intoxicación

por
paracetamol
Paracetamol

TOXICOLOGÍA CLÍNICA
presenta: maria isabel tovar hernandez
r3 medicina de urgencias
 Aspectos farmacologicos básicos

objetiv
Mecanismo de toxicidad

Cuadro clínico y Grados de intoxicación

os
Diagnóstico

Abordaje del paciente intoxicado con Paracetamol

Tratamiento Extracorporeo: Hemodialisis

Transplante hepático
 Metabolito activo de la
fenacetina
paracetamol
N-Acetil-p-aminofenol
(APAP)

1878 1893 1950 1956 1960 1966 1982 1994 2005 2011

Comercializado en Aprobado 1er caso de 165,000 casos Legislación:

Descubierto por Antipirético UK México. Primer
EU FDA intoxicación: American Association presentaciones
Harmon Morse caso de intox en EU
Von Mering E E.U.A. y of Poison Control
intoxicación Combinadas NO exceder:
Gran Bretaña: Center: toxicos más medicamento más
frecuentes despachado. 325 mg y
no prescribir más de
4 g/día
Ingestión intensional
$86,9 millones.

Elaboración propia
 epidemiología
Informe anual 2020 de los datos nacionales sobre intoxicaciones
de la Asociación Estadounidense de Centros de Control de Intoxicaciones Sistema (NPDS): 38º Informe Anual

UK:
40-70%
EEUU: 46%

El acetaminofén es el analgésico más utilizado a nivel mundial

La principal causa de insuficiencia hepática aguda de etiología farmacológica.
Tasa mortalidad 0.4%
Prevalencia 7%
53 295 exposiciones únicas al acetaminofen
Gummin DD, Mowry JB, Beuhler MC, Spyker DA, Bronstein AC, Rivers LJ, et al. 2020 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 38th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) [Internet]. 2021;59(12):1282–501.
 paracetamol
Grupo Anti Inflamatorio No Esteroideo

Categoria Analgesico 10μg/ml y antitérmico 4-18μg/ml

Pico sérico 30 minutos para las presentaciones líquidas y 1 – 2 horas para los comprimidos

Hepático
Metabolismo
Unión a proteínas plasmáticas: 10 – 25 %

Vida media 1,5 – 3 horas

Volumen de distribución 1 L/kg

Absorción Intestinal 30 min, retrasada con alimentos, coingesta de opioides o antimuscarínicos.

Renal
Eliminación
Cinética de primer orden
• Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11e Lewis S. Nelson, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin, Silas W. Smith, Lewis R. Goldfrank, Robert S. Hoffman.
• National Poison Information Service. Toxbase. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. IBM Micromedex Poisindex. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 11th ed. 2019. Red de Antídotos Grupo de trabajo de
Antídotos de la SEFH-SCFC. EXTRIP WorkGroup Recommendations. Urgencias en Pediatría. Protocolos diagnóstico-terapéuticos. Hospital Universitari Sant Joan de Déu, 6ª edición. Pettie JM. Efficacy of the SNAP 12-hour
Acetylcysteine Regimen for the Treatment of Paracetamol Overdose. EClinicalMedicine 11 (2019). UpToDate.
 paracetamol

Fórmula C8H9NO2

Masa molar 151.16g/mol

Biodisponibilidad 60-98%

Concentración sérica 8 a 20mcg/ml

índice de aclaramiento plasmático 280-350mL/min

Moderadamente liposoluble y debilmente hidrosoluble Penetrancia

pKa 9.7 Acido extremadamente débil, debido a grupo hidroxilo aromático

• Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11e Lewis S. Nelson, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin, Silas W. Smith, Lewis R. Goldfrank, Robert S. Hoffman.
• National Poison Information Service. Toxbase. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. IBM Micromedex Poisindex. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 11th ed. 2019. Red de Antídotos Grupo de trabajo de Antídotos de la SEFH-SCFC. EXTRIP
 Dosis LETAL
dosis de paracetamol 500mg/kg
Dosis Terapeutica 7.5g

