesariamente un factor de sangrado
• Recuento plaquetario bajo no es justificación para transfundir plaquetas
• Las hemorragias en el dengue son multicausales y no exclusivamente por

trombocitopenia
• Se recomienda no transfundir hemocomponentes (concentrado de plaquetas,

plasma fresco congelado) a pacientes con dengue y plaquetopenia
• La recomendación no aplica a pacientes con sangrado u condiciones adicionales que
predisponen al sangrado (Ej. embarazo). En dichas situaciones debe considerarse la indicación
de transfusión de hemocomponentes.
#UniversalHealth
Indicaciones de transfusión de plaquetas
Habrá de considerarse la transfusión de plaquetas en caso de:

• Sangrado persistente no controlado, después del estado de choque, con factores
de coagulación corregidos y con trombocitopenia y tiempo de sangría mayor de
1,5 veces el normal.
• Cesárea u otra cirugía de urgencia con riesgo de sangrado, el recuento de
plaquetas debe ser mayor de 50.000 mm3;
• Cirugía ocular y neurocirugía, el recuento de plaquetas debe ser mayor de
100.000 mm3.
#UniversalHealth
Recomendaciones en pacientes con
trombocitopenia marcada
• Reposo estricto y tomar medidas de protección contra traumatismos.
• No se deben aplicar inyecciones intramusculares.
• La trombocitopenia en el dengue es transitoria y autolimitada, no indicar de

corticoides, inmunoglobulinas, plasma fresco u otra medicación
#UniversalHealth
• Otras complicaciones y terapia adyuvante
#UniversalHealth
Otras complicaciones del dengue
• Hiperglicemia o hipoglicemia
• Alteraciones de los electrolitos y desequilibrios ácido-base:
• por pérdidas gastrointestinales por vómito o diarrea
• uso incorrecto de soluciones hipotónicas
• Hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia, desequilibrios del
calcio sérico y acidosis metabólica.
• Infecciones concomitantes y las infecciones asociadas a la atención

sanitaria.
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 46,47 año 2016
#UniversalHealth
Terapia adyuvante en dengue grave
Esto puede incluir:

• Terapia con fármacos vasopresores inotrópicos.
• Diálisis (de preferencia la hemodiálisis)
• Tratamiento particular y específico de la insuficiencia de órganos
• insuficiencia hepática grave,
• encefalopatía o encefalitis,
• las alteraciones cardiacas trastornos de la conducción y de la contractilidad por
miocarditis o miocardiopatía y otras.
• Esteroides, cloroquinas y estatinas no son recomendados
#UniversalHealth
Signos de alarma de gravedad en dengue
• dolor reflejo determinado por la presencia súbita de una gran cantidad de líquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales,
que irrita los plexos nerviosos de la región retroperitoneal
• El borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del reborde costal. Por aumento del hígado debido a congestión o hemorragia
intrahepática y metamorfosis grasa o por desplazamiento debido a un derrame pleural o acumulación de líquidos en el espacio peritoneal.
#UniversalHealth 36
Evaluación del estado de conciencia
#UniversalHealth
Estado hemodinámico:
secuencia de cambios
hemodinámicos
Definición de hipotensión: presión arterial sistólica < 90

mmHg o presión arterial media < 70 mmHg en adultos o
una disminución de la presión arterial sistólica > 40 mmHg
o de menos de dos desviaciones estándar por debajo del
intervalo normal para la edad. Presión de pulso ≤ 20
mmHg.
#UniversalHealth
Criterio de hospitalización: Resultados de revisión sistemática
Se sugiere utilizar los siguientes criterios de hospitalización en pacientes con dengue:
• Dengue con signos de alarma
• Dengue grave
• Intolerancia a la vía oral
• Dificultad respiratoria
• Acortamiento de presión de pulso
• Hipotensión arterial
• Insuficiencia renal aguda
• Prolongación del llenado capilar
• Embarazo
• Coagulopatía
Las siguientes condiciones pueden determinar la condición de hospitalización, pero cada caso deberá
individualizarse
• Comorbilidades
• Extremos de la vida (menores de 1 año y mayores de 65 años)
• Riesgo social
#UniversalHealth

DENGUE

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Fisiopatología del dengue

 Enfermedad febril aguda

Asintomático Inespecíficos Dengue sin Dengue con Dengue

Posee tres genes estructurales (gen E, PrM y gen C)

Hay cuatro serotipos identificados 1 al 4.

• Viruses 2020, 12, 829; doi:10.3390/v12080829

Viruses 2022, 14, 2575. https://doi.org/10.3390/v14112575

Viruses 2022, 14, 2575. https://doi.org/10.3390/v14112575

Guzman et al., Nature 2016

Bradicardia relativa en la fase febril

Factores de riesgo de Edad, comorbilidades, factores sociales, embarazo

ETAPA FEBRIL MANIFESTACIONES GENERALES

 El Personal de Salud monitorea estrictamente al paciente durante la evolución de la

 Demuestra que el dengue es una sola enfermedad.

Dengue Dengue grave

• Surge del estudio DENCO: casi 2 000 casos de dengue estudiados

6. Leucopenia 6. Hipotensión postural (lipotimia)

Requieren observación estricta e intervención médica inmediata

(86 - 90%) (8 - 10%)

* Requiere observación estricta e intervención

Signos de alarma Choque con

Presión Sistólica < 90 mm Hg

Presión arterial media = Pd + (Ps-Pd)

COMBO: Taquicardia + Disminución de

2. ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)

3. ¿Existen signos de alarma?

4. ¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?

 Historia clínica y ¿Es dengue?

• Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede:

1. Ser enviado al hogar: GRUPO A

2. Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer nivel de

3. Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer nivel de

4. Requerir tratamiento de urgencia - UCI: GRUPO C

Dengue Sin signos de Dengue Sin signos de •Shock

 Afebril ≥ 24 a 48 (sin uso de antipiréticos).

 Resolución de los síntomas.

 Deseo de ingerir alimentos.

 Ausencia de fiebre de 24 - 48 horas.

 *Tendencia al aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los leucocitos.

 *Hematocrito estable aún sin líquidos endovenosos.

 Antibióticos: Sólo en casos de infección confirmada.

Hemorragia gastrointestinal severa

• Anamnesis y examen físico

• Ante la duda, pensar en dengue

Moderada certeza (Hallazgos • Anorexia/ Hiporexia • Erupción • Erupción

Resolución Ministerial N° 071-2017-MINSA

Grupo A: Tratamiento ambulatorio

• Toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral

• Sin signos de alarma

• Sin ninguna condición clínica asociada ni de riesgo social

• Seguimiento en el primer nivel de atención

Control de la fiebre Que debe evitarse:

Vigilar, evaluar y llevar un registro de:

Deben estar presentes todos los En caso de disponer de

Manejo de casos de dengue

Dengue con signos de alarma

1. Náuseas / vómitos 2. Vómitos persistentes 2. Sangrado grave: según la evaluación del

Requieren observación estricta e intervención médica inmediata

1. Dolor abdominal intenso y sostenido o

6. Hipotensión postural (lipotimia)

8. Aumento progresivo del

• En el triage los paciente con DCSA deben priorizarse por el riesgo de

• Requiere atención y tratamiento en un tiempo menor de 30 minutos

• El paciente con dengue que presenta signos de alarma no debe esperar