UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

Facultad de Medicina

PATOLOGIA ANORECTAL: HEMORROIDES, FISTULA Y ABSCESOS

Docente Responsable de la Cátedra: Dra. Diana Ibadango.

Cátedra: Cirugia.

Actividad Correspondiente: TRABAJO ESCRITO.

Nombre:

 José Gabriel Gutiérrez Solano

Curso: INTERNADO ROTATIVO AREA DE CIRUGIA

2023
 HEMORROIDES

Las hemorroides son cojinetes de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras de
músculo liso localizadas en el conducto anal. Se encuentran tres cojinetes hemorroidales en las
posiciones lateral izquierda, anterior derecha y posterior derecha. Se piensa que las hemorroides actúan
como parte del mecanismo de continencia y ayudan al cierre completo del conducto anal en reposo.
Como las hemorroides son una parte normal de la anatomía anorrectal, sólo está indicado tratarlas si
ocasionan síntomas (1).

El esfuerzo excesivo, el aumento de la presión abdominal y las heces duras incrementan la ingurgitación
venosa del plexo hemorroidal y causan prolapso del tejido hemorroidal (2).

CLASIFICACION

Las hemorroides externas se ubican en un punto distal en relación con la línea dentada y están
recubiertas con anodermo; tiene inervación abundante, por lo que la trombosis de una hemorroide
externa puede generar dolor considerable. Un apéndice cutáneo es piel fibrosa redundante en el borde
anal que persiste como residuo de una hemorroide externa trombosada. Con frecuencia se confunden los
apéndices cutáneos con hemorroides sintomáticas. Las hemorroides externas y los apéndices cutáneos
pueden causar prurito y dificultades para la higiene si son grandes. Sólo está indicado tratar hemorroides
externas y apéndices cutáneos para el alivio sintomático (Fig 1 y Fig 2) (3).

Fig 1: Anatomia recto-anal.

 Fig 2: visualización de hemorroide externa.
Las hemorroides internas se ubican cerca de la línea dentada y están recubiertas por mucosa anorrectal
insensible. Pueden prolapsarse o acompañarse de hemorragia pero rara vez causan dolor, a menos que se
trombosen y necrosen. El grado se establece de acuerdo con la extensión del prolapso. Las hemorroides
de primer grado abultan el conducto anal y pueden prolapsarse por delante de la línea dentada con el
esfuerzo. Las hemorroides de segundo grado se prolapsan por el ano pero se reducen de manera
espontánea. Las hemorroides de tercer grado se prolapsan por el conducto anal y deben reducirse en
forma manual. Las hemorroides de cuarto grado se prolapsan pero no pueden reducirse y tienen riesgo
de estrangularse (Fig 3) (3).

Fig 3: Grados de hemorroides

Las hemorroides internas y externas combinadas se encuentran a horcajadas en la línea dentada y tienen
las características de las hemorroides internas y externas. En hemorroides combinadas grandes y
sintomáticas, suele necesitarse hemorroidectomía. Las hemorroides posparto son consecuencia del
esfuerzo durante el trabajo de parto, que causa edema, trombosis, estrangulación, o todos ellos. El
tratamiento de elección es casi siempre una hemorroidectomía, en especial si la persona tuvo síntomas
hemorroidales crónicos (3,4).

TRATAMIENTO

Médico. La hemorragia por hemorroides de primer y segundo grados mejora con la adición de fibra
alimentaria, ablandadores de heces, aumento del consumo de líquidos y supresión de esfuerzos. El
prurito concomitante mejora con la higiene (3,5).

Ligadura con banda de caucho. La hemorragia persistente de hemorroides de primer, segundo y tercer
grados seleccionadas puede tratarse con ligadura con bandas de caucho (3).

Fotocoagulación infrarroja. Es un tratamiento eficaz en el consultorio para hemorroides pequeñas de

primer y segundo grados. Se aplica el instrumento en el vértice de cada hemorroide para coagular el
plexo subyacente (3,5)

Escleroterapia. Otra técnica eficaz en el consultorio para el tra- tamiento de hemorroides de primer y
segundo grados, y algunas de tercero, es la inyección de fármacos esclerosantes en las hemorroi- des
internas hemorrágicas (3).
Hemorroidectomía quirúrgica. Se han descrito varios procedi- mientos quirúrgicos para la resección
programada de hemorroides sintomáticas. Todos se basan en una disminución del flujo sanguí- neo al
plexo hemorroidal y extirpación del anodermo y mucosa redundantes (3).

