T1 1.5 SUBTIPOS El DSM-IV recoge tres subtipos de este trastorno dependiendo del predominio de unas manifestaciones clínicas sobre otras. Los tres subtipos clínicos serían los siguientes: 1. Subtipo con predominio hiperactivo-impulsivo. 2. Subtipo con predominio de déficit de atención o desatento. 3. Subtipo combinado, en el que están presentes síntomas de los dos subtipos anteriores. La manifestación de la sintomatología se encuentra altamente influenciada por la edad y el grado de desarrollo del sujeto. A lo largo de su evolución puede pasar de un subtipo a otro.
1. Características del subtipo hiperactivo-impulsivo:
a) Manifestaciones hiperactivas. Son niños que se muestran muy inquietos cuando
deben permanecer sentados.
• Está inquieto con las manos o los pies y no puede sentarse quieto. • En situaciones desapropiadas corre o trepa de forma excesiva. • Está en actividad constante como si estuviera impulsado por un motor. Corren, saltan por la calle, nunca quieren ir cogidos de la mano. • La mayoría de las veces su movimiento carece de finalidad. Su comportamiento es imprevisible, inmaduro. Son niños traviesos aunque sin malicia. Esta hiperactividad aumenta cuando están en presencia de otras personas, especialmente con las que no mantienen relaciones frecuentes.
b) Manifestaciones impulsivas. Los niños impulsivos con frecuencia actúan de forma
inmediata sin pensar en las consecuencias.
La impulsividad también se manifiesta en una incapacidad para aplazar las cosas
gratificantes: no pueden dejar de hacer las actividades que les gustan en primer lugar y aplazan todo lo que pueden los deberes y obligaciones.
• En los juegos es fácil ganarles porque no piensan las cosas dos veces antes de actuar, no prevén. • Hablan también de forma excesiva debiendo hacer grandes esfuerzos para permanecer callado, responden antes de que la otra persona termine, tienen dificultades para esperar su turno y frecuentemente interrumpen.
1 • Suelen tener más dificultades para relacionarse con los demás, debido a su falta de control y a la presencia de un comportamiento más agresivo.
A veces en la adolescencia, esta impulsividad les lleva a comportamientos
antisociales.
2. Características del subtipo desatento:
El déficit de atención se define como: “Dificultad de focalizar y mantener la atención,
que de acuerdo con la edad y madurez del sujeto, se considera apropiada”. El déficit afecta a la atención voluntaria para atender selectivamente a los estímulos y a su mantenimiento, así como para explorar estímulos complejos de una manera ordenada. Las mayores dificultades las encuentran en las actividades en las que el cerebro tiene que codificar y procesar la información de entrada. • Son niños distraídos, que parecen estar “en las nubes” todo el rato. • Les cuesta seguir el ritmo de las explicaciones y organizar su trabajo y estudio. Con frecuencia saltan de una tarea a otra sin terminarla, ya que evitan situaciones que implican un nivel constante de esfuerzo mental. • En las instrucciones, tanto orales como escritas, cometen errores. • No suelen tener problemas en las relaciones con sus compañeros. • La incapacidad para atender. • En muchas ocasiones no cumple lo que se espera de él porque no se ha enterado de lo que se le ha pedido, o sí se ha enterado pero algo ha distraído su atención por unos breves instantes y ha olvidado lo que tenía que hacer. • En los exámenes, incluso teniendo los conocimientos requeridos, cometen fallos inesperados por no haber entendido la pregunta o porque se pierden en el enunciado sin llegar a comprender el problema que deben solucionar.
3 Características del subtipo combinado
Estos niños presentan conductas de ambos subtipos descritos anteriormente, tanto
del desatento como del hiperactivo.
2 T2 2.2 Bases neurobiológicas de la atención. Sistemas control “abajo-arriba” “arriba-abajo”. La atención tal y como se entiende hoy en día (Neuropsicología, Lapuente, 2010) presenta dos sistemas claramente diferenciados:
Sistema de control “Abajo-Arriba” (botton-up), situado anatómicamente en la
Sustancia Activadora Reticular Ascendente (SARA) del tronco cerebral. Evolutivamente más antiguo y el primero que tiene que activarse en el desarrollo.
Sistema de control “Arriba-Abajo” (top-down) situado anatómicamente en córtex
prefrontal, parietal posterior y en el sistema paralímbico. Evolutivamente más reciente y el último que se activa en el desarrollo.
