SERVICIO DE GINECOLOGIA

CASO CLINICO: 03

 PACIENTE MUJER DE 35 AOS Ama de casa, Ingresa a EMG por consultorio externo
Ginecologia (14/02/15)
Tiempo de enfermedad: 4 aos aprox.
SSP: Dolor en hipogastrio y fosas iliacas
Relato: paciente menciona que hace 4 aos aprox, presento dolor en hipogastrio de
leve intensidad asociado adems dispareunia, hace 4 meses el dolor se incrementa
adems presento amenorrea por 4 meses.
Paciente refiere que desde el mes de noviembre presentar dolor tipo punzada, tambin
dolor limitado a Relaciones sexuales; refiere que dolor ha irradiado a espalda y cintura.
Hace 4 das presenta sangrado vaginal por 4 das luego de 3 meses de amenorrea,
manchando de 6 a 7 paos, REFIERE TTO CON LEVOFLOXACINO Y METRONIDAZOL,
paciente no mejora motivo por el cual acude a EMG
Antecedentes: M/RC 11 aos 5/20d
FUR: 1 nov 14 G3 (1996) eutcico varon 2.800 kg (2011 y 2013) aborto espontaneo
RS 17 aos
ETS si

NPS: 2 P 1021

HTA: No

MAC: DIU Hace 8 aos

URS: hace 15 d

DM no

TBC tto hace 18 meses, pareja actual con TBC hace 15 aos

ASMA no HEPATITIS

 Examen fsico

FC 72x min temp 36.9 C

PA 120/60 FR 18 x min

AREG AREN AREH/LOTEP

1.
2.
3.
4.
5.

Trax: MV pasa en ambos campos pulmonares

Abdomen RHA (+) No VMG, dolor a la palpacin
Cardiovascular: RCR, no soplos
Urinario: PPL (-) PRU (-)
Nervioso: no signos menngeos

14/02/15 Primer da de hospitalizacin

Paciente refiere dolor en zona plvica,
irradiado a espalda, refiere tener cefaleas y
mareos, manifiesta presentar escaso flujo
vaginal mal oliente, manifiesta no hacer
deposiciones hace 5 das
18/02/15 retiran
DIU

GINECOLOGICO Consultorio Externo

ESPECULOSCOPIA
Vagina: trfica no lesiones,
Secrecin blanquecina de poco
contenido
Crvix: epitalizado, no lesiones, se
aprecia guas de DIU
Tacto Vaginal:
Crvix: de insistencia fibromuscular,
dolor a la laterizacin, OCE cerrado.
Se palpan guas de DIU
tero: AVF+-8cm dolor a la
palpacin bimanual
Anexos D e I: no masas, dolor a la
palpacin bimanual
Fondo de saco Douglas:

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TRATAMIENTO RECIBIDO
1.Hemograma completo
2.CFV
3.NaCl 9% 1000 cc 30 gts x min
4.Clindamicina 900mg EV cada 8 horas
5.Amikacina 500mg EV Cada 12 horas
6.Metamizol 1 ampolla IM condicional a alza trmica
(T: mas 38)

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA

Definicin: Provocado por microorganismos que
colonizan el endocervix y que ascienden hacia el
endometrio y las trompas uterinas. La paciente
presentara infeccin e inflamacin del aparato genital
superior

CLNICA

Triada:

Dolor plvico
Dolor a la movilidad cervical y a la
palpacin anexa
fiebre

Sntomas del aparato urogenital puede indicar una EPI

Algunas mujeres presentan EPI sin ningn sntoma
El espectro clnico varia desde una enfermedad muy leve hasta potencialmente
letal, incluyendo: ENDOMETRITIS, PARAMETRITIS, SALPINGITIS,
OOFORITIS, ABSCESO TUBOOVARICO Y PERITONITIS;
* Ginecologa de Novak, capitulo 18

Clnica
Dolor abdominal 90%
Fiebre 50%
Leucorrea 40%
Metrorragia 33%
Disuria y otros GU 20%
Nauseas, vmitos 12%
* Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53: 234-239

Clasificacin
CLASIFICACIN CLNICA SEGN MONIF
Grado 1: Salpingitis Aguda sin pelviperitonitis

Grado 2: Salpingitis aguda con pelviperitonitis

Grado3: Salpingitis con formacin de Absceso Tuboovrico

Grado 4: Rotura de ATO con peritonitis y/o shock
sptico

DIAGNSTICO
Y
TRATAMIENTO

Diagnstico
Criterios de Hager (modificados por SEGO)

Criterios Mayores

Criterios menores

Dolor en abdomen inferior.

Temperatura > 38C

Dolor a la movilizacin del

cervix.

Leucocitosis >10500 /l.

Dolor anexial a la exploracin

abdominal.

VSG elevada.

Historia de actividad sexual en

los ltimos meses.

GRAM de exudado intracervical con

diplococos intracelulares (gonococo),

Ecografa no sugestiva de otra

patologa.

Cultivo positivo para N.Gonorrhoeae o

C.Trachomatis.

Se requiere la presencia de todos los criterios mayores y de al menos uno menor.

