UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN

FACULTAD LICENCIATURA DE ENFERMERÍA

PROCESOS DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
DOCENTE: LIC. BORIS UBBENCER CASTELLÓN CASTILLO

ESTUDIANTE: BAUTISTA SANTANA BET SAIDA

ISIDRO HUARAHUARA GABRIELA
MOLINA MALDONADO ZULMA
ORELLANA AQUINO BRISA MICAELA
PEREZ MORALES MADELEIN
ZELAYA ESCALERA YESICA ANGI
 I. DATOS GENERALES DEL
PACIENTE/CLIENTE
A.1. Iniciales: T.C.G.A
• Presión arterial: 110/70 mmHg
• Respiración: 20 rpm
• Temperatura: 37°C
A.2. Antecedentes familiares
• Hijos fallecidos: Uno muerte por cirrosis hepática
A.3. Antecedentes Familiares no patológicos
• Alcohol: si consume cada dos semanas
• Alimentación : rica en carbohidratos
A.4. Antecedentes Patológicos Personales
• Enfermedades: Diabetes
• Alergias: Penicilina
• Cirugías: Tres cirugías de pie diabético, dos cirugías de columna hernia de disco.
• Hospitalización: En seis ocasiones
• Consultas o acude a médicos privados: No refiere
• Visitas a farmacia: Cada semana
❖ A.5. Examen Físico por Sistemas
• ST: Piel deshidratada
• SGI: Desnutrición
• SGU: Trae sonda Foley bien fijada con contenido enrojecido
• SME: Paciente Delgado no presenta anomalías
❖ A.6.Examen Físico General
• Posición: Decúbito dorsal
• Higiene y arreglo: Descuidado
• Piel: Seca, deshidratada
❖ A.7. Examen Físico Regional
• Cabeza: Normocéfalo, implantación pilosa, no se palpan protrusiones ni depresiones.
• Visión: Levemente borrosa
• Mucosas: Semihidratadas
• Dentadura: Piezas dentales incompletas, utiliza prótesis dentarias
• Abdomen: Blando depresible con dolor a la palpación, con peristaltismo elevado.
• Pelvis: Presencia de sonda Foley con contenido 400ml diuresis con característica colorida amarillo pardo
• Extremidad inferior: Tono y trofismo disminuido, en el miembro inferior derecho presenta amputación de media canilla, parte final de
tibia y peroné.
• En el miembro inferior izquierdo presenta heridas antiguas en proceso de cicatrizacióDIAGNOSTICO
 B. DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL
• Diabetes mellitus tipo II
• Celiaco
 DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO MEDICO
DIAGNÓSTICO 1: DIABETES MELLITUS 2
es una enfermedad que se produce cuando el páncreas no puede
fabricar insulina suficiente o cuando ésta no logra actuar en el
organismo porque las células no responden a su estímulo.
Signos y Síntomas: Aumento de la sed, Ganas Deprivación
frecuentes de orinar, Hambre extrema, Pérdida de peso inexplicable,
Presencia de cetonas en la orina (las cetonas son un subproducto de
la degradación muscular y de grasas que se produce cuando no hay
insulina suficiente disponible),Fatiga, Irritabilidad, Visión borrosa.
Diagnóstico: Examen aleatorio de glucosa en la sangre, Examen de
glucemia en ayunas, Examen de tolerancia oral a la glucosa.
Tratamiento. El control de la diabetes tipo 2 incluye:
Alimentación saludable, Hacer ejercicio de forma regular, Pérdida de
peso, Posiblemente, medicamentos para la diabetes o tratamiento con
insulina, Control de la glucosa sanguínea
Complicaciones: Pérdida de visión o ceguera. Daño o insuficiencia
renal. Dolor y daño a los nervios. Enfermedad cardíaca y de los vasos
sanguíneos.
Prevención: Perder peso y mantenerlo. Un plan de alimentación
saludable. Haga ejercicio regularmente. No fume.
Cuidados de enfermería: Paciente no debe de fumar, Controlar la
presión arterial, Que programa exámenes físicos regulares, Mantenga
su vacuna al día, Vacuna contra la influencia, Vacuna contra la
neumonía, Vacuna contra la hepatitis b, Aseo bucal, Vigilar
extremidades inferiores, Tome a tiempo sus medicamentos, Debe
tener un ambiente tranquilo, No fallar en su dieta y cuidar su peso,
Evite estresarse
DIAGNÓSTICO 2: CELIACO
consiste en una alteración en la absorción intestinal de diversos
nutrientes, como consecuencia de la intolerancia a diversas proteínas
presentes en el gluten, un compuesto que se encuentra en algunos
cereales.
Signos y síntomas: Anemia Tener la lengua roja y brillante, Dolor
de huesos o articulaciones, Depresión o ansiedad, Dolores de
cabeza,, Ausencia de períodos menstruales, Problemas bucales como
aftas o sequedad en la boca, Convulsiones, Hormigueo o
entumecimiento de manos y pies, Cansancio, Huesos débiles y
quebradizos, Distensión y dolor abdominal, Obstrucción intestinal,
Úlceras o llagas en el estómago o la mucosa intestinal crónica,
Gases, Náuseas, Heces grasosas, con mal olor, que flotan, Dolor de
estómago, Vómitos
Diagnóstico: prueba serológica, endoscopia, endoscopia capsular.
Tratamiento: Una dieta estricta, libre de gluten para toda la vida es
la única manera de controlar la enfermedad celíaca
Prevención: Por el momento, no existe nada comprobado para
prevenir la enfermedad celíaca; pero si debido a los antecedentes
familiares o médicos de su hijo, se cree que corre alto riesgo de
contraer la enfermedad, hay algunas medidas que usted puede tomar
para reducir ese riesgo o identificar pronto la enfermedad.
Cuidados de enfermería
Observación de manifestaciones clínicas. Educación sanitaria de la
importancia del control dietético y los tipos de dieta. Dar listado
de alimentos permitidos y prohibidos.
Plan médico
 PATRONES DE GORDON
❖ PATRÓN # 1 PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA SALUD
• Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano manifestado con debilidad muscular, mala nutrición, intolerancia a la actividad.

