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HEMOSTASIA

Y
COAGULACIN

La habilidad del cuerpo para controlar el flujo de sangre
luego de una lesin vascular es un componente
indispensable de la supervivencia. El proceso de la
coagulacin sangunea y luego la disolucin del cogulo,
seguido por una reparacin del tejido lesionado, se
denomina hemostasis. La hemostasis se conforma de 4
eventos principales que ocurren en un orden
determinado luego de la prdida de la integridad
vascular:
QUE ES LA HEMOSTASIA ?

ES EL MECANISMO FISIOLOGICO QUE SE
DISPARA PARA EVITAR LA PERDIDA DE
SANGRE DEL TORRENTE VASCULAR.
QUE ES LA HEMOSTASIA ?

ES EL MECANISMO FISIOLOGICO QUE SE DISPARA PARA EVITAR LA
PERDIDA DE SANGRE DEL TORRENTE VASCULAR.
Mecanismos que mantienen la fluidez de la sangre y
la integridad vascular, evitando la extravasion de la
misma y corrigiendo las obstrucciones o
disrupciones en algn segmento de la pared
vascular
HEMOSTASIA
COMPONENTES
I. Factor vascular
II. Factor plaquetario
III. Factor plasmtico
IV Sistema fibrinoltico
V Inhibidores de la coagulacin
FUNCIONES
Mecanismo de defensa del organismo con
varios cometidos:

1.- Mantener permeable la luz vascular
2.- Establecer tapn hemosttico en caso de lesin
vascular
3.- Generar la lisis del coagulo de fibrina en caso de
obstruccin vascular

HEMOSTASIA
LESION VASCULAR
HEMOSTASIA PRIMARIA
(Cese provisional del sangrado)
Vasoconstriccin
Adhesin y agregacin de plaquetas
Formacin del tapn plaquetario
3-5 minutos
COAGULACION
(Cese definitivo del sangrado)
Polimerizacin de fibrina
Formacin del cogulo
5-10 minutos
FIBRINOLISIS
48-72 horas
Disolucin del cogulo
Reparacin tisular
Funcin hemosttica normal
FASES DE LA HEMOSTASIA:

- HEMOSTASIA PRIMARIA
LESIN DEL VASO SANGUNEO =>CONSTRICCIN
VASCULAR.
ADHESIN Y AGREGACIN PLAQUETAR =>TROMBO BLANCO.

- HEMOSTASIA SECUNDARIA
FORMACIN DE UN COGULO SANGUNEO => TROMBO
ROJO.

- RETRACCIN DEL COAGULO Y FIBRINOLISIS
HEMOSTASIA
Lesin Endotelial
Vasoconstriccin
refleja
Serotinina
Colgeno
Plaquetas
Adhesin
Liberacin
P. Plasma
Coagulacin
intrnseca
F III
Coagulacin
extrnseca
ADP
Agregacin Reversible
Agregacin Irreversible
Trombina
FIBRINOGENO
COAGULO DE FIBRINA
Fgto. Fibrina
Fibrinolisis
TROMBO
PLAQUETARIO
HEMOSTASIA
LESION VASCULAR
HEMOSTASIA PRIMARIA
(Cese provisional del sangrado)
Vasoconstriccin
Adhesin y agregacin de plaquetas
Formacin del tapn plaquetario
3-5 minutos
COAGULACION
(Cese definitivo del sangrado)
Polimerizacin de fibrina
Formacin del cogulo
5-10 minutos
FIBRINOLISIS
48-72 horas
Disolucin del cogulo
Reparacin tisular
Funcin hemosttica normal
FASES DE LA HEMOSTASIA:

- HEMOSTASIA PRIMARIA
LESIN DEL VASO SANGUNEO =>CONSTRICCIN
VASCULAR.
ADHESIN Y AGREGACIN PLAQUETAR =>TROMBO BLANCO.

