ANEMIAS

HEMOLITICAS
•CONCEPTO
•CLASIFICACION
 Caso 1
• Caso 1
• Paciente Femenino A. Solange, de 24 años, quien consulta por hipertermia (39º C),
astenia, anorexia y sintomas digestivos altos, (náuseas y vómitos) de 10 dias de
evolución. Los episodios de hipertermia son de una hora de duración, se producían
cotidianamente en horarios similares, con dolor abdominal, lumbar, escalofrios y
sudoración posterior profusa, sin medicación.
• Examen físico: Palidez de piel y mucosas, pulso arterial regular e igual, con
frecuencia de 100 Xmin, T:A 110/70 mmhg. R1 normofonetico, R2 normofonetico, Soplo
sistólico eyectivo en foco aórtico, R3 audible, Refiere sentirse mejor sentada, BEBA rales
en ambas bases pulmonares, y Hepatomegalia dolorosa y esplenomegalia indolora a
dos y tres traveses de dedo, respectivamente por debajo del reborde costal.
• Laboratorio de ingreso: Hcto. 14 %, Hgbl 4,9 gr/dl. Eritrocitos 3.670.000 Mm 3. G. B 2.800
mm3 (Ns 41%; Linfo 48%; monocitos 4%; eosinofilos 7%), Plaquetas 56.000 mm3.
Hepatograma: enzimas hepáticas TGO 400, TGP 560; bilirrubina total 2,8 mg/dl.
Bilirrubina directa 1,8 mg/dl. LDH 7.762 UI/L; Haptoglobina 8 mg/dl. Tiempo de Quick
30”,y KPTT 1,30”, Proteinograma electroforético: Prt tot 6,10 g/dl, albumina 2,9 g/dl,
Gama-globulina 1,8 g/dl.
• Qué le preguntaría además a la paciente que podría serle de ayuda para presumir
un diagnóstico.
 Caso 2

Paciente femenina de 11 años de edad, fue admitida en el hospital con un cuadro

clínico caracterizado por: dolor abdominal, anorexia y fiebre. Al examen físico
presentó conjuntivas pálidas, escleróticas ictéricas y labios secos. Al examen
cardiovascular murmullo funcional, examen de tórax: crepitaciones basales
bilaterales y examen de abdomen presentó una moderada
hepatoesplenomegalia. Se diagnosticó AHAI con insuficiencia cardiaca
congestiva. Exámenes complementarios: Hb de 4.8g/dL, Hto de 15%. Inició
cuadro febril (hasta 39,3 °C) sumándose a este, escalofríos, sudoración
nocturna y disnea de medianos esfuerzos. Al mismo tiempo la paciente presentó
pruebas de hemólisis intravascular (disminución del hematocrito, ictericia, orina
de color cola) cada vez que recibió transfusiones sanguíneas. La investigación
mostró Hb de 3g/dL, leucocitos totales 16.000 células/mm 3, la diferencial fue
normal. GR mostraron anisocitosis, microcitosis e hipocromía. Los leucocitos y
las plaquetas se encontraron dentro de los valores normales. Las pruebas de
función hepática reflejaron una bilirrubina total de 5.56mg/dL, AST fue de 100
U / L, AST 100 U / L, y un título anormal de crioaglutininas.
• El paciente se presenta a la guardia pálido, y
subicterico con un Hto de 20%,refiere dolor lumbar y
ha tenido episodios de orinas coloreadas. Ud le
solicita otros análisis y constata una Lactico
deshidrogenasa elevada, una prueba de Coombs
negativa, una haptoglobina reducida y reticulocitos
del 3%.

• Su diagnóstico presuntivo es?

• Los diagnósticos diferenciales a descartar serían?
 ANEMIA hemolítica
• Son todas aquellas situaciones en las
que el síndrome anémico se debe a
una destrucción anormal de los
eritrocitos

Dias
Adulto 90 - 120
RN de término 60 - 70
RN pretérmino 35 - 50
 ANEMIA HEMOLITICA

Las anemias hemolíticas se caracterizan por:

1) el acortamiento de la supervivencia normal de los
hematíes
2) la acumulación de los productos del catabolismo
de la hemoglobina, y
3) un notable aumento de la eritropoyesis en la
médula ósea, en un intento de compensar la
pérdida de hematíes
 ANEMIA HEMOLITICA
ADQUIRIDA

En las anemias hemolíticas adquiridas los

hematíes se destruyen prematuramente debido
a factores que alteran el medio en el que se
hallan inmersos.
 ANEMIA HEMOLITICA
Datos comunes de laboratorio a todas las
anemias hemolíticas:

· Disminución de la haptoglobina
· Aumento de la eritropoyetina
· Aumento de la LDH
· Aumento de el indice reticulociatario
· Aumento de la bilirrubina no conjugada
 ANEMIA HEMOLITICA
Orientación diagnóstica
Se caracterizan por la disminución de la hemoglobina con aumento de
reticulocitos (anemias regenerativas).
En ambos casos, la primera prueba diagnóstica a realizar es la PCD, que
permitirá poner de manifiesto la participación de anticuerpos.
Si la PCD resultara negativa, aún cuando el reactivo utilizado fuera
polivalente (con anticomplemento), se deberá tener en cuenta la
morfología eritrocitaria para realizar pruebas especificas para el
diagnóstico.
Si en el frotis se observa hipocromía, microcitosis con anisocitosis,
dianocitos (target cells), células falciformes, etc., se procederá al estudio de
posibles hemoglobinopatías. Si se observa la presencia de esferocitos o
eliptocitos se procederá a realizar el estudio para membranopatías. En el
caso que la morfología no sea muy concluyente deberán realizarse todas
las pruebas diagnósticas de un proceso hemolítico.
 PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
• ANTECEDENTES FAMILIARES Y PATOLÓGICOS DE
CRISIS HEMOLÍTICAS

• FROTIS SANGUÍNEO PARA OBSERVAR LA MORFOLOGÍA

ERITROCITARIA (orienta en la causa de la hemólisis).

• VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM):

Microcitosis:
Hemoglobinopatía.
Talasemia.
Ferropenia previa.
Macrocitosis:
Anemias hemolíticas autoinmunes.
Eritroenzimopatías con actividad hemolítica en el momento.
Hemólisis por prótesis de válvulas cardíacas.
Esferocitosis hereditaria.
}
 PRUEBA DE LA ANTIGLOBULINA DIRECTA (PAD) O DE COOMBS
(para excluir una anemia hemolítica autoinmune)

POSITIVA: estudio completo de anticuerpos para conocer etiología.

NEGATIVA: síndrome hemolítico de origen desconocido:
EVALUAR HEMOSIDERINA EN ORINA: HEMOSIDERINURIA
POSITIVA: hemoglobinuria paroxística, crisis hemolíticas
drepanocíticas, hemólisis por sepsis…

Normocitosis: eritroenzimopatías, algunas hemólisis autoinmunes, anemias

microangiopáticas, síndromes hemolíticos, hemólisis por tóxicos y por
sepsis.

• PRUEBAS ESPECÍFICAS:
Resistencia globular osmótica y lisis por glicerol identifican defectos
en la membrana eritrocitaria.

Corpúsculos de Heinz inducidos in vitro que identifica si hay o no un

defecto congénito.

Inclusiones eritrocitarias por azul de Cresol indica inestabilidad de la

hemoglobina o hemoglobina H (alfa talasemia).
 CONCEPTO Y CLASIFICACION
• La anemia hemolítica es un conjunto de transtornos que se
caracteriza por un número insuficiente de glóbulos rojos en la
sangre, debido a su DESTRUCCION PREMATURA.
• Como mecanismo compensatorio, la MO aumenta la
ERITROPOYESIS  Cuando esta es INSUFICIENTE para
compesar la destruccion prematura => ANEMIA.

Por el MECANISMO INTRACORPUSCULARES O INTRINSECAS

EXTRACORPUSCULARES
Por el LUGAR INTRAVASCULAR

EXTRAVASCULAR (bazo)
Por la DURACIÓN AGUDAS

CRONICAS
 DEFICIENCIAS ENZIMATICAS
ALTERACIONES HEMOGLOBINOPATIAS
CORPUSCULARES
ALTERACIONES DE LA MEMBRANA DEL ERITROCITO

ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNE

TIPO CALIENTE
TIPO FRIA
EXTRA/ ANTICUERPOS POR CRIOAGLUTININAS
CORPUSCULARE
PAROXISTICA A FRIGORE
S
POR MEDICAMENTOS
ENFERMEDAD DEL RECIEN NACIDO
ALOANTICPOS REACCIONES TRANSFUSIONALES

ANEMIAS HEMOLITICAS NO INMUNES

1. POR MICROANGIOPATIAS
FRAGMENTACION MALFORMACIONES Y ALT. CARDIOVASCULARES
DE ERITROCITOS
MALFORMACIONES CARDIACAS
2. POR AGENTES FISICOS
3. HIPERESPLENISMO
4. POR INFECCIONES
5. RELACIONADA CON TRASTORNOS METABOLICOS
 DEFICIENCIA DE LA
DESHIDROGENASA DE
GLUCOSA 6-FOSFATO
 LA DEFICIENCIA DE G6PD
 La deficiencia de (G6PD) eritrocitaria es un
desorden hereditario ligado al cromosoma X, en
el cual la disminución de la actividad de la
enzima da por resultado una anemia
hemolítica. La deficiencia de esta enzima se
considera un error latente, que no se manifiesta
a menos que se produzcan determinadas
alteraciones en el ambiente, generalmente la
ingestión de sustancias o infecciones que
hacen que se pongan de manifiesto la
existencia del defecto enzimático
• En la deficiencia de G6PD el eritrocito no
puede generar suficiente NADPH
• Que requiere para la reducción del peróxido
de hidrógeno y los radicales libres
generados en pequeña cantidad durante el
metabolismo normal del eritrocito, y en
grandes cantidades como resultado del
metabolismo de ciertos fármacos.
• Como consecuencia del agotamiento del
glutatión reducido, la globina se
desnaturaliza y forma masas insolubles
que se fijan en la membrana del eritrocito.

• Estas masas constituyen los cuerpos de

Heinz, que al modificar la elasticidad de la
membrana impiden que el eritrocito se
deforme, lo cual hace que quede atrapado
en el bazo y el hígado, de donde son
eliminados por los macrófagos.
• La hemólisis es de manera probable el
resultado de la rigidez de la membrana y
es predominantemente extravascular,
aunque la lesión de la membrana puede
ser de tal magnitud que origine episodios
de hemólisis intravascular acompañado
de hemoglobinemia y hemoglobinuria.
 DEFICIENCIA DE G6PD
Favismo
• Se denomina favismo a la hemólisis aguda que se
desarrolla en algunos individuos después de la ingestión de
los FRIJOLES Fava (Vicia Fava) ó la inhalación del polen
de estos frijoles.
• Los sintomas de favismo comienzan varias horas después
de la exposición; Los más comunes son NAUSEAS,
VÓMITOS, MALESTAR, VÉRTIGOS, a los que se les
agrega posteriormente.
• HEMOLISIS AGUDA, cae el hcto. El N° de GR, y aparecen
los elementos clínicos del SINDROME HEMOLITICO. Esto
dura entre 2 y 6 dias.
Défi cit de glucosa-6-fosfato deshidrogenada
En la ruta metabolica del cortocircuito de las pentosas, se produce
nicotinamida adenindinucleotido fosfato reducido (NADPH), reaccion
mediada por la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) El NADPH es
necesario para mantener el glutation reducido, que protege la hemoglobina
de la accion oxidativa del peroxido de hidrogeno. Cuando disminuye el
glutation reducido, la hemoglobina desnaturalizada precipita (cuerpos
de Heinz) y se produce la hemolisis.
Esta deficiencia enzimatica tiene una herencia ligada al cromosoma X,
afecta a mas de 200 millones de personas en
 HEMOGLOBINOPATIAS

– Anemia falciforme o drepanocítica

– Talasemias
 HEMOGLOBINOPATIAS
• La naturaleza de las cadenas globínicas determina
diferentes tipos de hemoglobinas, siendo la llamada
hemoglobina A (HbA) la predominante en el individuo adulto
normal.

