CAMBIOS FARMACOCINETICOS Y

FARMACODINAMICOS ASOCIADOS A
LOS PACIENTES PEDIATRICOS:
OPTIMIZACION DE TRATAMIENTO POR EL
FARMACEUTICO CLINICO

QF. Claudio González

Farmacia Clínica
Hospital Exequiel González Cortés
15 al 17 de Agosto del 2013. X Curso Internacional de Farmacia Hospitalaria – SPFH. Lima, Perú.
 Interacciones medicamentosas
en el paciente pediátrico

15 al 17 de Agosto del 2013. X Curso Internacional de Farmacia Hospitalaria – SPFH. Lima, Perú.
 Interacciones medicamentosas
 Se entiende por interacción farmacológica
la modificación cuantitativa o cualitativa
del efecto de un fármaco causada por la
administración simultánea o sucesiva de
otro fármaco,una hierba medicinal, un
alimento o incluso un agente ambiental.

Nies AS. Principles of therapeutics. En: Hardman JG, Limbird LE, editors.
Goodman & Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics.
New York: McGraw-Hill; 2001. p. 45-66.
 Riesgo de interacciones fármaco -
fármaco

- Polifarmacia
Factores que - Cambios en el status
incrementan el riesgo hemodinámico
de este problema - Alteraciones en riñón e hígado
- Alteraciones en proteínas
plasmáticas

Existe la percepción que este problema no es tan frecuente

  Presbyterian Hospital, University of Pittsburgh Medical Centre
 UCI adultos
 Estudio 1 mes

 1150 interacciones potenciales (que podrán ocurrir)

INTERACCIONES
287 por 100 camas-día
POTENCIALES

INTERACCIONES
5–9%
DE ALTO RIESGO

Smithburger PL, Kane-Gill SL, Seybert AL. Drug-drug interactions in cardiac and
cardiothoracic intensive care units: an analysis of patients in an academic medical centre
in the US. Drug Saf. 2010 Oct 1;33(10):879-88.
 REACCIONES ADVERSAS
¿CUAL ES SU IMPACTO? A FARMACO

- Pacientes adultos de una UCI de India

- 63 (51-74) years

Promedio de 9
2 interacciones por paciente
n = 400 Medicamentos
por paciente

Total number of potential ADR due to DDIs: 602 episodes.

Total number of observed ADR due to DDI: 208 (34.55% of 602).

Eventos adversos relacionados a fármaco 64% de los

relacionado a una interacción pacientes

Ray S, Pramanik J, Bhattacharyya M, Todi S. Prospective observational evaluation of incidences and implications of drug-drug
interactions induced adverse drug reactions in critically ill patients. Indian J Pharm Sci. 2010 Nov;72(6):787-92.
 INTERACCIONES

Farmacodinámicas
Farmacocinéticas Físicas (efectos terapéuticos
y tóxicos)

Fármaco – Fármaco –
Fármaco Alimento Imcompatibilidades Disminución
intravenosas

Fármaco –
Productos naturales Potenciación
 INTERACCIONES

Farmacodinámicas
Farmacocinéticas Físicas (efectos terapéuticos
y tóxicos)

Fármaco – Fármaco –
Fármaco Alimento Imcompatibilidades Disminución
intravenosas

Fármaco –
Productos naturales Potenciación
METABOLISMO
 Inhibición de citocromos

AZOLES

CYP2C9, a dosis altas CYP3A4

Fluconazol
y CYP2C19

Voriconazol CYP2C19, CYP2C9 y

Lanosterol
CYP3A4

Posaconazol CYP3A4

P45014DM
(lanosterol 14 -demethylase)
CYP51

Ergosterol
 Inhibición de citocromos
Macrólidos
Eritromicina > Claritromicina >> Azitromicina

Inhibidores reversibles no competitivos

Eritromicina  CYP1A1
Claritromicina  CYP2C9

Antagonistas canales de calcio

Verapamilo > Diltiazem > Nifedipine

Metronidazol Norfloxacino Isoniazida

 Inducción de citocromos

El proceso de inducción comienza

ATB Rifampicina a los 2 a 4 días, con efecto
máximo a los 6 a 10 días

Fenobarbital El proceso de inducción comienza

Anticonvulsivantes Fenitoína a las semanas de uso crónico.
Carbamazepina

TODOS LOS CITOCROMOS SON AFECTADOS, A EXCEPCION DE CYP2D6

SUSTRATOS DE CITOCROMOS

Y
MUCHOS
MAS!!!!!!!
 Efectos agudos
Cp Cp

Inhibidores

tt t
Cp Cp

Inductores

tt t
 EJERCICIO
 En un paciente de 5 años que va a recibir una
dosis de mantención de voriconazol de 4
mg/Kg/dosis cada 12 horas y que tiene fenitoina
en su terapia de forma crónica.

a) Aumentamos la dosis
¿Qué hacemos
con la dosis de
b) Reducimos la dosis
voriconazol?
c) Nada, ambos efectos se anulan
 EJERCICIO
 En un paciente de 5 años que va a recibir una
dosis de mantención de voriconazol de 4
mg/Kg/dosis cada 12 horas y que tiene fenitoina
en su terapia de forma crónica.

a) Aumentamos la dosis
¿Qué hacemos
con la dosis de
b) Reducimos la dosis
voriconazol?
c) Nada, ambos efectos se anulan

Se aumenta la dosis de mantención a 5 mg/Kg/dosis cada 12 horas

Metabolismo bacteriano
Nakajima Y, Mizobuchi M, Nakamura M, et al,
“Mechanism of the Drug Interaction Between
Valproic Acid and Carbapenem Antibiotics in
Monkeys and Rats,” Drug Metab Dispos, 2004,
32(12):1383-91.