Adultos 40mg/kg/día Ingestión supraterapéutica repetida

Niños < 6 años: 15mg/kg/día
menores de 6 años

• 200 mg/kg o más en un solo período de 24 horas

Dosis • 150 mg/kg o más en 24 horas período durante las 48 horas
Máxima • ≥100mg/kg en ≥72h
Adultos 4g/día
Niños < 6 años: 2g/día mayores de 6 años

• 10 g o 200 mg/kg (lo que sea menor) durante un solo período de 24h
• 6 g o 150 mg/kg (lo que sea menor) por período de 24h durante las 48 horas
Dosis Tóxica Única anteriores o más.
• Pacientes con factores de riesgo* ≥100mg/kg/d o ≥4g/d

Neonatos y lactantes 3 meses ≥75mg/kg

Lactantes entres 3 y 6 meses > 150mg/kg
Niños de 6 meses ≥200mg/kg Sobredosis
Adolescentes > 8g o 150mg/kg "masiva"
>50 g, >40 g , >30 g
Pacientes con factores de riesgo* ≥150mg/kg o > 30 g con opioides o antimuscarínicos coadministrados
Concentración sérica como >250 mcg/mL o >500 mcg/mL a las 4 h
• Hendrickson RG. What is the most appropriate dose of N-acetylcysteine after massive acetaminophen overdose? Clin Toxicol (Phila) [Internet]. 2019;57(8):686–91. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1080/15563650.2019.1579914
• Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11e Lewis S. Nelson, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin, Silas W. Smith, Lewis R. Goldfrank, Robert S. Hoffman.
• Gosselin S, Juurlink DN, Kielstein JT, Ghannoum M, Lavergne V, Nolin TD, et al. Extracorporeal treatment for acetaminophen poisoning: recommendations from the EXTRIP workgroup. Clin Toxicol (Phila) [Internet]. 2014;52(8):856–67.
Disponible en: https://www.extrip-workgroup.org/_files/ugd/4654ea_de7950c0964f4261a67de2017e23dd6e.pdf
 mecanismo de acción
Inhibidor de la síntesis de prostaglandinas periférica y central por acción
sobre la ciclooxigenasa.

Inhibición de las ciclooxigenasas (COX-1, COX-2 y COX-3).

La isoforma COX3 se localiza en cerebro, medula espinal y corazón

Actividad en región hipotalámica anterior PGE2

Incremento de serotonina en córtex cerebral, hipotálamo, hipocampo,

tronco cerebral y cuerpo estriado provocando inhibición
a nivel nociceptivo de la médula espinal

Mühlbauer M. Paracetamol, um AINE particular. Ciência Atual 2016;7(1)

 metabolismo 85-90% metabolizado por la UDP glucuroniltransferas y sulfotransferasa.

Apertura del poro de

transición de permeabilidad mitocondrial quinasa N-terminal
c-jun

Isoenzima 2E1

Celulas de Kupffer.

DAMPS
Disfunción mitocondrial
Daño oxidativo fragmentos de ADN,
proteína de choque térmico
proteina de alta movilidad Box 1
citosolicas y mitocondriales
ácido úrico y ATP
N-acetil-p-benzoquinona imina
Rojas Bermúdez C, Quesada Vargas M, Esquivel Rodríguez N. Intoxicación por acetaminofén: diagnostico y abordaje en el adulto. Rev Medica Sinerg [Internet]. 2019;4(7):e257. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2019/rms197d.pdf
 metabolismo
DOSIS DOSIS Inhibición del complejo de la cadena transportadora
TERAPEUTIC TÓXICA de electrones depletando a la célula de adenosin
trifosfato.
A P
AT
Glucoronidación

Oxidación
Oxidación

Glucoronidación
CYP2E1

CYP450
Sulfatación

subfamilia
CYP450
Sulfatación

P2E1
CYP1A2 CYP3A4
peroxidación lipídica, estrés oxidativo mitocondrial y disfunción
Unión covalente Necrosis
con grupos cistein-sulfidrilo centrolobulillar
de proteínas celulares
NAPQI
NAPQI Z2 Z3
Z1
Glutation Especies reactivas de
METABOLITOS
INACTIVOS METABOLITOS Glutation oxígeno y nitrógeno Acino hepático de Rappaport

Orina
INACTIVOS ZONA III: Mayor concentración del
metabolismo oxidativo (CYP 2E1 y menorcantidad de
oxígeno).)