- HEMOSTASIA SECUNDARIA
FORMACIN DE UN COGULO SANGUNEO => TROMBO
ROJO.

- RETRACCIN DEL COAGULO Y FIBRINOLISIS
1. Clulas endoteliales: Superficie no trombognica.
Sntesis de protenas: ECA. FVW Activador del
plasmingeno. Tromboplastina tisular.
Sntesis de Prostaglandinas PGI2.
2. Membrana basal: Colgeno, Proteoglucanos .Prot Fij.
Laminina, Fibronectina
3. Clulas musculares lisas. Colgeno I III GAG

I. PARED VASCULAR
FUNCIONES HEMOSTATICAS
1. Vasoconstriccin
Primaria: Estimulacin refleja
Secundaria. Adrenalina, serotonina, TXA2
2. Interaccin con las plaquetas F. V WILEBRAND
3. Iniciacin de la va extrnseca. Tromboplastina tisular
4. Iniciacin de la va intrnseca. Colgeno - PLT
5. Accin Anticoagulante Prostaciclina
6. Accin fibrinolitica Activador del plasmingeno
FACTORES VASCULARES
ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO
VASO SANGUNEO INTACTO (endotelio presente)

- Funcin endotelial normal (superficie vascular tromborresistente)
Vasodilatadores (NO)
Antigregantes (prostaciclina)
Anticoagulantes (trombomodulina, heparina)
Fibrinolticos (activador del plasmingeno tPA-)
- Ausencia de activacin de las plaquetas y la coagulacin.
- No se expresan molculas de adhesin de leucocitos.
ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO
Vaso sanguneo lesionado (superficie vascular
tromborresistente alterada)

1. Endotelio presente pero con funcin anormal
Predominio de sustancias tromboactivas.
- Vasoconstrictores (endotelina, noradrenalina)
- Procoagulantes (factor VIII-vW, factor tisular)
- Antifibrinolticos (inhibidor de tPA)
Adems se expresan molculas de adhesin.
Hay produccin de antihemostticos y vasodilatadores.

ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO
Vaso sanguneo lesionado (superficie vascular
tromborresistente ausente)

2. Endotelio ausente
Sangre en contacto con estructuras subendoteliales
trombognicas (colgeno)
No hay produccin de antihemostticos y vasodilatadores.

VASO SANGUNEO INTACTO Y LESIONADO
ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO
Cuando se lesiona el vaso sanguneo, el balance entre
activadores e inhibidores de reacciones hemostticas es
favorable a los primeros.

Aparecen fenmenos de activacin, adhesin y
agregacin plaquetar, adhesin de leucocitos y
coagulacin sangunea.
FACTORES PLAQUETARIOS
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Slide 3.27
II. PLAQUETAS
* Enzimas para sntesis de PROSTAGLANDINAS
TROMBOPOYESIS
TROMBOPOYETI
NA

STEM CELL TROMBOPOYETI CA

CFU mega 1
Meg CSF
CFU mega 2

PROMEGACARI OBLASTO

MEGACARI OBLASTO

PROMEGACARI OCI TO

MEGACARI OCI TO

PLAQUETAS
200.000-300.000/mm
3
MEGACARIOCITO
PLAQUETAS
Membrana Celular
Glicoprotenas, factor plaquetar 3, cido sialico, fosfolpidos, colesterol y
lpidos neutros.
No se adhiere al endotelio normal, pero si al lesionado o al colgeno
subendotelial.
Citoplasma
Grnulos densos: Serotonina, ADP, Catecolaminas, Ca
++
Grnulos: Factores de coagulacin, PDGF.
El contenido de los grnulos se secreta en plaquetas activadas durante la
reaccin de LIBERACIN. En ella, la plaqueta se contrae gracias a:
1.- Actina y miosina.
2.- Trombastenina.
3.- Residuos Rer y aparato de Golgi (almacn Ca
++
)
4.- Mitocondrias ATP y ADP

