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HISTORIA CLINICA MODELO

HISTORIA CLINICA MODELO

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Plantilla modelo de como llenar historia clinica en la unidad de cuidados intensivos, ademas le sirve de guia y ahorrar tiempo en realizarla de nuevo o que se pierda
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Palntilla No.

1 HISTORIA DE INGRESO A UCI Fecha y hora de ingreso a Urgencias: Fecha y hora de ingreso a UCI: No de Historia: Datos de Identificacion: Nombre: Edad: Identificacion: Contacto: (Tel, Cel, ect:) Motivo de Ingreso a UCI: Describa aquí las razones por que el paciente debería estar en UCI Ejemplo: Ventilacion Mecanica Invasiva Diagnostico: SDRA o Neumonia Severa Monitoreo electrocardiografico continuo IAM, SCA, FA, Monitoreo Hemodinamico,VMA, Choque cardiogenico Enfermedad Actual: Resumen de los principales datos en secuencia que llevaron al paciente a tener criterios: Ejemplo: Dolor toráccico de características típicas 2h de evolución…>se le realiza ekg que muestra isquemia… >Se realizan Troponinas… >Se considera IAM sin ST.. >Se decide traslado a UCI por alto riesgo de complicaciones…muerte…arritmias. O la razón prospectiva por la que el paciente no debe estar en otro servicio si no en la unidad. Antecedentes Personales Patologicos: Familiares: Hospitalarios: Farmacologicos: Alergicos: Traumaticos: Transfusionales: Gineco-obstetricos: Toxicos: Revision por sistemas:

Signos Vitales al Ingreso en UCI SV: TAS: 123, TAD: 89, FC: 86 (Sinusal en Monitor), FR:17, SatO2:99% T: 36.4 C Paciente alerta… Examen Fisico: Similar en ocasiones a la de urgencias

Analisis: las conclusiones: Enfermedad actual +datos positivos de antecedentes personales y el examen fisico relacionados con el problema actual.

Diagnosticos y problemas ( Sindromes potencialmente fatales que trata la UCI) Ejemplo: Choque de cualquier etiología Sindrome coronarios o cardiovasculares y complicaciones Paciente con síndrome de hipertensión endocraneana Paciente con insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica o tenga alto riesgo de requerirla Trastorno Acido base o hidroelectroliticos severos Quirurgico de alto riesgo POP, Trauma..

Plan Generales Monitoreo electrocardiografico y hemodinamico continuo VMA Especificas LEV SSN 500cc mas 5cc de katrol….. Amiodarona….

Ejemplo HISTORIA DE INGRESO A UCI Fecha y hora de ingreso a Urgencias:13/09/11 09:00 am Fecha y hora de ingreso a UCI:13/09/11 12:00 pm No de Historia:72303560 Datos de Identificacion Nombre: Antoine De Caunes Edad: 56 Identificacion: CC 72303560 Contacto: (Tel, Cel, ect:)31098766 twitter@iphone.com Motivo de Ingreso a UCI: Monitorizacion continua electrocardiografica y hemodinamica

Enfermedad Actual: Paciente con cuadro de 2 horas de evolución caracterizado por sensación de palpitaciones y disnea motivo por el cual consulta al servicio de urgencia donde se le realiza EKG que muestra fibrilación auricular de alta respuesta ventricular con 150xmin presión de 130/70 por lo que se decide iniciar cardioversión farmacológica con amiodarona en bolo inicial y luego en infusión continua. Se decide traslado a la unidad de cuidados intensivos para monitorización electrocardiografica y hemodinámica continua por alto riesgo de complicaciones y muerte súbita.

Antecedentes Personales Patologicos: Enfermedad de Graves hace 1 año sin medicación y DMtipo2 Familiares:Padre fallecido de IAM Hospitalarios:Ninguno Farmacologicos:No refiere Alergicos:Ninguno conocido Traumaticos:No refiere Transfusionales:No refiere Gineco-obstetricos:No aplica Toxicos:No refiere Revision por sistemas:Clase funcional II, ha presentado en la ultima semana misma sensación paroxísticamente, sensación de calor, diarrea en ocasiones, perdida de peso 5% en el ultimo mes. Signos Vitales al Ingreso en UCI SV: TAS: 123, TAD: 89, FC: 86 (Sinusal en Monitor), FR:17, SatO2:99% T: 36.4 C Examen Fisico: Paciente alerta, atiende al llamado tolerando el decúbito, buen estado musculonutricional, afebril al tacto. CCC: Simetrica sin deformidades, Pupilas PINRAL +, cuello móvil sin ingurgitación yugular, CP: Torax: buena expansibilidad simetrico, sincronico con el ventilador, Pulmones: Ruidos cardiacos y respiratorios sin crepitos ni sibilancias, Cardiaco: Ruidos bien timbrados sin soplos, Abdomen:Sin masas palpables sin

distención, peristalisis presente, GU: normoconfigurado, Extremidades: Pulsos presente sin edema, llenado capilar <3segundos SNC: Sin déficit aparente

Analisis: Paciente con FAARV posiblemente por enfermedad de graves no tratada. Se le realizan paraclincos que confirman TSH muy disminudia con electrolitos que muestran hipokalemia de 2.8 mEq. Se decide ingreso a UCI para monitorizacion continua por alto riesgo de complicaciones y muerte.