Cada uno de ellos contribuye de forma diferente al estado de alerta general del individuo, generando en conjunto un estado de alerta que se caracteriza por: • Atención inconsciente: Involuntaria y refleja, que incluye factores como el estado de alerta y vigilancia. • Atención consciente: Voluntaria y controlada que dirige el foco atencional hacia una tarea, de forma sostenida, dividida y alternante y que es resistente a las interferencias.
T2 2.2 Bases neurobiológicas de la atención. MODELO
MESULAM Este autor concibe la atención como un proceso cognitivo soportado por una extensa red neuronal altamente conectada y organizada. Esta red está formada por dos subsistemas presentes en las tareas de atención: la matriz atencional y el canal atencional.
Matriz atencional Canal atencional
Regula el nivel de alerta y Regula la dirección vigilancia, la capacidad de atencional en las procesamiento de la diferentes dimensiones y información, la detección selecciona el tipo de de estímulos o la información a atender en resistencia a interferencias cada momento.
3 La atención dirigida dependería de una red neural formada por tres componentes corticales: • Uno parietal, para la representación del espacio. • Uno frontal, para los movimientos de orientación y exploración. • Un componente límbico o cingulado relacionado con la motivación.
T2 2.2 Bases neurobiológicas de la atención. MODELO
COGNITIVO- ENERGÉTICO El modelo cognitivo-energético se basa en la falta de eficiencia en el procesamiento de la información determinada por la interacción entre diversos niveles de procesamiento (Sergeant, J.A. 2005): • Nivel computacional de los mecanismos atencionales: implica codificación, búsqueda y organización motora. • Nivel de estado: comprende mecanismos de energía agrupados a nivel de alerta (arousal), esfuerzo y activación. Está influido por el estímulo y el carácter novedoso. El esfuerzo es la energía necesaria para afrontar las demandas derivadas de las tareas. Se activa cuando estamos dispuestos a actuar.
Los déficits inhibitorios emergen cuando
existe un déficit en cualquiera de los niveles, pero predominantemente en el segundo (energético). Los déficit en la organización motora surgen a partir del primer nivel, o sea de los mecanismos computacionales de la atención.
T3. 3.3 DIFICULTADES DE LOS NIÑOS TDA-H EN LA LECTURA Y
ESCRITURA Las dificultades en lectura en niños con TDAH se dan por su falta de atención e impulsividad. Miranda, García y Jara (2001) en un estudio hallaron que: • Los niños que presentan TDAH del tipo combinado tienen un rendimiento lector significativamente más bajo que los niños sin TDAH.
4 • Los niños en los que predominaba la inatención presentan un porcentaje más elevado de problemas relacionados con la velocidad y la comprensión lectora, debido a déficits morfosintácticos y semánticos.
Según Orjales (1999), las características de la lectura en niños con TDAH son: • Omisiones y sustituciones de letras o palabras. • Dificultades en la comprensión de textos largos debido a su impulsividad y a los problemas de atención y lectura. En la comprensión de instrucciones escritas, el niño realiza la tarea en función de la información que ha logrado retener, considerando solo algunas variables en la ejecución de tareas. Dada la similitud en las características de la lectura entre niños con dislexia y niños con hiperactividad se hace necesario un correcto diagnóstico diferencial.
Dificultades en la escritura • Suelen tener dificultades en el control fino de sus movimientos. • Estos niños no han desarrollado la habilidad de realizar movimientos lentos y controlados, son torpes para ensartar, modelar con plastilina, colorear de forma controlada, abrochar botones pequeños, anudar los cordones de los zapatos, las cuales son habilidades necesarias para el control y manejo del lápiz y la adquisición de la escritura, como consecuencia, su letra es desorganizada, excesivamente grande pequeña (Orjales, 1999). Miranda et al (1998), precisa que el déficit está en la autorregulación y motivación.
T3 3.5 DESARROLLO MOTRIZ
Ferré afirma que el movimiento es para el niño un instrumento de comunicación y relación con el exterior y, al mismo tiempo, un instrumento de construcción de los distintos niveles funcionales del sistema nervioso. Mediante los patrones motrices el niño activa dos niveles fundamentales de organización sensomotriz y neurológica: • La homolateral en la que cada parte del cuerpo actúa por separado, como si el lado derecho del cuerpo y del cerebro actúa sin establecer relación con el hemisferio izquierdo. • La contralateral en la que se desarrollan los circuitos de coordinación del brazo derecho con la pierna izquierda y viceversa. Es un patrón que integra y coordina los dos
5 hemisferios y facilita la conexión de las zonas corticales superiores con las estructuras subcorticales.
