URGENCIAS VASCULARES

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA:

La isquemia arterial aguda es un sndrome causado por la interrupcin brusca del aporte sanguneo a un
determinado territorio del organismo, a consecuencia de la obstruccin sbita de la arteria que lo irriga.
Los procesos bsicos por los que una arteria se puede obstruir de forma sbita son la embolia y la
trombosis. Clnicamente son difciles de distinguir ( a veces, imposible), pero su historia natural,
fisiopatologa y tratamiento son esencialmente distintos. Intentaremos dar unas nociones que permitan
orientar correctamente al paciente en el servicio de urgencias.
1.EMBOLIA ARTERIAL:
Definicin: Consiste en la oclusin brusca de una arteria por material ( generalmente trombo) formado en
un lugar distante, y que procede habitualmente de territorios proximales. Es el mecanismo por el que se
obstruyen las arterias previamente sanas, y puede afectar a cualquier extremidad.
Diagnstico:
-Anamnesis: Encaminada a identificar el foco embolgeno. En el 90% de los casos se trata del corazn
izquierdo, por lo que habr que descartar la presencia de infartos antiguos, valvulopatas, arritmias
(fundamentalmente fibrilacin auricular), Otros focos embolgenos ms raros son los aneurismas de
aorta abdominal, los cuerpos extraos, Interrogar tambin sobre los sntomas isqumicos; es
importante conocer la hora de inicio de los sntomas, as como si su instauracin es brusca o
progresiva.
-Clnica: Se puede simplificar en la regla de las cinco P: Dolor (pain), palidez (pallor), ausencia de
pulso (pulselessness), parestesias (paresthesia) y parlisis (paralysis). Las parestesias, la parlisis y el
empastamiento y rigidez musculares indican mal pronstico de la extremidad. Si la isquemia es muy
avanzada e irreversible aparecen flictenas y signos de gangrena.
-Exploracin:
- De la extremidad afecta: Para confirmar la obstruccin arterial y establecer su nivel. Se
valorar el color, la temperatura y la ausencia de pulsos:
- En la extremidad superior a nivel axilar, humeral y radial.
- En la extremidad inferior a nivel femoral, poplteo, pedio y tibial posterior.
- General: Tratando de localizar el foco embolgeno. Conviene ser riguroso en la exploracin
cardiaca en busca de arritmias, soplos, ruidos patolgicos
-Pruebas complementarias:
- EKG: Valorar la presencia de fibrilacin auricular.
- Bioqumica: Solicitar funcin renal, potasio y CK.
- Gasometra: En casos de isquemias muy evolucionadas para valorar acidosis metablica.
- Hemograma.
- Coagulacin.
-Actitud:
- Analgesia.
- Correccin de las alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base, si procede.
- Avisar a ciruga vascular.
- El tratamiento de la embolia arterial es quirrgico urgente, consistiendo en la realizacin de
una embolectoma. La arteriografa previa a la ciruga no es, en general, necesaria.
2.TROMBOSIS ARTERIAL
Definicin: A diferencia de la embolia, el material (trombo) que obstruye la arteria se forma in situ,
sobre una pared vascular previamente daada, a lo que se aade un factor desencadenante: rotura de una
placa de ateroma, bajo gasto cardiaco, hipotensin, deshidratacin, sndrome paraneoplsico
Un 40% de los pacientes que presentan trombosis arterial lo hacen sobre arterias arteriosclerticas sin
lesiones estenticas significativas, siendo la obstruccin aguda el primer sntoma. Estos pacientes son los

