Anemia

hemolítica
adquirida
Lucía Soubrier Pedreño R3
MFyC
Dra. Mora. Médico adjunto
Sección de Hematología
Hospital Virgen de los Lirios
 Caso clínico

Varón de 32 años que acude a SUH remitido

por CS por malestar general, astenia,
cansancio e importante palidez muco cutánea
de varios días de evolución.
AP:
 No RAM conocidas.
 Consumidor de cocaína inhalada hasta hace
4-5 años.
 No hábitos tóxicos en la actualidad.

 Cefaleas ocasionales automedicadas con

AINES (Ibuprofeno) a demanda.
 Niega otras patologías de interés.

 No IQ.

 No antecedentes hematológicos. No
transfundido.
EA:
 Malestar general de 4 días de evolución, con
síndrome anémico en forma de intensa
fatigabilidad.
 Refería orinas colúricas.
 No dolor lumbar.
 Dolor epigástrico ocasional, sin náuseas ni
vómitos ni cambios en el ritmo intestinal.
 No disnea.
 En el mes previo al ingreso, disminución de
apetito y pérdida de peso no cuantificada.
 No síndrome febril ni sensación distérmica.
 Toma de Ibuprofeno (2-3cp/d) en los días
previos.
AF:
Sin antecedentes familiares de interés.
EF:
 C y O. NH. Palidez de piel y mucosas.
Cianosis labial. Eupneico en reposo.
 AC: tonos rítmicos. No soplos audibles.

 AP: MVC. No ruidos patológicos.

 Abdomen blando y depresible. No se palpan

masas ni visceromegalias. No dolor a la
exploración. No signos de irritación
peritoneal.
 No se palpan adenopatías en territorios
accesibles.
AS:
HEMOGRAMA: Hb 4.6 g/dl. Hto 15%. VCM 120 fl.
Resto dentro de la normalidad con discreto
aumento de reticulocitos (17%).

FÓRMULA MANUAL: Eritroblastos 10%.

Morfología eritroide: anisopoiquilocitosis y
punteado basófilo.

INMUNOFENOTIPO de sangre periférica: sin

clonalidad.

BIOQUÍMICA: destacaba Bilirrubina total 1.7

mg/dl. GOT 71 U/l. GPT 26 U/l. LDH 3020 U/l. PCR:
1.6 ng/dl
HEMOSTASIA: sin alteraciones
Tras los hallazgos analíticos se procedió a su
ingreso para el estudio de la anemia.

Durante el mismo se le practicaron las

siguientes pruebas complementarias:
 Pruebas complementarias
ESTUDIO METABOLISMO HIERRO: Normal.

COOMBS DIRECTO: Positivo (3+)

Haptoglobina < 5.85 mg/dl (36-195).

PROTEINOGRAMA E INMUNOGLOBULINAS: Normal.

ESTUDIO DE COMPLEMENTO: Normal.

SEDIMENTO Y ANORMALES EN ORINA: Dentro de la

normalidad.

SEROLOGÍA VÍRICA: IgG-CMV positivo. Resto de

serología (EBV, VHB, VHC, VIH) negativa.
 Pruebas complementarias(2)
TAC CERVICO-TORACO-ABDOMINO-PÉLVICO:
Adenopatías cervicales bilaterales, las mayores
(paracarotídeas) de 2 cm. Adenopatías axilares y
mediastínicas no significativas. Mínima esplenomegalia
(13.3 cm)

MÉDULA ÓSEA (aspirado/biopsia): Hiperplasia

eritroide.

PAAF DE ADENOPATÍAS AXILARES: Tejido adiposo y

material hemático.
El juicio diagnóstico fue de:
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
RELACIONADA CON AINES

Se inició tratamiento corticoideo i.v,

objetivándose una lenta recuperación de la Hb.
Durante su ingreso permaneció apirético y
estable sin nuevos episodios de orinas
colúricas.
No fue necesaria hemoterapia y se le dio de
alta citándole para su seguimiento en CCEE,
objetivándose una cortico-dependencia de
la anemia, motivo por el cual fue sometido a
esplenectomía.
 Definición
La ANEMIA se define como la disminución de la
hemoglobina circulante, por falta de
producción, destrucción acelerada o pérdidas
de hematíes.
 Anemia hemolítica adquirida
Es consecuencia de la alteración de las
propiedades fisicoquímicas de los eritrocitos
disminuyendo su viabilidad.
Las causas son muy variadas aunque la mayoría
son de origen extracorpuscular.
•alteraciones del plasma que inciden sobre la
membrana eritrocitaria (anticuerpos),
•del interior del sistema vascular que producen una
fragmentación mecánica de los eritrocitos
(microangiopatía),
•o en la acción directa sobre los eritrocitos de
gérmenes y/o agentes fisicoquímicos diversos.
 Anemia hemolítica adquirida

