“A propósito de un caso…”

FAARV- Manejo
inicial
MARIA BELEN GUILLET- RESIDENTE DE MEDICINA GENERAL- HRC
Paciente R. D. 70 años

APP:
 Estenosis Aortica severa, diagnosticada hace aprox 6 años, ultimo
control 2020.
 HTA, medicada con Nevibolol 5mg/dia.
 Nefrectomía izquierda por tumor renal hace 8 años
 Cirugía de bypass gástrico y de colgajos cutáneos, hace 6 años aprox.
 Obesidad grado 2. IMC: 32 ( Peso actual: 110kg aprox ; Talla: 1.84cm )
MC: Disnea y palpitaciones

Consulta por guardia de HRC por presentar:

• Disnea de esfuerzo, CF III, de inicio súbito, de aprox 4 hs de evolución
• Se acompaña de palpitaciones.
• Niega dolor precordial
• Relato de transgresión alimentaria en los días previos
• Refiere tomar su medicación de base diariamente, sin olvidos.
 Examen físico
• Paciente lucido, eupneico, hipertenso TA 163/85, bradicardico FC 44 lpm ,
afebril
• Soplo holosistolico, eyectivo, de intensidad 3/6 con irradiación a cuello.
Ingurgitación yugular + Reflejo hepatoyugular + Edemas en MMII 3/6.
• Buena mecánica ventilatoria, BEAB, crepitantes bibasales, sat 97%aa.
• Abdomen blando, globoso a expensas de tejido adiposo, no doloroso a la
palpación profunda, RHA+ diuresis +
• Sin signos de foco neurológico.
Manejo inicial:

 CSV
 VCL con SF a 7 gotas/min
 Se realiza ECG
 Solicita laboratorio y Rx de tórax
Laboratorio de ingreso
ECG: Ritmo sinusal con ESV bigeminadas bloqueadas generando una Fc de 44 lpm

• Ritmo sinusal • QRS angosto, 0,08 mseg

• FC 44 lpm • Segmento ST isoeléctrico, 0,32 mseg
• Onda T mellada, por onda P que no
• Eje eléctrico: +15°
transmite impulso al encontrarse en
• Onda P mitral, 0,10 mseg periodo de repolarizacion.
• Intervalo PR 0,18 mseg
• Intervalo P-P 0,40 mseg
 Rx de
tórax:
- Rx incompleta, levemente rotada,
muy penetrada
- Cardiomegalia radiológica, a
expensas de aumento de cavidades
derechas
- Boton aórtico prominente
- Infiltrado intersticial, de
predominio bibasal
Intercurrencia
• Presenta en guardia exacerbación de sintomatología:
• Sudoración, malestar general
• Aumento de disnea, haciéndose de reposo (CF IV)
• Desaturación 88%aa, taquipnea, tos seca
• HTA 150/75
• FC + 150lpm , pulso irregular
• A la auscultación: Crepitantes hasta tercio medio, bilaterales, asociados a
sibilancias inspiratorias
Se realiza nuevo ECG : Fibrilación Auricular de Alta Respuesta Ventricular (FAARV)

- Ritmo de FA - QRS angosto, 010 mseg

- Fc auricular + 300 lpm - Extrasístoles ventriculares aisladas
- FC 140 lpm - Segmento ST con infradesnivel en precordiales
- Eje Electrico +30° (V2-V5)
- Ausencia de onda P
- Ondas F
- Intervalos R-R irregulares
Manejo
• Se interpreta el cuadro como Insuficiencia cardiaca descompensada, secundaria a
transgresión alimentaria, con episodio de FAARV, en contexto de pte con estenosis aortica
severa.
• CN con 02 a 2lts.
• Se indica furosemida 40mg ev.
• Diuresis de 500ml en 4 horas aprox.

• El paciente responde favorablemente, remitiendo parcialmente sintomatología.

