CASO CLÍNICO

MR1 GEANCARLO TAFUR

FILIACIÓN

 Nombre: RPG
 Edad: 74 años
 Sexo: femenino
 Estado civil: Viuda
 Ocupación: Ama de casa
 Procedencia: Callao
 F. Ingreso Emg: 17/01/2022
 F. Ingreso Piso: 19/01/2023
ANTECEDENTES
GENERALES
 Hábitos Nocivos:
Alcohol: Niega Tabaco: Niega
Drogas: Niega Viajes: Niega

ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
 TBC hace 50 años tto 6 meses
 Ant. Obstetricos: G8 P7017
 HTA: Niega
 Hepatitis: Niega
 ICC: Niega
 Neoplasia: Niega
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
Hospitalizaciones:
- Anemia severa  Noviembre 2022 (H. San José)
Intervenciones Quirúrgicas:
- Niega
Alergias:
- Niega
Antecedentes familiares:
- Niega
Transfusiones:
- Niega
ENFERMEDAD
ACTUAL
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 meses
 INICIO: Insidioso
 CURSO: Progresivo
 SIGNOS Y SÍNTOMAS: Dolor abdominal, astenia, perdida de peso, melena

Paciente refiere desde hace 4 meses perdida de peso de aprox 5 kg con dolor abdominal
intermitente a predominio de epigastrio, astenia y mareos. Hace 2 meses acude a H. San José
con resultado de Hb: 6.7, se le transfunde y es dada de alta. 2 semanas antes del ingreso se
agrega dos episodios de deposiciones negruzcas, debido a persistencia de síntomas acude a la
EMG del HNDAC.

 Funciones biológicas:
Apetito disminuido
Variación ponderal: 5 kg en 4 meses
 EXAMEN CLINICO
FUNCIONES VITALES DE INGRESO:

FC: 87 x’ FR: 20 x’
SatO2: 98 % (FiO2 21%) T°: 36.5 ºC
PA: 100/60 mmHg IMC: 20
REG, REN, REH, ventilando espontáneamente:
ABDOMEN:
INSPECCION: plano
AUSCULTACION: RHA presentes
PALPACION: blando, poco depresible, dolor a la palpación profunda de epigastrio
PERCUSION: conservada
TACTO RECTAL: dedo en guante negativo
APARATO GENITOURINARIO: PPL (-) PRU (-)
NEUROLOGICO: Despierto, LOTEP, No signos meníngeos, no signos de focalización

Resto no contributorio
EVOLUCIÓN
CLÍNICA

17/01/23 19/01/23 22/01/23 23/01/23

DX DX DX DX
ANEMIA SEVERA SUP ANEMIA MOD. HB: 9.1 NM GASTRICO BORMAN
HB: 6.1 ANEMIA MODERADA D/C PERDIDAS TGI III
D/C PERDIDAS TGI HB: 8.9 ITU EN TTO ANEMIA MOD. HB: 9.0
PLAN D/C PERDIDAS TGI PLAN PLAN
INGRESO EMG SUP D/C ITU ENDOSCOPIA/ COLOCACION DE SONDA
I/C GASTRO PLAN COLONOSCOPIA NASOYEYUNAL + BIOPSIA
TRANSFUSION 2PG PASE A PISO
ATB
UROCULTIVO
DIAGNÓSTICO
1. ANEMIA MODERADA X2
2. NM GASTRICO BORMAN III
3. ITU EN TTO