• La HbA constituye aproximadamente el 98% de la totalidad

del contenido hemoglobínico eritrocitario y está formada por
dos cadenas α y dos cadenas β (α2β2) .

• El 2% restante está constituido por hemoglobina A2 (HbA2)

formada por dos cadenas α y dos cadenas δ (α2δ2) y
hemoglobina fetal (HbF) formada por dos cadenas α y dos
cadenas γ (α2γ2).
 Hemoglobinopatias
• Alteraciones genéticas producidas por mutaciones
en las cadenas de globina (proteína globular que
puede presentar 4 formas moleculares diferentes)

HbA (α2β2) 97 %
Hb HbA2 (α2δ2) 3 %
HbF (α2γ2) 0.5 %

1. Alteraciones cuantitativas Talasemias

2. Alteraciones cualitativas Drepanocitosis
 HEMOGLOBINOPATÍAS
• Las hemoglobinopatías son alteraciones cualitativas o
cuantitativas de la globina, secundarias a mutaciones
genéticas, cuya consecuencia puede ser:

1. Una modificación estructural: hemoglobinopatías

estructurales ═ ANEMIA FALCIFORME

2. una disminución de la síntesis de una cadena globínica

estructuralmente normal ═ TALASEMIA
 Hemoglobinopatías estructurales

• Son el resultado de mutaciones al nivel de

alguno de los genes que codifican la
síntesis de una determinada cadena
globínica: α, β, γ, y δ.
 ANEMIA FALCIFORME
• Glutamina por valina en la cadena beta.
• Se la denomina hemoglobina S.
• Produce anemia drepanocítica o de células
falciformes, con hematíes en forma de hoz.
• Se favorece por la hipoxia y hay hemolisis
• Mas frecuente en la raza negra.
• Diagnóstico por electroforesis.
 Sintomatología

Infartos en la microvasculatura:
Crísis de dolor óseo, infarto de retina,
infartos esplénicos, priapismo, etc.
Infecciones por asplenia funcional, mas
frecuentemente por neumococo
Osteomielitis por salmonella

Embarazo: pielonefritis, infarto pulmonar,

prematuréz y muerte fetal
 Hemoglobina S

• El proceso origina un círculo vicioso:

los eritrocitos falciformes incrementan el
estancamiento, desciende mas la PO2 y se
acentúa la falciformación. Si esto se mantiene
mucho tiempo, se lesiona la membrana celular,
permitiendo el paso de calcio al interior de la
célula, lo que determina rigidez de la membrana.
En estas condiciones los hematíes son eliminados
de la circulación por el SMF.
Hemoglobina S homocigota (SS)
o anemia drepanocítica

• Se caracteriza por una anemia hemolítica

grave, que aparece a los pocos meses de
nacer cuando la Hb S reemplaza a la Hb
fetal, que predomina al nacer y durante los
primeros meses de vida.
Hemoglobina S homocigota (SS)
o anemia drepanocítica
• La anemia es hemolítica crónica. Los
valores de Hb oscilan entre 6 y 8 gr/dl y se
acompaña de una intensa reticulocitosis.
En el frotis de sangre se observan
drepanocitos, que son claves en el
diagnóstico. Este se confirma con la
electroforesis de Hb
 Hemoglobina AS o forma heterocigota (rasgo
drepanocítico)

• Los portadores de este trastorno son

asintomáticos.
• Ocasionalmente sufren hematurias e infartos
esplénicos cuando se exponen a situaciones de
hipoxia prolongada (anestesia general y
procesos neumónicos).
• La morfología eritrocitaria es normal y no se
observan drepanocitos en el frotis de sangre.
 Talasemias
“talaza”,

• Bajo el nombre de “talasemia” se incluyen un

grupo muy heterogéneo de alteraciones
congénitas cuya característica común es un
defecto en la síntesis de una o varias cadenas
de globina normales, resultando una síntesis
defectuosa de hemoglobina
• La disminución de la síntesis de cadenas alfa se
denomina alfatalasemia, la de cadenas beta,
betatalasemia, la de cadenas delta y beta
simultáneamente, delta/betatalasemia, y así
sucesivamente.
 Talasemias

• La disminución en la síntesis de un tipo de

cadena globínica rompe el equilibrio
normal entre las cadenas alfa y beta y
conduce a la acumulación intracelular de
una de ellas.
• Así, en la alfatalasemia se produce un
exceso de cadenas beta y en la
betatalasemia un exceso de cadenas alfa
• En las talasemias la cadena que no se halla
afectada se acumula, por ello se originan
precipitados intraeritroblásticos que conllevan
una destrucción eritrocitaria precoz antes de q
los hematíes completen su maduración:
ERITROPOYESIS INEFICAZ

• Se produce una HEMÓLISIS debida a la mayor

eliminación de los hematíes en distintos
estadios madurativos por las células del SMF
 ß- Talasemia

• La betatalasemia obedece a una

disminución en la síntesis de cadenas beta
de globina.
• La intensidad del déficit depende del grado
de alteración genética y puede variar desde
una síntesis deficiente o parcial hasta una
ausencia total de síntesis
 ß- Talasemia
la talasemia se clasifica clínicamente en 3 grandes grupos:

• a) talasemia mayor o enfermedad de Cooley que

corresponde a las formas de mayor expresividad clínica
(síndrome hemolítico crónico muy intenso con anemia
grave y esplenomegalia);
• b) talasemia menor o rasgo talasémico que
corresponde a formas de expresividad clínica poco
manifiesta o incluso ausente (talasemia mínima),
• c) talasemia intermedia que corresponde a formas de
expresividad clínica de diferente intensidad, aunque
siempre caracterizadas por un síndrome hemolítico
moderado o intenso con anemia y esplenomegalia
 β - Talasemia mayor

• Se caracteriza por una expresividad

clínica variable, pero generalmente
intensa.

