UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA DE ICA”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

“Dr. Daniel Alcides Carrión García”

HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES
Hospital : Regional de Ica
Lugar : Ica
Servicio : Medicina- A
Cama : 303 - A

A. ANAMNESIS:
I. FILIACION :
o Nombre : Juan Claudio Mueras Ochoa
o Edad : 60 años
o Sexo : Masculino
o Raza : Mestizo
o Estado civil : Soltero
o Ocupación : Carpintero
o Religión : Evangelico
o Grado de instrucción : 3ª de secundaria
o Idioma : Castellano
o Procedencia : Ica
o Fecha de Ingreso : 11/06/19
o Fecha de hospitalización : 30/06/19
o Fecha de realización : 22/07/19
o Acompañante : Hijo: Juan Carlos Mueras Claudio
o Tipo de Historia : Directa

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Malestar general, mareos, nauseas, melena, sincope
Tiempo de enfermedad: 1 dia
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo

Relato de la enfermedad:
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“Dr. Daniel Alcides Carrión García”

Paciente refiere que 1 día antes de su ingreso presento malestar general,

mareos, náuseas y deposiciones de consistencia blanda con una coloración negra tipo
brea acompañado de olor fétido, refiere además que ha perdido peso los últimos 4
meses ( 5 kilos aproximadamente ). Motivo por el cual a las 12:00pm del mismo dia
acudió al hospital de Lima “Hospital de Emergencias Villa El Salvador” donde le dieron
de alta 1 hora después de su ingreso. 4 horas después presento la misma
sintomatología añadiéndose además pérdida de conocimiento, recuperando este la
conciencia a los pocos segundos del episodio, motivo por el cual es traído a este
hospital.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
 Apetito : Conservado
 Sed : Conservado
 Orina : 1– 2 veces al día, coloración amarillenta oscura, no
disuria
 Deposiciones: 3 veces/día de coloración negra tipo brea
 Sueño : Tranquilo

I. ANTECEDENTES
GENERALES:
 ALIMENTACIÓN: Balanceada a predominio de carbohidratos
 VIVIENDA: De material noble, 4 habitantes, 5 habitaciones, no crianza
de animales
 VESTIMENTA: Adecuada para su sexo y para la estación, higiénica

 HÁBITOS NOCIVOS: Niega

PERSONALES FISIOLÓGICOS:

 Antecedente pre natales: No refiere

 Antecedentes natales: Nacido de parto eutócico
 Antecedentes Postnatales: No refiere

PERSONALES PATOLOGICOS:
 Enfermedades anteriores
- HTA: 10 años Tto: Losartan 50mg una vez por día
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- Gastritis: 1 año sin tratamiento

- Dislipidemia: 10 años tto: Dietetico
- ACV: Febrero de este año tto:
 Hospitalizaciones anteriores:
- ECV: Febrero
 Intervenciones quirúrgicas: Niega
 Transfusiones sanguíneas: Niega
FAMILIARES:

- Padre: cáncer de estomago

- Madre: Sepsis de páncreas
- Hermana: Gastritis

EXAMEN FÍSICO GENERAL

ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo masculino que aparenta su edad cronológica, orientado en teimpo
espacio y persona, despierto, en aparente regular estado general, aparente regular
estado de nutrición e hidratación, facie pálida, en actitud decúbito dorsal activo, ventila
espontáneamente sin apoyo oxigenatorio.

SIGNOS VITALES

 Presión arterial: 130 /90 mmhg

 Frecuencia cardíaca: 75 lat/min

 Frecuencia respiratoria: 20 esp/min

 Temperatura: 36.4 °c

 Saturación de oxigeno: 94%

PIEL Y FANERAS

 Piel y mucosas: Tibia, , palida, llenadado capilar >2 segundos

 Mucosa: Palida, conjuntivas palidas

 Esclaras: blancas
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 Cabello: Regular cantidad; fragilidad y caída de cabello.