❖ PATRÓN #2 NUTRICIONAL – METABÓLICO

• Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con la disminución del apetito manifestado por debilidad de
músculos para la deglución, debilidad de músculos para la masticación, diarrea, dolor abdominal ,incapacidad percibida para ingerir
comidas, ingesta de alimentos inferiores a las cantidades diarias recomendadas, pérdida de peso con un aporte nutricional bajo.

❖ PATRÓN #3 ELIMINACIÓN

• Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección al tracto urinario manifestado por la presencia de sonda Foley con
contenido enrojecido.
• Motilidad gastrointestinal disfuncional relacionado con mala nutrición, cambios de hábitos alimentarios manifestado por diarrea, cólico
abdominal, dolor abdominal, cambio en los ruidos intestinales.
❖ PATRÓN #4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO
• Deterioro de la movilidad física relacionado con limitación de la amplitud de movimientos, inestabilidad postural, discomfort, fatiga,
fuerza insuficiente manifestado por dolor.

❖ PATRÓN #5 SUEÑO Y DESCANSO

• Deprivación de sueño relacionado con el aumento de la sensibilidad al dolor abdominal manifestado por fatiga.

❖ PATRÓN #6 COGNITIVO PERCEPTUAL

•  Riesgo de confusión aguda relacionado con deshidratación, malnutrición, deterioro de la movilidad y dolor.

❖ PATRÓN #7 AUTOIMAGEN Y AUTOCONCEPTO

• Patrón no alterado
❖ PATRON # ROL DE RELACIONES
• Patrón alterado 

❖ PATRÓN #9 SEXUALIDAD 
• Patrón no alterado

❖ PATRÓN #10 ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS 

• Patrón no alterado

❖  PATRÓN # 11 VALORES Y CREENCIAS

• Patrón no alterado
 PRIORIZACIÓN DE PATRONES
❏ Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con la disminución del apetito manifestado por debilidad de
músculos para la deglución, debilidad de músculos para la masticación, diarrea, dolor abdominal ,incapacidad percibida para ingerir
comidas, ingesta de alimentos inferiores a las cantidades diarias recomendadas, pérdida de peso con un aporte nutricional bajo.

❏ Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con infección al tracto urinario manifestado por la presencia de sonda Foley con
contenido enrojecido.

❏ Motilidad gastrointestinal disfuncional relacionado con malnutrición, cambios de hábitos alimentarios manifestado por diarrea, cólico
abdominal, dolor abdominal, cambio en los ruidos intestinales.

❏ Deprivación de sueño relacionado con el aumento de la sensibilidad al dolor abdominal manifestado por fatiga.

❏ Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano manifestado con debilidad muscular, malnutrición, intolerancia a la actividad.

❏ Riesgo de confusión aguda relacionado con deshidratación, malnutrición, deterioro de la movilidad y dolor.
 Diagnóstico Resultado Intervenciones Principios Evaluación
de enfermería esperado científicos
Este riesgo de El paciente T.C.G.A. • Terapia de ejercicio: movilidad ❖Ejercicios de aumento del El paciente T.C.G.A. a
síndrome de logra mejorar la articular grado de movilidad las intervenciones de
fragilidad del anciano debilidad muscular, enfermería logra
manifestado con su mala nutrición • Asesoramiento nutricional • Ejercicios de aumento del mejorar la debilidad
debilidad muscular, mediante las grado de movilidad muscular, malnutrición.
malnutrición, intervenciones de las • Ejercicios de fortalecimiento Comprometido (3)
intolerancia a la estudiantes de muscular
actividad. enfermería del grupo evaluado en la escala de
2ª de la facultad de ❖Los Cuidados de las Likert
enfermería de la enfermeras en Nutrición
“Universidad Mayor son:
de San Simón
• asistir

