Terapia

Dialéctica
Conductua
lMg. Pablo Tacsa Pampas
 Agenda

01 Filosofía dialéctica 02 Teoría biosocial 03 Componentes

04 Habilidades 05 Estructura del 06 Caso clínico

abordaje
Filosofía
dialéctica
 Linehan y su equipo trabajaban con el
modelo cognitivo conductual para -Dificultades en la alianza
tratar a clientes con TLP como parte de terapéutica
una investigación, cuando -Falta de cambios esperados por
experimentaron múltiples dificultades parte de los pacientes
para el avance del -Conductas multiproblématicas
tratamiento:
Las estrategias estaban enfocadas al
cambio, funcionaban para solo algunos
consultantes.

Consultantes sentían que su

sufrimiento era subestimado por los
terapeutas, y que estos sobrestimaban
cuán útiles estaban siendo.

Linehan se dio cuenta que no Tras ello, los pacientes

aplicaban únicamente la TCC, sino permanecieron en terapia en lugar
también estrategias basadas en la de abandonar, se sintieron mejor
aceptación, en lugar del cambio en la relación con sus terapeutas y
de sentimientos mejoraron más rápidamente.

La dialéctica se entiende como evaluar e integrar ideas y

hechos contradictorios en una visión que resuelve las
contradicciones
Entonces lo primero que introdujimos como variable
fue modificar el foco puesto en el cambio, hacia
estrategias de aceptación. Era claro que teníamos que
tener otro foco. Yo misma debía empezar a aceptar los
pacientes tal como eran, el lento progreso, las
conductas problemas, su enojo conmigo, o el riesgo de
que se maten a cada minuto. Yo debía comenzar a
aceptarlos y no morir en el intento de cambiarlos. Me
di cuenta que podría ser útil enseñarles a hacer lo
mismo con ellos mismos. Cómo aceptar sus vidas, sus
problemas, sus circunstancias o su pasado. Buscando
una respuesta – particularmente esta idea de la
aceptación – terminé estudiando casi durante un año
budismo zen en dos monasterios. Esta formación, que
continúa hasta hoy, transformó mi vida y también mi
práctica clínica. La instalación del Mindfulness fue
vital en nuestros conceptos y en nuestro quehacer.

-Linehan
 Paradigma
s

Conductual

Conciencia
plena
Dialéctica
 Teoría
biosocia
l
 Resta importancia a
Alta sensibilidad a experiencia interna
estímulos emocionales
negativos
Vulnerabilidad Ambiente
emocional invalidante Trivializa experiencia
interna
Respuesta emocional de
gran intensidad

Responde de manera
Retorno lento a la calma exagerada

Desorden de Regulación
Emocional (DRE)
 Consecuencias
del ambiente
invalidante

No se le enseña al niño a
etiquetar y modular sus
emociones, pero se le dice
que las controle
Hace necesario
demostraciones
emocionales o problemas
extremos para obtener
respuesta del ambiente
Simplificar la solución de
problemas no enseña a tolerar
la angustia ni a tener
expectativas realistas
No le enseña a confiar en
su experiencia interna,
es más bien atribuida a
rasgos de personalidad
socialmente inaceptables
El problema es la interacción entre ambos factores, no uno
de ellos por separado
Població
n
objetivo
Empezó como un tratamiento Cuenta con estudios de eficacia y se
específicamente diseñado para está aplicando con éxito a otras
pacientes suicidas. poblaciones de pacientes con elevada
impulsividad.

Reducir la ideación suicida, el tiempo de

hospitalización y otros síntomas de TLP, se ha
adaptado también, con éxito, a adolescentes con
trastorno bipolar
En los trastornos de la
En la actualidad, se están
conducta alimentaria, las
desarrollando tratamientos
estrategias de la TDC pueden
dialéctico conductuales adaptados
ayudar a reducir la
específicamente para la bulimia
frecuencia y gravedad de las
nerviosa
purgas y atracones

La terapia dialéctico conductual ha

TLP y sido adaptada para facilitar la
comorbilidad con abstinencia y reducir la cantidad y
adicciones gravedad de las recaídas

la psicoterapia grupal más el apoyo

Pacientes geriatricos telefónico logró reducir significativamente
los síntomas depresivos en ancianos.
Esto ha sido replicado recientemente con
ancianos deprimidos con TLP comórbido
Eje
s
 Ejes principales de la
TDC