• Se decide internación para manejo clínico y control evolutivo.
Indicaciones:
1. CSV
2. Cuantificar diuresis
3. Balance hídrico con control estricto de ingresos/ egresos
4. Restricción hídrica a 1 Lts/dia
5. VCL intermitente
6. Furosemida 40mg/dia (8hs)
7. Nebivolol 5mg/ dia (8hs)
8. Dieta hiposódica.
Evolución 1°DDI:
• Evoluciona lucido, hemodinamicamente estable, afebril, TA 150/80, saturando 97% con CN a
1lt,
• FC 76 lpm, ritmo de FA, soplo holosistolico eyectivo de intensidad 3/6, auscultable en los 4
focos,
• Buena mecánica ventilatoria, BEAB, crepitantes bibasales
• Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacion profunda, RHA+
• Diuresis +, cuantificó 1350ml de orina en 12hs aprox, RD 112ml/h
Conducta:
Laboratorio de control, con coagulograma
Enoxaparina 80mg c/12hs sc , si coagulograma normal
Enalapril 5mg/dia para control de TA
Modifico furosemida 20mg c/8h EV.
Solicito IC con cardiología
Control evolutivo y ECG diario
Indicaciones 1° DDI
1. CSV y cuantificar diuresis.
2. Balance hídrico con control de ingresos/ egresos.
3. Pesar todos los días en ayunas.
4. Restricción hídrica a 1 Lts/dia.
5. VCL intermitente.
6. Furosemida 20mg (1 amp) c/8h EV.
7. Nebivolol 5mg/dia VO (8hs)
8. Enalapril 5mg/dia a la mañana.
9. ECG diario.
10. Enoxaparina 80mg c/12hs SC , luego de evaluar el laboratorio.
11. Oxigeno solo si saturación <94%
12. Dieta hiposódica.
- Ritmo de FA
- FC 90 lpm
- Eje eléctrico -15°
- Ondas F
- Intervalo R-R irregular
- QRS angosto, 0,08 mseg
 Evolución Cardiología:
• Se realizó balance negativo con furosemida con buena respuesta y evolución. Diuresis de
1800ml en 15hs (RD 120ml/h)
• Una vez resolviendo la ICC quedó en FA de adecuada respuesta.
• Se decide anticoagular la FA por considerarla como crónica.
• Se conversa telefónicamente con su médico de cabecera quien está de acuerdo con las
conductas tomadas y lo seguirá ambulatoriamente en su lugar de origen.
• Se decide su alta Hospitalaria con seguimiento en su lugar de origen.
Tratamiento:
- Furosemida 20 mg 1 vez por día.
- Ribaroxabán 20 mg 1 vez por día.
 FAARV
MANEJO INICIAL
 - Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular

AHRE : episodios de frecuencia auricular rapida

FA- Manejo inicial

• FA afecta fundamentalmente a ancianos (media de edad: 75 años)

• Los principales factores asociados son: HTA (58%), la existencia de
cardiopatía estructural en el 47% (isquémica, 37%; valvular, 30%;
hipertensiva, 25% y dilatada, 8%), diabetes mellitus (22%) e
hipertiroidismo (1,5%).
• El 25% de las consultas a SUH son episodios de menos de 48 hs de
duración; el 20%, de duración desconocida, y los demás son episodios
de larga duración.
• El 70% de los pacientes consultan por síntomas agudos relacionados
con la arritmia o sus complicaciones o con el tratamiento.
• El 89% de los pacientes que acuden a urgencias presentan factores de
riesgo de tromboembolia que los califican como sujetos de alto riesgo y,
por lo tanto, candidatos a la prescripción de anticoagulación oral
indefinidamente.
Clasificación
 Objetivos terapéuticos:
a) aliviar los síntomas por los que el paciente acude a urgencias
b) prevenir y evitar las complicaciones derivadas del deterioro hemodinámico de la propia arritmia, de mantener
frecuencias cardiacas elevadas y de los fenómenos tromboembólicos.