• Su forma más grave es la anemia de

Cooley
 β - Talasemia mayor
• Esta se inicia a partir de los 6 meses del
nacimiento y se caracteriza por una intensa
anemia, esplenomegalia, a veces gigante, y
hepatomegalia.
• La exploración física, muestra además de las
visceromegalias, alteraciones óseas, que se
aprecian sobre todo en cráneo, que originen
deformaciones de su configuración, en especial
en cara, configurando unos rasgos faciales
característicos.
• El estudio radiológico muestra la imagen del
llamado “cráneo en cepillo”.
 β - Talasemia intermedia

• En la betatalasemia intermedia el cuadro clínico

es siempre manifiesto y se caracteriza por una
anemia de intensidad moderada, hemólisis
crónica y esplenomegalia, cuya gravedad no
alcanza nunca la de la enfermedad de Cooley.
• En general, estos pacientes no suelen requerir
transfusiones ni es habitual observar en ellos los
rasgos propios de un déficit crónico de
hemoglobina
 β - Talasemia menor
• Es la forma más frecuente de talasemia en nuestro medio

• se caracteriza por una seudopoliglobulia microcítica con

anemia muy discreta o inexistente. Rara vez se aprecia
esplenomegalia.

• el diagnóstico suele ser casi siempre casual.

• La presencia de hipocromía hace que este trastorno genético

sea fácilmente tomado por una ferropenia con el consiguiente
peligro de someter al enfermo, si no se realiza el diagnóstico
diferencial, a una prolongada, inútil y, sobre todo, nociva
sobrecarga de hierro.

• En prácticamente todos los casos, el diagnóstico de

betatalasemia menor se basa en la dosificación de la Hb
A2, y Hb F, y en un estudio familiar.
 α TALASEMIA
• La alfatalasemia, o disminución congénita de la síntesis
de cadenas alfa, es otra de las formas de talasemia
frecuentes en nuestro medio, quizá aunque algo menos
que la betatalasemia.

• La alfatalasemia se caracteriza por la síntesis de un

exceso de cadenas gamma durante el período fetal y de
cadenas beta después del nacimiento.

• Durante el período fetal, las cadenas gamma (γ) en

exceso forman homotetrámeros (hemoglobina Bart) que
después del nacimiento desaparecen y son sustituidos
por homotetrámeros β o hemoglobina H (HbH). Tanto la
HbH como la hemoglobina Bart (Hb Bart) pueden
evidenciarse electroforéticamente.
 α TALASEMIA
• la alfatalasemia puede presentarse en
diferentes formas clínicas que son
expresión de un diferente genotipo

• HIDROPESIA Fetal, deleción de los 4

genes
• Hemoglobina H, deleción de 3
• Talasemia alfa, menor deleción de 2
 α TALASEMIA
• Hemoglobinopatía H presenta una
expresividad clínica superponible a la
betatalasemia intermedia con signos de
hemólisis crónica y esplenomegalia

• Su presencia se ha observado también

asociada a retraso mental o de forma adquirida
en el curso de mielodisplasias y leucemias
 Hemoglobinopatía H

• El diagnostico puede establecerse mediante diferentes

pruebas que ponen de manifiesto la hemoglobinopatía H:

• a) incubación de la sangre con azul de cresilo brillante y

observación de precipitados intraeritrocitarios (cuerpos de
Heinz) mediante el microscopio óptico o electrónico;

• b) electroforesis de hemoglobinas que muestra una

fracción de HbH (5-40% del total) y cantidades variables
de Hb Bart. El nivel de HbA2 se halla casi siempre
disminuido (1,5-2%) y nunca se observa aumento de la
HbF.
Talasemias Alteraciones congénitas en la
síntesis de las cadenas de globina

• Pseudopoliglobulia, Hcto normal o ↓

• Hb ↓ o normal
• intensa microcitosis: ↓ ↓ ↓ VCM
• ligera hipocromía: ↓ HCM
• ADE suele ser normal
• hematíes con punteado basófilo
• anisopoiquilocitosis: eliptocitos, dianocitos, espiculados…
• electroforesis de Hb (↑ HbA2, HbF normal o ↑)
• antecedentes familiares (autosómica recesiva)
• ausencia de ferropenia, ferritina normal
 Tratamiento de las hemoglobinopatías
• Dos son las hemoglobinopatías que requieren un
tratamiento regular: la talasemia mayor y la
drepanocitosis.
• El tratamiento es esencialmente paliativo y consiste
en la práctica de transfusiones periódicas,
acompañadas de la administración de quelantes
del hierro y a veces de esplenectomía.
• Hoy en día el único tratamiento curativo es el TMO
alogénico, y está en fase experimental la
manipulación genética.
 ANEMIA HEMOLÍTICA
INTRACORPUSCULAR
EH

POR DEFECTO HEREDADO DEL ERITROCITO

• Esferocitosis hereditaria
• Drepanocitosis
• Deficiencias enzimáticas
• Talasemias
 Esferocitosis hereditaria

Desorden hemolítico familiar caracterizado por:

• Anemia
• Ictericia intermitente
• Esplenomegalia
• Curación con la esplenectomía.
 Estructura de la Membrana del Eritrocito

1. Una doble capa de lípidos

2. Proteínas integrales de membrana

3. Citoesqueleto eritrocitario

• CITOESQUELETO:

• Espectrina
• Ankirina
• Actina
• Proteína 4.1- 4.2
 La Membrana del Eritrocito
• La disrupción de la interacción de los componentes del
citoesqueleto causa la pérdida de la integridad de la
membrana
• Los defectos en la interacción horizontal
causan eliptocitosis hereditaria

• Defectos en la interacción vertical

causan la esferocitosis hereditaria
 Esferocitosis hereditaria

• Autosómica dominante
• Microesferocito
• Incidencia: 1/2000 a 5000
• 25% de casos nuevos tienen padres normales
 Esferocitosis hereditaria

• Eritrocito anormal con bazo intacto.