Hemorroidectomía abierta. Esta técnica, a menudo llamada hemorroidectomía de Milligan y Morgan,

sigue los mismos principios de escisión descritos antes, pero las heridas se dejan abiertas y se permite
que cicatricen por segunda intención (3).

Hemorroidectomía de Whitehead. La hemorroidectomía de Whitehead incluye escisión circunferencial

de los cojinetes hemo- rroidales, apenas proximal a la línea dentada. Después de la esci- sión, la mucosa
rectal se avanza y sutura con la línea pectínea (3).

FISURA ANAL

Una fisura anal es un desgarro del anodermo en un punto distal en relación con la línea dentada . Se
relaciona con un traumatismo por el paso de heces duras o diarrea prolongada. Un desgarro en el
anodermo induce espasmo del esfínter anal interno, cuyos efectos son dolor, aumento del desgarro y
disminución del riego al anodermo. Este ciclo de dolor, espasmo e isquemia contribuye al desarrollo de
una herida que cicatriza mal y se torna una fisura crónica. La mayoría de las fisuras anales ocurre en la
línea media posterior; 10 a 15% se presenta en la línea media anterior, y menos del 1% se reconoce fuera
de la línea media (3,5).

SINTOMAS Y HALLAZGOS DIAGNOSTICOS

Los síntomas característicos incluyen dolor desgarrador con la defecación y hematoquecia (muchas
veces se describe como sangre en el papel sanitario). Los sujetos también pueden quejarse de una
sensación de espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias horas después de una defecación. En la
exploración física es posible observar la fisura en el anodermo al separar con suavidad las nalgas. Con
frecuencia los sujetos están muy sensibles para tolerar un tacto rectal, anoscopia o proctoscopia. El dolor
de las fisuras anales presenta frecuentemente las características cronopatológicas de un dolor en tres
tiempos: dolor intenso durante la defecación, alivio breve y pasajero posdefecación y, de nuevo, dolor-
ardor (3,6).

Para el examen físico de las fisuras anales es preciso que el paciente adopte la posición genupectoral o la
posición de Sims (decúbito lateral con las rodillas flexionadas). Es necesario que se separen bien las
nalgas, pues frecuentemente las fisuras pasan desapercibidas a la inspección por el espasmo anal
asociado, que dificulta su visualización12. La exploración mediante tacto rectal o mediante proctoscopio
es frecuentemente imposible debido al dolor que experimentan los enfermos (Fig 4) (7).
 Fig 4: visualizacion de fisura anal cronica (flecha negra)

Una fisura aguda es un desgarro superficial del anodermo distal y casi siempre cicatriza con tratamiento
médico. En las fisuras crónicas se forma una ulceración y se levantan los bordes, con lo cual se
observan las fibras blancas del esfínter anal interno en la base de la úlcera (Fig 4) (3).

TRATAMIENTO

El tratamiento se dirige a controlar el ciclo de dolor, espasmo e isquemia, que al parecer ocasiona el
desarrollo de la fisura anal. El régimen terapéutico de primera línea para reducir al mínimo el
traumatismo anal consiste en agentes para volumen, ablandadores de heces y baños de asiento tibios. La
adición de jalea de lidocaína al 2% o cualquier otra crema analgésica proporciona alivio sintomático.
Algunas veces se aplica ungüento local de nitroglicerina para mejorar el flujo sanguíneo, pero puede
precipitar cefaleas intensas. También es posible utilizar diltiazem y nefidipina oral y tópico para
cicatrizar fisuras y puede acompañarse de menos efectos secundarios que los nitratos tópico. El
tratamiento quirúrgico se recomienda para las fisuras crónicas que no mejoran con tratamiento médico, y
la esfinterotomía interna lateral es el procedimiento de elección (3,6,8).

ABSCESOS ANALES

La infección de una glándula anal da lugar a la formación de un absceso que crece y se disemina a lo
largo de varios planos en los espacios perianal y perirrectal. El espacio perianal rodea el ano y a los
lados se continúa con la grasa de los glúteos. El espacio interesfinteriano separa los esfínteres anales
interno y externo. Se continúa en sen- tido distal con el espacio perianal y se extiende de modo cefálico
hacia la pared rectal. El espacio isquiorrectal (fosa isquiorrectal) se localiza a los lados y atrás del ano y
está limitado en la parte interna por el esfínter externo, a los lados por el isquion, arriba por el elevador
del ano y en la parte inferior por el tabique transverso. Los espacios supraelevadores se encuentran
arriba del elevador del ano a ambos lados del recto y se comunican en la parte posterior (9)

La manifestación más común es un absceso perianal y se presenta como una tumefacción dolorosa en el
borde anal. La diseminación a través del esfínter externo abajo del nivel pubo-rectal produce un absceso
isquiorrectal. Éstos pueden tornarse en extremo grandes y tal vez no sean visibles en la región perianal.
El tacto rectal revela una tumefacción dolorosa a ambos lados en la fosa isquiorrectal. Los abscesos
interesfinterianos surgen en el espacio interesfinteriano, es muy difícil diagnosticarlos y con frecuencia
se necesita exploración bajo anestesia. Los abscesos pélvicos y supraelevadores son poco comunes y
pueden ser resultado de la extensión hacia arriba de un absceso interesfinteriano o isquiorrectal o bien de
la extensión de un absceso intraperitoneal hacia abajo (Fig 5) (3,5).

Fig 5 (A y B): Vías de infección anorrectales en los espacios perianales.

DIAGNOSTICO

La manifestación más común es dolor anal intenso. A menudo se detecta una tumoración palpable en la
inspección del área perianal o mediante un tacto rectal. Algunos enfermos pre- sentan fiebre, retención
urinaria o infección. El absceso perianal o isquiorrectal se diagnostica con la exploración física. Sin
embargo, los cuadros complejos o atípicos tal vez exijan CT o MRI para delinear del todo la anatomía
del absceso (10).

TRATAMIENTO

Los abscesos anorrectales deben drenarse en cuanto se establece el diagnóstico. Si el diagnóstico está en
duda, a menudo la exploración y el drenaje bajo anestesia son las maneras más expeditas para confirmar
el diagnóstico y tratar el problema. El tratamiento tardío o inadecuado a veces causa supuración extensa
que pone en peligro la vida, con necrosis hística masiva y septicemia. Los antibióticos sólo están
indicados en caso de celulitis extensa sobre el sitio afectado o si el paciente está inmunodepri- mido,
tiene diabetes mellitus o padece cardiopatía valvular. Los antibióticos solos no son eficaces para el
tratamiento de la infección perianal o perirrectal (3,5).
En los abscesos más grandes y complicados es indispensable el drenaje en el quirófano. Se hace una
incisión cutánea y se extirpa un disco de piel para prevenir el cierre prematuro. No es necesario empacar
la herida y los baños de asiento se inician al día siguiente (3,5).
Los abscesos isquiorrectales simples se drenan a través de una incisión en la piel suprayacente. Los
abscesos en herradura necesitan drenaje del espacio posanal profundo y con frecuencia contraincisiones
en uno o ambos espacios isquiorrectales. Los abscesos supraelevador, el drenaje de este tipo de absceso
por el recto puede ocasio- nar una fístula extraesfinteriana. Cuando el absceso es secundario a una
enfermedad intraabdominal, debe tratarse el proceso primario y el absceso se drena por la vía más
directa (transabdominal, rectal o por la fosa isquiorrectal) (3,5).

FISTULA ANAL

El drenaje de un absceso anorrectal cura a la mitad de los pacientes. La otra mitad desarrolla una fístula
anal persistente. Ésta aparece en la cripta infectada (abertura interna) y sigue hacia la abertura externa,
casi siempre el sitio de drenaje previo. Es posible predecir el curso de la fístula por la anatomía del
absceso anterior (3,5).

DIAGNOSTICO

Los individuos muestran drenaje persistente de la abertura interna o externa, o ambas. Se palpa un
trayecto indurado. Aunque es fácil identificar la abertura externa, puede ser más difícil descubrir la
abertura interna. Puede aplicarse la regla de Goodsall como guía para determinar la localización de la
abertura interna. En general, las fístulas con una abertura externa anterior se conectan con la abertura
interna por un trayecto radial corto. Las fístulas con una abertura externa posterior siguen una forma
curvilínea hasta la línea media posterior (1,3).

Fig 6: Regla de Goodsall.

CLASIFICACION

Una fístula interesfinteriana avanza a través del esfínter interno distal y el espacio interesfintérico hasta
una abertura externa cerca del borde anal (fig. 7A). Una fístula transesfinteriana es consecuencia de un
absceso isquiorrectal y se extiende a través de los esfínteres interno y externo (fig. 7B). Una fístula
supraesfinteriana se origina en el plano interesfinteriano y sigue hacia arriba y alrededor de todo el
esfínter externo (fig. 7C). Una fístula extraesfinteriana aparece en la pared rectal y sigue alrededor de
ambos esfínteres para salir a los lados, por lo general en la fosa isquiorrectal (fig. 7D) (3,7)
 Fig 7: las cuatro categorias principales de la fistula anal.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento de la fístula anal es erradicar la infección sin sacrificar la continencia. Los
trayectos fistulosos circundan tramos variables del complejo esfinteriano, por lo tanto el tratamiento
quirúrgico depende de la localización de las aberturas internas y externas y el trayecto de la fístula (1).

Un sedal (setón) es un dren que se coloca a través de una fístula para conservar el drenaje, inducir
fibrosis, o ambas cosas.

Con frecuencia es posible tratar las fístulas interesfinterianas simples mediante fistulotomía (abertura del
trayecto fistuloso), legrado y cicatrización por segunda intención. Las fístulas transesfinterianas altas,
que circundan una cantidad mayor de músculo, se tratan con mayor seguridad si se coloca al inicio un
sedal. Las fístulas extraesfinterianas son poco fre- cuentes y el tratamiento depende de la anatomía de la
fístula y su causa. En general, debe abrirse y drenarse la porción de la fístula fuera del esfínter (1,3).
BIBLIOGRAFIA

1. Jarquín Vásquez D, Navarrete Cruces T, Jiménez Bobadilla B, Bolaños Badillo LE. Fístula anal,
experiencia de 5 años en el Servicio de Coloproctología del Hospital General de México. Cir Gen.
2019;36(4):218-24.
2. staceywhite. Manejo de la Enfermedad Hemorroidal. EMJ Gastroenterol Gastroenterol 2017. 24
de abril de 2017;6:2-13.
3. Dana .K Andersen, Jefrey B. Matthews Raphael E. Pollock, Timothy R. Billiar DavidL .Dunn.
SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 10ma ed. Vol. 2. Madrid, España: Ed.Interamericana;
4. Bermejo San José F, Álvarez Sánchez JA. Hemorroides. Rev Esp Enfermedades Dig.
2018;98(3):218-218.
5. C.M. Townsend. Sabiston Tratado de Cirugía. 19a ed. Vol. 1. Madrid, España: Elsevier;
6. Martinena Padial E, Pozuelos Estrada J, Fernández Díaz J, Marín Lencero L. Las fisuras anales.
Med Integral. 2019;37(4):170-91.
7. Kent I, Gilshtein H, Wexner SD, Kent I, Gilshtein H, Wexner SD. Fisura anal: anatomía,
patogenia y tratamiento. Rev Argent Cir. diciembre de 2020;112(4):388-97.
8. Arroyo A, Montes E, Calderón T, Blesa I, Elía M, Salgado G, et al. Tratamiento de la fisura anal:
algoritmo de actuación. Documento de consenso de la Asociación Española de Coloproctología y la
Sección de Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos. Cir Esp. 2018;96(5):260-7.
9. Charúa-Guindic L. Patología proctológica más frecuente. Rev Médica Hosp Gen México.
2018;74(4):234-41.
10. Malik AI, Nelson RL, Tou S. Incision and drainage of perianal abscess with or without treatment
of anal fistula. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2019;(7). Disponible en:
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006827.pub2/full/es