Estrategias:
• Control de la respuesta ventricular (control de frecuencia): consecución y mantenimiento de una frecuencia
cardiaca que asegure el control de los síntomas relacionados con la arritmia, permita una correcta tolerancia al
esfuerzo y evite la aparición de complicaciones a largo plazo.
• Control del ritmo: restaurar y después mantener el ritmo sinusal de los pacientes para los que resulte seguro
intentarlo y sea posible mantener el ritmo sinusal a largo plazo.
• Profilaxis de la tromboembolia arterial: debe instaurarse siempre que haya factores de riesgo, independientemente
de que el paciente consulte por clínica relacionada con la arritmia.
 Evaluación inicial

• Establecer si se encuentra estable desde el punto de vista clínico y hemodinámico.

• Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica (hipotensión arterial asociada a disfunción
orgánica con riesgo vital inmediato) en la que la FA pueda tener parte, se debe tratar de terminarla
inmediatamente mediante la cardioversión eléctrica sincronizada.
• En los pacientes estables, se planteará si hay factores desencadenantes y se los tratará.
• Habitualmente no es preciso el ingreso hospitalario para realizar las estrategias de manejo de la
arritmia ni para estudiarla.
• Se debe ingresar a los pacientes con FA que presenten complicaciones (angina, ictus, insuficiencia
cardiaca), imposibilidad de control de la frecuencia cardiaca (si causa síntomas graves) o inicio de
tratamientos con riesgo de proarritmia o inestabilidad hemodinámica.
 Profilaxis de la
tromboembolia
• El riesgo de fenómenos embólicos se
incrementa tras la cardioversión, especialmente
si la duración del episodio es larga.
• Es necesario realizar sistemáticamente la
estratificación del riesgo embólico (esquema
CHA2DS2-VASc) y hemorrágico (escala HAS-
BLED) de todos los pacientes, sean cuales
fueren su motivo de consulta al SUH y la
duración del episodio, y prescribir la
tromboprofilaxis según las recomendaciones de
las guías de práctica clínica
Control de Frecuencia Cardiaca
• Un control inicial más laxo (< 110 lpm en reposo) es igual de beneficioso para el paciente en términos de
supervivencia y calidad de vida y más fácil de conseguir.
• En caso de que el paciente continúe sintomático, entonces se buscará un control estricto de la frecuencia cardiaca
(< 80 lpm en reposo y < 110 lpm tras ejercicio moderado)
• Controlar y tratar los desencadenantes (fiebre, hipoxemia, sepsis, etc.)
• En caso de IC aguda, se debe tratar primero la IC, sin apresurarse a instaurar un tratamiento específico para el
control de la frecuencia, ya que la respuesta ventricular rápida puede ser a menudo una respuesta adaptativa. Si, a
pesar de ello, se considera necesario reducir la respuesta ventricular, se recomienda administrar digoxina EV.
• Para los demás pacientes se debe utilizar bloqueadores beta o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, ya que
son los fármacos más efectivos y rápidos y que permiten un control de la frecuencia al esfuerzo y, por tanto, una
mejor calidad de vida.
• Evitarse la utilización simultánea de bloqueadores beta y antagonistas del calcio por el riesgo de bradicardia
Control de ritmo

En la fase aguda, una rápida cardioversion conlleva

beneficios clínicos como un alivio de los síntomas más
precoz y un alta hospitalaria más temprana.
Distintos ECA han comparado los resultados a largo plazo
de la estrategia de control de frecuencia y de control del
ritmo, y no se han encontrado diferencias significativas
entre ambas, especialmente en poblaciones de pacientes
ancianos o con cardiopatía estructural grave.
Se recomienda individualizar la decisión de controlar el
ritmo según las posibilidades de obtener y, sobre todo,
mantener a largo plazo el ritmo sinusal en cada paciente
Muchas Gracias