• informar

• formar

Desde el aspecto bio-psico-

social del paciente y con un
desarrollo estructurado en
diferentes etapas.
 Diagnóstico de Resultado esperado Intervenciones Principio científico Evaluación
enfermería
Deterioro de la El paciente T.C.G.A. ❖ Ayuda con el ❖ Disposición para El paciente T.C.G.A. a
eliminación urinaria logra mejorar la autocuidado: mejorar el las intervenciones de
relacionado con infección al tracto micción/defecación. autocuidado enfermería logra
infección al tracto urinario con las • Ayuda con el mejorar el deterioro de
urinario manifestado intervenciones autocuidado eliminación urinaria y al
por la presencia de estudiantes de • Ayuda con el infección al tracto
sonda Foley con enfermería del grupo autocuidado: AIVD urinario grado
contenido enrojecido 2ª de la facultad de ❖ Cuidados de la moderadamente
enfermería de la retención urinaria. ❖ Prevención de la comprometido (3)
“Universidad Mayor de retención urinaria evaluado en la escala
San Simón” • Cambiar los hábitos de Likert
de micción.
• El paciente debe ir al
baño siempre que
tenga ganas.
❖ Cuidados perineales
❖ Cuidados de la zona
perineal
• Realice lavados
externos con jabón
neutro, bencidamina
o Epixelle, para el
alivio local y del
escozor de la zona
vaginal externa,
según indicación
médica
Diagnóstico de Resultado
enfermería esperado
Deprivación de sueño El paciente T. C. G. A
relacionado con el logra mejorar el grado de
aumento de la sensibilidad comodidad y descanso
al dolor abdominal durante su estadía
manifestado por fatiga, hospitalaria, a las
malestar, irritabilidad, intervenciones de las
agitación estudiantes de enfermería
del grupo 2ª de la facultad
de enfermería de la
“Universidad Mayor de
San Simón”
Intervenciones Principio Evaluación
científico
❖ Mejorar el sueño ❖ El sueño es un El paciente T.C.G.A a las
complejo proceso intervenciones de
biológico. enfermería logra mejorar
la deprivación del sueño
❖ Manejo del dolor ❖ El dolor es la con el grado sustancial
percepción sensorial (2) evaluado según la
localizada y subjetiva escala de Likert
que puede ser más o
menos intensa,
molesta y
desagradable y que se
siente en una pirante
del cuerpo.
❖ Manejo ambiental:
confort
Diagnóstico de Resultado Intervenciones Principio Evaluación
enfermería esperado científico

Deterioro de la movilidad Paciente logra eliminar el ❖ Fomentar la mecánica • Mejora la circulación A las intervenciones de
física relacionado con deterioro de de la sangre previene enfermería la paciente
limitación de la amplitud la movilidad úlceras por decúbito y logra mejorar el deterioro
de movimientos, física corporal deterioro de la de la movilidad grado
inestabilidad postural, mediante las movilidad moderadamente
discomfort, fatiga, fuerza intervenciones • Mejora la circulación comprometido (3)
insuficiente manifestada de las estudiantes de estimula nervios evaluado en la escala de
por dolor. enfermería del grupo 2ª periféricos. Likert.
de la facultad de
enfermería de la ❖ Manejo del dolor • Ayuda a la
“Universidad Mayor de recuperación de la
San Simón” movilidad a través de
movimientos con
ayuda del paciente

❖ Manejo de la nutrición • Requiere contracción

muscular y
movimiento articular
aumenta la fuerza
muscular ayuda a
trabajar el equilibrio.
Diagnóstico de Resultado Intervenciones Principio Evaluación
enfermería esperado científico
Riesgo de El paciente TCGA ❖ Manejo del ❖ Tratamientos En las
confusión aguda logra mejorar su dolor sin intervenciones de
relacionado con deshidratación y medicamentos enfermería, el
deshidratación, malnutrición ❖ Mejorar la • Ejercicio, paciente TCGA
malnutrición, durante su Comunicación: terapia física y / logra controlar el
deterioro de la estancia en el Déficit Visual o masajes dolor.
movilidad y dolor. centro de salud • Consejería A veces
mediante las demostrado (3) en
intervenciones de la escala de Likert.
las estudiantes de ❖ Mejorar el ❖ Terapias
enfermería del Afrontamiento intervencionista
grupo 2ª de la s:
facultad de • Inyecciones de
enfermería de la esteroides
“Universidad • Ablación por
Mayor de San radiofrecuencia
Simón” (uso de calor
para atacar
ciertos nervios)