Bacterias

Glucuronido Ácido valproico

Eliminación Reabsorción
 INTERACCION ACIDO VALPROICO -
MEROPENEM
Status convulsivo
SM 9,5 Kg
refractario
ELIMINACION
 SECRECION TUBULAR

Orina H+

H+/K(+)-ATPase

Inhibidor OMEPRAZOL

P. Breedveld, N. Zelcer, D. Pluim, O.

Sonmezer, M. M. Tibben, J. H. Beijnen,
A. H. Schinkel, O. van Tellingen, P.
Metotrexato Borst, and J. H. M. Schellens
Mechanism of the Pharmacokinetic
Interaction between Methotrexate and
Benzimidazoles: Potential Role for
Breast Cancer Resistance Protein in
Clinical Drug-Drug Interactions
Cancer Res., 2004; 64(16): 5804 - 5811.
LEUCEMIA LINFOBLASTICA INFANTIL Protocolo Mm
Protocolo M
Block HR-1
Block HR-2
TRATAMIENTO DE LEUCEMIA
LINFOBLÁSTICA AGUDA O BIFENOTÍPICA MARMA
DEL LACTANTE MENOR DE 1 AÑO
PROTOCOLO RECAIDA LLA BLOCK F1
BLOCK R2
BLOCK R1
PROTOCOLO Protocolo Mm
LNH LINFOBLASTICO Protocolo M
Block HR-1
Block HR-2
Interacción trimetoprim-metotrexato

Mielosupresión:
-high doses of methotrexate
-underlying renal disease
- infection
-folate deficiency
-increased age
-low albumin
-concurrent use of
trimethoprim (an antifolate
reductase inhibitor)
Otros medicamentos a considerar:
- Betaláctamicos
- Inhibidores de la bomba de protones
- Antivirales
 INTERACCIONES

Farmacodinámicas
Farmacocinéticas Físicas (efectos terapéuticos
y tóxicos)

Fármaco – Fármaco –
Fármaco Alimento Imcompatibilidades Disminución
intravenosas

Fármaco – Potenciación
Productos naturales efectos
tóxicos
 INTERACCIONES

Farmacodinámicas
Farmacocinéticas Físicas (efectos terapéuticos
y tóxicos)

Fármaco – Fármaco –
Fármaco Alimento Imcompatibilidades Disminución
intravenosas

Fármaco – Potenciación
Productos naturales efectos
tóxicos
Prolongación intervalo Prolongadores de QT a
concentraciones usuales:
qt • Amiodarona (antiarritmicos en
general)
• Tioridazina
Prolongadores de QT a
concentraciones altas:
Prolongadores de QT a
 Claritromicina
concentraciones altas:
 Eritromicina
 Gatifloxacino
+ • Amitriptilina
 Levofloxacino • Clorpromazina
 Moxifloxacino • Cisaprida
• Clomipramina
• Clozapina
• Domperidona
NORMAL • Haloperidol
• Metadona
• Ondansetron
• Sumatriptan
QT prolongado

Drug Saf. 2010 Apr 1;33(4):303-14.

Caso clínico
 Paciente 2 años 10 meses, sexo masculino
 Previamente sano
 Día 0: 5/Abr/2012, incendio de casa
 Quemadura Sobrevida Excepcional
 77% SCQ y quemadura vía aérea.
◦ Manejo: resuscitación, DVA,VMI y múltiples cirugías
durante los primeros días.
◦ Se decide iniciar escarectomías por zonas más
profundas: tórax anterior y extremidades
 Arritmias
Día 50 Día 51 Día 52 Día 53 Día 54

Voriconazol 2 3 4 5 6
Cotrimoxazol 6 10
Amfo lipo
Ciprofloxacino 10 14
Vancomicina 6
Colistin 0

DVA (NA-A-D)
Midazolam
Morfina
Fentanilo
Ketamina
Risperidona
Ranitidina
K+ (valor más bajo) 3,01 2,4 2,87 2,78 2,35
Día 57: 6:10 am
 Presenta bradicardia súbita, con
complejos ventriculares  PCR
 Reanimación inmediata
 No responde a medidas de resuscitación
 Fallece.
 La prolongación del intervalo QT causa
arritmias ventriculares graves
 Aumenta el riesgo si se asocia a otros
fármacos prolongadores de QT y
alteraciones electrolíticas como la
hipokalemia, hipocalcemia e
hipomagnesemia.

Poluzzi E,. Antimicrobials and the risk of torsades de pointes: the

contribution from data mining of the US FDA Adverse Event Reporting
System. Drug Saf. 2010 Apr 1;33(4):303-14.
 NEFROTOXICIDAD
• Amfotericina • Ciclosporina
• Aminoglicósidos (por ej: Amikacina, • Furosemida
gentamina)
• Vancomicina
+ • Quimioterapia (Cisplatino,
Ifosfamida, Imatinib,
• Aciclovir
Metotrexato, Mitomicina)
• Cidofovir
• AINEs

Pannu N, Nadim MK. An overview of drug-induced acute kidney injury. Crit Care Med. 2008 Apr;36(4 Suppl):S216-23.
 INTERACCIONES

Farmacodinámicas
Farmacocinéticas Físicas (efectos terapéuticos
y tóxicos)

Fármaco – Fármaco –
Fármaco Alimento Imcompatibilidades Disminución
intravenosas

Fármaco –
Productos naturales Potenciación
 INTERACCIONES

Farmacodinámicas
Farmacocinéticas Físicas (efectos terapéuticos
y tóxicos)

Fármaco – Fármaco –
Fármaco Alimento Imcompatibilidades Disminución
intravenosas

Fármaco –
Productos naturales Potenciación
 Incompatibilidad intravenosa
 Son las reacciones que ocurren tras la
mezcla de dos o más fármacos IV en una
solución o en una vía, que producen la
alteración de las propiedades físicas o
químicas de uno o más de los fármacos
involucrados.

