ACTUALIZACIÓN EN COLANGITIS

Y COLECISTITIS AGUDA

VII CURSO REGIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN TERAPÉUTICA

Dra Anamelva Esther Saldaña Escobedo

Cirujana General y Laparoscopista
Marzo -2023
• Localizada en la cara inferior
del hígado en la confluencia
de los dos lóbulos hepáticos o
línea de Cantlie entre los
segmentos IVb y V.
•  Mide 10 cm de longitud, 3 a 4
cm de ancho con una pared
de 1 a 2 mm
• Almacena entre 40 - 70 mL de
bilis en condiciones normales,
pero en ocasiones puede
retener hasta 100 mL.
 Composición de la bilis

• agua

80%
• Sales biliares, Bilirrubina,

20% Colesterol, Acidos grasos,

Lecitina
• Na +, K+, Ca+, Cl-, HCO3-
DEFINICIONES OPERACIONALES
Colelitiasis

. Se conoce como colelitiasis a

la presencia de cálculos en la
vesicular biliar sin desarrollar
síntomas, siendo el
diagnóstico un hallazgo
indirecto de un examen de
imágenes de la región
abdominal
Cólico biliar

 Es el dolor abdominal generado por la contracción de la vesícula y movilización de los

cálculos o el barro biliar hacia el conducto cístico, produciendo su obstrucción transitoria
 Los síntomas aparecen durante la obstrucción del cístico y posteriormente ceden
 En la mayoría de los pacientes (59%) cursa como dolor en el HCD o el epigastrio
 En un 24% el dolor puede ser torácico
 El dolor es constante, de intensidad variable, puede irradiarse hacia la escápula derecha y
asociarse a diaforesis, náuseas y vómitos
Colecistitis aguda

• Es una de las complicaciones

de la colelitiasis,
desencadenado por la
obstrucción persistente del
conducto cístico. Esto
conlleva un aumento de la
presión intravesicular, con el
consiguiente riesgo de
isquemia parietal,
produciendo una inflamación
de la pared vesicular
asociada a infección de la
bilis.
Colangitis aguda

• La colangitis aguda es una

enfermedad en la cual
existe inflamación e
infección del tracto biliar
que puede causar un
deterioro rápido por
sepsis y requerir
tratamiento rápido y
apropiado.
COLECISTITIS AGUDA
ETIOLOGIA COLECISTITIS AGUDA

Colecistitis calculosa
Colecistitis acalculosa
10%

FACTORES RIESGO:
Cx previa
Traumatismo
UCI
Infección
Grandes quemados
Nutrición
90% parenteral
Microbiología de la colecistitis y colangitis
 CLASIFICACION PATOLOGICA COLECISTITIS

COLECISTITIS COLECISTITIS COLECISTITIS

EDEMATOSA
Primera etapa 2-4d
. Fluido intersticial con dilatación de
los vasos sanguíneos y linfáticos
. Pared de la vesícula biliar
edematosa
. Tejido de la vesícula biliar
histológicamente intacto,
edema en la capa subserosa
NECROTIZANTE
Segunda etapa 3-5d
•. Vesícula biliar con cambios
edematosos, con áreas de
hemorragia y necrosis
•. Evidencia histológica de
trombosis vascular y oclusión
con cuando la vesícula biliar es
sometida a presión interna
elevada
•. Áreas dispersas de necrosis
superficial (no involucra todas
las capas de la pared de la
vesícula biliar)
SUPURATIVA
Tercera etapa 7 a 10d
•. La pared de la vesícula biliar
tiene glóbulos blancos
presentes, con áreas de
necrosis y supuración.
•. El proceso de reparación
activa de inflamación es
evidente.
•. La pared se espesa debido a
la proliferación fibrosa.
•. Están presentes abscesos en
la pared e implican todo el
espesor de la pared. Además
los abscesos pericolecístico
están presentes.
 COLECISTITIS CRONICA

•. Se produce después de la
aparición repetida de ataques leves
de colecistitis
•. Atrofia de la mucosa
•. Fibrosis de la pared de la vesícula
biliar
•. También puede ser causada por
una irritación crónica de grandes
cálculos biliares y a menudo puede
inducir a la colecistitis aguda
COMPLICACIONES COLECISTITIS AGUDA