El Dr. Ferré afirma que los fallos madurativos, la inmadurez o la desorganización de estas etapas juegan un papel muy importante en los TDAH, porque pueden provocar una desorganización grave de la jerarquía funcional del sistema nervioso central.
Muchos niños con TDAH tienen fallos de automatismos sensomotrices y ocupan la
función de las estructuras encargadas de seleccionar los estímulos procedentes del exterior en el control de acciones que deberían ser automáticas. De entre estas funciones destaca: • El desorden general de la etapa de suelo del niño hipotónico. • El niño que no ha reptado ni gateado y comienza a andar con el apoyo de elementos externos. • El niño hiperestimulado sensorialmente que no ha aprendido a moverse ordenadamente. • Las disfunciones rítmicas. • La inmadurez funcional del cuerpo calloso. • Las alteraciones o bloqueos de la función de los lóbulos frontal, temporal y parietal.
Ferré hace mención aparte a los problemas de lateralidad que son diagnosticados en un 45 % de los niños con TDAH. Los más destacados son: Problemas de lateralidad más destacados El ambidextrismo patológico, debido a un fallo de la conexión interhemisférica. La lateralidad cruzada del ojo y la mano o del ojo y el oído dominantes. La lateralidad contrariada.
T3. 3.2 CARACTERÍSTICAS EN EL RENDIMIENTO ESCOLAR EN
NIÑOS CON TDAH Estas características cognitivas son: • Dificultades en tareas que requieran atención mantenida. • Dificultades en actividades en las que sea preciso memorizar material para su posterior recuperación. • Déficit en la atención selectiva. Les cuesta trabajo discriminar qué tipo de información que les llega es más importante en cada momento, a cuál debe atender.
6 • En ocasiones parece que solo es capaz de prestar atención de una manera global y en otras un detalle sin importancia capta completamente su atención. Esta dificultad le hace cometer errores de ejecución. • Déficit en el razonamiento abstracto debido a que para realizar este tipo de operación se necesita prestar atención, manejar mentalmente los datos, operar con ellos y hallar una respuesta. Para un niño hiperactivo este proceso resulta en la mayoría de los casos imposible. Su memoria operativa se ve asaltada continuamente con todo tipo de estímulos relevantes e irrelevantes para la realización de la tarea. • Déficit en la interiorización del habla o lenguaje interno que les dificulta el pensar para sí o seguir reglas o auto-instrucciones. Tienen dificultades para modificar su comportamiento.
Características del rendimiento escolar en niños con TDAH
El rendimiento escolar de estos niños se encuentra afectado en 60 a 80% de los casos
(Barkeley, 1982).
Como hemos comentado, tienen poca capacidad para estructurar la información que les llega a través de los sentidos; son muy impulsivos, cometen errores porque eligen y toman decisiones sin valorar adecuadamente la situación (Goróstegui, 1997).
Otros niños, en cambio, tienen una atención sobre-exclusiva, se concentran solo en un
aspecto de un estímulo de un ambiente complejo perdiendo la visión global de la situación y cometiendo fallos en su aprendizaje. Kinsbourne y Kaplan (1990) designan a esta dificultad como atención super-enfocada.
La ausencia de atención sostenida, los cambios atencionales frecuentes y la escasa
calidad atencional constituyen la principal explicación de que no se adquieran hábitos y destrezas cognitivas.
Las mayores dificultades las presentan en la adquisición y manejo de la lectura, escritura
y el cálculo. Son torpes para escribir o dibujar. Tienen dificultades para memorizar y generalizar la información adquirida.
7 T3 3.5 CAUSAS INFLUYENTES Todavía no se han determinado las causas precisas sobre su origen, pero hay algunos elementos considerados generadores de este trastorno. Veamos algunos de ellos.
Causas prenatales: Son todas aquellas situaciones que afectan a la formación del sistema nervioso central antes del nacimiento. Entre ellas destacan los factores genéticos. También se incluyen en este apartado cualquier condición de la madre durante el embarazo, desde enfermedades, consumo de fármacos o sustancias hasta los niveles de estrés, ya que se ha comprobado que las hormonas del estrés materno atraviesan la placenta.
Causas perinatales: Son todas aquellas situaciones que afecta al sistema nervioso central en el proceso del nacimiento. Entre ellas destacan la duración del embarazo, niños prematuros con peso bajo. Cualquier situación que implique un sufrimiento fetal como los partos mecánicos, situaciones de hipoxia, hemorragias cerebrales y un largo etcétera que comprometen la supervivencia de las neuronas en este momento.