EXCRECION RENAL:
55-60% conjugado con glucorónico
30% conjugado con sulfato
un 4% con cisteína,
4% con mercaptúrico

Goldsfrank´s Toxicologic Emergencies Tenth Edition Chapter 35 to 39, EXCLI Journal 2018;17:1191-1193 – ISSN 1611- 2156 Received:December 17, 2018, accepted: December 18, 2018, publised: December 19, 2018
fase II: de conjugación fase I: degradación
NHCOCH 3

Aductos
de proteina

UDP

CYP450
glucuroniltransferasa
9%

sulfotransferasa
Unión covalente de NAPQI
grupos sulfhidrilo en
proteínas celulares,
principalmente
mitocondriales
Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11e
Lewis S. Nelson, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin, Silas W. Smith, Lewis R.
Goldfrank, Robert S. Hoffman
 señalización intracelular en la hepatotoxicidad por
paracetamol
GSH depletado

• Estrés oxidativo mitocondrial

GSH depletado

ATP
• Estrés del Reticulo endoplásmico
GSH depletado
Uniones covalentes Estrés oxidativo mitocondrial • Autofagia
Estrés de
Reticulo
• Inflamación estéril
endoplásmico

• Disfunción microcirculatoria

• Regeneración hepática.

• Necrosis hepática

Yan M, Huo Y, Yin S, Hu H. Mechanisms of acetaminophen-induced liver injury and its implications for
therapeutic interventions. Redox Biol [Internet]. 2018;17:274–83. Disponible en:
AIF: Factor inductor de Apoptosis, ETC: cadena de transporte de electrones mitocondrial
http://dx.doi.org/10.1016/j.redox.2018.04.019
MPT: poro de transición de permeabilidad mitocondrial, ASK1 :apoptosis-signal-regulating kinase 1, MKK4 (proteína quinasa 4
activada por mitógenos, Nrf2 : factor 2 relacionado con el factor nuclear eritroide 2
Inflamación estéril y disfunción microcirculatoria inducida por hepatotoxicidad
por paracetamol

• Activación de citocinas y quimiocinas proinflamatorias en las

células de Kupffer.

• Activación del sistema de coagulación

• Generación de trombina y formación de fibrina soluble e

insoluble.

• La trombina activa las plaquetas a través de las vías de

señalización PAR-1 y PAR-4

AR-1, receptor 1 activado por proteinasa; PAR-4, receptor 4 activado por proteinasa; Mmp12, metaloproteinasas de matriz 12.

Yan M, Huo Y, Yin S, Hu H. Mechanisms of acetaminophen-induced liver injury and its implications for therapeutic interventions. Redox Biol [Internet]. 2018;17:274–83. Disponible en:
 estadios de intoxicación por
Estadio 1
paracetamol
Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4

Tiempo de
0.5-24h 24-72h 72-96h 96h-14d
aparición

Asintomáticos Náuseas
Nauseas Vómitos
Mejoría clínica
Manifestaciones Vómitos Diaforesis
Dolor HCD Mejoria Progresiva
clìnicas Diaforesis Ictricia
Hepatomegalia
Letargo Encefalopatia hepática
Malestar Diastasis hemorragica

AST, ALT ↑↑↑ 30 000UI/L

TP y Bt ↑↑
AST, ALT ↑↑ 36h
Alteraciones AST, ALT: Normal Hipoglucemia
TP y Bt ↑ Normalización Progresiva
analiticas -↑8-12h intox. graves Ácidos láctica
IRA
IRA 50% con IHA severa
Muerte

Necrosis centrolobulillar Cambios histológicos desde

Riesgo de sangrado hepñatica y falla citólisis a necrosis
multisistémica centrolobulillar

Intoxicación por Acetaminofén: Diagnostico y Abordaje en el Adulto - Dr. Cristopher Rojas Bermúdez: Dra. Melissa Quesada Varga
diagnóstico intoxicación POR
PARACETAMOL
Interrogatorio e Historia Clínica