• Defectos en:
• Espectrina
• Ankirina
• Inestabilidad de la membrana
• Hemólisis.
 Esferocitosis hereditaria
Patogénesis
Cuadro clínico
Cuadro recesivo
25% están asintomáticos.
Parvovirus humano B19.
30 a 50% refieren ictericia neonatal.
Bazo palpable en 75-82%.
Complicaciones
 Esferocitosis hereditaria

Patogénesis

• Pérdida de área de superficie

• Stress metabólico
• Eritrocito es atrapado en el bazo.
• Hemólisis
 Esferocitosis hereditaria

Laboratorio
• Prueba de Coombs negativa.
• Reticulocitos 5 a 20%
• Anemia moderada
• CMHG elevada
• VGM variable
• FSP: aniso y poikilocitosis, policromatofilia
 Esferocitosis hereditaria

Laboratorio
• Fragilidad osmótica aumentada
• Autohemólisis: se incuban los eritrocitos en
solución salina estéril a 37°C x 48 hrs.
• Resultado
• Glucosa y ATP.
 Esferocitosis hereditaria
Tratamiento

• Transfusión de paquete globular en crísis :

1) megaloblástica, 2) hemolítica, 3) aplásica
• Esplenectomía
• Riesgos
• Vacuna para Neumococo
• 3 semanas antes de la cirugía
 A.H.CORPUSCULARES
• DEFICIENCIAS ENZIMÁTICAS:
– DEFICIT DE G6P-DH o FAVISMO: trastornos de la glucólisis aerobia
– Deficit de Piruvato-Kinasa: trastornos de la glucólisis anaerobia
– Transtornos del metabolismo de los nucleotidos .

• HEMOGLOBINOPATIAS (ALT. GENETICAS DE LA HB):

– TALASEMIAS: disminución de la síntesis de una o varias cadenas de la HB.
– ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES: formación de hemoglobina S

• ALTERACIONES GENÉTICAS DE LA MEMBRANA DEL ERITROCITO:

– ESFEROCITOSIS HEREDITARIA: AD; producción de eritrocitos esféricos
que son destruidos prematuramente en el bazo
– ELIPTOCITOSIS: AD; presencia de c. helípticas en sangre periférica.
– ACANTOSITOSIS: deficit de B-lipoproteínas en el suero  c. con picos
– ESTOMATOCITOSIS: estado en que las células muestran en su coloración
una hendidura lineal en el centro. Aumento de Na y H2O y disminucion del K
intracelularmente.
A.H.EXTRACORPUSCULARES
Dos grupos principales de acuerdo a que la hemólisis este
asociada o no con un ANTICUERPO DEMOSTRABLE

• ANEMIA HEMOLITICA INMUNE: la causa de la destrucción prematura de

los eritrocitos esta relacionada con la presencia de un AC capaz de inducir
un acortamiento de su vida media. (ac-ag mb  autoanticuerpo)

– Por ANTICUERPOS: (clasificación en función de la temperatura, a la cual el AC

actua sobre la lisis de los eritrocitos)
• CALIENTES: la + frec. Los AC (IgG) actúan a 37ºC y suelen adherirse a al sistema de
Rh del hematíe a través del complemento  H. extravascular
• FRIOS: Los AC actúan a temperaturas bajas entre 0-20ºC Hemolisis intravascular.
Dos tipos: POR CRIOAGLUTININAS (atacan al sistema Li) y PAROXISTICA A
FRIGORE (atacan al sistema P, esta relacionada con infecciones virales)
• Por MEDICAMENTOS

– Por ALOANTICUERPOS:
• ENFERMEDAD DEL RECIEN NACIDO O ISOINMUNIZACIÓN MATERNO-FETAL: Se
producce por la accion de AC maternos (IgG) dirigidos contra Ag eritrocitarios fetales
(ABO y/o Rh). Puede ser: PRECOZ (a partir del 4º mes de gestación) y producirse
intraútero, o TARDIA (próxima al parto) que cursa con ictericia y anemia del RN.
• POSTRASFUSIONALES: se da cuando existen incompatibilidad ABO y/o Rh donante-
receptor
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS DE
ORIGEN INMUNE
Se denomina anemias hemolíticas inmunes a los
estados de hemólisis aumentada que se
acompañan de la presencia en la superficie
eritrocitaria de inmunoglobulinas dirigidas
contra los determinantes antigénicos de los
hematíes.
Pueden ser de tres tipos: producidas por un
aloanticuerpo, por un autoanticuerpo o por
fármacos.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMMUNES
(AHAI)

Algunas enfermedades (infecciones víricas,

neoplasias, enfermedades sistémicas)
estimulan la producción de autoanticuerpos
antieritrocitarios y originan las AHAI
secundarias. En otros casos no se halla una
enfermedad subyacente y se denominan AHAI
idiopáticas.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMMUNES
(AHAI)

Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos

calientes. Se caracteriza porque los autoanticuerpos
actúan a la temperatura del organismo (37 °C), son de
clase IgG y la hemólisis es predominantemente
extravascular. Puede ser idiopática o secundaria. Las
enfermedades asociadas con mayor frecuencia son el
lupus eritematoso diseminado y otras enfermedades
autoinmunes, leucemia linfocitica crónica, linfomas
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMMUNES
(AHAI)

Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos

fríos. Los anticuerpos fríos o crioaglutininas son los
que reaccionan mejor con su antígeno
correspondiente a bajas temperaturas. Se hallan
normalmente en el suero pero carecen de
significación clínica. Cuando su amplitud térmica
aumenta pueden causar hemólisis. Este incremento se
acompaña de un título muy elevado del anticuerpo en
el suero. Suelen ser de clase IgM, aunque´se han
descrito algunos de clase IgA y, muy rara vez, IgG.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMMUNES
(AHAI)

La AHAI por anticuerpos fríos se asocia a

menudo a infecciones por Mycoplasma
pneumoniae, a la mononucleosis infecciosa y
a otras infecciones víricas. Algunas veces se
asocia a una leucemia linfática crónica u otras
neoplasias linfoides. Las formas idiopáticas
ocurren con mayor frecuencia en personas de
edad avanzada sin que exista predominio de
sexo.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMMUNES
(AHAI)

Para evidenciar la presencia de anticuerpos

en la membrana de los eritrocitos se
realiza la prueba de Coombs directa.
Incuba los eritrocitos del paciente con
suero heterologo dirigido contra las 3
principales inmunoglobulinas humanas y
fraccion 3 del sistema de complemento
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMMUNES
(AHAI)

90 a 95% de los Coombs positivos se deben a

anticuerpos clase IgG, y la aglutinacion ocurre a
37ºC
5-10% ocurre aglutinacion a temperaturas bajas,
reaccionan principalmente a IgM, llamados
crioaglutininas o anticuerpos frios
Una pequeña se manifiesta inicialmente a 4ºC y
psoteriormente a 37ºC. Estos anticuerpos se
denominan bifasicos.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS DE ORIGEN INMUNE

ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR ALOANTICUERPOS:

Bajo esta denominación se engloban las reacciones
hemolíticas provocadas por la puesta en contacto de los
hematíes con un anticuerpo producido por otro
individuo o especie.

