ABORTO SÉPTICO

CASO CLINICO
• Mujer de 21 años
• G3P2 FUM Desconocida, p. de embarazo (+), historia
de caída de escaleras con posterior sangrado vaginal
abundante con coágulos, desde hace 24 h fiebre y
somnolencia, consultan a hospital periférico de donde
remiten.
• Antecedentes: niega
• Revisión de síntomas por sistemas: niega maniobras
abortivas, refiere disnea, dolor abdominal
generalizado.
 CASO CLINICO
• TA: 80/40 FC: 120 LPM FR: 28 T: 38,3°
• Escleras ictéricas
• C/p no sobreagregados no soplos
• Abdomen: dolor a palpación de hcd, murphy (+)
• Especuloscopia: cuello de aspecto sano, no secreciones
• TV: Utero 12 ss cervix largo posterior y cerrado, duro, no
secreciones fétidas.
• Ext: llenado capilar 2 seg
• SNC: Glasgow 14/15, somnolienta
 CASO CLINICO
• DX: DOLOR ABDOMINAL A ESTUDIO
– COLECISTITIS AGUDA
– ABSCESO HEPÁTICO
– PIELONEFRITIS
– DREPANOCITOSIS
– SEPSIS ABDOMINAL

• PLAN: TAC ABDOMINAL DE URGENCIA

 CASO CLINICO
• 12 horas de ingreso. Valoración por Cx General
• NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL PENDIENTE
EXAMEN ABDOMINAL, SS: CPK TOTAL,
MICROAGLUTINACIONES PARA LEPTOSPIRA
• 07-05-09 11:00H CX GENERAL
• PT CON SEPSIS DE ORIGEN DESCONOCIDO
• PROBLEMAS:
– HIPOKALEMIA
– AC METABÓLICA COMPENSADA
– TROMBOCITOPENIA - BANDEMIA
 CASO CLINICO
• TA: 100/60 FC: 100 LPM FR. 20 T: 38°
• ICTERICIA, MUCOSAS SECAS
• MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO
• ABDOMEN SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
• A: PT CON SIRS SIN FOCO CLARO, HEPATOMEGALIA POSIBLEMENTE
POR LEPTOSPIRA O DENGUE, POR HALLAZGO ECOGRAFICO EN
UTERO, SESOLICITA NUEVA VALORACIÓN POR GINECOLOGIA.
• HEMOCULTIVO – UROCULTIVO – RX TORAX – VALORACIÓN POR
GINECOLOGÍA – REANIMACIÓN
• LEV: 1000 CC C/ 4H, FRAGMIN, DIPIRONA, CEFTRIAXONE +
METRONIDAZOL
 CASO CLINICO
• 14:35 H DE INGRESO
• ECO ABDOMINAL TOTAL
– HEPATOMEGALIA
– UTERO AUMENTADO DE TAMAÑO 12,4 X 5,5 X 5,4
CM ENDOMETRIO ECOGÉNICO HOMOGÉNEO SIN
IMAGEN DE EMBARAZO EN SU INTERIOR DE 15,2
MM, OVARIOS DE TAMAÑO Y APARIENCIA
NORMAL, NO LIQUIDO. DESCARTAR ABORTO
INCOMPLETO
 CASO CLINICO
• 42:00 HORAS DE INGRESO NUEVA VALORACIÓN POR
GINECOLOGIA
• PT EN REGULAR ESTADO GENERAL FC: 105 LPM FR: 28 TA: 115/80
FEBRIL AL TACTO, CON ICTERICIA
• TOS CON ESPECTORACIÓN SANGUINOLENTA
• DOLOR A PALPACION DEFENSA VOLUNTARIA EN HCD Y MURPHY +
• G/U: CERVIX POSTERIOR LARGO Y CERRADO, UTERO NO
AUMENTADODE TAMAÑO, SIN SANGRADO.
• HEMATURIA EN CISTOFLO
• NUEVA ECO POR GINECOLOGIA PARA ACLARAR DATOS ENTRE
HALLAZGOS CLINICOS CON LOS DE LA ECOGRAFIA
 CASO CLINICO
• 50:00 HORAS DE INGRESO
• ECO PELVICA TRANSVAGINAL
• UTERO EN AVF HIPOECOICO, CONTORNOS NORMLAES, DE 11,4 X 4,5 X 3,7
CM SIN MIOMAS, ENDOMETRIO HETEROGENERO CON LÍQUIDO EN SU
INTERIOR DE 7 MM.
• OVARIOS DE FORMA TAMAÑO Y ECOGENICIDAD NORMAL OD: 1,86 X 1,63 X
1,15 CM OI: 4,05 X 3,08 X 1,78 CM SE OBSERVA A NIVEL DE ANEXO
IZQUIERDO IMAGEN TUBULAR SERPENTIGINOSA, QUE NO PINTA CON EL
DOPPLER COLOR Y MUY DOLOROSA, SE SUGUIERE HIDROSALPINX VS
PIOSALPINX, ESCASO LIQUIDO LIBRE EN FONDO DE SACO POSTERIOR, NO