Normograma

Calculo de riesgo de toxicidad

Detección en orina

Rodríguez MT, Sánchez LM, i Cubells CL. Intoxicación por Paracetamol [Monografía en
Internet]. España; 2018 [acceso: 3 de enero de 2018]. Disponible en:
http://www.saludinfantil.org/urgped/Urgencias_Pediatria/Intoxicacion%20por%20Paracetamo
l.pdf.
 calculo de riesgo de
Semivida de eliminación del paracetamol (t½).
toxicidad
Si no conocemos el tiempo transcurrido desde la ingesta

t½=𝐶1/𝐶2

donde C1 es el valor obtenido en los

niveles de paracetamol
al ingreso
y C2 el valor de los niveles de
paracetamol tras 2-12 horas tras C1

• Si la dosis de paracetamol inicial en mayor a 150 μg/ml o mayor a 100 μg/ml si el paciente tiene factores de
riesgo, la dosis de paracetamol ingerida es tóxica.
• Si la semivida de eliminación del paracetamol es mayor a 4 horas la dosis de paracetamol ingerida es tóxica.
Rodríguez MT, Sánchez LM, i Cubells CL. Intoxicación por Paracetamol [Monografía en
Internet]. España; 2018 [acceso: 3 de enero de 2018]. Disponible en:
http://www.saludinfantil.org/urgped/Urgencias_Pediatria/Intoxicacion%20por%20Paracetamo
 laboratorios

ENZIMAS EXAMEN GLUCOSA

COAGULACIÓN
Factores vitamina K HEPÁTICAS
Aumento de NEUROLÓGICO
Encefalopatia Hipoglucemia
dependientes (II, VII, Transaminasas: ALT
XI, X)

mal pronóstico
TP >100s

Sobrevida
10%

Goldsfrank´s Toxicologic Emergencies Tenth Edition Chapter 35 to 39, EXCLI Journal 2018;17:1191-1193 – ISSN 1611-
2156 Received: December 17, 2018, accepted: December 18, 2018, publised: December 19, 2018
O’Malley G, O’Malley R. Envenenamiento con paracetamol [Internet]. España: Manual Merk; 2018 [Acceso 3 de enero de 2018]. Disponible en: https://www.merckmanuals.com/espr/professional/lesiones-y-
 Manejo INICIAL

1 Estabilización inicial

Tratamiento 2 Tratamiento sintomático

Dosis ingerida 3 Disminución de absorción Gastrointestinal

Concentración sérica

Características clínicas
4 Antidoto: mayor 4h

Laboratorio 5 Tratamiento daño hepático

García García AM, Cobos Rodríguez J, García Ferreira A2, García Cortés M.Hepatotoxicidad aguda por paracetamol. RAPD Online. 2020;43(2):68-
75.
 4 horas
Alta toxicidad hepática
normograma Rumack-Matthew
Predictor de Riesgo para ingestas agudas de paracetamol de
liberación inmediata, con tiempo conocida de ingesta

“riesgo probable”

“riesgo posible”

Concentración sérica
Nomograma con las 200 líneas originales y las 150 líneas utilizadas en el
Riesgo de hapatoxidad grave 90%, mortalidad 24% protocolo del Estudio multicéntrico nacional de los Estados Unidos (USNMS)
Riesgo de hapatoxidad grave 60%, mortalidad 5%
Rojas Bermúdez C, Quesada Vargas M, Esquivel Rodríguez N. Intoxicación por acetaminofén: diagnostico y abordaje en el adulto. Rev Medica Sinerg [Internet]. 2019;4(7):e257. Disponible en:
Ajuste de dosis de NAC para sobredosis masivas de
paracetamol.
Riesgo de hepatoxicidad por concentración
inicial de paracetamol NAC 6.25mg/kg/h 8h
post ingesta.

