BUENOS DIAS

PLAN DE CUIDADO DE
ENFERMERÍA EN PACIENTE CON
INFARTO CEREBRAL ISQUEMICO

NINANCURO - RAMIREZ - SANTOS

ANTECEDENTES: Niega
ALERGIAS: Niega Control de
Funciones Vitales: PA 70/ 40
mm hg, FC 118 X min, T° 39°C,
FR 30 X min, SatO2 96%,
Glucosa (HGT) 117mg/dl, peso
102 kg EVA: 6/10 puntos,
GLASGOW O4, V4, M6 = 14/15
PUNTOS Resultados de
análisis de laboratorio: HMA:
Leucocitos en sangre
12,500mm3, K 2.5 mEq/ L., Na
130 mEq/L, Bicarbonato 17
mEq/L, Creatinina 2.3mg/dl,
Urea 50mg/dl
Reacción inflamatoria en
heces: Leucocitos 30 a 40 por
campo, moco ++, Sangre ++.
DX MEDICO: INFECCION GASTRO INTESTINAL DESHIDRATACION SEVERA
Paciente varón independiente de 49 años de edad, ingresa al hospital acompañado de
su hermana, quien refiere lo siguiente: “Hace 5 días mi hermano esta con diarreas,
nausea y vómitos, tiene fiebre, la diarrea es a cada momento poca cantidad de color
verdoso con moco y puntitos con sangre no quiere comer y cuando toma agua lo
vomita, su corazón late muy rápido, respira como cansado, hace dos días esta como
ido, nos mira parece que no nos reconoce, habla incoherencias, ya no quiere caminar
parece que no tiene fuerza, se queja de dolor de cabeza y dolor de barriga”.
CASO CLINICO Paciente despierto, obeso,
confuso, ventila
espontáneamente, obedece
ordenes simples, pálido,
hipotenso con fiebre,
taquicárdico, polipneico,
diaforético, cefalea, mucosa oral
seca, con deshidratación severa,
abdomen distendido blando dolor
difuso y doloroso a la palpación.
Se evidencia náuseas, vómitos y
diarreas.

VALORACIÓN
DATOS SUBJETIVOS:
La hermana refiere lo siguiente:
“Hace 5 días mi hermano esta con
diarreas, nausea y vómitos, tiene
fiebre, la diarrea es a cada momento
poca cantidad de color verdoso con
moco y puntitos con sangre no quiere
comer y cuando toma agua lo vomita,
su corazón late muy rápido, respira
como cansado, hace dos días esta
como ido, nos mira parece que no
nos reconoce, habla incoherencias,
ya no quiere caminar parece que no
tiene fuerza, se queja de dolor de
cabeza y dolor de barriga”
ANTECEDENTES: Niega
ALERGIAS: Niega
DATOS OBJETIVOS:
PA 70/ 40 mm hg, FC 118 X min, T° 39°C, FR
30 X min, SatO2 96%, Glucosa (HGT)
117mg/dl, peso 102 kg
EVA: 6/10 puntos, GLASGOW O4, V4, M6 =
14/15 PUNTOS
Resultados de análisis de laboratorio: HMA:
Leucocitos en sangre 12,500mm3, K 2.5
mEq/ L., Na 130 mEq/L, Bicarbonato 17
mEq/L, Creatinina 2.3mg/dl, Urea 50mg/dl
Reacción inflamatoria en heces: Leucocitos 30
a 40 por campo, moco ++, Sangre ++.
Paciente despierto, obeso, confuso, ventila
espontáneamente, obedece ordenes simples,
pálido, hipotenso con fiebre, taquicárdico,
polipneico, diaforético, cefalea, mucosa oral
seca, con deshidratación severa, abdomen
distendido blando dolor difuso y doloroso a la
palpación.
Se evidencia náuseas, vómitos y diarreas
DX. MEDICO: INFECCION GASTRO INTESTINAL
DESHIDRATACION SEVERA
DIAGNOSTICO

 Dolor agudo r/c lesiones por agentes biológicos m/p autoinforme de

intensidad con escalas estandarizadas de dolor y diaforesis e/v cefalea,
dolor abdominal, dolor a la palpación, diaforético y EVA: 6.

 Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación m/p taquipnea e/v FC:

30xmin y polipneico.

 Hipertermia r/c deshidratación m/p taquicardia, e/v T°: 39 C° y confusión

 Déficit de volumen de líquidos r/c barreras para acceder a los líquidos e

ingesta insuficiente de líquidos m/p sequedad de la mucosa y
disminución de la turgencia de la lengua e/v mucosa oral seca,
deshidratación severa.

 Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la frecuencia cardiaca y

presión arterial m/p taquicardia y hipotensión e/v FC: 118 min PA: 70/ 40
mm hg y hipotenso con fiebre.

 Presión arterial hipotenso con fiebre.

DIAGNOSTICO

 Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c malnutrición m/p abdomen

distendido e/v vómitos, diarreas, náuseas, pálido.

 Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fortaleza

muscular m/p la disminución de las habilidades motoras gruesas e/v
no tiene fuerza en los miembros inferiores.

 Deterioro de la comunicación verbal r/c hipertermia m/p dificultad

para mantener la comunicación y desorientación de las personas e/v
confuso, habla incoherencias con Glasgow verbal = 4 .

 Obesidad r/c trastornos en las conductas alimentarias m/p

incremento del IMC > 30kg/m2 e/v peso: 102 kg.
 PLANIFICACION (NOC)
Nivel de dolor 2102
• Dolor referido
 Control de diaforesis
Estado respiratorio: ventilación
0403
 Frecuencia respiratoria
Termorregulación (0800)
 Comodidad térmica referida
 Disminución de la temperatura
cutánea
 Cambios de coloración cutánea 
Hidratación 0602  
 Turgencia cutánea
 Ingesta de líquidos
Estado cardiopulmonar 0414
 Presión arterial diastólica
 Ritmo cardiaco
Función gastrointestinal 1015
 Tolerancia alimentos / alimentación
 Frecuencia de deposiciones
 Consistencia de deposiciones
 Volumen de líquidos
 Nauseas
 Vómitos
 Diarrea
Movimiento coordinado 0212
 Control de movimiento
 Estabilidad de movimiento
 Movimiento con la precisión
deseada.
Comunicación: expresiva 0903
 Utiliza lenguaje hablado: vocal
 Utiliza la conversación con claridad 
Estado nutricional 1004
 Peso/Talla
 Ingesta de nutrientes
 Energía
 Hidratación
 PLANIFICACION
(NIC)
1. Manejo del dolor: agudo 1410
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que
incluya localización, aparición, duración frecuencia
e intensidad, así como los factores que lo alivian y
agudizan
 Asegurar de que el paciente reciba atención
analgésica inmediata antes de que el dolor se
agrave o antes de las actividades que lo inducen
 Notificar al médico si las medidas de control del
dolor no tienen éxito
2. Ayuda a la ventilación 3390
 Mantener una vía aérea permeable
 Colocar al paciente de forma que se minimicen los
esfuerzos respiratorios (elevar cabecera de la
cama y colocar una mesa encima de la cama en
laque pueda apoyarse el paciente)
 Observar si hay fatiga muscular respiratoria
 Deambular de tres a cuatro veces por día
 Enseñar técnicas de respiración, .según
corresponda
3.-Regulación de la temperatura 3900
 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas
 Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración
 Observar el color y la temperatura de la piel
 Utilizar un colchón de enfriamiento , mantas de agua
circulante, baños tibios, comprensas de hielo, así
como un cateterismo intravascular de enfriamiento
para disminuir la temperatura corporal
 Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades
del paciente
 Administrar medicamentos antipiréticos, si está
indicado
4. Manejo de líquidos 4120
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas)
 Administrar líquidos por vía intravenoso según
prescripción
5. Cuidados cardíacos: agudo 4040
 Monitorizar el ECG para detectar cambios del
segmento ST, según corresponda
 Monitorizar el ritmo y frecuencia cardiaca
 Auscultar los sonidos cardíacos
 Instruir al paciente y a la familia sobre la finalidad del
tratamiento y el modo en el que se medirán los
progresos
 Asegurarse de que todo el personal es consciente de
estos objetivos para promocionar un cuidado continuo
 PLANIFICACION
(NIC)
6. Manejo de la nutrición 1100
 Determinar el estado nutricional del paciente y su
capacidad para satisfacer las necesidades
nutricionales
 Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de
peso
 Derivar al paciente a los servicios necesarios
 Enseñar al paciente a controlar su propia
experiencia con las náuseas
 Realizar una valoración completa de las náuseas,
incluyendo la frecuencias, duración, utilizando
herramientas como un diario de autocuidado
 Monitorizar los efectos del tratamiento de las
náuseas
 Solicitar al paciente/familiares que registren el color,
volumen, frecuencia y consistencia y consistencia
de las deposiciones
 Observar la piel perianal para ver si hay irritación o
ulceración.
 Consultar con el médico si persisten los signos y
síntomas de la diarrea
7. Terapia de ejercicios: ambulación 0221
 Aconsejar al paciente que use un calzado que
facilite la deambulación y evite lesiones
 Animar al paciente a sentarse en la cama, en un
lado de la cama o en una silla, según tolerancia
 Promocionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas
o sillas de ruedas, etc.) para la deambulación si el
paciente tiene inestabilidad
 Fomentar una deambulación independiente dentro de
los límites de seguridad
8. Mejorar la comunicación 4976
 Monitorizar los procesos cognitivos, anatómicos y
fisiológicos asociados con las capacidades del habla
(p. ej. Memoria, audición, y lenguaje)
 Repetir lo que dice el paciente para asegurar la
precisión
 Instruir al paciente para que hable despacio
 Coordinar las actividades del equipo de rehabilitación
9. Ayuda para disminuir el peso 1280
 Determinar la motivación de paciente para reducir el
peso
 Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de
peso deseada
 Representar en una gráfica el progreso para llegar a la
meta final
 Fomentar la ingesta dietética de nutrientes, fibras,
proteínas, etc.
 Fomentar un plan de ejercicio (teniendo en cuenta los
límites del paciente)
 Recompensar al paciente cuando consiga los objetiv os
 EJECUCION
1
- Monitoreo de funciones vitales
- Administración del metamizol para calmar el dolor y la