que nos plantean la mayor duda en el diagnstico diferencial con la embolia arterial. El 60% restante ya
tena sntomas previos de insuficiencia arterial, principalmente claudicacin intermitente, lo cual nos
ayuda de forma muy importante en el diagnstico.
Una situacin que se da con cierta frecuencia es la de un paciente al que ya se le ha realizado un by-pass
en la extremidad y acude por empeoramiento sbito de la perfusin de la misma (claudicacin a pocos
metros, dolor en reposo, cianosis del pie). La causa es una trombosis del injerto vascular hasta que no se
demuestre lo contrario. Su enfoque es similar al de los pacientes con trombosis arterial.
Diagnstico:
-Anamnesis: Factores de riesgo cardiovascular: sobre todo tabaquismo y diabetes; tambin HTA,
hipercolesterolemia, obesidad
Antecedentes de insuficiencia arterial: La historia previa de claudicacin intermitente es lo que ms
nos ayuda en el diagnstico.
Cuadro isqumico actual: Hora de inicio de los sntomas, modo de comienzo (brusco o gradual),
presencia o ausencia de dolor en reposo.
Interrogar al paciente sobre si es seguido en consulta de ciruga vascular y si tiene arteriografas o
estudios vasculares previos y en caso afirmativo solicitarlos.
-Clnica: Palidez o cianosis, frialdad, falta de pulso, parestesias similar a la embolia, slo que en este
caso el paciente puede presentar claudicacin previa, falta de pulso en la extremidad contralateral (la
arteriosclerosis suele afectar de modo similar a ambas EEII) y estigmas de insuficiencia arterial
crnica como son: alteraciones en lo anejos cutneos (trastornos trficos en las uas, cada del pelo
que comienza por los dedos); piel fina, atrofia muscular en la pantorrilla
-Exploracin: Similar a la expuesta en la embolia arterial.
-General para descartar la presencia de cardiopata embolgena (sobre todo en los casos de duda en
el diagnstico diferencial), as como afectacin vascular a otros niveles: carotdeo, abdominal
-De la extremidad afecta: palpando pulsos en los lugares indicados y teniendo en cuenta una
palpacin cuidadosa de los huecos poplteos, ya que los aneurismas poplteos son causa de
trombosis arterial.
-Pruebas complementarias: Similares a la embolia arterial
-Diagnstico diferencial entre embolia y trombosis arterial:
-Van a favor de embolia arterial: La ausencia de clnica vascular previa, la presencia de cardiopata
embolgena, la instauracin brusca y la afectacin de cualquier extremidad (la trombosis arterial
afecta de forma casi exclusiva a las EEII).
-Van a favor de trombosis arterial: La historia previa de claudicacin intermitente, una
instauracin de la clnica ms insidiosa, la presencia de factores de riesgo cardiovascular como la
HTA , el tabaquismo o la diabetes. La afectacin de las EESS por la trombosis arterial es muy rara.
-Actitud:
-Analgesia
-Control del equilibrio acido-base y de las alteraciones hidroelectrolticas.
-Avisar a ciruga vascular.
Generalmente, para un correcto diagnstico de estos pacientes, ser necesaria la realizacin de una
arteriografa. La actitud teraputica puede variar segn los distintos centros. Si la isquemia es muy severa
se puede intentar repermeabilizar la arteria mediante la realizacin de una trombectoma o la utilizacin
de fibrinolticos por va sistmica o intraarterial. Aunque estas terapias sean efectivas hay que reevaluar al
paciente para averiguar la causa subyacente a la trombosis y corregirla (endarterectoma, by-pass..).
TRAUMATISMOS ARTERIALES
Ante cualquier traumatismo en una extremidad palpar los pulsos de forma sistemtica.
En los traumatismos cerrados de extremidades: fracturas, luxaciones,... comprobar siempre el pulso antes
y despus de las maniobras de reduccin.
En los traumatismos abiertos se debe comprobar la existencia de pulsos distales y explorar la herida en
busca de sangrado arterial (sangre roja pulstil), que requerir valoracin por parte del cirujano vascular
para reparacin de la arteria.