Riesgo de
Paracetamol Toxicidad
(ALT >1000UI/L)

150 1%

Líneas 150-300 1-4%

Línea 301-500 7-13%

> línea 500 31-33%

Hendrickson RG. What is the most appropriate dose of N-acetylcysteine after massive acetaminophen overdose? Clin Toxicol (Phila) [Internet]. 2019;57(8):686–91. Disponible en:
 Ajuste de dosis de NAC para sobredosis masivas de
paracetamol. Línea de tratamiento aproximada y la dosis prevista de NAC

Dosis APAP Línea APAP Dosis Prevista de

ingerida Predicho, 4h aproximada NAC

16g 157mcg/mL Línea 150 6.25mg/kg/h

32g 314mcg/mL Línea 300 12.5mg/kg/h

48g 472mcg/mL Línea 450 18.75mg/kg/h

64g 629mcg/mL Línea 600 25mg/kg/h

TRAZAR EL TIEMPO Y LA CONCENTRACIÓN DE PARACETAMOL DESPUÉS DE UNA SOBREDOSIS MASIVA

PARA DETERMINAR LA VELOCIDAD DE infusión continua de NAC

Hendrickson RG. What is the most appropriate dose of N-acetylcysteine after massive acetaminophen overdose? Clin Toxicol (Phila) [Internet]. 2019;57(8):686–91. Disponible en:
 indicaciones N-acetilcisteina
1 Concentración sérica de paracetamol al menos 4 horas desde la ingesta por encima de la línea de

tratamiento del nomograma modificado

2 Sospecha de ingesta única de más de 150 mg/kg (>7,5 g de dosis total) si no se puede

determinar la concentración sérica

3 Momento de la ingesta desconocido y una concentración sérica> 10 mg/ml.

4 Antecedentes de toma de paracetamol y cualquier evidencia de lesión hepática

García García AM, Cobos Rodríguez J, García Ferreira A2, García Cortés M.Hepatotoxicidad aguda por paracetamol. RAPD Online. 2020;43(2):68-
75.
 N-acetilcisteína
Grupo Anti Inflamatorio No Esteroideo

Categoria Mucolítico usado como antídoto endovenoso

Pico sérico 30 minutos para las presentaciones líquidas y 1 – 2 horas para los comprimidos

Hepático
Metabolismo
Unión a proteínas plasmáticas: 10 – 25 %

Vida media 1,5 – 3 horas

Volumen de distribución 1 L/kg

Absorción Intestinal 30 min, retrasada con alimentos, coingesta de opioides o antimuscarínicos.

Renal
Eliminación
Cinética de primer orden
• Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11e Lewis S. Nelson, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin, Silas W. Smith, Lewis R. Goldfrank, Robert S. Hoffman.
• National Poison Information Service. Toxbase. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. IBM Micromedex Poisindex. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 11th ed. 2019. Red de Antídotos Grupo de trabajo de
Antídotos de la SEFH-SCFC. EXTRIP WorkGroup Recommendations. Urgencias en Pediatría. Protocolos diagnóstico-terapéuticos. Hospital Universitari Sant Joan de Déu, 6ª edición. Pettie JM. Efficacy of the SNAP 12-hour
Acetylcysteine Regimen for the Treatment of Paracetamol Overdose. EClinicalMedicine 11 (2019). UpToDate.
 N-acetilcisteína
Grupo Anti Inflamatorio No Esteroideo

La N-acetilcisteína actúa como donante de grupos sulfhidrilo (SH), protege al hígado de

los metabolitos tóxicos del paracetamol al restaurar los depósitos hepáticos de glutatión
Mecanismo de acción
reducido (compuesto encargado de la eliminación de estos metabolitos) y servir como
sustrato para su eliminación.

Dosis oral 2.8ml/kg 30 minutos para las presentaciones líquidas y 1 – 2 horas para los comprimidos

Hepático
Metabolismo
Unión a proteínas plasmáticas: 10 – 25 %

Vida media 1,5 – 3 horas

Volumen de distribución 1 L/kg

Absorción Intestinal 30 min, retrasada con alimentos, coingesta de opioides o antimuscarínicos.