Entrenamiento Grupal
Terapia Individual
de Habilidades

Reuniones de equipo
Consultoría Telefónica
terapéutico
 Terapia Individual
● Se trabajan problemas actuales que presenta el cliente
○ Conductas que ponen en riesgo al paciente (suicidas y parasuicidas)
○ Conductas que interfieren en la terapia
○ Conductas extremas que interfieren en la calidad de vida del paciente
● Se trabajan las habilidades aprendidas en el entrenamiento de habilidades.
¿Por qué la división?
Debido a la intensidad de las emociones de los pacientes y su constante evitación al dolor, suelen
centrarse en su estado de crisis, por lo cual, en un formato de sesiones individuales, se pospone
constantemente la agenda de habilidades a trabajar.
Dificultades:
➔ Paciente: Desviar los objetivos de la sesión a temas más actuales para él o su rechazo o
incapacidad para participar en la formación de habilidades.
➔ Terapeuta: Desagrado por hacer intervenciones directivas, aburrimiento, desinterés o la
incapacidad de proporcionar al cliente la guía que éste le está pidiendo.
 Entrenamiento en Habilidades
Se agenda depende de las habilidades que el cliente necesita aprender.
Mayormente se trabaja a modo grupal porque:
● Mantiene al terapeuta en el objetivo, incluso cuando alguien insiste en que se
necesita hablar de un problema urgente.
● Mayores conductas que surgen en la interacción.
● Validación y apoyo grupal
● Aprender de los demás
● Menor intensidad en la relación terapeuta-paciente
● Oportunidad no amenazante de aprender cómo estar en un grupo

NO TODOS LOS CLIENTES SE SIENTEN BIEN EN GRUPO (HOSTILIDAD).

 Reunión de
●
Expertos
Importante para no generar estancamiento en la evolución del paciente.
● Reuniones conjuntas de forma periódica (2 horas x semana)
● Se habla de clientes individuales
● Busca compartir información y mantener a los terapeutas dentro del marco de la
TDC.
Se comparten temas como las habilidades que están enseñando en cada momento en las
sesiones grupales y las dificultades del paciente.

● Evitar comunicación entre

¿Por qué es importante terapeutas.
mala
una reunión de ● Desviar objetivos cada
los de
expertos? intervención.
 Consultoría Telefónica
¿Qué NO es?
- Una charla sobre temas ajenos a la terapia
- Una conversación informal de amigos
- Una terapia telefónica
¿Qué SI es?
Es una herramienta a usar en casos específicos y una orientación y recordatorio de las
habilidades en situaciones peculiares que se da únicamente en casos como:
- Obtener o dar información que no puede esperar (hacer saber que no podrá asistir a
sesión).
- Resolver conflictos interpersonales importantes que impidan que el cliente asista a
otra sesión hasta que se solucione.
- Crisis personales (crisis
suicidas)*
¿Por qué?
- Si los formadores aceptasen una llamada de cada paciente, sería abrumador.
- Las llamadas inesperadas contravienen la actitud de atención grupal que debe tener
el formador.
Habilidade
s
 Habilidades
Tolerancia al malestar
Ayuda a enfrentarse de forma eficaz a acontecimientos
dolorosos, fortaleciendo la resiliencia y proporcionando
nuevos medios de amortiguar los efectos de las
circunstancias adversas.
Destrezas de regulación emocional
Ayudan a reconocer con mayor claridad las emociones y,
de ese modo, a observar cada emoción sin sentirte
abrumada, desbordado, por ella. El objetivo es modular
tus sentimientos sin comportarse reactivamente de un
modo destructivo.
Habilidades de conciencia
Se aplica al inicio de cada módulo.
Ayuda a experimentar el presente al mismo tiempo que
a centrarse menos en el pasado o futuro. Herramientas
para superar los juicios negativos habituales sobre uno
mismo y sobre los demás.
Eficacia interpersonal
Brinda nuevas herramientas para expresar tus creencias
y necesidades, establecer límites y negociar soluciones a
los problemas, al tiempo de proteger tus relaciones y
tratar a los demás con respeto.
 Consideracione
s
- Se gradúan después de pasar 2 veces por cada módulo.
- Orden (por abstacción):
- Habilidades básicas de conciencia: repartidos en los siguientes 3
módulos.
- Habilidades de efectividad interpersonal
- Habilidades de regulación de las emociones
- Habilidades de tolerancia al malestar
 Regla
● s
Los clientes que abandonan la terapia están fuera de la terapia (4 sesiones seguidas).
● Todos los clientes tienen que seguir una terapia individual
● Los clientes no pueden acudir a las sesiones bajo la influencia de las drogas o el alcohol
● Los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas (aunque sean muy recientes)
con los otros clientes fuera de la sesión
● Los clientes que telefonean a otras personas para solicitar ayuda cuando tienen tendencias
suicidas deben estar dispuestos a aceptar esa ayuda
● La información obtenida durante las sesiones, así como los nombres de los clientes, deben
ser confidenciales
● Los clientes que van a llegar a tarde a una sesión o faltar a ella deben llamar con antelación
● Los clientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera de las sesiones de
formación
● Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo grupo de
formación
 Técnicas Usadas
Dialécticas
Conductuales
- Buena disposición frente a
- Instrucciones
obstinación (lo que se necesita
(autoinstrucciones)
- vs lo que se desea)
Modelado
- Buen tipo frente a mal tipo
- Ensayo conductual
- (conflicto)
Refuerzo de
- Contenido frente a proceso
respuestas
- Feedback (de la (Equilibrio del conflicto).
conducta) - Seguir las reglas frente a
reforzar la asertividad
 Habilidades
del terapeuta
 Habilidades del terapeuta