LIQUIDO LIBRE EN FOSA HEPATO NI ESPLENO RENAL, DERRAME PLEURAL
IZQUIERDO.
• CONCLUSIÓN: HALLAZGOS DE HIDRO O PIOSALPINX + ANEXO DOLOROSO
IZQUIERDO´+ LIQUIDO LIBRE ASOCIADO A EPI.
 CASO CLINICO
• 56:00 HORAS DE INGRESO – VALORACION POR GINECOLOGIA
• TA: 90/50 FC: 117 FR. 21 T: 37°
• MUCOSAS PALIDAS E ICTERICAS
• CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES BIBASALES
• DOLOR EN HCD E HIPOGASTRIO
• UTERO EN AVF DE TAMAÑO NORMAL NO DOLOROSO A LA
MOVILIZACIÓN, CERVIX CERRADO SIN FLUJO NI SANGRADO,
SENSACIONDE MASA HACIA ANEXO DERECHO DE UNOS 4 CM.
• A/P: PT CON ABORTO INDUCIDO CON MISOPROSTOL HACE 6 DIAS CON
FALLA MULTIORGÁNICA, SE CONSIDERA ASI SEVERO SE PROGRAMA PARA
HISTERECTOMIA ABD TOTAL Y Y ESTABILIZACION EN UCI, TRANSFUSION
DE PLAQUETAS Y REANIMACIÓN CON BOLOS DE CRISTALOIDES, PASO DE
CVC.
 CASO CLINICO
• 61:00 HORAS LAPAROTOMIA EXPLORATORIA +
HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL
• SANGRADO EN CAPA PROFUSO DE TEJIDO CELULAR
SUBCUTANEO Y MUSCULAR
• UTERO PALIDO DE 8 SS HIPOTÓNICO E
HIPOPERFUNDIDO
• TEJIDOS PARAMETRIALES Y CERVIX INFILTRADOS POR
MATERIAL PURULENTO, FRIABLES.
• CAVIDAD ENDOMETRIAL CON CONTENIDO PURULENTO
• VASOS PELVICOS TROMBOSADOS
 CASO CLINICO
• PT COMPLETO 13 DIAS EN UCI CON REQUERIMIENTO
DE VENTILACIÓN MECANICA POR SDRA CUYA CAUSA
FUE UN EMBOLISMO PULMONAR SÉPTICO, CON
RESPUESTA AL MANEJO CON ANTICOAGULACIÓN.
• REQUIRIO LAPAROTOMIA POR HEMOPERITONEO +
EMPAQUETAMIENTO Y TERCER PROCEDIMIENTO PARA
REVISIÓN, DESEMPAQUETAMIENTO Y CIERRE DE
PARED ABDOMINAL
• ACTUALMENTE EXTUBADA Y EN MANEJO EN UCIM,
PARA VIGILANCIA CLINICA Y MANEJO ANTIBIOTICO.
 DEFINICIÓN
• ABORTO
– Expulsión de cualquier producto de la gestación antes
de la semana 22 o feto con peso < 500 gr.
• ABORTO SÉPTICO
– LEVE
• Infección limitada a productos ovulares
– MODERADO
• Infección ovular, miometrio y parametrios
– SEVERO
• Infección diseminada más allá de las estructura pélvicas
 DEFINICIÓN
• ABORTO INDUCIDO
– Limitaciones legales para su realización
– Modo de realización
• Tallos de vegetales
• Elementos punzantes
• Misoprostol indicado por no médicos
• Legrados con inadecuada técnica aseptica

• Complicación infecciosa de un legrado obstétrico

 ETIOLOGIA

Infección polimicrobiana asociada a la flora vaginal endogena

Infección preesxistente: Neisseria

Estreptococo del grupo B hemolítico
Bacteroides fragilis
Eschericha coli
Staphylococus aureus
gonorreae, Chlamidya
trachomatis,Trichomona vaginalis y/o
vaginosis bacteriana
Mycoplasma genitalum
Clostridium perfinges (gas en pelvis)
 HISTORIA CLINICA
• Síntomas
– Fiebre
– Dolor abdominal bajo
– Sangrado vaginal
• Retraso del diagnóstico por temor de la
paciente a informar la realización del
procedimiento de manera ilegal.
– Sospecha de aborto: prueba de embarazo
 EXAMEN FISICO
• Fiebre
• Taquicardia
• Taquipnea
• Estado de conciencia
• Mucosas: secas - ictericas
• Examen abdominal: signo de rebote y/o
defensa voluntaria
 EXAMEN FISICO
• Examen pélvico

– Inspección de genitales externos: buscar

laceraciones, secreciones.