PLAQUETAS
Cambio de forma originado tras la activacin plaquetar
Activacin plaquetar
Ib-IX-V
IIb-IIIa
ADP
NE
SER
ADP
NE
SER
TXA2
TXA2
Ca2
+
Contracin : filopodia
col
T
vW
PLAQUETAS
Reaccin de liberacin plaquetaria
ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAS PLAQUETAS
RELACION ESTRUCTURA-FUNCION:

MEMBRANA PLAQUETARIA: INTERACCION CON EL EXTERIOR (RECEPTORES)
CITOESQUELETO: CAMBIO DE FORMA Y SECRECION
Contraccin celular
Secrecin del contenido de grnulos especficos

GRANULOS ESPECIFICOS: ALMACEN DE PRODUCTOS ACTIVOS
Molculas pro-hemostticas
Molculas pro-cicatrizantes
Molculas activadoras de plaquetas

ESTRUCTURAS INESPECIFICAS: FUNCIONES METABOLICAS DE MANTENIMIENTO
Mitocondrias: metabolismo energtico
Vesculas de endocitosis y exocitosis: intercambio de nutrientes
Lisosomas y peroxisomas: degradacin de sustratos
Principales receptores plaquetarios
Rivera et al: Haematologica, Vol 94, Issue 5, 700-711 2009
INTEGRINAS DE LA MEMBRANA PLAQUETARIA
gp Ib:
Forma complejos en la membrana plaquetaria con gpIX y citoesqueleto
Receptor de contacto con la lmina basal endotelial: factor Von Willebrand
Posible receptor de la trombina
Es deficiente en los pacientes con Sndrome de Bernard-Soulier
gpIa:
Receptor de colgeno y fibronectina
Complejo gpIIb/IIIa:
Su formacin es dependiente de Ca 2+
Receptor de fibringeno, factor Von Willebrand, fibronectina
Implicado en la unin plaqueta-plaqueta en la agregacin
Diana de tratamientos antiplaquetarios (AbscixiMab o Tirofibn)
Es deficiente en pacientes con Tromboastenia de Glanzmann
gp IV:
Posible receptor de colgeno y trombospondina


FUNCIN PLAQUETAR
Las plaquetas ayudan a mantener la integridad
vascular. As cuando se daa la superficie endotelial
de un vaso, la plaqueta acta a tres niveles.
1.- Adhesin: por su capacidad de adherirse a
superficies extraas y vasos lesionados.
2.- Agregacin: por interaccin de las plaquetas
entre s.
3.- Coagulacin: las plaquetas proporcionan
fosfolpidos esenciales para que esta se produzca.
ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO
Adhesin y agregacin plaquetaria

1. Adhesin al vaso:
- Mediada por receptores plaquetares Gplb.
- Puentes de vW entre Gplb y matriz
extracelular vascular.
- Plaquetas que expresan selectina-P

ADHESIN Y AGREGACIN PLAQUETAR
ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO
Adhesin y agregacin plaquetar

2. Agregacin plaquetar (trombo blanco)
Plaquetas aglomeradas en el punto de lesin.
Precisa TXA
2
para agregacin irreversible.
La unin irreversible entre plaquetas:
requiere receptores plaquetares Gpllb y cursa con
destruccin de las plaquetas implicadas.
Gpllla y es mediada por puentes de fibringeno.
va acompaado de la liberacin al exterior de muchos
productos plaquetares.