Muy importante en pacientes con pocas vías y muchos fármacos a pasar el mismo día.
TIPOS
 Incompatibilidad física:
- Formación de precipitado
- Turbidez
- Cambio de color
- Cambio en la viscosidad
- Formación de gas

 Incompatibilidad química
- Hidrólisis A veces no se
- Reducción manifiestan con
procesos físicos
- Oxidación
Incompatibilidades fármaco-fármaco
1 Y-site

2 MEZCLA

En solución

3 JERINGA

En jeringa
Y-site
Evitando las incompatibilidades
 Evitar, en lo posible, la combinación de dos
fármacos por una misma vía.
 Utilizar solventes habituales: Suero
fisiológico y suero glucosado. Evitar Ringer
lactato, suero glucosado 10%, etc.
 Siempre buscar hacer switch a terapia oral.
 Minimizar el tiempo de contacto de los
medicamentos.
 Limpie la vía tras el uso de fármaco
incompatibles con otro (precaución
sobrecarga V).
 ESTANDARIZE!!!

REALIZAR TABLAS LOCALES

ADAPTADAS AL
ARSENAL TERAPEUTICO DEL
HOSPITAL Y A LOS FARMACOS
UTILIZADOS EN SU UNIDAD

Wedekind CA, Fidler BD. Compatibility of commonly used intravenous

infusions in a pediatric intensive care unit. Crit Care Nurse. 2001
Aug;21(4):45-51.
FARMACOGENOMICA EN EL
PACIENTE PEDIATRICO
 Sobre las particularidades propias de la
farmacogenética la edad pediátrica
agrega complejidad fenotípica
relacionada con el proceso de
maduración.

 Los pacientes pediátricos tienen fenotipos metabolizadores rápidos y

lentos de acuerdo a la edad.
  Desarrollo de
fenotipo a través
de la edad.

Genético:
- Genotipo
- Sexo
- Raza

Ambientales:
- Dieta
- Enfermedad concurrente
- Medicación concomitante
http://www.biomedcentral.com/1471-2164/12/S3/S2/figure/F1?highres=y
CITOCROMO P450
Familia de citocromos P450

CYP 2 CYP 3
CYP 1
CYP2A6
CYP2A
CYP2A7 CYP3A

CYP1A CYP2B
CYP3A3

CYP2C9 CYP2B6 CYP3A4

CYP1A1 CYP2C
CYP2C19 CYP3A5
CYP1A2

CYP2D CYP2D6

CYP2E CYP2E1
 Polimorfismo CYP450
 Mutaciones al azar generan sujetos con
distintas capacidades para metabolizar
xenobióticos.
 Polimorfismo importantes están
documentados para CYP2D6, CYP2C9, y
CYP2C19

Streetman DS. Metabolic basis of drug interactions in the intensive care unit.Crit
Care Nurs Q. 2000 Feb;22(4):1-13.
 Tacrolimus
CYP3A5*3  Proteína trunca sin actividad
enzimática
CYP3A5*1 "wild type"

Variantes %
CYP3A5*3 (*3/*3) 61,3%
(38/62)
CYP3A5*1/*3 (*1/*3) 32,25%
(20/62)
CYP3A5*1 (*1/*1) 6,45%
(4/62)
La dosis TAC y la relación NPTAC/dosis TAC en los meses 1 al 6 post-TX fueron
significativamente superiores en el grupo *3/*3 comparado con *1/*3 y *1/*1 (P<0.05). El
AUC no mostró diferencias significativas entre los 3 grupos, sin embargo la relación
AUC/dosisTAC fue superior para el grupo *3/*3 (P<0.05).
ROL DE POLIMORFISMOS DE CYP3A5 EN EL METABOLISMO DE TACROLIMUS EN NIÑOS SOMETIDOS A TRASPLANTE RENAL
NOMBRE PRIMER AUTOR : Salas Carolina
OTROS AUTORES : Rojo Angélica, Farfán Mauricio, Cordova Miguel, Morales Jorge, Gonzalez Mariluz, Delgado Ines, Delucchi Angela.
CYP2D6
 Altamente polimórfico con cerca de 75
variantes.
 Involucrado en el metabolismo de 40
entidades.
CODEINA
0-15%

10-15% 50-70% 60% 5-10%

CYP2D6
 Más de 100 variantes
 En la práctica divididas por la
actividad enzimática que producen.
 Certain children may be at risk for life-threatening side effects, such as breathing difficulty,
or death when taking codeine for pain relief after tonsillectomy or adenoidectomy.This
can occur even with use of codeine at recommended doses.
VOLUME 95 NUMBER 4 | april 2014
ThioPurine MethylTransferase
(TPMT)
  Un 65% de los pacientes con toxicidad por 6-MP o
azatioprina tienen deficiencia en la actividad de la
TPMT.
 Los pacientes con los polimorfismos de baja
actividad tienen mayor posibilidad de desarrollar
mielosupresión con 6-TG y 6-MP.
 En humanos, la metilación de la tioguanina por
TMPT es más intensa que para 6-MP. Sin embargo,
el producto de la metilación 2-amino-6-
methylthiopurine, es menos tóxico que la
tioguanina.
Evans WE, Hon YY, Bomgaars, L et al. Preponderance of thiopurine S-methyltransferase deficiency and heterozygosity among patients intolerant to
mercaptopurine or azathioprine. J Clin Oncol 2001;19:2293
Schwab M, Schaffeler E, Marx C, et al. Azathioprine therapy and adverse drug reactions in patients with inflammatory bowel disease: impact of thiopurine 5-
methyltranferase polymorphism. Pharmacogenetics 2002;12:429
Polimorfismo TPMT
• Polimorfismos en el gen
TPMT*1 se heredan en forma
autosómica co-dominante

• Relacionados directamente
con una baja en la actividad
de la enzima en glóbulos
rojos.