Diagnstico
Hemograma
VES y PCR
Prueba de embarazo
Transvaginal
Abdominal

Ecografa
TC y RM
Biopsia endometrial
Laparoscopia

Vergara G; Enfermedad Plvica Inflamatoria; Clin Rafa Calv; 2008

Diagnstico
Ecografa

Diagnostico y seguimiento
Descartar embarazo
Dificultades para realizar un examen plvico adecuado
Masas anexiales; hidrosalpinx

Hallazgos:

Grosor de la pared de la trompa uterina > 5mm.

Presencia de septos incompletos en el interior de la trompa
Presencia de lquido libre en el fondo se saco de Douglas
Aumento de la vascularidad (Doppler)
* Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53: 234-239

Diagnstico
Laparoscopa

En casos de difcil diagnstico

Confirma 65% de EPI
Permite toma de muestras histolgicas.
Establece la severidad de la infeccin

Hallazgos y Clasificacin:
Grado I: Eritema en la serosa de las trompas uterinas
Grado II: Compromiso inflamatorio y evidencia de secrecin purulenta,
lquido libre en cavidad peritoneal
Grado III: Presencia de un complejo tuboovrico (absceso o plastrn)
Grado IV: Rotura de absceso tuboovrico.
* Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53: 234-239

Tratamiento
El tratamiento de la EPI tiene que ir encaminado a erradicar
la infeccin actual, disminuir la sintomatologa y preservar
en lo posible la funcin tubrica, disminuyendo el nmero
de secuelas.
Los regmenes teraputicos de la EPI deben ofrecer una
cobertura emprica de amplio espectro para los posibles
agentes patgenos, entre ellos Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia
trachomatis,
bacterias
facultativas
gramnegativas,
microorganismos
anaerobios
y
estreptococos.
* Ginecologa de Novak, capitulo 15

Tratamiento
Manejo Ambulatorio

EPI grado I sin factores de riesgo

Manejo Intrahospitalario

EPI grado II, III; IV

EPI grado I con las siguientes circunstancias:

Falta de respuesta a la antibioterapia despus de 48 h.

Sospecha de incumplimiento teraputico.
Temperatura > 38C.
Diagnstico incierto.
Nauseas y/o vmitos. Intolerancia oral.
Embarazo.
Signos de reaccin peritoneal alta.
Sospecha de pioslpinx, absceso ovrico o tuboovrico.
Prepber o adolescente.
Coexistencia de otra patologa grave (VIH, Cncer)
* Criterios de hospitalizacin EPI CDC 2007

Tratamiento

Ambulatorio
Pauta A:
Ceftriaxona 250 mg IM DU
Cefoxitin a2gr IM DU mas
Probenecid 1gr VO DU
otra cefalosporina de 3
generacin
Cualquiera de los anteriores
MAS Doxiciclina 100mg VO
C/12h por 14 das

Pauta B:
Ofloxacina 400mg VO c/12h por
14das
Levofloxacina 500mg VO c/dia
por 14 das
MAS Clndamicina 450mgVO
c/6horas por 14 dias
Metronidazol 500 mg VO c/12h
por 14 dias
* Ginecologa de Novak, capitulo 18

Tratamiento

Intrahospitalario
Pauta A:

Pauta B

Cefoxitina, 2 g IV C/6h, o bien Clindamicina, 900 mg. IV c/8h

Cefotetn, 2 g IV c/12h
MAS Dosis de carga de
Gentamicina por vas
MAS Doxiciclina, 100 mg VO
intravenosa o intramuscular
C/12h
(2 mg/kg de peso corporal),
seguida por una dosis de
sostn (1.5 mg/kg cada ocho
horas)
* Ginecologa de Novak, capitulo 18

Tratamiento Absceso Tuboovrico

El ATO se diagnostica cuando la paciente con EPI pone de manifiesto
una tumoracin plvica palpable durante la exploracin bimanual.
El trastorno suele reflejar aglutinacin de los rganos plvicos (de
trompa y ovario con intestino) que constituye un complejo palpable.
En ocasiones se produce un absceso tuboovrico por la entrada de
microorganismos a travs de un sitio de la ovulacin.
El tratamiento del ATO abarca el empleo de un rgimen antibitico
administrado en el hospital. Cerca de 75% de las mujeres con ATO
reaccionarn al tratamiento antimicrobiano sin necesidad de otras
medidas. El fracaso del tratamiento mdico sugiere la necesidad de
exploracin quirrgica y drenaje del absceso.

Tratamiento
ATO < 8cm

- ATO > 8cm

- ATO< de 8cm sin
mejora clnica

Tratamiento mdico
Vigilancia y exploracin USG
peridica

Drenaje por
Laparoscopa
Culdocentesis si
est en saco de
Douglas

Tratamiento Quirrgico

Urgente
Rotura de Absceso
tuboovrico

No urgente

Sin mejora clnica despus de

48-72 horas con tratamiento
mdico
Persistencia de masa anexial

CONCLUSIONES
Condicin inflamatoria que afecta los rganos genitales
femeninos superiores, tejido conectivo plvico adyacente y
cavidad plvica
Agentes etiolgicos: Clamidia y N. Gonorreae
25 aos
Asociados a complicaciones como embarazos ectpicos, dolor
plvico e infertilidad y/o esterilidad
Aguda o Crnica

CONCLUSIONES
Existes criterios para manejo de EPI ambulatorio o a nivel
hospitalario
El pronostico depender del diagnostico oportuno y el tratamiento
administrado oportunamente para evitar complicaciones