N° de expediente

Psic. Themis Ernestina Vega Preciado

Historia Clínica | Adultos
Fecha de registro

1. Ficha de identificación

Nombre: Edad Sexo Estado Civil:

Ocupación: Religión: Escolaridad:

Domicilio: Teléfono:

2. Estructura familiar

Acerca de sus padres

C/vida Nombre del Padre Edad Profesión/Oficio Escolaridad

Si No

C/vida Nombre de la Madre Edad Profesión/Oficio Escolaridad

Si No

Estado civil de sus padres

 Casados  Separados  Viuda (o)  Divorciados  Madre/Padre soltero (a)

Grupo familiar
Actualmente usted vive con Nombre de su cónyuge Teléfono de contacto
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¿Tiene usted hijos?

¿Cuántos
Si ¿De qué edades? Estudiantes Profesionistas Observaciones
son?
Hombres
No
Mujeres

¿Cuántos hermanos tiene?

C/vida Nombre Edad Profesión Escolaridad

Si No

C/vida Nombre Edad Profesión Escolaridad

Si No

C/vida Nombre Edad Profesión Escolaridad

Si No

C/vida Nombre Edad Profesión Escolaridad

Si No

C/vida Nombre Edad Profesión Escolaridad

Si No

C/vida Nombre Edad Profesión Escolaridad

Si No

Observaciones
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3. Motivo de consulta
*(Quién, cómo, dónde, que es lo qué causa la conducta, consecuencias, cómo se calmó)

4. Antecedentes del desarrollo

Durante el
Si No Especifique
embarazo…

Caídas

Infecciones

Preeclampsia

Problemas emocionales

Amenazas de aborto

Intoxicación

Exposición a la radiación

Consumo de alcohol y/o

sustancias ilícitas
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Edad en la que empezó

A M Observaciones
a…
Gateo

Caminar

Primeras palabras

Control de esfínteres

Lactancia con pecho

Ingesta con biberón

Ablacto (primeros
alimentos sólidos)

5. Antecedentes patológicos
*(Intervenciones quirúrgicas, hospitalización, convulsiones/epilepsia, defectos visuales/auditivos, alergias…)
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6. Antecedentes no patológicos
*(Diagnóstico psicológico, tabaquismo, consumo de alcohol…)

7. Antecedentes familiares

Si No Especifique

Problemas visuales

Problemas auditivos

Problemas motrices

Cefaleas

Asma

Alergias
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Si No Especifique
Convulsiones

T.C.A. (golpe fuerte

en cabeza)/ pérdida
de memoria
Hospitalización

Intervención
quirúrgica
Otros

8. Vida sexual

Frecuencia de relaciones sexuales ¿Considera satisfactoria su vida sexual?

9. Hábito del sueño

Cuántas horas duerme: Dificultad para dormir:

Pesadillas: Temores nocturnos:

Sonambulismo: Exceso de sueño:

Siesta: Ronquidos:
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10. Hogar y vida cotidiana

*(Describe las condiciones físicas del lugar donde vive)

*(Qué otras actividades realiza aparte del trabajo y familia)

*(Hábitos alimenticios: Cuántas veces come en el día, nivel de apetito, come sin sensación de hambre, etc…)
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*(Vida con pareja)

*(Relación con sus padres)

*(Relación con sus hijos)

*(Relación con sus hermanos)

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11. Percepción personal

*(Cómo se describe, filosofía de vida, como lo perciben los demás…)

*(En este momento, se siente satisfecho con su vida, por qué…)

*Notas adicionales (Contacto de emergencia)