Renal
• Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11e Lewis S. Nelson, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin, Silas W. Smith, Lewis R. Goldfrank, Robert S. Hoffman.
Eliminación
• National Poison Information Service. Toxbase. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. IBM Micromedex Poisindex. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 11th ed. 2019. Red de Antídotos Grupo de trabajo de
Antídotos de la SEFH-SCFC. EXTRIP WorkGroup Recommendations. Urgencias en Pediatría. Protocolos diagnóstico-terapéuticos. Hospital Universitari Sant Joan de Déu, 6ª edición. Pettie JM. Efficacy of the SNAP 12-hour
Acetylcysteine Regimen for the Treatment of Paracetamol Overdose. EClinicalMedicine 11 (2019). UpToDate.
 Ratio
antidoto: n-acetilcisteina NAC-
Estándar de atención NAPQI 1:1
Tiempo dependiente
Primeras 8 horas solo <5%–10% desarrollan
hepatoxicidad severa

• Provee cisteina para restablecer las reservas de glutation a nivel mitocondrial y citosólica
• Aumenta la vía de sulfatacion
• Aumenta la capacidad de oxidación reduciendo NAPQI y formación aductos proteícos
• El exceso de NAC no utilizado para la sintesis de GSH , es metabolizado como intermediario
del ciclo de KREBS y brinda soporte mitocondrial y producción de ATP.
• Incrementa la de producción óxido nítrico, mejora la perfusión hepática, oxigenación hepática

Pedre B, Barayeu U, Ezeriņa D, Dick TP. The mechanism of action of N-acetylcysteine (NAC): The emerging role of H2S and sulfane sulfur species. Pharmacol Ther [Internet]. 2021;228(107916):107916.
 N-acetilcisteina
Según el estado mental y la tolerancia oral
• Antiemeticos: metoclopramida a 1 mg/kg iv u ondansetrón 0,15 mg/kg
iv.

72h 20h

Efectos adversos
Anafiloides (IV): broncoespasmo, angioedema, rash cutáneo, o hipotensión
Gastrointestinales (VO) : náuseas, vómito y dolor abdominal.
Goldsfrank´s Toxicologic Emergencies Tenth Edition Chapter 35 to 39, EXCLI Journal
2018;17:1191-1193 – ISSN 1611-
2156 Received: December 17, 2018,A2,
García García AM, Cobos Rodríguez J, García Ferreira accepted:
GarcíaDecember 18, 2018, publised: December
Cortés M.Hepatotoxicidad aguda por19,
paracetamol. RAPD Online. 2020;43(2):68-
2018 75.
pauta clásica: sistema de triple bolsa Método
“Prescott”
Esquema de pauta endovenosa de la NAC adaptada en niños (función del peso).

Niños de menos 20kg Niños de 20kg-40kg

150mg/kg de NAC diluidos en 3cc de SG 5% IV 150mg/kg de NAC diluidos en 100cc de SG 5% IV

p/1h p/1h

50mg/kg de NAC diluidos en 7cc de SG 5% IV 12.5 mg/k/h 50mg/kg de NAC diluidos en 250cc de SG 5% IV
p/4h p/4h

100mg/kg de NAC diluidos en 14cc de SG 5% IV 6.25 mg/k/h 100mg/kg de NAC diluidos en 500cc de SG 5% IV
p/16h p/16h

Si persisten los signos de hepatoxicidad, continuar con una dosis de 100mg/kg c/16h o 150mg/kg/ c/24h hasta la evidencia de
signos clínicos-analiticos de mejoría.

• Waring WS. Novel acetylcysteine regimens for treatment of paracetamol overdose. Ther Adv Drug Saf. 2012;3(6):305-15
• SMILKSTEIN, M.J.; KNAPP, G.L.; KULIG, K.W.; RUMACK, B.H. Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. Analysis of the national multicenter study (1976 to 1985). N. Engl. J. Med. 1988, 15; 319: p. 1.557-
 sistema de doble bolsa
bolsa
Esquema de pauta endovenosa de la NAC adaptada en niños
(función del peso).