PERFORACION DE LA
PERITONITIS BILIAR
VESICULA BILIAR

ABSCESO
PERICOLECISTIC FISTULA BILIAR
O
COLANGITIS AGUDA
 ETIOLOGIA DE LA COLANGITIS AGUDA
• Coledocolitiasis
• Estenosis biliar benigna
• Factores congénitos
• Factores postoperatorios (daño del tracto biliar, estenosis de una coledocoyeyunostomia)
• Oclusión por proceso maligno
 Tumor del tracto biliar
 Tumor de la vesícula biliar
 Tumor pancreático
 Tumor duodenal
• Pancreatitis
• Entrada de parásitos en el tracto biliar
• Divertículo duodenal
• Coágulos de sangre
• Factores iatrogénicos
• Presión externa
OTRAS ETIOLOGÍAS DE LA COLANGITIS

SINDROME DE Estenosis del conducto biliar común causado por

compresión mecánica y/o cambios inflamatorios
MIRIZZI causados por la presencia de cálculos en el cuello
de la vesícula biliar y conducto cístico

Tipo 1  Compresión del conducto biliar desde la

izquierda por la presencia de cálculos en el cuello de la
vesicular biliar y el conducto cístico acompañado de
cambios inflamatorios

Tipo 2  Fistulización biliobiliar causada por la presión y

necrosis del conducto biliar debido a colecistolitiasis
 Condiciones en las que un divertículo
duodenal parapapilar comprime o
SINDROME DE desplaza la apertura del conducto biliar o
LEMMEL el conducto pancreático y obstruye el
pasaje de la bilis en el conducto biliar o el
conducto hepático
Tokyo Guidelines 2018 （ TG18 ）
COLECISTITIS AGUDA
Recomendaciones y Buenas
Prácticas Clínicas
Colecistitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas Clínicas
Cuadro clínico/Dx

¿Se recomienda utilizar los criterios diagnósticos TG13 de

colecistitis aguda como criterios diagnósticos TG18? 
Los criterios diagnósticos TG13 para colecistitis aguda
tienen alta sensibilidad y especificidad y buen rendimiento
diagnóstico; por lo tanto, se recomienda su uso como
criterio diagnóstico TG18 para colecistitis aguda

Recomendación A, Nivel 1
Criterios diagnósticos de colecistitis aguda según
TG18/TG13
Signos locales de inflamación
1. Signo de Murphy
2. Masa, dolor o sensibilidad en cuadrante superior derecho
Signos sistémicos de inflamación
1. Fiebre
2. PCR elevado
3. Leucocitos elevados
Hallazgos de imágenes
1. Hallazgos característicos de colecistitis aguda

SOSPECHA DIAGNÓSTICA Un ítem A + un ítem B

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Un ítem A + un ítem B + C

Recomendación A, Nivel 1
Colecistitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas Clínicas
Laboratorio

¿Es útil la medición de procalcitonina para diagnosticar y

clasificar la gravedad de la colecistitis aguda?
Pocos estudios han abordado la procalcitonina (PCT) en la
colecistitis aguda y, en la actualidad, no se puede evaluar su
valor

Recomendación C, Nivel 3
Colecistitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas Clínicas
Diagnóstico

¿Se recomienda la ecografía para el diagnóstico de colecistitis aguda? 

Si bien los criterios diagnósticos para el diagnóstico de colecistitis aguda por
ecografía y su rendimiento diagnóstico varían en diferentes estudios, su baja
invasividad, disponibilidad generalizada, facilidad de uso y costo-efectividad
lo hacen recomendado como el método de imagen de primera elección para
el diagnóstico morfológico de colecistitis aguda

Recomendación A, Nivel 1
Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis

Imágenes ecográficas típicas de colecistitis

aguda. ( a ) Líquido pericolecístico. Se muestra
líquido pericolecístico en el lado izquierdo de la
vesícula biliar. También se observan cálculos
biliares y detritus en la vesícula biliar. ( b ) Un
colgajo intraluminal visto en una colecistitis
gangrenosa. Se demuestra una línea ecogénica
lineal que representa el colgajo intraluminal.

Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, Volume: 25, Issue: 1, Pages: 41-54, First published: 15 October
2017, DOI: (10.1002/jhbp.515)
Colecistitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas Clínicas
Diagnóstico

¿Es útil la ecografía Doppler color o de potencia para el diagnóstico de colecistitis

aguda?
Ningún estudio reciente ha encontrado que la ecografía Doppler color o de
potencia sea útil para diagnosticar la colecistitis aguda. En términos de los
principios subyacentes, la evaluación del flujo sanguíneo mediante ecografía
Doppler se ve fuertemente afectada por factores como el rendimiento del
dispositivo y el tipo de cuerpo del paciente, lo que dificulta la cuantificación,
por lo que la designación de niveles estándar para su uso en el diagnóstico es
inapropiada

Recomendación D, Nivel 5
Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis

Imágenes ecográficas típicas de colecistitis aguda:

(a) Imágenes Doppler color de colecistitis aguda. Se demuestra
un aumento del flujo sanguíneo intraluminal. Sin embargo, no
siempre es fácil estimar el flujo intraluminal ya que la
sensibilidad de la imagen Doppler color está influenciada por
varios factores como la configuración del filtro, rango de
velocidad, frecuencia del haz de ultrasonido, constitución de
los pacientes y limitaciones de el equipamiento
(b) Imágenes microvasculares de colecistitis aguda. Las
imágenes muestran el aumento del flujo intraluminal de la
vesícula biliar en un paciente con colecistitis aguda

Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, Volume: 25, Issue: 1, Pages: 41-54, First published: 15 October
2017, DOI: (10.1002/jhbp.515)
Colecistitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas Clínicas
Diagnóstico

¿Es útil la resonancia magnética / colangiopancreatografía por

resonancia magnética (CPRM) para diagnosticar la colecistitis aguda? 
La MRI / MRCP es útil para diagnosticar colecistitis aguda. Se recomienda si la
ecografía abdominal no proporciona un diagnóstico definitivo

Recomendación B, Nivel 2
Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis

Imágenes de resonancia magnética (MRI) y

colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
típicas de la colecistitis aguda
Imagen de resonancia magnética ponderada en T2 (a),
imagen ponderada por difusión (b) y CPRM (c):
(a) se puede ver un cálculo biliar hipointenso (punta de
flecha) en la vesícula biliar. La vesícula biliar está agrandada,
con engrosamiento de la pared (a, flecha)
(b) el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (b,
flechas) es claramente evidente. La deposición de escombros
se visualiza como una hiperintensidad (b,*) en el cuello de la
vesícula biliar. 
(c), se visualiza claramente el conducto hepático posterior
aberrante (c, flecha). El asterisco indica el cuello de la vesícula
biliar

Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, Volume: 25, Issue: 1, Pages: 41-54, First published: 15 October
2017, DOI: (10.1002/jhbp.515)
Colecistitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas Clínicas
Diagnóstico

• En pacientes con Dx Colecistitis aguda iniciar medidas de

soporte general y antibiótico

Punto de buena práctica clínica

Colecistitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas Clínicas
Manejo

¿Se recomienda utilizar la clasificación de gravedad TG13 de

la colecistitis aguda como clasificación de gravedad TG18? 
La clasificación de gravedad TG13 de la colecistitis aguda se
recomienda para su uso como la clasificación de gravedad
TG18 de la colecistitis aguda como un indicador útil desde
la perspectiva de predecir el pronóstico, entre otros

Recomendación A, Nivel 1
 Clasificación de gravedad de Colecistitis aguda
Grado III (SEVERO)

La colecistitis aguda se asocia con la disfunción de cualquiera de los siguientes órganos/sistemas:

1. Cardiovascular dysfunction: hypotension requiring treatment with dopamine ≥5ug/kg per min, or any dose of norepinephrine

2. Neurological dysfunction: decreased level of consciousness

3. Respiratory dysfunction: PaO2/FiO2ratio<300

4. Renal dysfunction: oliguria, creatinine>2.0 mg/dl

5. Hepatic dysfunction: PT-INR>1.5

6. Hematological dysfunction: platelet count<100,000/mm3

Grado II (MODERADO)

Colecistitis aguda está asociada con cualquiera de las siguientes condiciones:

1. Elevated WBC count (>18,000/mm3)

2. Palpable tender mass in the right upper abdominal quadrant

3. Duration of complaints>72 ha

4. Marked local inflammation (gangrenous cholecystitis, pericholecystic abscess, hepatic abscess, biliary peritonitis, emphysematouscholecystitis)

Grado I (LEVE)

La colecistitis aguda de “Grado I” no cumple los criterios de colecistitis aguda de “Grado III” o “Grado II”.
* colecistitis aguda en un paciente sano sin disfunción orgánica y cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar.
Colecistitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas Clínicas
Manejo

• En los pacientes con colecistitis aguda leve o moderada,

realizar colecistectomía laparoscópica temprana (72-96 h de
ingreso)* -protocolos nacionales margen 7 días -
*Se realiza dentro de las 72h - 96h del ingreso

Calidad de la evidencia muy baja;

Recomendación débil
Colecistitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas Clínicas
Manejo

• En los pacientes con colecistitis aguda moderada se evaluará la respuesta a las medidas
de soporte general y antibioticoterapia, y de acuerdo a esto se evaluará el valor del
Indice de Charlson (CCI*) y ASA**, de la siguiente manera:
 Con buena respuesta a las medidas de soporte:
- Si tiene CCI* ≤ 5 y/o ASA** ≤ II, realizar Colecistectomía temprana
- Si tiene CCI* ≥ 6 y/o ASA** ≥ III, realizar Colecistectomía diferida***
 Con falla al tratamiento de soporte:
- Realizar Colecistostomía

*CCI=Indice comorbilidad de Charlson

**ASA = American Society of Anestesiologist Punto de buena práctica clínica
***Se realiza ≥ 6 sem después del inicio de los síntomas
https://www.samiuc.es/indice-de-comorbilidad-de-charlson-cci/
Colecistitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas Clínicas
Manejo

• Ofrecer Colecistostomía a los pacientes con

colecistitis aguda severa para el manejo cuando:
La colecistectomía no es una opción apropiada
No se ha tenido éxito con el manejo conservador

Punto de buena práctica clínica

Colecistitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas Clínicas
Manejo

• Reconsiderar colecistectomía en pacientes que han tenido

colecistostomía cuando estén aptos para cirugía

Punto de buena práctica clínica

ANTIBIOTICOS – COLECISTITIS AGUDA
 Tratamiento de la Colecistitis aguda basado en la Guia de Tokio 2018

a lto Antibióticos y cuidados ------------------------- Observación

i co
e s go q uirúrg ----------- de soporte general
Ri -

------
----- -
------ ----------
-
GRADO I Ausencia de Riesgo quirúrgico alto
Cole-lap temprana
LEVE

a u s e ncia de
n e jo in icial en Cole-lap Urgente - temprana
Ma e s go a lto
Antibióticos y ri
GRADO II
cuidados de soporte Buena rpta al manejo inicial
MODERADO ----------------------------------------------------------
----- Cole-lap electiva
general
Sin ---------
rpta -----
al tt - Drenaje urgente de
o vesicula biliar

GRADO III Cultivo, antibióticos

Tratamiento de la
GRAVE y cuidados de Drenaje biliar Cole-lap diferida
disfunsión orgánica
soporte general

*Cirugía temprana: dentro de las 72-96 h desde el inicio de los síntomas.

^Cole-lap: colecistectomía laparoscópica + Cirugía electiva se debe realizar 6 semanas o más después del inicio.
COLANGITIS AGUDA
Recomendaciones y Buenas
Prácticas Clínicas
 Colangitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas
Clínicas
Cuadro Clínico/Dx
• Dolor abdominal, ictericia y fiebre (TRIADA DE CHARCOT)
• Triada de Charcot + Shock y una disminución de nivel de la conciencia
(PENTADA DE REYNOLD)

¿Cuál es el papel de la tríada de Charcot en los criterios

diagnósticos de colangitis aguda? 
La tríada de Charcot muestra una especificidad muy
alta. La presencia de la tríada de Charcot sugiere
fuertemente la presencia de colangitis aguda. Sin
embargo, debido a la baja sensibilidad, no es aplicable
en su uso como criterio de diagnóstico para la colangitis
aguda. (Nivel D)
Colangitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas
Clínicas
Cuadro Clínico/Dx