1) Adhesin
Forman el tapn plaquetario por agregacin tras adhesin al colgeno
subendotelial. Necesitan el factor de von Willebrand, que enlaza la
glicoprotena Ib de la membrana plaquetaria con la pared vascular
2) Activacin :Secrecin o liberacin a la sangre
ADP para estimular la agregacin plaquetaria
Serotonina y tromboxano A2 para activar el espasmo vascular
Factor XIII para estabilizar la red de fibrina
3) Agregacin
La agregacin est favorecida por el ADP y el tromboxano A2, que son
agentes activadores de este proceso.
La agregacin se lleva a cabo gracias a la formacin de enlaces entre el
fibringeno del plasma y glicoprotenas de la membrana de las
plaquetas como la IIb/ IIIa.
4) Retraccin del cogulo.
Debido a la contraccin de protenas citoslicas de las plaquetas
(tromboestenina) .
FORMACION DEL TROMBO PLAQUETARIO
ADHESIN
ACUMULACIN Y COHESIN
Exposicin a Colgeno
Unin con vWF
Sntesis de TxA
2

Secrecin de ADP
Unin del fibringeno
COAGULACIN SUPERFICIAL CONSOLIDACIN
Fosfolpidos coagulantes
disponibles
Contraccin de
actinomiosina plaquetaria
Contacto
Adhesin
Plaquetas
Lesin
Liberacin
Agregacin
Fosfolpidos
Coagulacin

La sangre cambia desde un estado fluido a un estado de gel,
como consecuencia del paso de fibringeno a fibrina:

FIBRINOGENO (soluble) FIBRINA (insoluble)


Cogulo blando Cogulo estable


III FACTOR PLASMATICO - COAGULACION
SANGUINEA
FACTORES DE LA COAGULACIN
FACTOR SINNIMOS

I FIBRINGENO.
II PROTROMBINA, PRETROMBINA.
III FACTOR HSTICO, TROMBOPLASTINA HSTICA, FACTOR TISULAR.
IV CALCIO.
V PROACELERINA, FACTOR LBIL, GLOBULINA Ac.
VII PROCONVERTINA, FACTOR ESTABLE, AUTOPROTROMBINA I.
VIII GLOBULINA ANTIHEMOFLICA (AHG), F. ANTIHEMOFLICO (AHF), F.
ANTIHEMOFLICO B, AUTOPROTOMBINA II, COFACTOR PLAQUETARIO II.
IX COMPONENTES PLASMTICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTC), F.
CHRISTMAS, F. ANTIHEMOFLICO B, AUTOPROTROMBINA II,
COFACTOR PLAQUETARIO II.
X F. DE STUART-PROWER, F. DE STUART, AUTOPROTROMBINA III.
XI ANTECEDENTE PLASMTICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTA), F.
ANTIHEMOFLICO C.
XII FACTOR HAGEMAN.
XIII F. ESTABILIZANTE DE LA FIBRINA (FSF), FIBRINASA, F. DE LAKI-LORAND.
VAS DE LA COAGULACIN (I)
TROMBINA
VAS DE LA COAGULACIN (II)
FACTORES PLASMATICOS DE LA COAGULACION
SANGUINEA
La formacin del cogulo sanguneo constituye el
otro elemento bsico del cierre hemosttico: el
cogulo de fibrina. El cogulo de fibrina,
irradiando desde el tapn hemosttico y
anclndolo a la vez, aade el volumen preciso
para el cierre.
Hemostasia secundaria









COMPOSICION DE LOSCOMPLEJOS
FORMADOS
CARACTERISTICAS COMUNES:
1 FUNCIONALMENTE ANALOGOS
2 CONSTITUYENTES ESTRUCTURALES HOMOLOGOS
3 ENZIMA DEL COMPLEMO EXHIBE REQUERIMIENTOS SIMILARES PARA EL
ENSAMBLAJE Y LA ACTIVIDAD

FACTORES DE LA COAGULACION

I. Fibringeno
II. Protrombina *
III. Tromboplastina tisular
IV. Calcio.
V. Proacelerina
VII. Proconvertina *
VIII. Factor antihemoflico A
IX. Factor antihemoflico B, f. de Christmas *
X. Factor de Stuart-Prower *
XI. Factor antihemoflico C, de Rosenthal o PTA
XII. Factor de Hageman
XIII. Factor estabilizador de la fibrina
*Origen heptico
Vitamina K
dependiente
FACTORES DE COAGULACION
100150
50-80