TCSC

Con distribución homogénea, no presenta edemas

SISTEMA LINFATICO
No adenopatías

SISTEMA OSTEOARTICULAR
Motilidad activa conservada
Musculo: Tono y trofismo conservado

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

1 CABEZA
 Cráneo: Normocefalo, no tumoración
 Cara :simétrica sin solución de continuidad escleras blancas
 Ojos: Escleras blanco pupilas fotorreactivas isocoricas. Se evidencian
liguera opacidad blanquecina en pupila derecha.
 Conjuntivas: Rosadas
 Orejas: Simétricas conducto auditivo externo permeable
 Nariz: simétrica central fosas nasales permeables
 Boca: Lenguas húmedas, labios simétricos
 Orofaringe amígdalas: mucosas no ictericas
1 CUELLO:
 Cilíndrico, simétrico, móvil, no ingurgitación yugular
2 TORAX
APARATO RESPIRATORIO:
 INSPECCION: Tórax simétrico. Amplexacion conservado
 PALPACION: Expansión torácica , vibraciones vocales conservadas
 PERCUSION: Sonoridad conservada
 AUSCULTACION: Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados

3 SISTEMA CARDIOVASCULAR
 INSPECCION: No se observa choque de punta
 PALPACION: No se palpa choque de punta
 PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada
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 AUSCULTACIONES: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena

intensidad, no soplos

4 SISTEMA GASTROINTESTINAL

 INSPECCION: Simétrico no circulación colateral.

 AUSCULTACION: Ruidos hidroaerios conservados en intensidad y frecuencia
 PERCUSIÓN: Timpanismo conservado, matidez en hipocondrio derecho y
flanco derecho
 PALPACION: Blando, depreciable con presencia de dolor a la palpación
profunda en flanco, fosa Iliaca derecha y hipogastrio.
5 APARATO GENITOURINRIO

 PALPACION: PRU(-), PPL(-)

6 APARATO NEUROLOGICO
 Estado de conciencia: Dispierto, Glasgow 15/15
 Actitud: Decubito dorsal
 Coordinación: Conservado
 Marcha: Conservado
 Lenguaje: Sonidos comprensibles
 Fuerza muscular: Conservado
 Sensibilidad : Conservado
 Tono: conservado
 Trofismo: conservado
 Pupilas: Isocoricas, fotorreactivas
6 EXTREMIDADES
 Miembros superiores: conservado
 Miembro inferior: presencia de una gasa a nivel del gluteo izquierdo
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DIAGNOSTICO SIGNOS Y SINTOMAS

SINOMAS SIGNOS

 Malestar general  Palidez

 Mareos  Llenado capilar >2seg
 Nauseas  Fragilidad y caída del cabello
 Melena  Dolor en flanco derecho, Hipogastrio y fosa
 Sincope iliaca derecha
 Melena
 Perdida de peso

DIAGNOSTICO SINDROMICO

 Síndrome anémico
-Síntoma: Malestar general, mareos
-Signo: Palidez, llenado capilar >2seg, fragilidad y caída del cabello
 Síndrome hemorrágico
-Síntoma: Melena, nauseas, sincope
-Signos: Dolor en FD, hipogastrio, FID

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Anemia ferropenica
-Síntoma: Malestar general, mareos
-Signo: Palidez, llenado capilar >2seg, fragilidad y caída del cabello
 Hemorragia digestiva alta
- Síntoma: Melena, nauseas, pérdida de peso, sincope
- Signos: Palidez
 Hemorragia digestiva baja
- Síntoma: Melena, nauseas,
- Signos: Dolor en FD, FID
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Ulcera gástrica

PLAN DE TRABAJO:

 Hemograma completo
 Endoscopia
 Colonoscopia

PLAN TRAMIENTO

 Depende de cada posible diagnostico entre ellos tenemos:

. Estabilización hemodinámica
. Coagulación endoscópica