1.- Reacciones hemolíticas postransfusionales.

2.- Enfermedad hemolítica del recién nacido.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS DE ORIGEN
INMUNE

Reacciones hemolíticas postransfusionales.

Las reacciones hemolíticas postransfusionales
se producen cuando se transfunden hematíes
que contienen antígenos para los cuales el
receptor tiene anticuerpos. Éstos pueden ser
naturales (sistema ABO) o inmunes (sistema
Rh y Kell, entre otros).
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS DE ORIGEN
INMUNE

Reacciones hemolíticas postransfusionales: El

cuadro clínico es muy variable y depende del
grado de respuesta del receptor, la capacidad
antigénica del antígeno, la avidez del
anticuerpo y la temperatura óptima de acción
de éste. Puede manifestarse por una simple
reacción de escalofríos e hipertermia, hasta un
cuadro clínico grave con dolor lumbar,
hipotensión, shock e insuficiencia renal.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS DE ORIGEN
INMUNE

Enfermedad hemolítica del recién nacido. se

produce cuando existe una incompatibilidad
entre los antígenos eritrocitarios de la madre y
los del feto. cualquier antígeno de grupo
sanguíneo ausente en la madre y presente en el
feto puede inducir la formación de
aloanticuerpos que causen la hemólisis neonatal.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS IMMUNES
INDUCIDAS POR FÁRMACOS

Se producen cuando un medicamento

desencadena la aparición de anticuerpos
dirigidos contra determinantes antigénicos de
los hematíes.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS IMMUNES INDUCIDAS POR FÁRMACOS

Dentro de los medicamentos que pueden producir

anemia hemolítica inmune están:
• Penicilinas y sus derivados
• Cefalosporinas
• Levodopa
• Metildopa
• Quinidina
• Algunos medicamentos antiinflamatorios
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS IMMUNES INDUCIDAS POR FÁRMACOS

El inmunocomplejo fármaco-antifármaco se fija

sobre los hematíes. Éstos, a su vez, fijan el
factor C3b, con lo que se activa la cascada del
complemento. El fármaco se fija sobre la
membrana eritrocitaria y la acción ulterior del
anticuerpo sobre el fármaco fijado hace que
estos hematíes sensibilizados sean destruidos
por los macrófagos
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS DE CAUSA MECÁNICA

Los hematíes pueden fragmentarse y lisarse

debido a traumatismos externos. Se describen
tres mecanismos: a) lesiones por depósitos de
fibrina y estrechamiento de los pequeños
vasos; b) circulación de los hematíes
sometidos a impactos externos, y c)
traumatismos de origen cardíaco.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS DE CAUSA MECÁNICA

Anemia hemolítica microangiopática. Los

hematíes se fragmentan cuando se ven
obligados a circular a través de pequeños
vasos cuyo endotelio está alterado y/o se
hallan ocluidos por depósitos de fibrina.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS DE CAUSA MECÁNICA

Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y

síndrome urémico hemolítico (SUH). Cursan
con trombocitopenia intensa y anemia
hemolítica con presencia de hematíes
fragmentados (esquistocitos).
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS DE CAUSA MECÁNICA

Hemólisis del ejercicio. Algunos individuos jóvenes

presentan hemoglobinemia y hemoglobinuria después
de algún ejercicio físico intenso, situación en la que
intervienen varios factores (aumento del volumen
sanguíneo circulante, incremento de la temperatura
corporal y compresión de los hematíes por las masas
musculares en constante ejercicio).
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS DE CAUSA MECÁNICA

Hemólisis de origen cardíaco. Los pacientes con

valvulopatías, en particular aórticas, pueden presentar
hemólisis debida a la elevada presión y a las
turbulencias del flujo sanguíneo. Ello es más
frecuente todavía en los pacientes con prótesis
valvulares (especialmente aórticas), sobre todo si son
artificiales. En estos enfermos es característica la
intensa fragmentación de los hematíes (esquistocitos).
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR TÓXICOS DIRECTOS

Infecciones. Algunos microrganismos que parasitan

directamente los hematíes pueden ser causa de
hemólisis. El más frecuente es Plasmodium sp. La
hemólisis también puede ser producida por Babesia
sp. Ambos parásitos se localizan en el interior de los
hematíes. Bartonella baciliformis es una bacteria que
crece mejor en la superficie de los hematíes, lo que
determina su hemólisis. Otros agentes infecciosos
actúan a través de sus toxinas, como Clostridium sp,
neumococo, estafilococo y Escherichia coli.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR TÓXICOS DIRECTOS

Agentes físicos y químicos. Numerosas sustancias químicas

pueden producir hemólisis de intensidad variable. El
arsénico, el cobre, plomo o saturnismo puede provocar una
lesión directa sobre los hematíes. El exceso de cloro puede
producir cloraminas, que son potentes oxidantes que
inducen una hemólisis secundaria por formación de
metahemoglobina. El calor desnaturaliza las proteínas de
la membrana eritrocitaria. En los casos de quemaduras
extensas se observa hemólisis acompañada de esferocitosis
intensa, hemoglobinemia y hemoglobinuria.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR TÓXICOS DIRECTOS