Fundamental:
Conocimiento de técnicas
de mindfulness y de
estibulum
meditación
Estructur
a del
abordaje
 01 02 03

Pretratamiento 1er Estadio 2do Estadio

Orientación y Contención y Descubrimiento y
Compromiso Logro de Capacidades Reducción de Angustia
Básicas Postraumática

3 sesiones 1 año 1 año

 04 05

3er Estadio 4to Estadio

Fortalecer Actitudes, Sostener la alegría
resolver problemas e
incrementar el
autorespeto

Indefinido
 Pretratamiento

Orientación y compromiso

● Se estudian las
Acuerdos
expectativas del paciente

● Se esclarece cómo Programa de

será el programa y sus prevención contra
objetivos suicidios

“Crear una vida que merezca

la pena vivirse”
 1er
Estadio
Ir de un comportamiento Meta 3
descontrolado a uno controlado
Disminuir las conductas que
atentan contra la calidad
Meta 1 de vida.
Aumentar comportamientos
Reducir y eliminar conductas que mejores la calidad de vida
suicidas y parasuicidas
Meta 4

Meta 2
Aprender habilidades que permitan:
A) “Momento presente”
Reducir y eliminar conductas B) Mantener relaciones
que interfieran en el interpersonales que permitan un
tratamiento bienestar
C) Entender las Emociones
D) Tolerar dolor emocional
 2do Estadio

Romper la inhibición de la
experiencia emocional, para lograr
una experiencia emocional

● Descubrimiento/reducci
ón de angustia
postraumática
● Procesar traumas
Experimentar sentimientos sin:
previos
● disociarse, evitar, síntomas de estrés
Reducir la
negación postraumático (TSPT)
● Resolver tensiones
dialécticas
● Toma de conciencia de
motivaciones, temores y
conflictos internos
 3er Estadio

Construir una vida propia, mediante También se abordan problemas en las

la estabilidad relaciones sociales

● Fortalecer actitudes/
Resolver problemas de la
vida e incrementar
auto-respeto
● Autoconfianza
● Autoestima
● Autorespeto
● Autonomía
 4to Estadio

Crecimiento espiritual, de la
sensación de estar incompleto a la
de estar completo

● Capacidad para sostener

la alegría
● Ampliar la conciencia
● Lograr plenitud
espiritual

Sensación de vacío
 Caso
clínic
o
 Descripción del caso

M., paciente de 15 años. Sus padres acuden a la consulta porque desde hace unos meses su hija
presenta un cambio de comportamiento muy importante. M. está agresiva verbal y físicamente. Los
padres dicen que han intentado llegar a pactos respecto a la hora de volver a casa, pero no se han
cumplido nunca, en ocasiones se ha escapado de casa y M. pide repetidamente que no le pongan
límites, porque su intención es llevar los horarios que le parezcan, en cada momento. Refieren, que en
dos ocasiones su hija ha tenido graves crisis de ira y de rabia como consecuencia de desengaños
amorosos. La describen como una chica muy poco tolerante a las frustraciones. Respecto a su
rendimiento académico, siempre ha sido muy bueno con resultados de notables y excelentes, sin
embargo su rendimiento ha bajado notablemente y observan que deja los trabajos para terminar en el
último momento.

