HISTORIA CLINICA

FILIACION:
 Nombre: Vicente Apaza chambi
 DNI/CARNET DE EXTRANJERIA: 25515663
 Edad: 70 años
 Sexo: Masculino
 Grado de instrucción: superior completa
 Estado civil: soltero
 Ocupación: administración publico
 Lugar de nacimiento: puno
 Domicilio: as. Humano santa rosa lot 7
 Persona responsable: Hermelinda apaza - hermana
 Modalidad de ingreso a emergencia: 16.09.23
 Fecha de ingreso a piso de gastroenterología: emergencia 14-09-23
ANTECEDENTES GENERALES:
Hábitos Nocivos:
Tabaco: niega
Drogas: niega Leña: niega
Alcohol: niega
Viajes: hasta los 10 años
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: -
HTA: si, diagnostico hace 10 años, con tto con Losartan 50mg 1vez/dia
Enfermedad anterior: niega
Medicación habitual: niega
ARTROSIS DX : niega
HTA: si, diagnostico hace 10 años, con tto con Losartan 50mg 1vez/dia
DM: niega
TBC: niega
Contacto TBC: Niega
Cirrosis: Niega
Hepatitis: niega.
ICC: Niega
DCV: niega.
Neoplasia: niega.
VIH: Niega
Intervenciones Quirúrgicas: Niega
Alergias/RAMS:
Niega.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Niega
ESTADO BASAL:
Independiente
ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 dias
INICIO: insidioso
CURSO: progresivo
SIGNOS Y SÍNTOMAS: dolor abdominal, náuseas y vomito

RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente refiere que hace +/- 03 días, presenta dolor abdominal en epigastrio tipo cólico de intensidad 9/10, asociado
a náuseas y vómitos tipo biliioso , paciente menciona persisntencia de síntomas `por lo que acude emergencia de
HNDAC.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

o Apetito: disminuido Sed: disminuido

o Sueño: Disminuido Orina: disminuido
o Deposición: disminuido Peso:
EXAMEN FISICO:
FUNCIONES VITALES:
o FC: 80 x’ o PA: 100 / 60 mmHg
o FR: 20 x’ o Peso: kg
o SatO2: 93 % (FiO2 21%) o Talla:
o T°: 37 ºC

1. EXAMEN FÍSICO GENERAL

Apaza chambi, vicente HC: 1128783 C: 7002

ECTOSCOPÍA: AREG, AREN, AREH, en decúbito dorsal
PIEL Y MUCOSAS: Tibia/hidratada/elástica, llen cap < 2 seg. Escleras no ictericas
TCSC: abundante en abdomen
APARATO LOCOMOTOR: moviliza miembros inferiores y superior
ADENOPATÍAS: No se palpan adenopatías.

2. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

CABEZA: Normocéfalo.
CUELLO: Cilíndrico, simétrico.
GLANDULA MAMARIA: simétricas, no masas
APARATO RESPIRATORIO: MV pasa bien en ACP, no rales
APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad. no soplos.
ABDOMEN:
a. INSPECCION: globuloso.
b. AUSCULTACION: RHA presentes
c. PALPACION: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio a la palpación profunda.
d. PERCUSION: matidez en flancos
TACTO RECTAL: diferido
APARATO GENITOURINARIO: PPL (-) PRU (-) ,
NEUROLOGICO: Despierta, LOTEP, No signos meníngeos, no signos de focalización

EXAMENES AUXILIARES:
14-09-23 leu:12.52 hb:14.8 plaq:194 000
p. hepático: glu:225 cr:1.02 U:23 LIP: 346 PCR:26.74 BT:1.70 BD:0.63 TGO:26 TGP:64 AMIL:174 DHL:236
EX. ORINA: no patologico
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: esteatosis hepática II,barro biliar

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. Pancreatitis aguda con monopredictor severidad: obesidad R: 02 pts APACHE: 07 pto

1.1 etiologia biliar
2. HTA x hcl
3. Obesidad

PLAN:

Exámenes laboratoriales Basales

Liquidos claros
Analgesia e hidratación

Apaza chambi, vicente HC: 1128783 C: 7002