Venenos de serpientes o arañas. Los venenos

de serpientes y de algunas especies de arañas
producen una toxinalipolítica muy potente
capaz de provocar hemólisis intravascular.
ANOMALIAS ADQUIRIDAS DE
LA MEMBRANA
Hemoglobinuria paroxística nocturna. La
hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es
un trastorno hemolítico adquirido de la célula
madre de la hematopoyesis, que origina un
clon de células que son susceptibles a una
lesión de la membrana mediada por el
complemento.
HIPERESPLENISMO

La estructura vascular del bazo actúa como filtro que

retienen los hematíes alterados o viejos. Cuando el
bazo aumenta de tamaño atrapa y destruye,
además, los hematíes normales. Ello ocurre en
diversos procesos, como las hepatopatías crónicas,
los síndromes mieloproliferativos, los linfomas y
algunas enfermedades por almacenamiento.
 TRATAMIENTO

El tratamiento medico de la enfermedad de

fondo es importante en los casos
sintomaticos. En la mayoria de los casos
con anemia hemolitica autoinmune Ac.
Caliente, en quienes la hemolisis es
extravascular, responden favorablemente
a la prednisona
 TRATAMIENTO
Efectos de los esteroides:
1.- reducen la produccion de anticuerpos
antieritrocitos
2.- disminucion en la union de dichos
anticuerpos a la membrana de los
hematies
3.- menor captacion de eritrocitos
sensibilizados en el sistema fagocitico
mononuclear
 TRATAMIENTO
En el caso de la anemia hemolitica
causada por farmacos, al dejar de
administrar el farmaco el proceso
hemolitico se controla, aunque no
desaparecen los anticuerpos , estos no
pueden causar hemolisis en ausencia
del medicamento
 TRATAMIENTO

La prednisona se puede utilizar desde 2 a

10 mgkgdia. Por 2 a tres semanas, hasta
una dosis de mantenimiento de 0.5 a 1
mgkgdia.
La inmunoglobulina a dosis de 1 grkgdia, en
dos dias
 TRATAMIENTO
La esplenectomia esta indicada en
pacientes que no pueden estabilizarse con
corticoesteroides, o en los que es
necesario usar dosis muy altas para
mantener cifras estables de hemoglobina.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS: TRATAMIENTO

manejo preciso según diagnóstico terapia específica según entidad

MEDIDAS GENERALES
- crisis hemolítica aguda: evitar shock, mantener balance de fluídos,
evitar daño renal
transfusión: con precaución en a. inmunohemolítica por
la destrucción GR transfundidos y predisposición a trombosis.
Adecuada cantidad GR cdo la hemólisis es brusca y el Hto 
intensamente. Debe usarse la más compatible (amplio panel).
- AHAI Coombs +: Prednisona 1-2 mg/Kg/día VO ó
metil-prednisolona 1 g/día/ 3 días EV
Otros inmunosupresores
esplenectomía (gama globulina en altas dosis)
- esferocitosis hereditaria: esplenectomía (no < 6 años)
- déficit enzimáticos: esplenectomía (sólo respuesta parcial)
- desórdenes hemolíticos crónicos: aporte a. fólico 1-5 mg/día VO)
- hemólísis causa microangiopática: plasmaféresis (ó transf.plasma fresco)
- HPN: transfusión GR lavados
Hora de despertarse…

¡Muchas Gracias!
ANEMIAS HEMOLITICAS

Adios, Muchas Gracias por

vuestra atencion !!!
Hora de despertarse…

¡Muchas Gracias!
 ANEMIAS
MACROCITICAS
 Definición:

• Anemia macrocítica:

– Hemoglobina menor 12 g/dL

– VCM arriba de 100 fL
Anemias con VCM elevado
• No megaloblásticas
– No hay problemas en la síntesis de DNA
• Eritropoyesis acelerada
– Falsa macrocitosis
• Alcoholismo
– Déficit vitamínico
– Toxicidad directa
• EPOC
– Exceso de agua por retención de CO2
• Hepatopatías crónicas
• Hipotiroidismo (más frecuentemente normocítica)
 Macrocitosis sin anemia
• Alcoholismo
• Hepatopatías e ictericia obstructiva
– Incremento en el depósito de colesterol y/o
fosfolípidos en las membranas de los GR
• Esplenectomizados
– falta de remoción de los depósitos de
colesterol y/o fosfolípidos en las membranas
de los GR
Anemias con VCM elevado

• Por alcoholismo
• Fármacos
• Folatos
• Cianocobalamina
Anemias con VCM elevado
• Megaloblásticas
– Problemas en la síntesis de DNA
• Las células más afectadas son las que tienen un
recambio más rápido
– Déficit de folatos
– Antagonistas de folatos (metotrexate),
– Antagonistas de purinas (6-mercaptopurina)
– Antagonistas de pirimidinas (arabinósido de citocina ó
ARA-C).
– Déficit de cianocobalamina
 ANEMIAS
MEGALOBLÁSTICAS
 Asimilación de la cobalamina.
•Al llegar al estómago, la
cobalamina de la dieta (Cbl) forma
un complejo con la proteína de
unión R.
Una vez digerida esta proteína, la
cobalamina pasa a unirse al factor
intrínseco (IF).
•La Cbl que penetra en
las células de la mucosa
intestinal se traslada
seguidamente a la
transcobalamina II (TC
II), que circula en el
plasma

•Este complejo avanza por

el intestino hasta llegar a
los receptores específicos
situados en la mucosa del
íleon distal.

•… hasta que acaba

uniéndose a los receptores
situados en las células de
todo el cuerpo y penetra
en su interior
 Déficit B12
• Ingesta disminuida
– Dieta inadecuada
– Vegetarianos

• Absorción disminuida
– Deficiencia de factor intrínseco
• Anemia perniciosa
• Gastrectomías
– Estados malabsortivos
– Enfermedades intestinales difusas
– Infestaciones parasitarias
– Sobrecrecimiento bacteriano

• Requerimientos aumentados
– Hipertiroidismo
– Cáncer
– Leucemia
– Trombocitopenia
 ¿QUE BUSCAR?
• Déficit de folatos
– Pancitopenia (rara)
– Hiperpigmentación de la piel y encanecimiento
prematuro (inespecífico)
– Infertilidad (inespecífico)
– Afecto aplanado (raro e inespecífico)
• Déficit de folatos y/o B12
– Queilosis angular
– Candidiasis
– Gingivitis
– Glositis y glosodinia
 ¿QUE BUSCAR?

