HISTORIA CLÍNICA 1

HISTRIA CLINICA #2
PACIENTE MASCULINO
EDAD: 72 años 9m
SERVICIO DE MEDICINA GENERAL: Hospitalizacion
HOSPITAL LA ESPERANZA

SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca:70min
Presion arterial:120 mmHg
Saturacion:97%
Temperarutura corporal: 38.5° C
Frecuencia respiratoria: 20latidos x min.
ANTECEDENTES
-Infeccion del tracto urinario
-Reseccion transutreral de próstata hace 3 años mas uretrotomia
-Estrechez uretral
-Hipertension arterial
Paciente presenta dolores de cabeza, fiebre, disuria( dolor al orinar),
polaquiuria( micción frecuente y de escaso vol), tenesmo vesical( necesidad de
orinar), no presenta reacciones adversas medicamentosas
Llega de emergencia con T° 38.5, se le administro metamizol y exámenes
auxialiares Hm27700. EOC: leucocitos mayor a 100, bastantes bacterias. Gram
bacilo gran-negativo.
COMORBILIDAD
- Hipertension arterial
- Hipertrofia de próstata
- Post operatorio de resección transuretral hace 3 años, mas uretrotomia 2 veces,
osteoartritis
SINTOMATOLOGIA
Refiere mejoría de síntomas urinarios, no presenta fiebre, fenobarbital, apetito
conservado, dolor de uña encarnada, cervicalgia por contractura muscular, se
mejora con cabecera en posición de 45°
OBSERVACION
Despierto, aparente regular estado general(AREG) aparente regular estado
nutricional(AREN) aparente regular estado de hidratación(AREH), ventilación
espontanea, no presenta fiebre, SATO2 98%
Aparato respiratorio:
BPMV EN ACP( no soplos abdomen, distendido,circulación colateral
Abdomen:
Blando despresible, ruidos hidro aéreos conservados, dolor abdominal a la palpación.
GENITOURINARIO:
Puño percusión lumbar negativo para hoy, porcentaje de reducción de urea mas
bilateral
SISTEMA NERVISOSO:
Otep Electrocardiogramas 15 pts( el nivel mas bajo es de 3ptos)
ANEXO:
Paciente senil con itu(infección del tracto urinario) provocado por problema
obstructivo.
Tuvo una ecografía el 6 de abril 2022 renovesico prostatico, evolución estacionaria.
- Suspender metamizol por ser alergico
DIAGNOSTICO
Infeccion de vias urinarias, sitio no especificado
INDICACIONES
- Reposo relativo
- Control de funciones vitales cada 8 horas.
- Dieta blanda
- naCl 9% 1ly: via salinizada
- Ceftriaxona 1gr, 2 amp endovenoso cada 24 h por 3 a 7 días
- Paracetamol 500mg, 1tb oral según sea necesario.
RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES
Ecografia renal y retroperitoneal. Paciente senil con infección en el tracto urinario,
Interno quirurgico resección transneutreal mas uretrotomia.