Durante la entrevista, M. reconoce que está más discutidora con los demás, especialmente con sus
padres. Se reconoce irritable, apática y triste. Padece cambios en sus hábitos alimentarios y de sueño y
dice tener problemas de insomnio de conciliación. Se siente cansada durante todo el día y tiene dolores
de cabeza también a diario. Dice que no se encuentra a gusto en ningún sitio y que le gustaría
desaparecer, aunque no ha pensado en el suicidio. Tiene bastantes problemas para concentrarse en los
estudios. Reconoce que a menudo miente a sus padres, pero lo justifica porque pien - sa que la controlan
en exceso. Les recrimina que no se muestran correctos con el chico con el que sale; y éstos a su vez,
piensan que los problemas de comportamiento de su hija, se deben a la in - fluencia negativa que el
chico ejerce sobre ella. Niega cualquier consumo de sustancias adictivas, aunque nos consta que ha
probado el cannabis.
 Evaluacion
el test de personalidad para
adolescentes de Millon: MACI
(Inventario Clínico para adolescentes
de Millon), que es un inventario de
autoinforme, compuesto por 160
ítems y 31 escalas, diseñado
específicamente para evaluar las
características de personalidad, las
preocupaciones y los síndromes
clínicos de los adolescentes.
El estilo de personalidad es autopunitivo y
pesimista, con una elevada tendencia límite. La
paciente puede actuar de forma lesiva para
ella misma y, a veces, puede dar la sensación
de que su estado de ánimo es bueno ante el
sufrimiento.
Desarrolla con facilidad sentimientos de culpa
y remordimientos, viéndose a sí misma como
inadecuada o incluso inútil.
Se caracterizan por la inadaptación, la
dificultad en relacionarse socialmente y la
inestabilidad emocional
 Intervencion

se centró en un tratamiento
ambulatorio individual y
semanal de una hora, debido
a la sintomatología poco
intensa de la paciente y a su
adecuado nivel funcional
 Primera fase del tratamiento
se centró en establecer
una relación terapéutica
centrada en la validación
de sus pensamientos,
sentimientos y acciones.
Se empezó a trabajar la reducción y control
de conductas que pudieran interferir en el
tratamiento, como la puntualidad en las
sesiones, la realización de la ficha de control
diario y la adherencia al tratamiento
farmacológico
Objetivos generales
-la psicoeducación del trastorno límite de la
personalidad, tanto con la paciente como con sus
padres.
- la detección de situaciones concretas y reales que le
provocaba inestabilidad, tanto emocional como
conductual.
-control de conductas impulsivas y estrategias de
regulación emocional
-la mejoría y control de habitos, el restablecimiento y
cumplimiento de rutinas diarias
-el entrenamiento de las estrategias básicas de
tratamiento y cumplimiento de las tareas para casa.
 Primera fase del tratamiento
El abordaje de los primeros
objetivos se realizó en función de la
importancia y mayor interferencia
en su vida diaria, por eso se priorizó
el control de las conductas
impulsivas,
concretamente, en la
reducción de las conductas
suicidas y parasuicidas, y
el consumo de tóxicos.
Una de las técnicas utilizadas para el control de
conductas impulsivas fue el análisis conductual, con
el objetivo de identificar aquellas situaciones que
desencadenan la desregulación emocional y sustituir
las estrategias inadecuadas que ella utilizaba, por
otras alternativas eficaces y no perjudiciales.
Ejemplo: acciones con las que pudiera experimentar sensaciones
intensas para interferir en el componente fisiológico de la emoción
y centrar la atención en algo diferente al malestar: morder un
limón, ducharse con agua fría o apretar fuertemente hielo con la
mano. También se facilitó el número de teléfono personal del
terapeuta y se establecieron unas normas de actuación frente a
situaciones de crisis, en las que la paciente no podía realizar
ninguna acción hasta no hablar antes con las personas acordadas.
 Segunda fase del tratamiento

Se centró en reforzar el uso

de las habilidades trabajadas
durante la primera fase y
aplicarlas a situaciones
concretas de la paciente, así
como alcanzar la máxima
estabilidad emocional y
conductual en su día a día.
 Habilidades básicas de
conciencia
El objetivo principal fue desarrollar y
motivar un estilo de conducta consciente y
reflexivo, observando, describiendo sin
juzgar y actuar con atención El entrenamiento de estas habilidades
básicas de consciencia quedó registrado
en la ficha de control diario, en la que
la paciente tenía que anotar qué
Atender a sus emociones, a los hechos y a habilidades había practicado durante la
las respuestas conductuales, sin la semana y explicar en qué situaciones.
intención de cambiarlos y sin juzgarlos
como “buenos o malos”, así como
centrar la atención sólo en la actividad
que se está realizando en ese preciso
momento y en la efectividad de la
acción.
 Habilidades de regulación emocional
En un primer momento, dedicamos
diferentes sesiones a aprender a identificar
y etiquetar emociones, así como a
detectar la función de las conductas
emocionales
Gran parte de la intervención se
ha centrado en el auto cuidado
La paciente presenta una personal: horarios de sueño, un
desregulación emocional mayor en: control en el consumo de tóxicos, y
-exámenes rutinas o actividades que
-durante los días previos a la incrementarán acontecimientos
menstruación, emocionales positivos, como
-durante la época de vacaciones realizar ejercicio físico de forma
- cuando existe un consumo excesivo de regular o planificar actividades
alcohol durante las vacaciones.
- en cambios en el ritmo de sueño y
vigilia
 Habilidades de tolerancia al malestar
El objetivo principal del entrenamiento
en habilidades de tolerancia al malestar, es
el de sobrevivir a las crisis y aceptar el
momento actual tal y como es.

estrategias distractoras, generar
emociones opuestas a las que generan
malestar, hacer comparaciones o
experimentar sensaciones intensas, como
las que se han presentado previamente;
este tipo de habilidades son la continuación
de las habilidades básicas de conciencia.
se realizaron ejercicios de
mindfulness, centrados en la
observación de la respiración y la
consciencia del cuerpo, que
debía realizar en casa cada día,
ya que ello se daba sobre todo
en el ámbito familiar,
 Habilidades de efectividad interpersonal
se entrenó a la paciente en
habilidades sociales y estrategias de
solución de problemas, con ensayos
conductuales o role playing y tareas de
práctica en situaciones reales.
Se escogieron situaciones
concretas, con el objetivo de
representar diferentes alternativas
de interacción y entrenar
habilidades y respuestas sociales
adecuadas a la situación
Esta parte reduce la pasividad común de los
pacientes con TLP en el momento de resolver
problemas interpersonales, pues se incrementa la
actitud activa y la sensación de competencia y de
eficiencia, respecto a las relaciones con los demás.
Por ejemplo: cuando salía con los
compañeros de clase, ya que pensaba de
forma reiterada en su fracaso en las
intervenciones que podría tener con ellos,
así, consumía grandes cantidades de
alcohol con el fin de reducir su ansiedad
 Última fase del tratamiento
Se centró en trabajar el
focalizarse sólo en aquello de
lo que no se siente
satisfecha, lo cual ocasiona
que su percepción de la
realidad es completamente
negativa.
Ejemplo en lo Académico: no se siente
satisfecha con su nota media
universitaria
un ejercicio ha sido el de plasmar en un
papel todos y cada uno de los aspectos que
forman parte de su vida en este momento,
y realizar una valoración subjetiva en
función de su satisfacción.
Para luego plantear objetivos y acciones
concretas para mejorar su satisfacción en
cada uno de ellos.
Acciones concretas, como planificar más
horas de estudio y aumentar sus
intervenciones en clase.
 Resultados

1 3
Es capaz de elaborar estrategias ha establecido una relación
de afrontamiento y solución de sentimental nueva estable, y los
problemas por ella misma, aunque padres confirman que la relación con
requiere de la supervisión del su hija ha mejorado
terapeuta . significativamente.

2 4

ha conseguido establecer una rutina

Lleva clases de teatro
diaria y cumplir con sus
como recomendación para
responsabilidades, aunque sigue
fortalecer sus habilidades
presentando cierta inestabilidad
sociales
emocional que puntualmente interfiere en
su día a día
GRACIA
S
De la Vega-Rodríguez, I. y Sánchez-Quintero, S. (2013). Terapia dialéctico
conductual para el trastorno de personalidad límite [Dialectical behavioral
therapy in borderline personality disorder]. Acción Psicológica, 10(1), 45-56.
http://dx.doi.org/10.5944/ap.10.1.7032