Se recomienda utilizar los criterios de diagnóstico TG13 como criterios TG18

porque se pueden diagnosticar más pacientes con posible colangitis aguda
utilizando estos criterios. (Recomendación 1, nivel D)
 Colangitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas
Clínicas
Diagnóstico laboratorio

¿La procalcitonina es útil para el diagnóstico y la

evaluación de la gravedad de la colangitis aguda? 
La procalcitonina se sugiere como un parámetro útil para
la evaluación de la gravedad de la colangitis aguda

Nivel D, Recomendación 1
Colangitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas
Clínicas
Diagnóstico por imagen

¿Cuáles son los métodos de imagen útiles para la colangitis

aguda?
Se debe realizar una ecografía o una TC para identificar la
causa de la colangitis aguda y demostrar la estenosis biliar

Nivel D, Recomendación 1
Colangitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas
Clínicas
Diagnóstico por imagen

¿Se recomiendan las pruebas de RMN / CPRM en la

colangitis aguda? 
Se recomiendan las MRI / MRCP, ya que son útiles para
diagnosticar la causa de la colangitis aguda y evaluar la
inflamación

Nivel C, Recomendación 2
Colangitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas
Clínicas
Diagnóstico por imagen

¿Son útiles los métodos de obtención de imágenes por TC dinámica y

por resonancia magnética dinámica en el diagnóstico de colangitis
aguda? 
La investigación sugiere que la tomografía computarizada dinámica
y la resonancia magnética dinámica podrían ser métodos de
prueba útiles en el diagnóstico de colangitis aguda

Nivel D, Recomendación 1
Colecistitis aguda: Recomendaciones y Buenas Prácticas Clínicas
Manejo

¿Son los criterios de clasificación de gravedad TG13 para la

colangitis aguda útiles para la práctica clínica y apropiados como
los criterios TG18? 
Se recomienda utilizar los criterios de clasificación de
gravedad TG13 como criterios TG18 porque los pacientes
cuyo pronóstico puede mejorar potencialmente mediante el
drenaje biliar temprano pueden identificarse mediante el
uso de estos criterios

Recomendación 1, nivel D
CRITERIOS SEVERIDAD – COLANGITIS AGUDA
Colangitis aguda Leve (Grado 1)
“La colangitis aguda leve (grado 1)” es definida como la colangitis aguda que
responde al tratamiento médico inicial
Colangitis aguda Moderada (Grado 2)
“La colangitis aguda moderada (grado 2)” es definida como la colangitis aguda que no
responde al tratamiento médico inicial y no es acompañado por disfunción orgánica
Colangitis aguda Severa (Grado 3)
“La colangitis aguda moderada (grado 2)” es definida como la colangitis aguda que
está asociada con el inicio de la disfunción en cualquiera de los siguientes
órganos/sistemas:
1. Sistema cardiovascular  hipotensión que requiera dopamina > 5 ug/kg por
minuto, o cualquiera dosis de dobutamina
2. Sistema nervioso  disturbios de la conciencia
3. Sistema respiratorio  nivel de PaO2/FiO2 < 300
4. Riñón  creatinina sérica > 2.0 mg/dl
5. Hígado  INR > 1.5
6. Sistema hematológico  conteo de plaquetas < 100 000 / ul
ANTIBIOTICOS – COLANGITIS
AGUDA
 Tratamiento de la Colangitis aguda basado en la Guia de Tokio 2018

Finalizar el curso de
Antibióticos y cuidados antibióticos
de soporte general ----------------------------------------------------------
GRADO I
(TOMAR CULTIVO
LEVE
PREVIAMENTE) Drenaje biliar
Tratamiento
de la etiología
Antibióticos y cuidados Drenaje biliar si aún es
GRADO II de soporte general temprano necesario
MODERADO (TOMAR CULTIVO
PREVIAMENTE)
-------------------------------------------------------- (Tratamiento
endoscópico,
percutáneo o
Drenaje biliar urgente
GRADO III Soporte orgánico cirugía)
GRAVE Antibióticos (TOMAR
CULTIVO
PREVIAMENTE)
GRACIAS