• Déficit B12
– Compromiso nervioso:
• Neuropatía periférica
– Desmielinización en parches
• Demencias
• Ataxias
– El cuadro puede ser dominado por los
aspectos hematológicos, neurológicos ó
mixto.
 ¿QUE BUSCAR?
• Anemia perniciosa
– Causa más frecuente de déficit de B12
– Ausencia de factor intrínseco
• Autoinmune
• Gastrectomizados
• Gastritis atrófica
• Inhibidores secreción ácida
 ¿QUE BUSCAR?
• Anemia perniciosa
– Se observa principalmente en las personas
descendientes del norte de Europa y en los
afroamericanos,
– Afecta por igual ambos sexos
– Edad:
• Promedio 60 años
• Muy rara en menores de 30 años
– La incidencia es mayor en los pacientes con
otros procesos de origen inmunitario
• Graves
• Mixedema
• Tiroiditis
• Insuficiencia suprarrenal idiopática
• Vitíligo
• Hipoparatiroidismo.
 Vitamina B12
• Entre los alimentos ricos en vitamina B12
tenemos
– Alimentos de origen animal como:
• Hígado
• carne roja
• ciertos pescados
• leche y sus derivados.
– Los alimentos vegetales contienen muy poca
cantidad, a no ser que se les haya añadido
esta vitamina.
 Folatos
• Entre los alimentos ricos en ácido fólico tenemos:
– Alimentos animales: hay pocos alimentos que contengan
esta vitamina
– El hígado.
– Efecto de la cocción
– Alimentos vegetales:
• Legumbres
• cereales integrales
• verduras de hoja verde
• frutas.
 ERITROPOYESIS INEFICAZ
PRODUCCIÓN

en la MO

Folatos asincronismo de
alteración en la
Vit B12 maduración núcleo/
síntesis DNA
citoplasmática
propia de la
mayoría de los megaloblastos
MEGALOBLASTOSIS
se hemolizan intra –MO:

ERITROPOYESIS INEFECTIVA
afecta además las series
LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA
mieloide y megacariocítica
 BIOQUÍMICA
• Aumento de LDH y bilirrubina indirecta,
que reflejan eritropoyesis ineficaz, o
destrucción prematura de hematíes.
• Niveles de vitamina B12 < 100 pg/ml
• Niveles de fólico < 4 ng/ml.
• Acido metilmalónico: elevados en déficit de
fólico o de vit. B12.
• Homocisteina: elevada en déficit de fólico.
 PRUEBAS ESPECIALES
• Test de Schilling: anemia perniciosa.
• Demostración de anticuerpos anti-factor
intrinseco: anemia perniciosa.
• Biópsia de médula ósea: para descartar
síndrome mielodisplásico, ó neoplasia
hematológica.
 Anemia perniciosa

• Es la mas frecuente de las

megaloblásticas.
• Etiología autoinmune en forma de gastritis
crónica fúndica (tipo A). Producción de
anticuerpos anti-factor intrínseco impiden
absorción de vit. B12, que son muy
específicos pero menos sensibles (80%).
 Anemia megalobl. Aguda.
• Tras anestesia con óxido nitroso,
politransfusionados, diálisis, nutrición
parenteral total.
• Aparece trombopenia, leucopenia o
ambas en pocos días y sin que haya
anemia.
• Frotis sanguíneo puede ser normal pero
en médula hay megaloblastosis aguda.
 Deficit de cobalamina sin
anemia
• Frecuente en ancianos.
• Tienen alteraciones neuropsiquiátricas
como neuropatías periféricas, trastornos
de la marcha, pérdida de memoria…
• Cobalamina en sangre puede ser normal o
baja, pero ácido metilmalónico en suero
siempre elevado.
 DIAGN. DIFERENCIAL
• Otras causas de macrocitosis, como la
hemólisis, hipotiroidismo, anemia aplásica,
hepatopatías…
 TRATAMIENTO
• Tratar la posible causa subyacente.

• Acido fólico, 1 mg al día V. O. hasta

corregir la deficiencia. Dosis de 5 mg en
malabsorción.

• Vitamina B12: 1 mg al día I.M. durante 7

días y luego semanal 1 o 2 meses hasta
corrección.
1) Cual de los siguientes datos NO es propio del sindrome
hemolitico?

1) Adenopatias.
2) Esplonomegalia.
3) Hiperbilirrubinemia.
4) Incremento LDH serica.
5) Reticulocitosis
Mujer de 32 anos con paralisis cerebral del parto que acude a Urgencias por
cuadro de orinas oscuras de unos dias de evolucion en relacion con episodio
de fiebre alta y tos seca. Al ingreso se objetiva en el hemograma 16.900
leucocitos/mm3 (85% S; 11% L; 4% M), hemoglobina de 6,3 g/dl; VCM 109 fl ;
360.000 plaquetas/ mm3. En la bioquimica LDH 2408 UI/L;
Bilirrubina 6,8 mg/dl (Bilirrubina no conjugada 6,1 mg/dl) GOT y GPT normales.
En el estudio morfologico de sangre se observa anisocitosis
macrocitica con frecuentes formas esferocitadas y policromatofilia sin blastos.
El estudio de anticuerpos irregulares es positivo en forma de panaglutinina, difi
cultando la prueba cruzada. .Cual seria su sospecha diagnostica en el
tratamiento mas adecuado?

1) Aplasia medular e inmunoterapia con timoglobulina y ciclosporina.

2) Esferocitosis hereditaria y esplenectomia.
3) Anemia hemolitica autoinmune asociada a infeccion respiratoria y
corticoides.
4) Anemia perniciosa e inyecciones periodicas de vitamina B12.
5) Leucemia aguda y quimioterapia
Hora de despertarse…

¡Muchas Gracias!