ANEURISMA ABDOMINAL ROTO

Lo ms importante para su diagnstico es sospecharlo. Debe entrar siempre en el diagnstico diferencial
del dolor abdominal, mxime en pacientes mayores de 50 aos con factores de riesgo cardiovascular
(sobre todo hipertensin y tabaquismo).
El dolor es brusco, intenso, referido en fosa renal, columna lumbar o epigastrio. Se irradia a espalda y a la
porcin inferior del abdomen, con disminucin o abolicin de los pulsos femorales. Se palpa masa
abdominal pulstil en ms del 70% de los casos. Se suele acompaar de compromiso hemodinmico. Ante
la sospecha se realizar ecografa urgente.
El diagnstico definitivo se realiza con un TAC abdominal que se har si la situacin hemodinmica del
paciente lo permite.
Lo prioritario es la estabilizacin hemodinmica y la intervencin quirrgica urgente. El pronstico lo
marca el tiempo entre la rotura y el momento en el que se contiene la hemorragia en el quirfano. Los
minutos cuentan!!!.
URGENCIAS VENOSAS
1.TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
Trombosis del sistema venoso profundo de las EEII (principalmente). Su importancia radica, aparte de las
complicaciones locales, en que es el origen de la mayora de los TEP (tromboembolismos pulmonares).
-Clnica: Dolor, edema (piel a tensin, brillante, con telangiectasias), aumento de la temperatura local,
cianosis ortosttica, pulsos ms difciles de palpar (por el edema), dilatacin de las venas superficiales.
-Pruebas complementarias: Hemograma, Bioqumica, D-dmero (una prueba de muy alta sensibilidad
pero de baja especificidad. Puede utilizarse para descartar TVP), Eco-doppler (nos suele dar el
diagnstico definitivo).
-Actitud:
-Reposo.
-Analgesia.
-Anticoagulacin: El protocolo vara segn los distintos centros. En general consiste en
anticoagulacin con heparina (principalmente heparina de bajo peso molecular) durante los
primeros das y paso progresivo a Sintrom. Se estn estudiando pautas para la anticoagulacin a
largo plazo con HBPM.
En cuanto a los criterios de ingreso varan de unos centros a otros, existiendo la posibilidad de tratamiento
ambulatorio de esta patologa.
2.SNDROME VARICOSO
Definicin: El sndrome varicoso, tambin denominado insuficiencia venosa crnica, est causado por
una alteracin valvular del sistema venoso profundo, por una obstruccin establecida de ste, o bien por
dilataciones de venas del sistema superficial del miembro (varices), sin causa conocida (esenciales) o
secundarias a malformaciones arteriovenosas congnitas o adquiridas.
-Clnica: Dolor o pesadez de las extremidades, edema con fvea y dilataciones venosas fusiformes,
serpinginosas o ampulares.
-Complicaciones:
-Trastornos trficos cutneos: Edema, cianosis, dermatitis, pigmentacin de la piel, eccema de estasis y
lceras.
-Varicorragia: Normalmente tras traumatismos mnimos. Puede ser externa, subcutnea o
subaponeurtica.
-Varicoflebitis: Tambin llamada trombosis venosa superficial. Cursa con inflamacin, edema y dolor
en la zona de la vena afectada. Se palpa un cordn venoso superficial.
-Pruebas complementarias: Normalmente no son necesarias salvo hemograma si varicorragia muy
intensa; y eco-doppler venosa para descartar TVP en varicoflebitis que estn prximas al cayado de la
safena.

-Tratamiento:
-lceras: Curas locales. Si hay infeccin se puede necesitar un desbridamiento y tratamiento
antibitico (empricamente cloxacilina). No es necesario el ingreso.
-Varicorragia: Normalmente con compresin local se controla la hemorragia y no es necesario ligar el
vaso. Si la hemorragia es subcutnea, puede ser til la aplicacin de heparinas o heparinoides tpicos,
antiinflamatorios y en ocasiones es necesario un desbridamiento quirrgico de la coleccin
serohemtica fluctuante.
-Varicoflebitis: En los casos en los que haya riesgo de TVP (proximidad al cayado de la safena),
ligadura de ste o tratamiento anticoagulante similar a TVP. En el resto de los casos vendaje
compresivo y antiinflamatorios. Pueden utilizarse HBPM.