24


6
12
24

25-60
40-80

50-70

150
35
150
24
3 mg
200 ug
0
-
?
-

2 ug
?
3-4 ug

6-8 ug
7 ug

40 ug

?
25-40 ug
80 ug
7 ug



340.000
72.000
44.000
-
290.000-
400.000
-

63.000
?
55.400

55.000
160.000

90.000

320.000
88.000
120.000
500.000-
20.000.000



Fibrinogeno
Protrombina
Factor tisular ( trombina
tisular)
Calcio
Proacelerina ( factor Lbil)
Este termino no se utiliza
actualmente

Proconvertina ( factor
estable)
Factor antihemofilico A
Factor Christmas (Factor
antihemofilico B)
Factor Stuart
Antecedente
tromboplastinico
del plasma ( PTA)
Factor Hageman (factor
contacto)

Factor estabilizante de la
fibrina






Factor I
Factor II
Factor III
Factor IV
Factor V
Factor VI

Factor VII
Factor VIII
Factor IX

Factor X
Factor XI

Factor XII

Factor XIII
Precalicreina
Cininogeno de alto peso
molecular
Factor de von Willebrand

Vida
media
(horas)

Concentraci
n
por ml
de
plasma
Peso molecular
( daltons )
FORMACION DE FIBRINA
Cascada enzimtica, es el resultado de la interaccin de
varios compartimientos macromoleculares que involucran un
cimgeno y una serina proteasa Vit. K dependiente asociado
con cofactores ensamblados sobre una membrana.
FACTORES DE LA COAGULACION
Factores dependientes de vitamina K: Protrombina, FVII,
FIX, FX
Factores sensibles a la trombina Fibringeno, FV, FVIII, FXII
Factores de contacto F XII, FXI, Precalicreina, QAPM
Kininogenos
Carga Elctrica
colgeno
Trombina
ADP Plaquetas
Endotoxinas
Tromboplastina tisular
F.III
Precalicreina
Calicreina
Factor XI
Colgeno
Factor XII
Fosfolpidos
Superficies
F. XIIa
Plasmina
Ca
++
+ F. XIa
Factor IX
Factor VIII
F.IXa
Cofactor von Willebrand
Trombina inactiva
Complejo AT-III
Antitrombina III
(Cofactor Heparina)
Factor VII
F.VIIa
Plasminogeno
Factor V
Plaquetas F.3
Iones Calcio
F.Xa
Protrombina
Trombina
Fibrinogeno
Monomeros de fibrina
Polmeros de Fibrina solubles
Factor XIII F. XIIIa
Fibrina
Insoluble
Plasmina
FDP
Complejo Inactivo
Sistema intrnseco
Sistema Extrnseco
Vas Comunes
Plaquetas
Inhibidores
Fibrinolisis
Leyenda
Plaquetas F.3
CALCIO ++
FACTOR X
MECANISMO DE CASCADA DE LA COAGULACION SANGUINEA

CASCADA DE LA COAGULACIN
SISTEMA DE CONTACTO INTRINSECO
Se inicia con la activacin del Factor XII producida por
contacto con la superficie cargadas negativamente
desprovista de endotelio.
Factores involucrados
Factor XII
Factor XI
Factor Fletcher o precalicreina
Quiningeno del alto peso molecular
XII
XII a
QAPM XI
Precalicreina- QAPM
XI a
Calicreina
IX IX a
X a X
FL Ca ++
F VIII a
Cofactor no
enzimtico
SISTEMA EXTRINSECO VIA ALTERNA
Se desencadena cuando la sangre contacta con el factor
Tisular que es un complejo lipoproteico.
Factores involucrados:
FACTOR TISULAR + FACTOR VII
II
V
VII
X
Fibringeno
VII