• Se han identificado >30

polimorfismos para el gen
TPMT*1, de los cuáles 4 son
los más comunes
PREVALENCIA DE POLIMORFISMOS EN LA ENZIMA TPMT EN PACIENTES
PEDIATRICOS CON LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA,
Farfan M, Salas C, Villarroel M, Kopp K, Torres JP, Santolaya ME,Morales J, Poster
PG008, Society International Oncology Pediatric, Boston , USA,2010

ALELO NUMERO ALELOS FRECUENCIA (%)

(n=206)

CARACTERISTICA VALOR
TPMT*1 198 96 %
Edad (años) 8.7 ± 4.8 (6 meses-23 años)
TPMT*2 Sexo 0 0%
Femenino 42 (41 %)
TPMT*3A Masculino
7 61 (59 %)
3%

TPMT*3B 0 0%

TPMT*3C 1 1%
CONCEPTOS DE
SEGUIMIENTO
FARMACIA CLINICA
FARMACOTERAPEUTICO
PEDIATRICA

SERVICIO DE
GESTION DEL CONSUMO INFORMACION DE
MEDICAMENTOS

GESTION GLOBAL DE MONITOREO DE

LA FARMACOTERAPIA FARMACOS

SERVICIO DE
FARMACOVIGILANCIA
FARMACIA CLINICA
 "La farmacia clínica es una ciencia de la salud,
cuya responsabilidad es asegurar, mediante la
aplicación de conocimientos y funciones
relacionados con el cuidado de los pacientes,
que el uso de medicamentos sea seguro y
apropiado, y que necesita de una educación
especializada y/o adiestramiento estructurado.
Requiere, además, que la recolección e
interpretación de datos sean juiciosas, que
exista motivación por el paciente y que existan
interacciones interprofesionales"

Committee on Clinical Pharmacy, de la Asociación de Farmacéuticos de Hospital de los Estados

Unidos
LO HABITUAL

Paciente lejano
CONCEPTO DE
FARMACIA
CLINICA
 Impacto de la
presencia de un
farmacéutico clínico
en distintos
indicadores

Medical Care • Volume 48, Number 10,

October 2010
 American College of Clinical Pharmacy (2000).
Practice Guidelines for Pharmacotherapy
Specialists. A Position Statement.
Pharmacotherapy, 20(4), p487-490.
 American Society of Health-System
Pharmacists.(1996).ASHP Guidelines on the
Provision of Medication Information by
Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm, 53, p1843-
5.
 American Society of Health-System
Pharmacists.(2001).ASHP Guidelines on
Pharmacist-Conducted Patient Education and
Counselling. Am J Health-Syst Pharm, 54, p431-4.
 American Society of Health-System
Pharmacists.(1996).ASHP Guidelines on the
Pharmacist’s role in the Development of Clinical
Care Plans. Am J Health-Syst Pharm, 54, p314-8.
 http://www.shpa.org.au

The Society of Hospital Pharmacists of Australia. Standards of Practice for Clinical Pharmacy. J pharm Pract Res 2002; 32(2): 122-46.
Actividades del farmacéutico clínico en
cuidados intensivos

The purpose of
this paper is to
highlight important
issues to consider
when introducing or
developing critical
care pharmacy services

This position paper

recommends fundamental,
desirable, and optimal
pharmacy services as
well as personnel
requirements for the
provision of
PHARMACOTHERAPY Volume 20, Number 11, 2000 pharmaceutical care to
critically ill
patients.
 Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 3

Ann Pharmacother 2006;40:612-8.

Un 62 % de las Unidades de cuidado intensivo en USA proporcionan

actividades farmacéuticas clínicas
FARMACEUTICO CLINICO
 El objetivo de la farmacia clínica es aplicar las
ciencias farmacéuticas como parte de un equipo
de salud integral.

Optimizar terapias medicamentosas

¿Dónde
intervenir?

Prevención y
detección de
problemas
relacionados a
medicamentos

Optimización
farmacoterapéutica
¿Dónde
intervenir?

Prevención y
detección de
problemas
relacionados a
medicamentos

Optimización
farmacoterapéutica
¿Dónde
intervenir?

Prevención y
detección de
problemas
relacionados a
medicamentos

Optimización
farmacoterapéutica
¿Dónde
intervenir?

Prevención y
detección de
problemas
relacionados a
medicamentos

Optimización
farmacoterapéutica
SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO
GESTION GLOBAL DE
LA FARMACOTERAPIA

GESTIÓN DE
CONSUMOS

CENTRO DE
INFORMACION DE
MEDICAMENTOS

SERVICIO DE
FARMACOVIGILANCIA

DOCENCIA Y
CAPACITACION

INVESTIGACION
SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO
 Evaluación y validación
farmacoterapéutica de pacientes:

- Optimización de la dosificación.
- Interacciones fármaco-fármaco
- Interacciones fármaco-alimentación
- Compatibilidades intravenosas
GESTION GLOBAL DE
LA FARMACOTERAPIA
 Promover la utilización de medicamentos de
una manera eficiente, segura y mediada por
criterios técnico – farmacéuticos. Para este
fin se realizan las siguientes actividades:

PROTOCOLOS Participación en la confección, revisión y evaluación

INGRESO DE
FARMACOS AL Participación como ente técnico y facilitador

ARSENAL

COMITES Participación en todos los comites donde se discutan medicamentos

HOSPITALARIOS
GESTION DE CONSUMOS
- Elaboración de informes de consumo por
grupos terapéuticos, servicio y principios
activos.
- Elaboración de informes de DDD/100
camas-día para los antimicrobianos
solicitados por el comité de antibióticos del
hospital.
Identificación de puntos de mejora y establecer estrategias de
contención de costos.
SERVICIO DE INFORMACION
DE MEDICAMENTOS
Mediante la constitución de una Unidad
Funcional estructurada, esta entidad estará
destinada a proporcionar información sobre
medicamentos y a analizar y evaluar su
utilización de forma objetiva en tiempo útil,
haciendo un uso óptimo de las fuentes de
información necesarias.
- Resolución de Consultas planteados por médicos,
farmacéuticos, enfermeras y cualquier otro funcionario de
nuestro hospital.
- Creación Boletines Informativos
- Informes Técnicos a Comisiones.
SERVICIO DE FARMACOCINETICA
CLINICA
Es un servicio destinado a establecer la
individualización de la posología mediante la
aplicación de principios farmacocinéticos y
recurre a la determinación de la concentración
de fármacos en fluidos biológicos.
- Determinación de la concentración de
fármacos en fluidos biológicos.
- Informe farmacocinético, principal producto
de la Unidad como soporte para la toma de
decisiones terapéuticas.
SERVICIO DE
FARMACOVIGILANCIA
 Es el área en la que se realiza un
seguimiento de los medicamentos con la
finalidad de observar, evaluar y comunicar
las Reacciones Adversas que estos
pueden producir (RAM), cuando son
utilizados en la práctica clínica
DOCENCIA Y
CAPACITACION
 El farmacéutico es responsable de
proporcionar capacitación continua
acerca de tópicos relacionados con la
farmacoterapia a enfermeras, médicos y
otros farmacéuticos
INVESTIGACION
 El farmacéutico clínico es responsable de
mantener una o varias líneas de
investigación que promuevan a contribuir
al uso racional de la farmacoterapia en los
pacientes pediátricos, en conjunto con
otros profesionales.
SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO
GESTION GLOBAL DE
LA FARMACOTERAPIA

GESTIÓN DE
CONSUMOS

CENTRO DE
INFORMACION DE
MEDICAMENTOS

SERVICIO DE
FARMACOVIGILANCIA

DOCENCIA Y
CAPACITACION

INVESTIGACION
 SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO
REQUERIMIENTOS
 Químico farmacéutico capacitado y con
dedicación exclusiva al programa.
 Coordinación con el servicio de Farmacia del
hospital.

• Espacio físico de trabajo.

• Computador con acceso a internet e impresora.
• Programas idóneos para el desarrollo del programa
• Unidades base para el desarrollo del programa.
ACTIVIDADES ESPECIFICAS
1. Asistencia diaria a las reuniones clínicas
de evaluación de los pacientes
hospitalizados en las unidades
respectivas.
2. Revisión de la historia clínica de los
pacientes.
3. Consignación de datos en ficha de
seguimiento farmacoterapéutico
individual.
 FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

 Registro individual.
 Permite un adecuado
seguimiento de la evolución del
paciente en relación a los
medicamentos administrados.
 Se compone de 4 ítem de
valioso aporte clínico:
1. Datos del paciente.
2. Seguimiento medicamentos
administrados
3. Evolución intrahospitalaria.
4. Resultados de exámenes.

Las fichas fueron confeccionadas con el referente

de las utilizadas en el St. Jude Research Hospital y
adaptadas de las fichas utilizadas por el servicio de
Farmacia Clínica del HLCM
 FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

 Datos del paciente necesarios para la

evaluación de su dosificación.
 Diagnósticos principales
 Breve reseña de su evolución diaria.
 FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

 Datos del paciente necesarios para la

evaluación de su dosificación.
 Diagnósticos principales
 Breve reseña de su evolución diaria.
 FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

 Datos del paciente necesarios para la

evaluación de su dosificación.
 Diagnósticos principales
 Breve reseña de su evolución diaria.
 FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

FARMACOTERAPIA
 Datos de cada uno de los medicamentos que recibe el
paciente:
- Vía de administración
- Dosificación e intervalo.
- Duración del tratamiento.
- Administración según fecha de su evolución.
FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO
 Una mañana cualquiera….

Vamos a nuestro servicio de trabajo

y tras revisar los resumenes de los pacientes
Nos encontramos con un paciente
Cuya terapia podría ser monitorizada

Nos vamos a
la ficha
Y SI TENGO POCO TIEMPO
 Seleccionar pacientes con criterios de
riesgo farmacoterapéutico, ejemplo:
- Polifarmacia (4 o más medicamentos)
- Uso de fármacos de alto riesgo
- Condiciones que alteran la
farmacocinética de los medicamentos.
 FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

Chequeo
dosificación
Aplicaciones
validadas en Elaboración
pediatría informes
Revisión
interacciones
medicamentosas

Difusión
al equipo clínico
FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO
FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

Chequeo precripción
La importancia de chequear la
prescripción
 Los errores de medicación son habituales en
unidad de paciente crítico.
 Casi la mitad de los errores de medicación se
originan en el proceso de prescripción
M. J. OTERO LÓPEZ, C. CODINA JANÉ, M. J. TAMÉS ALONSO, M. PÉREZ ENCINAS, EN
REPRESENTACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO RUIZ-JARABO 2000. Errores de medicación:
estandarización de la terminología y clasificación. FARM HOSP (Madrid) 2003; 27(3):137-149.

 Los principales errores asociados a la

prescripción son :
Dosis incorrecta
Frecuencia de administración incorrecta
Vía de administración incorrecta
Omisión de fármaco
SALAZAR L, Nicole et al. Errores de medicación en pacientes críticos
adultos de un hospital universitario: Estudio prospectivo y aleatorio. Rev.
méd. Chile [online]. 2011, vol.139, n.11 [citado 2012-12-12], pp. 1458-1464
  La validación de la prescripción es una
importante etapa de control de errores.
 El doble y triple chequeo de una
prescripción es un procedimiento
recomendado por distintos estamentos
internacionales.
JBI, Estrategias para reducir los errores de medicación en personas Mayores. Best practice 13 (2) 2009.

 Los elementos clínicos que brinda la

farmacia clínica, hacen de esta labor una
etapa fundamental en el seguimiento
farmacoterapéutico.
LA IMPORTANCIA DE CHEQUEAR LA
PRESCRIPCION
 Revisión prescripción
Chequeo de la dosificación adecuada para el paciente

Evaluación de las dosis según variables del

paciente que podrían influir en la farmacocinética del medicamento

Edad

Obesidad Ascitis

Sepsis
Desnutrición
Insuficiencia
Interacciones cardiaca

Y NO OLVIDAR LA DISFUNCION DE ORGANOS

 Protocolice (consenso expertos locales,
búsqueda literatura, etc)
 Ocupe en su revisión
fuentes bibliográficas
de confianza.
 FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

EXAMENES
 Datos de los principales exámenes de laboratorio realizados en el
paciente:
- Función renal
- Función hepática
- Hemograma
- Parámetros infecciosos.
- Exámenes varios
FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO
FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO
EVALUACION ELIMINACION
MEDICAMENTOS
FARMACO

ELIMINACION
 ESTIMACION CLEARENCE
CREATININA
NIÑOS

K x ALTURA
Schwartz
(ml/min/1,73 m2)
Creatinina sérica

Schwartz GJ, Gauthier B. J Pediatr 1985 Mar;106(3):522-6

FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

Revisión interacciones medicamentosas

SOFTWARE INTERACCIONES

INFORME DE LA POSIBILIDAD
CLINICA DE INTERACCIONES Y
SU EVALUACION EN EL PACIENTE

SUGERIR ACCION

EVALUACION POR
EQUIPO CLINICO
INTERACCIONES EN MEDICAMENTOS
ORALES
http://www.drugs.com/drug_interactions.html
 FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

Chequeo
dosificación

Protocolos y Elaboración
recursos informes
Revisión
interacciones
medicamentosas

Difusión
al equipo clínico
FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO
FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

Chequeo dosificación
 FICHA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO

Revisión interacciones
INTERVENCION FARMACEUTICA

 Cualquier actividad profesional realizada

por el farmacéutico cuyo objetivo es
mejorar la calidad y seguridad de la
farmacoterapia y resulta en una
recomendación sobre la terapia del
paciente.

Es el proceso por el cual un farmacéutico clínico identifica y hace

una recomendación con la intención de prevenir y resolver
un problema relacionado a medicamento.
 A - SELECCIÓN DEL FARMACO
B - INFRA O
SOBREDOSIFICACION
ONCOLOGIA UPC LACTANTES 2° INFANCIA CIRUGIA OTROS TOTAL
A1 0 0 0 0 0 0 0
A2 0 0 0 0 0 0 0
A3 0 0 0 0 0 0 0
A4 0 0 0 1 0 0 1
A5 0 0 0 0 0 0 0
A6 0 0 0 0 0 0 0
A7 0 0 0 0 0 0 0
A8 1 0 0 0 0 0 1
B1 1 11 0 7 0 1 20
B2 1 1 0 0 0 0 2
B3 0 0 0 0 0 0 0
B4 0 0 0 0 0 0 0
B5 2 16 1 0 0 0 19
B6 0 2 0 0 0 1 3

Enero 2014 HEGC

 C – ADHERENCIA
D - EDUCACION – INFORMACION
E - MONITORIZACION
2°
ONCOLOGIA UPC LACTANTES INFANCIA CIRUGIA OTROS TOTAL
C1 0 0 0 0 0 0 0
C2 0 0 0 0 0 0 0
C3 0 0 0 0 0 0 0
D1 0 0 0 0 1 0 1
D2 20 6 1 0 1 2 30
D3 4 12 1 2 1 1 21
D4 2 0 0 0 0 1 3
D5 0 0 0 0 0 0 0
D6 0 0 0 0 0 2 2
E1 0 0 0 0 0 0 0
E2 0 0 0 0 0 0 0
E3 2 15 1 0 0 0 18
E4 0 0 0 0 0 0 0
E5 0 0 0 0 0 0 0
Enero 2014 HEGC
 E- MONITORIZACION
G - OTRAS
ONCOLOGIA UPC LACTANTES 2° INFANCIA CIRUGIA OTROS TOTAL
F1 2 0 0 0 0 0 2
F2 0 0 0 0 0 0 0
F3 3 0 0 0 0 0 3
F4 2 1 0 0 0 0 3
F5 0 2 0 0 0 0 2
F6 0 0 0 1 0 0 1
F7 0 0 0 1 0 0 1
G1 2 0 0 0 0 0 2

Enero 2014 HEGC

GESTION DEL CONSUMO

60
50
40
30
20 2013

10 2012

0
GESTION DEL CONSUMO
 El uso racional de medicamentos es una
de nuestras principales actividades.
 Existen varios métodos establecidos para
medir el tipo y el grado de uso irracional.
 DDD/100 CAMAS-DIA
 Es el indicador final e incluye la cantidad de
camas ocupadas en el servicio en el periodo
de tiempo estudiado.
Creación de
informes
Vancomicina en oncología
Publique sus datos, ayudara a otros centros

Congreso de intensivo pediátrico.

Puerto Varas 2011
 No olvide que podrá utilizar los DDD/ 100
camas-día con otros medicamentos
Omeprazol en UPC
60

50

40

30

20 2013 2012

10

0
SERVICIO DE INFORMACION
DE MEDICAMENTOS
ERA DE LA INFORMACION

INTERNET

Exceso de información
NECESIDAD DE INFORMACION
 Toda actividad clínica genera preguntas.
 La necesidad de información sobre
medicamentos, ocupa un lugar importante
en la práctica diaria.
 Requiere rapidez y resolución efectiva.
CONSULTAS SOBRE
FARMACOTERAPEUTICA
 Responde a la necesidad de dar
respuestas objetivas, oportunas,
relevantes y apropiadas a problemas
sobre medicamentos y sus usos.

Análisis Formulación
? Búsqueda Y selección respuesta
 CONSULTAS MAS HABITUALES
Dosis

-Usual
-Insuficiencia renal

Uso de medicamentos inyectables Uso de medicamentos orales

-Estabilidad
-Preparación -Alteraciones de la absorción
-Administración
-Compatibilidades

Registros del programa de farmacia clínica del HEGC

¿CUALES SON ESTAS BASES DE DATOS?

Lexi-comp
Base de datos a pago

AHFS
Base de datos a pago
Liberado por medscape
PROTOCOLIZACION DE LA
INFORMACION
 Muchas de las consultas de información
se repetirán en el tiempo.
 Registre la información que entrego, para
evitar repetir nuevas busquedas.
 Cree documentos que le permitirán
consultas rápidas en una próxima
oportunidad.
 FICHA

¿Cómo reconstituir
y diluir?

¿Cómo infundir?