Causas postnatales: Son todas aquellas situaciones que afecten al desarrollo del cerebro una vez entra en interacción con el entorno. Aquí las causas pueden ser muy variadas, desde la privación sensorial de los niños que pasan sus primeros años de vida en un orfanato, aquellos que sufre traumatismos craneoencefálicos por caídas o accidentes de tráfico, secuelas secundarias a infecciones víricas o bacterianas que cursan con encefalitis, etc.
T4 4.2 CRITERIOS DIAGNÓSTICO DSM-IV
El criterio diagnóstico de DMS-IV Se nos presentan dos listados de nueve ítems cada uno, el primero encaminado a valorar la inatención y el segundo encaminado a la hiperactividad o impulsividad; de estos dos listados el niño debe cumplir al menos seis síntomas durante al menos un periodo de seis meses y ser evidentes antes de los siete años de edad.
T4. 4.3 OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
La evaluación debe abarcar distintos contextos (casa, escuela, etc.) y realizarse desde una perspectiva multiprofesional que aborde tanto la evaluación psicológica, como la educativa y la médica para realizar un correcto diagnóstico diferencial que descarte algún otro tipo de trastorno médico o psiquiátrico como problemas de conducta, agresividad, niños con trastornos del lenguaje o trastornos del desarrollo, como origen de la problemática que presenta el alumno.
8 Los test psicológicos y las escalas son útiles para valorar y detectar deficiencias en la atención, pero no pueden considerarse por sí solos como válidos para determinar un diagnóstico.
Aunque no es recomendable establecer el diagnóstico antes de los 5 años, en la práctica vemos a
niños en 1º de educación infantil con una conducta que anticipa un posible TDAH. En la presente unidad estableceremos el proceso idóneo de la evaluación del TDAH incluyendo la valoración desde los años infantiles. Los objetivos de la evaluación son los siguientes: Determinar si existe realmente el TDAH. Especificar a qué subtipo pertenece el niño. Realizar un programa individual de tratamiento, determinando las áreas que se hallan más afectadas y jerarquizando los objetivos a alcanzar. Analizar el ámbito familiar. Diseñar un programa para padres. Establecer las medidas educativas más apropiadas en el colegio.
T5 5.3 DESARROLLO VISUAL
El desarrollo de la ruta visual del niño es un proceso complejo, que va más allá de presentar una buena agudeza visual (Vergara, 2008). Se desarrolla de forma simultánea con el proceso de maduración del resto del Sistema Nervioso Central (Ferré et all, 2002). Entre el nacimiento y los seis años de vida, el cerebro del niño debe desarrollar todas las herramientas neurológicas básicas para procesar la información visual de forma rápida y eficaz, culminando todo este proceso en la lectura. Funciones visuales que debe madurar: constancia de forma, la discriminación figura/fondo - fundamental en el proceso de cribado atencional- la memoria visual, etc. Herramientas óculo-motoras: como la convergencia visual, la visión binocular, las fijaciones, los seguimientos, los movimientos sacádicos, etc.
Los elementos básicos de esta ruta a nivel estructural son varios (Zelisky, 2004). 1 . Vía central –retina, núcleo geniculado lateral del tálamo, corteza visual– esta vía responde a dos preguntas básicas: • ¿Qué es lo que veo? • ¿Dónde está situado? 2. Vía ambiente –retina, colículo, núcleos vestibulares – que responde a la pregunta ¿dónde estoy?, implicada en funciones de equilibrio y de orientación espacial.
9 La neuro-optometría debe ser parte integrante de un programa multidisciplinar de abordaje de la organización neurológica de un niño con problemas de aprendizaje.
T6. 6.3 FUNCIONES DEL DEPARTAMENTO DE ORIENTACIÓN
CON ALUMNOS CON TDAH La función del Departamento de Orientación del colegio se centra en colaborar y coordinar toda la acción educativa que se lleva a cabo con el alumno hiperactivo. En un primer momento atiende la demanda del profesor. Realiza una aproximación evaluativa del alumno y en el caso necesario deriva a otros profesionales neuropediatras y psicoterapeutas para la confirmación del diagnóstico diferencial y recepción de tratamiento farmacológico y conductual.
El orientador del centro ha de ponerse en contacto con los profesionales que están tratando al alumno fuera del centro escolar y poner en práctica la intervención educativa que se proponga.
Dentro de las tareas del departamento, es de especial importancia la orientación al profesor.
Esta debe consistir en:
• Informar sobre el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad, en concreto del
subtipo al que pertenece el niño. • Explicación sobre la forma de llevar a cabo la adaptación curricular y/o las medidas educativas adoptadas. • Dar a conocer al profesor técnicas operantes con las que controlar el comportamiento del niño y mejorar su rendimiento académico.
T7. 7.2 TIPOS DE ESTUDIOS SOBRE TDAH
1. Estudios neurofisiológicos Cuando se realizan estudios funcionales como el electroencefalograma (EEG) cuantificado y se mapea el cerebro, estas pruebas nos indican una actividad eléctrica alterada con respecto a los grupos control de su mismo nivel de edad, bien sea por el aumento de actividad o por un enlentecimiento de la misma. Este enlentecimiento está especialmente ligado a áreas frontales.
10 Sin embargo, continúa existiendo una gran controversia entre los profesionales que reconocen el EEG como herramienta diagnostica del TDA-H y los que no lo hacen.
2. Estudios neuroquímicos
Cuando la concentración de neurotransmisor no es la adecuada, por exceso o por defecto,
ocurre un defecto en la transmisión: tanto por un exceso de excitación o un exceso de inhibición, como por un defecto de excitación o un defecto de inhibición. Este desequilibrio en los neurotransmisores genera una alteración funcional del circuito.
Los estudios de neurotransmisores han involucrado alteraciones en la concentración de la
dopamina, la noradrenalina y la serotonina, en el TDA-H.
La dopamina se considera como el neurotransmisor fundamental involucrado en el
TDAH. Se encarga de ligar en el cerebro los ganglios basales y la corteza frontal, que al parecer juegan un papel principal en el TDAH.
3. Estudios neurorradiológicos-neurometabólicos En las pruebas de neuro-imagen se pueden observar algunas características que nos indican la pérdida o la inversión de la simetría inter-hemisférica que se observa en un cerebro normal, especialmente en las áreas frontales. Concretamente se observa una reducción media del tamaño de los lóbulos frontales, los ganglios basales y el cuerpo calloso en un 10% aproximadamente con respecto a la población normal.
Hay investigadores que han comprobado que el cerebro de los niños afectados es más pequeño, en torno a un 3 o 5 por ciento, lo que registra diferencias en su actividad funcional, siendo menor en la zona frontal.
Sobre este tema, sin embargo, hay disparidad de criterios, aunque no se podía demostrar la relación causa efecto entre el tamaño del cerebro y padecer un trastorno de déficit de atención con hiperactividad.
T. 7 TÉCNICA NEUROFEEDBACK El estudio de la función del lóbulo frontal ha llevado a varios grupos a explorarlo a través de la realización de electroencefalogramas (EEG) y la creación de mapas de actividad eléctrica. Estos mapas cartografían la actividad cerebral con un magnifico poder de resolución. Terapia de Neurofeedback, es decir, a realizar sesiones de entrenamiento donde el individuo puede observar en una pantalla de ordenador cómo las decisiones que va tomando van alterando una serie de graficas que representan su actividad cerebral y aprende a rectificar sus decisiones en función de dichas gráficas. Este entrenamiento se realiza, en general, en 20 sesiones con programas de ordenador sencillos y atractivos para los niños, tras los cuales se realizan seguimientos exhaustivos para comprobar que la normalización de las ondas del EEG se corresponde con cambios funcionales en la vida cotidiana. Concretamente se ha explorado como el neurofeedback mejora la atención en niños con TDAH requiere que el nivel intelectual del niño esté conservado
11 Asimismo, la disponibilidad de unidades técnicas y de profesionales preparados, hacen que es este momento aún no sea un tratamiento ampliamente usado en este campo.
T. 8 MODELO COGNITIVO TDAH BARKLEY
Según estos autores el Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad (TDA-H) sería la manifestación externa de una serie de disfunciones ejecutivas, cuya interdependencia entre ellas daría el conjunto de síntomas que observamos en el niño. En el lóbulo frontal se realizan una serie de funciones relacionadas con el proceso de inhibición que podemos ver a continuación.
Resumiendo todos estos
puntos podríamos decir que el circuito dorsolateral del lóbulo frontal realiza las siguientes funciones: • Capacidad de fijarse metas y diseñar planes de acción para conseguirlas • Dirección del foco atencional hacia la tarea elegida, inhibiendo las interferencias, y asignado recursos de memoria para conseguir la meta. • Integración del pensamiento y la emoción para guiar el comportamiento • Flexibilidad cognitiva, para cambiar de plan si hace falta • Concepto de tiempo, específicamente el futuro, con todo lo que ello implica a nivel de pensamiento y acción.