Las únicas causas conocidas de anemia

hemolítica adquirida intracorpuscular son la
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA
NOCTURNA (HPN), donde el defecto de la
membrana se debe a una lesión de la
célula madre pluripotente que también
afecta a leucocitos y plaquetas; y la
ACANTOCITOSIS ADQUIRIDA.
 Anemia hemolítica adquirida

Estas alteraciones adquiridas producen

hemólisis esencialmente extravascular
(SRE).
También pueden producir hemólisis
intravascular que se acompañará de
hemoglobinemia y hemoglobinuria.
 Anemias hemolíticas hereditarias

Se diferencian de las Anemias Hemolíticas

Adquiridas por presentar una alteración
congénita de alguno de los componentes de los
hematíes (de la membrana, enzimas o de la
hemoglobina).
Punteado basófilo. 2005. NEJM. Diagnosis from the blood smear.353:498-507.
Reacción de Coombs
 Clasificación tradicional
1 - Anemias hemolíticas extracorpusculares:
Anemias hemolíticas autoinmunes.
Por autoanticuerpos calientes.
Por autoanticuerpos fríos (crioaglutininas).
Por hemolisina bifásica (Donath-Landsteiner).
Anemias hemolíticas isoinmunes.
Reacción hemolítica postransfusional.
Enfermedad Hemolítica del recién nacido (EHRN).
Anemias hemolíticas inmunomedicamentosas.
Mecanismo del hapteno.
Mecanismo del complejo inmune.
Mecanismo autoinmune.
 Clasificación (II)
2-Anemias hemolíticas extracorpusculares no
inmunes.
Por fragmentación mecánica de origen vascular.
Por agentes naturales (físicos o químicos).
Por agentes tóxicos y oxidantes.
Por infecciones (gérmenes o parásitos)
Por trastorno metabólico (enfermedad de Wilson,
síndrome de Zieve, uremia).
Por hiperesplenismo.

3-Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)

 Clasificación Funcional
AH: por disminución de la vida media de los hematíes.
CONGÉNITAS O HEREDITARIAS:
-Hemoglobinopatías.
-Mioglobinopatías (esferocitosis hereditarias).
-Enzimopatías (déficit G6PDH).
ADQUIRIDAS:
-Extracorpusculares:
1. Hiperesplenismo.
2. Inmunes: por autoanticuerpos o aloanticuerpos
3. Mecánicas.
4. Torácicas.
- Intracorpusculares:
1. Acantocitosis.
2. HPN (clonal).
 Según tiempo de instauración:
A. HEMOLÍTICAS AGUDAS
Inicio súbito.
Ictericia leve, moderada.
Clínica: previamente sano.
Fiebre, palidez, fatiga,
síncope,palpitaciones. Dolor
abdominal lumbar, oliguria. I.R.A.,
hemoglobinuria.
Rx poco útil. No signos específicos
Hemograma: anemia intensa, con
reticulocitos N ó .
Bioquímica: Bilirrubina indirecta 
LDH, Haptoglobina,
A. HEMOLÍTICAS CRÓNICAS
Instauración larvada.
Ictericia leve, moderada.
Clínica: hepato-esplenomegalia, dolor
abdominal.
Orinas no colúricas.
Heces hiperpigmentadas.
Síndrome anémico.
Rx pueden presentar lesiones óseas
por hipertrofia del tejido medular.
Hemograma: anemia y reticulocitosis.
Bioquímica: Bilirrubina indirecta 
LDH , Haptoglobina .
 Evaluación paciente anémico
La evaluación del paciente con anemia requiere una
anamnesis y exploración física cuidadosa.

La información más útil a recoger en la anamnesis es la

exposición a determinados agentes o fármacos tóxicos
y los síntomas relacionados con otras enfermedades que
se acompañan habitualmente de anemia.

Entre ellos, se incluyen los síntomas y signos de

hemorragia, fatiga, malestar, fiebre, pérdida de
peso, sudoración nocturna y otros síntomas de
carácter sistémico.
 Evaluación paciente anémico
A destacar:
Clínica de síndrome anémico.
Aumento del catabolismo de la hemoglobina
(hiperbilirrubinemia, ictericia)
Reticulocitosis.

La clínica secundaria al proceso hemolítico se

debe fundamentalmente a la destrucción de los
hematíes (síndrome anémico), hipoxia crónica,
exceso de eritropoyesis y al catabolismo de la
hemoglobina.
 Clínica anémica
Síntomas: Signos:

Generales: Astenia Palidez Cutáneo –

mucosa.
Cardiovasculares: Disnea. Taquicardia.
Ortopnea. Soplo sistólico funcional
Palpitaciones. ICC
Angor. Pulso saltón
Síncope.
Gastrointestinales: Anorexia. Alteración
digestión.

Neurológicos: Cefalea, acúfenos,

disminución de
concentración.
Genito – Urinarios: Amenorrea. Disminución
libido
 Características analíticas
1-Aumento de reticulocitos.
2-Hiperplasia eritroide en médula ósea.
3-Niveles elevados de bilirrubina indirecta,
secundaria a un incremento del catabolismo de
la hemoglobina.
4-Niveles elevados de lactato deshidrogenasa
debido a una destrucción incrementada de g.
rojos.
5-Aunque específicos, la hemoglobinuria y la
hemoglobinemia son eventos raros.
 Características analíticas (2)
6-Disminución o ausencia de haptoglobina
sérica.
7-En caso de hemólisis intravascular crónica, la
hemosiderina puede aparecer en la orina.
8-Reducción de la supervivencia de g. rojos
marcados con 51Cr.
9-En ciertas circunstancias aparecen formas
anómalas de g.rojos en el frotis de sangre
periférica.
Relación de los signos bioquímicos y hematológicos
de un síndrome hemolítico y las características,
fundamentalmente cuantitativas, que diferencian
la hemólisis moderada de la grave:

Hemólisis Moderada Grave

Bilirrubina  

Haptoglobina  

LDH  

Hemoglobinuria  +

Reticulocitos  
 Las pruebas complementarias están dirigidas en
primer lugar a confirmar el diagnóstico de Anemia
Hemolítica y después a filiar la etiología.

Existen datos de la anamnesis que orientan hacia

una hemólisis (pacientes de temprana edad, con
antecedentes familiares de anemia y/o ictericia,
determinada etnia etc. (talasemias, esferocitosis
etc.).

Es muy importante conocer los fármacos que el

paciente toma por la capacidad de los mismos para
originar anemias autoinmunes o para inducir crisis
de hemólisis aguda en pacientes predispuestos.
 Fármacos con actividad oxidante y
efecto hemolítico en déficit de G6PDH.

EFECTO DEMOSTRADO EFECTO NO DEMOSTRADO

Azul de metileno Acetaminofen

Ac nalidixico A.A.S

Nitrofurantoína Colchicina

Pentamidina l-dopa

Primaquina Fenilbutazona

Sulfametoxazol Isoniazida

Sulfapiridina Quinina

Sulfonamida Trimetroprim
 Fármacos que generan anemias
hemolíticas mediadas por procesos
inmunes:
HAPTENO COMPLEJO INMUNE AUTOINMUNE

Penicilina Antialgicos: Alfa metil dopa

Ampicilina AAS, paracetamol

Cefalotina Antipalúdicos Cimetidina

Carbenicilina Antibióticos:isoniazida, Diclofenaco

terraciclinas, estreptomicina

Cefalexina Diuréticos: tiazidas, triamterene Ibuprofeno

Eritromicina Neurolépticos: Clorpropamida Procainamida

Tetraciclinas Estibufen Tioridazina

 Diagnóstico diferencial
Hay que tener en cuenta:
1. Sintomatología anémica y
2-la cronología de la misma.

Situaciones que asemejan un síndrome hemolítico:

 Anemia + reticulocitosis: hemorragias, crisis
reticulocitarias en el tratamiento de una anemia de
origen carencial.
 Anemia + ictericia acolúrica: eritropoyesis ineficaz
(síndromes mielodisplásicos) y hemorragias ocultas.
 Hiperbilirrubinemia familiar (síndrome de Gilbert).
 Infiltración tumoral de médula ósea.
 Mioglobinuria.
 Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente etiológico, aunque no
siempre es posible debido al carácter genético de estas
enfermedades.

En las enfermedades que cursan con hemólisis crónica hay que

evitar los factores desencadenantes de crisis hemolíticas como
exposición a determinados fármacos, alimentos o agentes
infecciosos.

Cuando se sospeche una crisis de hemólisis intravascular

(dolor abdominal, fiebre, ictericia, sintomatología neurológica,
púrpuras, disnea, insuficiencia renal aguda, etc), es fundamental
una rápida actuación, por su potencial peligro vital. En estos
pacientes como terapia inicial se recomendaría fluidoterapia y
oxigenoterapia.
Gracias