– Especuloscopia: evaluar paredes vaginales y

cervix, buscar laceraciones, celulitis, sangrado, pus
o productos de la gestación características de
estos (fetidos), restos de material vegetal u otros.
 EXAMEN FISICO
• Examen pélvico

– Examen bimanual: tamaño uterino, sensibilidad al

mover el cérvix, características del útero al
palparlo (duro – reblandecido), características del
cérvix (abierto – cerrado)

– Secreción por cérvix: sanguinolenta, fétida,

purulenta.
 PARACLINICOS
• Prueba de embarazo
• Hemograma
• Hemocultivos
• Creatinina
• Uroanálisis / urocultivo
• Ecografia pélvica transvaginal
– Sospecha colección intrapélvica (absceso –
hematoma sobreinfectado por perforación uterina)
 CLASIFICACIÓN Y MANEJO
• IDENTIFICAR EL ESTADO INFECCIOSO EN EL
QUE SE ENCUENTRA LA PACIENTE

• ABORTO SEPTICO LEVE

– Remover productos de la concepción
– Antibióticos de amplio espectro
– Clindamicina + gentamicina
• Alternativa: metronidazol + ceftriaxone
• Fallo terapeutico: piperacilina - tazobactam
 CLASIFICACIÓN Y MANEJO
• ABORTO SÉPTICO MODERADO
– Remover productos de la concepción
– Manejo de la sepsis
– Antibióticos de amplio espectro endovenosos
– Clindamicina + gentamicina
• Alternativa: metronidazol + ceftriaxone
• Fallo terapeutico: piperacilina - tazobactam
 CLASIFICACIÓN Y MANEJO

– Vigilancia clínica hasta completar 48 horas afebril

y/o mejoría de sepsis.
– Si evolución clínica postlegrado con persistencia
de signos o síntomas de sepsis realizar
histerectomia abdominal total.
 CLASIFICACIÓN Y MANEJO
• ABORTO SÉPTICO SEVERO

– Sepsis

– Manejo multidisciplinario UCI

• SEPSIS SEVERA
• CHOQUE SÉPTICO
 CLASIFICACIÓN Y MANEJO
• Aplicar el protocolo de la campaña de
supervivencia para sepsis severa o choque
séptico
– MANEJO EN LAS PRIMERAS 6 HORAS DE
IDENTIFICADO EL CASO
– INICIAR ANTIBIOTICO EN LA PRIMERA HORA DE
REANIMACIÓN
– Pencilina cristalina + clindamicina + ceftriaxone
– Alternativa: ciprofloxacino + metronidazol
 CLASIFICACIÓN Y MANEJO
• ABORTO SÉPTICO SEVERO
– Realización de histerectomía abdominal total
– Lavado de cavidad abdomino – pelvica en caso de
colecciones purulentas
– Considerar uso de sistema de vacio (“vacum
pack”)
• Empaquetamiento por coagulopatia secundaria
• Limitar lavados abdominales en caso de peritonitis
 ABORTO SÉPTICO
SIGNOS Y SINTOMAS DE SIRS +
EXAMEN FISICO GENITOURINARIO

LEVE MODERADO SEVERO

LEGRADO O SEVERO
LEGRADO HISTERECTOM CHOQUE
IA SÉPTICO

HISTERECTOMIA
ANTIBIOTICO
ANTIBIOTICO ANTIBIOTICO
UCI
 CONCLUSIONES
• Frente a la paciente con sospecha de aborto
séptico realizar prueba de embarazo.
• Realizar un adecuado examen de la paciente
para determinar el grado de infección en que
se encuentra.
• No dudar ante la realización de cirugía
definitiva (histerectomia abdominal total) en
una paciente que no responde al manejo.
 CONCLUSIONES
• Realizar protocolos de antibiotico-terapia de
acuerdo a la sensibilidad y resistencia de los
gérmenes en cada institución.
• Realizar manejo multidisciplinario de las
pacientes en caso de que el grado de infección
lo amerite (sepsis severa o choque séptico).
GRACIAS