Diagnosticos -Fibrilacion auricular de alta respuesta ventricual -Enfermedad de Graves -Trastorno hidroelectrolitico -Hipokalemia Plan Monitorizacion electrocardiografica hemodinámica continua Dieta normal Analgesicos en caso de dolor Sedacion oral en caso de inmsomio Proteccion gástrica Profilaxis antitrombotica Cabecera 30 grados Glucometrias Drogas Amiodarona 600mg Iv en 250cc de SSN 0.9 %pasar a 10cc/h Ranitidina 300mg vo dia HBPM 40mg sc dia Alprazolam 0.25mg vo dia Acetaminofen 500mg VO PRN

EVOLUCION UCI TARDE Diagnosticos s/ Paciente alerta buen patrón respiratorio afebril al tacto SV: TAS: 123-134, TAD: 73-89, FC: 67-86, FR: 13-17, SatO2:96-99% T: 36.4-36.9 C CP: Torax: buena expansibilidad simetrico, Pulmones: Ruidos cardiacos y respiratorios sin crepitos ni sibilancias, Cardiaco: Ruidos bien timbrados sin soplos, Abdomen: sin distención, peristalisis presente, GU: Diuresis presente, Extremidades: Pulsos presente sin edema, SNC: Sin déficit. Analisis/Plan:

EVOLUCION UCI TARDE Diagnosticos

Paciente inconciente bajo sedacion continua con, soporte ventilatorio mecanico invasivo y soporte vasopresor con SV: TAS: 123-134, TAD: 73-89, FC: 67-86, FR: 13-17, SatO2:96-99% T: 36.4-36.9 C CCC: Pupilas PINRAL 2mm, tubo endotraqueal permeable sin secreciones, CP: Torax: buena expansibilidad simetrico, sincronico con el ventilador, Pulmones: Ruidos cardiacos y respiratorios sin crepitos ni sibilancias, Cardiaco: Ruidos bien timbrados sin soplos, Abdomen: sin distención, peristalisis presente, GU: Diuresis presente GU: 1.7cc/kg/h en 6 horas, Extremidades: Pulsos presente sin edema, llenado capilar <3segundos SNC: RAMSAY 4 Analisis/Plan:

EVOLUCION UCI TARDE Diagnosticos Paciente inconciente bajo soporte ventilatorio mecanico invasivo SV: TAS: 123-134, TAD: 73-89, FC: 67-86, FR: 13-17, SatO2:96-99% T: 36.4-36.9 C CCC: Pupilas PINRAL 2mm, tubo endotraqueal permeable sin secreciones, CP: Torax: buena expansibilidad simetrico, sincronico con el ventilador, Pulmones: Ruidos cardiacos y respiratorios sin crepitos ni sibilancias, Cardiaco: Ruidos bien timbrados sin soplos, Abdomen: sin distención, peristalisis presente, GU: Diuresis presente GU: 1.7cc/kg/h en 6 horas, Extremidades: Pulsos presente sin edema, llenado capilar <3segundos SNC: RAMSAY 4 Analisis/Plan:

INTERCONSULTA MODELO Paciente de 60 anos de edad presenta de forma progresiva en los ultimos 3 dias un cuadro de cefalea, disuria y fiebre no cuantificada. Entre sus antecedentes destaca DMtipo2 con mala aderencia al tratamiento en los últimos 5 anos con Metformina 2500mg vod y glibencamida 5mg vod. En la exploración clínica no presenta datos significativos, salvo un leve dolor a la palpación profunda en fosa iliaca izquierda con puno percusión positiva. El hemograma muestra 15.600 leucocitos, con formula normal. La bioquímica elemental es normal exepto la glucosa con 480mg/dl. La radiografia de torax no presenta alteraciones significativas. Se realiza parcial de orina que muestra abundante leucocitos, bacterias y nitritos. Se diagnostica IVU complicadas y DMtipo2 descompenzacion simple por lo que se considera: 1. Hospitalizar en sala general, 2. Dieta hipoglucida 3. Iniciar antibioticoterapia empirica con Aztreonam, 4. esquema móvil de insulina, 5. Tomar cultivos correspondiente, 6. Ecografia renal y de vías urinarias.

Evolucion UCI Analisis/Plan: Paciente en malas condiciones generales con VMA y doble soporte vasopresor a dosis tope el cual persiste con datos de hipoperfusion periférica, oligoanuria, mal llenado capilar e hipotermia. Se recibe hemograma que muestra hb de 6,4 y aumento de leucocitos con formula diferencial normal.

Se considera llevar a balance negativo con furosemida 20mg iv c8 horas y dejar dipirona 2gr IV por razón necesaria. Analisis/Plan: Paciente con evolución estacionaria con persistencia de cifras de presión arteriales elevadas a pesar de infusión de nitropusiato. Se decide optimizar dosis a 0.3 ug/kg/min e iniciar losartan 50mg vo c 12 horas.

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