¿Cuál es la
estabilidad?
http://www.labchile.cl/ebook/
PROTECCION DE
LA LUZ
 La luz, u otras
radiaciones, promuevan
la etapa de inicio de
una reacción de
oxidación, mediante la
formación de radicales
libres, o bien la
hidrólisis
 Su influencia es mayor
cuando el fármaco está
en disolución (libre).
Incompatibilidades fármaco-fármaco
1 Y-site

2 MEZCLA

En solución

3 JERINGA

En jeringa
GESTION GLOBAL DE
LA FARMACOTERAPIA
 Promover la utilización de medicamentos de una
manera eficiente, segura y mediada por criterios técnico
– farmacéuticos. Para este fin se realizan las siguientes
actividades:

PROTOCOLOS Participación en la confección, revisión y evaluación

INGRESO DE
FARMACOS AL Participación como ente técnico y facilitador

ARSENAL

COMITES Participación en todos los comités donde se discutan medicamentos

HOSPITALARIOS
MONITOREO DE FARMACOS
 CONCEPTOS

Dosis Concentración Efecto

mg mg/L
Farmacocinética Farmacodinamia
mg/kg g/L
g mcg/ml
UI UI/ml

 Farmacocinética: Lo que el cuerpo le hace al fármaco

 Farmacodinamia: Lo que el fármaco le hace al cuerpo
 SERVICIO DE DOSIFICACION
Los servicios de
farmacocinética
en hospitales de
USA parecen
reducir la
posibilidad de
muerte, días de
hospitalización,
costos y número
de infecciones
postoperatorias

Bond CA, Raehl CL. Clinical and economic outcomes of pharmacist-managed antimicrobial prophylaxis in surgical patients. Am J
Health Syst Pharm. 2007 Sep 15;64(18):1935-42
SERVICIO DE
FARMACOVIGILANCIA
 Balance Beneficio-Riesgo

Riesgo

Beneficio

08
Conocer las RAM asociadas a Medicamentos

Conocer e identificar los factores de riesgos

asociados a la RAM

Descartar causas secundarias de RAM (EM o

patología)

Evaluar, dar tratamiento de soporte, cambiar

fármaco, ajustar dosis, discontinuar

Monitorizar al paciente

Notificar al CENIMEF

Registrar: datos, severidad,

EM, causalidad, intervención
 Reacciones adversas a medicamento en
población pediátrica
 En la población pediátrica las reacciones adversas a medicamentos son una
causa importante de morbimortalidad.
Br J Clin
Pharmacol
2001;52:77-83

70
estudios

•En pacientes hospitalizados: 9.5% (95% IC: 6.81-12.26)

12 % son serias

• Admisiones hospitalarias por RAM: 2% (95% IC: 1.02- 3.77)

•Pacientes pediátricos ambulatorios: 1.5% (95% IC: 0.7- 3.03).
Temple ME, Robinson RF, Miller JC,
• En pacientes hospitalizados hasta un 20 % de los Hayes JR, Nahata MC. Frequency
and preventability of adverse drug
eventos adversos pudieron haber sido prevenidos reactions in paediatric patients. Drug
Saf. 2004;27(11):819-29.
 Estudio chileno: solo uno

◦ En 1998 González Martin y colaboradores

encontraron una incidencia de un 13,7% en
una unidad de pacientes pediátricos
hospitalizados.
◦ González-Martin G, Caroca CM, Paris E. Adverse drug reactions (ADRs) in hospitalized pediatric patients. A
prospective study. Int J Clin Pharmacol Ther. 1998 Oct;36(10):530-3.

15 al 17 de Agosto del 2013. X Curso Internacional de Farmacia Hospitalaria – SPFH. Lima, Perú.
REACCIONES ADVERSAS A
MEDICAMENTO

PERIODO JUNIO 2011 – JUNIO 2014

2011: 13
2012: 178
400 SOSPECHAS DE RAM 2013:180
2014: 29

ONCOLOGIA: 212
• QF. Gonzalo Cruces
• Febrero a Junio del 2013
• De los 545 pacientes incluidos en el
estudio, 64 presentaron al menos una 17%
(48/245)
RAM (11,7 %).

Dx
Proyecto de tesis Gonzalo Mauricio Cruces: detección y evaluación de reacciones adversas a
medicamentos en pacientes pediátricos de los servicios de lactantes y segunda infancia del
hospital Exequiel González Cortés.

5%
(16/300)
Dx

Proyecto de tesis Gonzalo Mauricio Cruces: detección y evaluación de reacciones adversas a

medicamentos en pacientes pediátricos de los servicios de lactantes y segunda infancia del hospital
Exequiel González Cortés.
 SEVERIDAD
INCIDENTA
L
LEVE
10% 10%
MODERAD
A
29%

51%

Nivel Farmacoterapéutico Código Frecuenci

ATC a
Antibacterianos para uso sistémico J01 24 (21,2)
Drogas usadas en diabetes A10 22 (19,2)
Corticosteroides para uso sistémico H02 14 (12,4)
Antiepilépticos N03 13 (11,5)
Agentes contra padecimientos obstructivos de las vías R03 8 (7,1)
respiratorias
Sustitutos del plasma y soluciones para perfusión B05 4 (3,5)
Psicolépticos N05 3 (2,7)
La proporción de RAM en pacientes con polifarmacia es significativamente más
alta que los pacientes sin polifarmacia

Presencia de RAM
Polifarmacia SI NO Total Pacientes
SI 39 158 197
NO 25 323 348
Total 64 481 545

Polifarmacia como aquel que ocupa más de 4 medicamentos

Riesgo relativo = 2,756 (IC95%: 1,721 - 4,412)
 UPC

Preventibilida
d
50%

Revista Chilena de Medicina Intensiva 2013: 28 (2): 121.

En el periodo del estudio se notificaron 40 RAM (36 pacientes).

Un 18 % de las sospechas de RAM fueron graves
El 50 % de las RAM fue clasificada como prevenible, mientras que el 30% de las RAM podría ser
explicada por una interacción fármaco-fármaco, siendo mas frecuente las interacciones de tipo
farmacodinámico.
 Preventibilida
d
52%

8,7%

Dx
Proyecto de tesis Kattia Rivera B: detección, evaluación y caracterización de
reacciones adversas a medicamentos en el servicio de cirugía de un hospital
pediátrico.