50 mg/k/h 200mg/kg de NAC diluidos en 3cc de

SG 5% IV p/4h

6.25 mg/k/h
100mg/kg de NAC diluidos en 7cc de
SG 5% IV p/16h

Disminuir el número de reacciones anafilácticas (no Ig E mediadas), los errores en la administración, así como la dosis y
duración de tratamiento más ajustada

Chiew AL, Isbister GK, Duffull SB, Buckley NA. Evidence for the changing regimens of acetylcisteine. Br J Clin Pharmacol 2015 ,81(3): 471-
 esquemas de nac
Dosis acumulada (mg/kg)
Regimen acetilcisteina Dosis Duración Dosis acumulada (mg/kg)
Ingestión masiva

Intravenoso

1) 200mg/kg por 15-60min 400mg/kg

Tradicional 3 Pasos
2) 50mg/kg p 4h 20.25-21h 300mg/kg (dosis de tercer infusión incrementada en
3) 100mg/kg p/16h 200mg/kg).

Régimen 2 Pasos 400mg/kg

1) 200mg/kg p 4h
Infusión de 2 bolsas 20h 300mg/kg (dosis de tercer infusión incrementada en
2) 100mg/kg p 16h
(Smilkstein) 200mg/kg).

1) 150mg/kg
FDA (Procololo Prescott) 2) 50mg/kg p4h 21h 300mg/kg
3) 100mg/kg p 16h

Régimen SNAP 12h

1) 100mg/kg p 2h 500mg/kg (22h)
(Scottish andNewcastle Anti-emetic Pretreatment 12h 300mg/kh
2) 200mg/kg p 10h (repetir segunda infusión).
ParacetamolPoisoning Study Regim

1) 150mg/kg p1h 350-450mg mg/kg

Régimen 2 pasos: una sola bolsa 20h 350-450mg/kg
2) 10-15mg/kg/h p20h (sin cambios en el regimen).

Regimen ORAL

1) 140mg/kg p1h 490mg/kg p 20h

490mg/kg p20h 1330mg/kg
oral NAC 2) 70mg/kg p hora cada 4horas 72h 1330mg/kg p 72h
p/72h
por 17 dosis (sin cambios en el regimen).
Chiew AL, Buckley NA. Acetaminophen Poisoning. Crit Care Clin. 2021 Jul;37(3):543-561. doi: 10.1016/j.ccc.2021.03.005. PMID: 34053705.
 esquemas de nac
Dosis acumulada Dosis acumulada (mg/kg)
Regimen acetilcisteina Dosis Duración
(mg/kg) Ingestión masiva

Intravenoso

1) 200mg/kg por 15-60min 400mg/kg

Tradicional 3 Pasos
2) 50mg/kg p 4h
3) 100mg/kg p/16h
20.25-21h
Objetivos
300mg/kg
Protocolo de 12 horas (dosis de tercer infusión incrementada en
200mg/kg).

INR menor 1.3

Régimen 2 Pasos
Infusión de 2 bolsas
1) 200mg/kg p 4h
20h
ALT
300mg/kg
menor 100UI/L 400mg/kg
(dosis de tercer infusión incrementada en
concentración serica paracetamol
2) 100mg/kg p 16h
(Smilkstein) 200mg/kg).

1) 150mg/kg
inferior 20mg/dL
FDA (Procololo Prescott) 2) 50mg/kg p4h 21h 300mg/kg
3) 100mg/kg p 16h

Régimen SNAP 12h

Objetivos finalizar Protocolo
(Scottish and
Newcastle Anti-emetic Pretreatment Paracetamol
1) 100mg/kg p 2h
2) 200mg/kg p 10h
12h INR menor 2 300mg/kh
500mg/kg (22h)
(repetir segunda infusión).
Poisoning Study Regim)
ALT descenso franco
1) 150mg/kg p1h
Concentración serica paracetamol indetectable 350-450mg mg/kg
Régimen 2 pasos: una sola bolsa 20h 350-450mg/kg
2) 10-15mg/kg/h p20h (sin cambios en el regimen).