-
fiebre
Administración de dimenhidrinato para disminuir las
nauseas
3- Brindarle al paciente una buena comodidad en su
entorno: luz, agua potable, higiene, eliminación de
- Monitoreo cardiaco
sustancias residuales, aire puro
- Monitoreo del electrocardiograma
- Brindar apoyo emocional
- Control del hemograma completo en sangre del paciente
- Proporcionar una cama con barreras para el paciente

2
evitando caídas
- Observación al paciente cada 3 horas - Cambiar de posición cada 2 horas para evitar
- Utilización de comprensas frías apariciones de UPP o escaras
- Mantener la integridad perianal - Utilización de colchones anti-escaras en área lumbar
- Control del balance hídrico - Control de peso
- Hidratación - Recomendar terapia física
- Utilización de pañales y cambiarlo cada vez que sea
necesario.
- Brindar recipiente para los vómitos.
- Ayudar y educar al paciente en su aseo persona
- Disminuyó el nivel de la escala de dolor de un 6 a 2
- Se normalizó su PA 120 / 80 mmhg EVALUACION
- Disminuyó el estado febril a 37.2°C
- Se logró estabilizar la FC a 60 x min
- Se logro estabilizar la FR a 18 x min
- Se logró la buena deglución de alimentos
- Se controlo nauseas las náuseas y vómitos
- Control de balance hídrico favorable
- Aumentó los leucocitos en sangre de 12,500 a 4.500
- Aumentó el K de 2.5 mEq/ L a 4.5 mEq/L. en sangre
- Aumentó el Na de 130 mEq/L a 136 mEq/L en sangre
- Aumentó el Bicarbonato de 17 mEq/L a 22 mEq/L en sangre
- Disminuyó la Creatinina de 2.3mg/dL a 1.3mg/d en sange
- Disminuyó la Urea de 50mg/dl a 45mg/dL
- Se logró la buena hidratación de mucosas en el paciente
- Cambio favorable en la comunicación verbal
- Se obtuvo una mejoría en la movilidad física (fortaleza
muscular)
- Se evitó la aparición de upp o escaras
- El paciente logra un buen autocuidado en su recuperación y
rehabilitación