Noviembre de 2013 y Enero 2014 (13 semanas)

Se detectaron 21 sospechas de RAM en 14 pacientes con un incidencia
estimada de 8,7% [I.C. 95%; 4,3 - 13,1].
ATC Nivel Farmacoterapéutico Frecuencia (%)
N02 Analgésicos 16 (42,1)
J01 Antibacterianos para uso sistémico 9 (23,7)
M01 Antiinflamatorios y Antirreumáticos 7 (18,4)
N01 Anestésicos 4 (10,5)
H02 Corticoesteroides para uso sistémico 1 (2,6)
G04 Urológicos 1 (2,6)
Total 38 (100,0)

9%
24%

Leve

Moderada

Grave

67% n = 21
 Factores de Riesgo OR (I.C. 95%)Ɨ Valor p

Sexo* 1,1 (0,3 - 3,9) 0,9

Edad 0,9 (0,7 - 1,0) 0,09

Días de hospitalización 1,1 (1,0 - 1,2) 0,04

Número de medicamentos administrados 1,3 (1,1 - 1,7) 0,007

De las sospechas de RAM detectadas, un 14,3% podrían estar relacionadas

con una interacción farmacológica y un 52,4% podrían ser prevenidas.
Decreto 3/2010 “Reglamento Nacional de
Control de los Productos farmacéuticos de
Uso Humano”:

Responsable de la FV en
Chile
 Notificación de reacciones adversas por año
 Al 2013  10.000 reportes
 Farmacéuticos: Los profesionales con
mayor cantidad de reportes

QF. Juan Roldán Saelzer. ANAMED-ISP. Programa Nacional de Farmacovigilancia Funciones, Actividades y Desafíos. Imagen tomada de la
presentación de Q.F. Juan Roldán Saelzer, PhD. Legislación vigente, una responsabilidad compartida. Taller “FARMACOVIGILANCIA, UNA
ACTIVIDAD COMPARTIDA”. 15 Octubre 2013
Generación de información: Nota
informativa de seguridad
 Encargado de farmacovigilancia local
En los servicios que cuentan con farmacéutico clínico la responsabilidad caerá en este profesional, mientras que los servicios que
no lo tengan deberán definir otro profesional responsable que será designado por el jefe de la unidad

UPC QF. Leslie Escobar

Oncología QF. Claudio González

Segunda infancia

Lactantes
Sin encargado

Emergencia

Médico quirúrgico
 UPC

Preventibilida
d
50%

Revista Chilena de Medicina Intensiva 2013: 28 (2): 121.

En el periodo del estudio se notificaron 40 RAM (36 pacientes).

Un 18 % de las sospechas de RAM fueron graves
El 50 % de las RAM fue clasificada como prevenible, mientras que el 30% de las RAM podría ser
explicada por una interacción fármaco-fármaco, siendo mas frecuente las interacciones de tipo
farmacodinámico.
 Preventibilida
d
52%

8,7%

Dx
Proyecto de tesis Kattia Rivera B: detección, evaluación y caracterización de
reacciones adversas a medicamentos en el servicio de cirugía de un hospital
pediátrico.

Noviembre de 2013 y Enero 2014 (13 semanas)

Se detectaron 21 sospechas de RAM en 14 pacientes con un incidencia
estimada de 8,7% [I.C. 95%; 4,3 - 13,1].
Recomendaciones generales para aumentar la
seguridad de los medicamentos
 AHA: American Hospital Association
 ASHP: American Society of Health-System
Pharmacists
 GAO: General Accounting Office, Health, Education
and Human Services Division
 IHI: Institute for Healthcare Improvement
 IOM: Institute of Medicine, Committee on Quality
Health Care in America
 ISMP: Institute for Safe Medication Practices
 JCAHO: Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations
 MHA: Massachusetts Hospital Association
 NQF: The National Quality Forum
 Recomendaciones generales para
aumentar la seguridad de los
medicamentos

- Jornada EM (EU Carmen ASTARGO, EU. Elizabeth Betanzo, QF.

Leslie Escobar, QF. Claudio González)
- Curso de enfermería Noviembre
- Reuniones clínica (médicos) segundo semestre
- Diseño y difusión de material educativo.
 Recomendaciones generales para
aumentar la seguridad de los
medicamentos

- Tablas de dosificación
 Diseño de protocolos de
uso racional de medicamentos

EVIDENCIA

INDICACIONES

DOSIS Y ADMINISTRACION

SEGURIDAD
 Recomendaciones generales para
aumentar la seguridad de los
medicamentos

 Se denominan “medicamentos de alto riesgo”

aquellos que tienen un “riesgo” muy elevado
de causar daños graves o incluso mortales
cuando se produce un error en el curso de su
utilización.
Recomendaciones generales para
aumentar la seguridad de los
medicamentos

- Actualización 2014
 Recomendaciones generales para
aumentar la seguridad de los
medicamentos

SERVICIO DE INFORMACION DE MEDICAMENTOS

- Resolución dudas visitas
- Resolución telefónica 24/7
- Resolución whatsapp
- Resolución correo electrónico
- Resolución presencial

MEDICOS

ENFERMERAS ?
QFs
Recomendaciones generales para aumentar la
seguridad de los medicamentos
En pediatría
4 de 5 EM podrían prevenirse por un
QF full time participando en las visitas,
monitoreando transcripciones,
manteniendo comunicación directa con
la farmacia y asistiendo a enfermeras y
médicos con los cálculos de
dosificación y administración

Medication errors and adverse drug events in pediatrics inpatients.

JAMA 2001, 285;2114-2120
Información disponible en la literatura
 CAMBIOS FARMACOCINETICOS Y
FARMACODINAMICOS ASOCIADOS A
LOS PACIENTES PEDIATRICOS:
OPTIMIZACION DE TRATAMIENTO POR EL
FARMACEUTICO CLINICO

QF. Claudio González

Farmacia Clínica
Hospital Exequiel González Cortés
15 al 17 de Agosto del 2013. X Curso Internacional de Farmacia Hospitalaria – SPFH. Lima, Perú.
LIBROS

https://goo.gl/4lZwzk

claudio.gonzalezm@redsalud.gov.cl
 Pegar el link en la barra de navegación