Regimen ORAL

1) 140mg/kg p1h 490mg/kg p 20h

490mg/kg p20h
Chiew AL, Buckley NA. Acetaminophen Poisoning. Crit Care Clin. 2021 Jul;37(3):543-561. doi: 10.1016/j.ccc.2021.03.005. PMID: 34053705.
 esquemas de nac

Regímenes de dosificación de
N-acetilcisteína aprobados por la
FDA

García García AM, Cobos Rodríguez J, García Ferreira A2, García Cortés M.Hepatotoxicidad aguda por paracetamol. RAPD Online. 2020;43(2):68-
 esquemas de nac
Formulación dosificada Dosis NAC Dosis min-max de NAC Diluyente/Solución Conc Máx Osmolaridad

"Primera bolsa" 150mg/kg 6-15g 200mL SG 5% 75mg/mL 603-890mOsm/L

" Segunda bolsa" 50mg/kg 2-5g 500mL SG5% 10mg/mL 297-368mOsm/L

"Tercer bolsa doble" 100mg/kg 4-10g 1000mL SG5% 0mg/mL 297-368mOsm/L

Tercera bolsa doble 200mg/kg 8-20g 1000mL SG 5% 20mg/mL 344-485mOsm/L

1000cc SG5% o agua 156-390mOsm/L (AB) 391-

Triple tercera bolsa 300mg/kg 12-30g 30mg/mL
bidestilada 603mOsm/L (SG5%)

Tercera maleta 1000mL SG5% o agua 208-520mOsm/L (AB) 438-

400mg/kg 16-40g 40mg/mL
cuadruple bidestilada 720mOsm/L SG5%
 Nuevas directrices para el tratamiento de la intoxicación
por paracetamol en Australia y Nueva Zelanda Objetivos finalizar Protocolo :
mejoria clínica
ALT menor 50UI
INR menor de 2
concentración serica paracetamol
Flujograma de gestión de la exposición aguda a paracetamol con hora de ingestión conocida menor 10g

Manejo para supratherapeutico repetido

Paracetamol liquido en menores de 6 años medido a las dos horas mayor 150 mg/L

Acetilcisteina calculada a peso corporal real redondeado a los 10 kg más cercanos, con un peso máximo de 110 kg.

Chiew AL, Fountain JS, Graudins A, Isbister GK, Reith D, Buckley NA. Summary statement: new guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand. Med J Aust. 2015 Sep 7;203(5):215-8. doi: 10.5694/mja15.00614. Erratum in: Med J
Aust. 2015 Oct 19;203(8):320. Erratum in: Med J Aust. 2016 Aug 15;205(4):167. PMID: 26852051.
 hemodialisis
APAP es dializable (Nivel de Evidencia-C)
Se sugiere ECTR en intoxicación grave por paracetamol (2D)

• Si NAC no se administra y el nivel de paracetamol es más de 1000 µg/ml.

• SI NAC no se administra y el paciente presenta alteración del estado mental, acidosis

metabólica, con un lactato elevado, y un nivel de paracetamol > 700 µg/ml.

• Si se administra NAC el paciente tiene una alteración del estado mental, acidosis metabólica,
un lactato elevado, y un nivel de paracetamol > 900µg/ml.

En este caso se doblará la dosis de perfusión de NAC durante toda la sesión de hemodiálisis,
dado que la NAC es altamente dializable.

Pinillos, MA. Novedades en el Tratamiento de la Intoxicación por Paracetamol o

Acetaminofeno. En: 28 Congreso Nacional Semes. Burgos; 2016.
 NAC es el único tratamiento requerido para la gran mayoría de los pacientes con ingestión aguda de APAP.
ECTR se sugiere en pacientes con sobredosis excesivamente grandes que muestran características de disfunción mitocondrial.
La hemodiálisis intermitente (HD) es la modalidad ECTR preferida
Gosselin S, Juurlink DN, Kielstein JT, Ghannoum M, Lavergne V, Nolin TD, et al. Extracorporeal treatment for acetaminophen poisoning: recommendations from the EXTRIP workgroup. Clin Toxicol (Phila) [Internet]. 2014;52(8):856–67. Disponible en: https://www.extrip-
workgroup.org/_files/ugd/4654ea_de7950c0964f4261a67de2017e23dd6e.pdf
 transplante hepático
Sistemas de puntiación: (KCH, MELD, SOFA, APACHE II), siendo el más utilizado el del King’s College

Carrillo Esper R, Carrillo-Esper R, Yarún León-Valdivieso J. Insuficiencia hepática aguda. Conceptos actuales [Internet]. Medigraphic.com. 2012 [citado el 10 de mayo de 2023]. Disponible en: