Anemias Hemolíticas

por alteraciones de
enzimas eritrocitarias
Universidad México Americana del Norte
Materia: Hematología
Clave de materia: 056
Docente: Q.C.B Joel López Arroyo
Semestre: V
Integrantes:
Olivares Castillo Ana Cristina
Rios Gonzalez Deyanna Denise
Ortega Herrera Valeria Yunaans
25/02/22
 Objetivos
- Conocer las principales deficiencias de
las enzimas eritrocitarias asociadas a
anemias hemolíticas agudas o crónica.
- Comprender la fisiopatología de la
hemólisis característica de estas
enfermedades.
- Distinguir la hemólisis asociada a
anormalidades eritrocitarias del
metabolismo de nucleotidos.
 Introducción
Las enzimopatías del eritrocito
comprenden un grupo de deficiencias
enzimáticas de la vía glucolítica anaeróbica
o de la vía de las pentosas.
01
HEMÓLISIS ASOCIADA A
DEFICIENCIA DE
ENZIMAS GLUCOLÍTICAS
 Ciclo de Embden-Meyerhof
(vía glucolítica anaeróbica)

Vía metabólica de la glucólisis

anaerobia.

Glucosa

Lactato
 Fisiopatología de la hemólisis

Hemólisis Anormalidades de la membrana eritrocitaria

1- Las células muy deficientes son

destruidas y por lo tanto no
circulan
2- El contenido de ATP de los
reticulocitos y su porcentaje
durante los procesos hemolíticos
son altos.
 Características generales de la
hemólisis
Frecuencia Muy poco frecuentes.
Deficiencias que producen anemia con más frecuencia: piruvatocinasa
(PC), hexocinasa (HC), glucosa-6-fosfato isomerasa (GPI), fosfofructinasa
(PFC), aldolasa (A), triosa fosfato isomerasa (TPI) y fosfoglicerato cinasa
(PGC).

Herencia Existe un patrón autosómico recesivo de herencia.

Anemia Infections Pains
Manifestaciones 1- Incremento de la hemólisis
Venus is the second
clínicas Saturn
2- Disminución isproducción
en la a gas giant
deand
eritrocitosIt’s theaplásica)
(crisis biggest planet in
planet from the Sun has several rings the Solar System
Diagnóstico Medición espectrofotométrica de la enzima deficiente, la medición de los
metabolitos intermediarios, la demostración de anormalidades en las
características de la enzima o bien en la identificación de la mutación en
el gen.

Tratamiento Mediante transfusiones de sangre, que se reservan para los casos con
compromiso cardiovascular significativo.
Deficiencia de piruvatocinasa (PC)
La deficiencia de Es una carencia hereditaria de la
piruvatocinasa es la enzima piruvatocinasa, que es
más común de las
utilizada por los glóbulos rojos. Sin
deficiencias
enzimáticas del ciclo esta enzima, los glóbulos rojos se
de descomponen con demasiada
Embden-Meyerhof. facilidad, lo que ocasiona un nivel
bajo de estas células (anemia
hemolítica)
 Deficiencia de hexocinasa
Enzima cuya actividad depende de la
edad de los eritrocitos.

- En el 25% de los casos se ha

observado ictericia neonatal
- Prácticamente en todos los
pacientes la anemia se identifica
después de los 10 años
- Diagnóstico: medición de la
actividad enzimática
 Deficiencia de isomerasa del
fosfato de glucosa
- El gen se ubica en el brazo largo del
cromosoma 19, consta de 18 exones
en una extensión de 40 kb, y se han
descrito al menos 27 mutaciones con
un espectro muy heterogéneo en el
que predominan las mutaciones sin
sentido (>80%).
Deficiencia de fosfofructocinasa

La PFC existe como una isoenzima

M: Músculo
tetramérica compuesta de combinaciones
variables de subunidades de músculo (M),
higado (L) y plaquetas (P).

Los eritrocitos contienen cantidades

L: Hígado
iguales de subunidades M y L hibridización
al azar para formar cinco isoenzimas: M4,
M3L, M2L2, ML3 Y L4.

P: Plaquetas
 Deficiencia de aldolasa

A: Mayoría de los tejido

pero predomina en
ISOENZIMA

músculo.

B. Hígado La deficiencia de aldolasa- A se

manifiesta como anemia
C: Cerebro hemolítica crónica moderada,
mientras que la deficiencia de
aldolasa-B hepática causa
intolerancia hereditaria
autosómica recesiva.
 Deficiencia de triosa fosfato
isomerasa
El déficit de triosa fosfato
isomerasa (TPI)) es un trastorno
grave multisistémico del
metabolismo glucolítico, de
herencia autosómica recesiva,
que se caracteriza por anemia
hemolítica y neurodegeneración.

Es una enfermedad progresiva y

fatal.
 Deficiencia de
fosfogliceratocinasa
La deficiencia de fosfoglicerato
quinasa es un trastorno poco común
ligado al cromosoma X
caracterizado por anemia
hemolítica, convulsiones, fatiga
muscular y disfunción neurológica
progresiva.
02
HEMÓLISIS ASOCIADA A
DEFICIENCIA DE ENZIMAS
DE LA VÍA DE LAS PENTOSAS
 Vía de las pentosas
● Comienza con la conversión de glucosa-6-fosfato a 6-fosfogluconato, y es catalizada por la
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
● Solo de 5 a 10% de la glucosa se metaboliza por esta vía.
● Vital para la integridad de los eritrocitos.
● NADPH junto con la glutatión reductasa convierte el glutatión oxidado (GSSG) a la forma reducida
(GSH).
● El GSH protege a los eritrocitos de agentes oxidantes que se producen durante algunas infecciones
o por contacto con ciertas sustancias químicas.
 Fisiopatología de la hemólisis
● Cuando hay un defecto en la vía metabólica de las
pentosas o del metabolismo del glutatión, la
exposición a un agente oxidante lesiona al
eritrocito.
● La Hemoglobina se oxida primero a
metahemoglobina y después a sulfahemoglobina.
● El acortamiento de la vida de los eritrocitos es
consecuencia de la formación de los cuerpos de
Heinz.
● La hemólisis inducida por oxidantes está
relacionada con la deficiencia de G6PD
eritrocítica.
 Deficiencia de G6PD eritrocítica
● Es la más común de las deficiencias enzimáticas del eritrocito asociada con cuadros de anemia
hemolítica.
● Hay más de 400 millones de personas con la enfermedad, la mayoría distribuida en países de la
cuenca del Mediterráneo, África y China.

HISTORIA:

● Las primeras descripciones médicas de anemia hemolítica por deficiencia de G6PD aparecieron en
el siglo XIX.
● La identificación bioquímica de la deficiencia se hizo en 1950 al estudiar pacientes estadounidenses
de origen africano con cuadros de anemia hemolítica aguda.
 Deficiencia de G6PD eritrocítica
VARIANTES BIOQUÍMICAS:

● Se han publicado más de 400 variantes con características bioquímicas distintas.

● De acuerdo a la clasificación de la OMS se agrupan en cinco clases con base a dos criterios:
1. Considera su actividad enzimática residual y la presencia o ausencia de AHCNE.
2. Si son esporádicas o polimórficas.
● Los criterios usados hasta hace poco para definir una variante como distinta a las demás eran sus
características bioquímicas.
● Desde 1988 se cuenta con la secuencia completa de nucleótidos del gen que codifica para la G6PD.
● El gen se localiza en Xq28 y la región codificadora tiene 13 exones que codifican para una cadena de 515
aminoácidos.
● La enzima funciona como un homodímero o como un tetrámero dependiendo del pH de la célula.
 Deficiencia de G6PD eritrocítica
VARIANTES BIOQUÍMICAS:

● Se ha averiguado que muchas que se habían descrito como distintas por sus características bioquímicas en
diferentes laboratorios en realidad son la misma.
● Un ejemplo de la primera situación lo constituyen ciertas variantes descritas en México, que son G6PD
Castilla, G6PD Distrito Federal, G6PD Tepic y probablemente G6PD Chiapas.
● La primera variante descrita en México fue la G6PD México que no produce manifestaciones clínicas y se
pensaba hasta hace poco que era diferente a todas las demás.
● En fecha reciente se identificó en el laboratorio del Dr. E. Beutler en California su alteración molecular
exacta, que consiste en que el nucleótido 844 tiene citosina en lugar de guanina.
 Deficiencia de G6PD eritrocítica
● G6PD B+. Es la enzima normal que se encuentra en la gran mayoría de los individuos, tiene actividad
enzimática normal y no se asocia con problemas de hemólisis.
● GGPD A+. Se ha observado en el 20% de los estadounidenses de origen africano, tiene actividad
casi normal y no sé relaciona con hemólisis. Difiere de la B+ en que posee movilidad electroforética
más rápida.
● G6PD A-. Se encuentra en el 10% de los negros estadounidenses. Tiene sólo 15% de actividad
enzimática normal y se asocia con cuadros de anemia hemolítica. Posee movilidad electroforética
igual a la A+. Además del cambio del nucleótido 376 tiene otro adicional.
● G6PD mediterránea. Es la más común de las variantes encontradas en personas de raza blanca.
Tiene movilidad electroforética normal, pero sólo 1% de actividad enzimática, por lo que se asocia
con problemas hemolíticos más acentuados que la variante A-.
Variantes bioquímicas
● En México se han descrito al menos 18 variantes de G6PD, y tres constituyen
aproximadamente el 80% de las deficiencias: A- 376G/202A, A- 376G/968C y Santamaria
376G/542T.
● Otras variantes descritas en México en las que se ha identificado mutación son:
○ Vanua Lava (383C)
○ Tsukui (Del 561-563)
○ Ciudad de México (680A)
○ Seattle (844C)
○ Loma Linda (1089A)
○ Guadalajara (1159T)
○ Nashville (1178A)
○ Unión (1360T)
 Deficiencia de G6PD eritrocítica
NATURALEZA DEL DEFECTO ENZIMÁTICO:

● En los eritrocitos la vía de las pentosas es la única fuente de NADPH a través de la relación
catalizada por la G6PD y la 6-fosfogluconato deshidrogenasa (6PGD).
● El NADPH es esencial en los eritrocitos para protegerlos contra el daño provocado por el estrés.
● El GSH protege los grupos de sulfidrilo de la hemoglobina y la membrana del eritrocito de la
oxidación.
● En los eritrocitos normales la proporción entre el glutatión oxidado y glutatión reducido (GSSH) es
de 1:100.
● En presencia de agentes oxidantes en forma de radicales libres o peróxidos, los niveles de GSH
disminuyen.
● El G6PD es esencial para la defensa contra el estrés oxidativo.
● En las variantes esporádicas más graves, los agentes oxidantes producidos durante el metabolismo
normal de los eritrocitos causan reducción del GSH.
● Conforme los eritrocitos envejecen, disminuye la actividad de la G6PD.
 Deficiencia de G6PD eritrocítica
GENÉTICA:

● El gen que codifica para la G6PD está situado en el brazo largo del cromosoma X.
● La gran mayoría de los individuos afectados son de sexo masculino y sólo en ocasiones una mujer manifiesta
la enfermedad.
● En mujeres heterocigotas para variantes de clase I se ha observado una expresión preferencial del
cromosoma X con el alelo normal, en tanto que en heterocigotas para variantes clase II y III se ha
documentado una expresión preferencial del cromosoma X con el alelo mutado.
 Deficiencia de G6PD eritrocítica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

● La más común es la anemia hemolítica aguda, la cual se puede compensar rápidamente y pasar
desapercibida.
● Se puede sospechar de anemia por deficiencia de G6PD por:
a. hemólisis inducida por fármacos;
b. hemólisis inducida por infecciones;
c. hemólisis inducida por ingestión de habas;
d. ictericia neonatal; y
e. anemia hemolítica crónica no esferocítica.
 Deficiencia de G6PD eritrocítica
● La citometría hemática muestra la presencia de cuerpos de Heinz en los eritrocitos.
● En los sujetos con la variante A-, las crisis suelen ser autolimitadas.
● En enfermos con la variante mediterránea, los cuadros pueden ser mucho más graves.
● Una complicación peligrosa es la insuficiencia renal aguda por necrosis tubular y el tratamiento debe buscar
evitarla.
● Una vez pasada la fase aguda, las anormalidades clínicas ceden con rapidez y los pacientes se recuperan solos.
● Es importante que los enfermos eviten el contacto con sustancias que se conocen pueden ser peligrosas para
ellos.

DIAGNÓSTICO:

● El diagnóstico de laboratorio de la deficiencia de G6PD es relativamente sencillo, excepto justo después de una
crisis hemolítica, porque:
1. Los pacientes pueden haber recibido transfusiones de sangre, y
2. Es posible que se hayan destruido los eritrocitos deficientes y persisten de preferencia los que tienen
concentraciones normales de la enzima.
Deficiencia de glutamil-citeín-sintetasa y
de glutatión sintetasa
● El GSH se sintetiza en 2 pasos:
1. Se forma el dipéptido glutamil-cisteína de ácido glutámico y cisteína.
2. Se añade glicina para completar el tripéptido.
● La deficiencia de esta enzima es muy poco frecuente.
● Se hereda de forma autosómica recesiva.
● Los eritrocitos tienen niveles muy bajos de GSH.
● El cuadro clínico es similar al de la deficiencia de G6PD.
 Deficiencia de glutatión reductasa
● Muy poco frecuente.
● Hereditaria en forma autosómica recesiva.
● Concentraciones de GSH son normales.
● Estabilidad de GSH es muy baja durante la incubación.
● El cuadro clínico es muy similar al de la deficiencia de G6PD con destrucción
intravascular de eritrocitos.
03
HEMÓLISIS ASOCIADA A
ANORMALIDADES
ERITROCÍTICAS DEL
METABOLISMO DE NUCLEOTIDOS
 Deficiencia de pirimidina
5’-nucleotidasa
El RNA ribosómico es degradado en los reticulocitos normales a nucleótidos-5’. Estos
catabolitos no son difusibles y se desfosforilan por medio de la pirimidina 5’-nucleotidasa (Pir
5’-N) para que puedan atravesar la membrana celular.
Pir 5’-N

Los sujetos afectados tienen AHCNE asociada con esplenomegalia e ictericia intermitente. Las
concentraciones de Hb están entre 8 y 10 g/dL, con reticulocitos de 10%. Los requerimientos
transfusionales suelen ser bajos y la esplenectomía es de poca utilidad.
Exceso de
adenosina
desaminasa
La adenosina desaminasa (ADA) es la enzima que
convierte la adenosina a inosina. La deficiencia de ADA
en los linfocitos produce una forma autosómica recesiva
de inmunodeficiencia combinada grave, que no se
acompaña de anemia hemolítica y es de las primeras
enfermedades hereditarias que se han tratado con éxito
mediante terapéutica génica.
Deficiencia de adenilatocinasa
La adenilatocinasa (AC) cataliza la interconversión de monofosfato de
adenosina (AMP), difosfato de adenosina (ADP) y ATP. Se han descrito
varias familias con deficiencia de esta enzima, que se hereda en forma
autosómica recesiva. En todos los casos se ha asociado con anemia
hemolítica de intensidad moderada
BIBLIOGRAFIA