VII a
FT
Complejo VII a FT
IX a
IX X
X a
Ca
Fl
Va
PROTROMBINA
TROMBINA
serino proteasa
FIBRINOGENO
Fibima insoluble
IV FIBRINOLISIS
FIBRINOLISIS : FRAGMENTOS DE DEGRADACIN DEL
FIBRINGENO
ACTIVADORES E INHIBIDORES DE LA
FIBRINOLISIS
Activadores de fibrinolisis:
Va extrnseca: Uroquinasa, t-PA
Va intrnseca: factor XII, XI y
calicrena
Inhibidores de fibrinolisis:
PAI-1
a
2
-antiplasmina

IV FIBRINOLISIS
Proenzimas, Cofactores Inhibidores.
Activador tisular del plasmingeno, uroquinasa
Plasmina degrada al fibringeno y a la fibrina

Cogulo de fibrina sometido a lisis restauracin flujo
sanguneo y reemplazado por tejido conectivo.
Fibrina degradada x Plasmina.
Trombina Liberacin celular tPA tPA + Plasminogeno
Productos de degradacin de fibrina
Ndulos E
Dmero D











MECANISMOS DE ACCION
a.- Bloquean la reaccin entre factores
b.- Actan sobre determinados factores activados, el
bloqueo se produce de manera progresiva
V INHIBIDORES FISIOLOGICOS DE LA COAGULACION

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Slide 3.26
INHIBIDORES BIOQUIMICOS
Antitrombina III
Cofactor II de la Heparina
IVFT
Protena C y S
Alfa2 Macroglobulina
Alfa1 Antitripsina
Inactivador de C1
1.ANTITROMBINA III
2.COFACTOR II DE LA HEPARINA
Se enlaza a la heparina con afinidad mas baja
que la ATIII pero neutraliza a la trombina casi
con la misma velocidad en concentraciones
saturantes de heparina.
3 INHIBIDOR DE LA VIA DEL FT
Regulador de la actividad cataltica del del
complejo factor VIIaFT
Circula en el plasma humano. Contenido en
PLT.
Fuente endgena endotelio vascular
INHIBE AL FACTOR X DIRECTAMENTE Y AL
FACTOR VIIa DOS ETAPAS
Xa-IVFT------VIIaFT-----Xa-IVFT-VIIaFT
4 SISTEMA DE LA PROTEINA C
SISTEMA DE LA PROTEINA C
TEORIAS ORIGINALES DE LA COAGULACION
Serie de reacciones enzimticas iniciadas por el
ensamblaje de protenas a la fase de contacto
en superficies cargadas negativamente.
Ausencia de complicaciones hemorrgicas en
contraposicin F IX, FX
Hemorragias moderadas intensas XI
Observaciones experimentales VIIaFT activa al
FX FIX
Principal evento iniciador in vivo de la
coagulacin sangunea es la exposicin del FT
Esclarecer papel fisiolgico del FXI
LABORATORIO Y EXPLORACION DE LA
HEMOSTASIA
Anamnesia, Examen Fsico
LABORATORIO: PRUEBAS GLOBALES DE ORIENTACION
Tiempo de coagulacin en tubo, Tiempo de sangra.
Recuento de PLT, Tiempo de Protrombina, TTPA, Tiempo de
Trombina,
RECOMENDACIONES PARA LABORATORIO
Material: Mezcla sulfocrmica
Toma de muestra: Estasis y trauma mnimo
Temperatura
Anticoagulante
I. EVALUACION DEL COMPONENTE
VASCULAR-PLAQUETARIO
1.- TIEMPO DE SANGRIA
Fundamento:
Respuesta a una lesin vascular. Integridad
Contractilidad capilar, capacidad constrictora
Calidad y cantidad de las plaquetas
Interaccin pared vascular- plaqueta
PROLONGADO:
Trombopenias: Infecciosas, PTI, medicamentosa
Trombopatias congnitas adquiridas
Tromboastenia de Glanzmann y >Bernard Soulier
Defecto de receptores de membrana
Adhesividad plaquetaria disminuida
Enfermedad de Von Wilebrand (Adhesividad dism.)
Consumo de Aspirina 500 mg duplican a las dos horas
de ingesta.

VALOR DE REFERENCIA 3-5 MINUTOS
2.- RECUENTO DE PLAQUETAS
Es fundamental en hematologa conocer cantidad de
Plaquetas, para el diagnostico de enfermedades
sanguneas y en el tratamiento antineoplsico
Valores de Referencia : 150.000 - 300.000 x mm
3

TROMBOPENIA:
Prpura trombocitopnica
Por debajo de 150.000 30.000
II EVALUACION DE VIA INTRINSECA
DE LA COAGULACION
1.TIEMPO DE COAGULACION:
La exposicin del plasma con las cargas negativas del
vidrio otras cargas negativas inicia la activacin de la
coagulacin por mecanismo intrnseco. El tiempo que
tarda en producirse la coagulacin depende de la
concentracin de los factores que participan en la va
intrnseca
Valores de Referencia : 5 - 15 minutos
PROLONGADO
Afibrinogenemia
Disfibrinogenemia
Hipofibrinogenemia
Deficiencia de factores XII, XI, VIII, X, V II
Tratamiento con heparina
Presencia de inhibidores
Errores tcnicos

FVIIa
FT
FP3
Ca++
FX
FXa
FL
Ca++
FVa
Trombina Protrombina
Fibringeno


Fibrina
FXII FXIIa

FXI FXIa
FIX
FIXa
FP3
Ca++
FVIIIa
TP
FVIIa
FT
FL
Ca++
FX
FXa
FL
Ca++
FVa
Trombina Protrombina
Fibringeno


Fibrina
FXII FXIIa

FXI FXIa
FIX
FIXa
FL
Ca++
FVIIIa
TTPA
2.- TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
ACTIVADA TTPA KPTT
Es la prueba de eleccin para el anlisis del mecanismo
intrnseco por su precisin, reproducibilidad y sensibilidad
para detectar alteraciones de los factores de esta va.
Consiste en activar el plasma por contacto con superficies
cargadas negativamente.
Fosfolpido Cefalina sustituto PLT
Superficie activadora Caoln Clite
Activacin del
Factor XII
Valores de Referencia : 35 - 50 segundos
Factores evaluados son:
Factor Fletcher o precalicreina
Quininogenos de alto peso molecular
Factor XII Hageman
Factor XI
XII XIIa
XI XIa
VIII
Ca
++

IXa + VIII + Ca
++
+ PL
X XIa
Xa + V + Ca
++
+ PL
Protrombina Trombina
Complejo
Protrombinasa
FL
RECOMENDACIONES
Temperatura y tiempo de incubacin
Plasma control
PROLONGADO:
Disminucin de los factores de la va intrnseca
Precalicreina, QAPM, Factores XII ,XI
Casos de deficiencia de Factor I se prolonga con
concentraciones menores a 100 mg/dl
Presencia de inhibidores






Heparinoterapia
,X , IX, VIII ,II ,V y I

IDENTIFICACION DEL FACTOR AFECTADO
EN EL TTPA PROLONGADO
METODO :
1. Reactivo: Plasma deficiente en el factor a investigar.
2. Realizar una dilucin 1:1 del plasma problema y el
reactivo. Realizar un TTPA medir el tiempo
4. TTPA prolongado. Identificacin del factor que esta
disminuido o tiene alteracin funcional.
5. Estudio determinacin por diversas tcnicas
radioinmunoensayo, electroinmunodifusin etc.

III EVALUACION DE LA VIA EXTRINSECA DE
LA COAGULACION
Se activa al ponerse en contacto la tromboplastina
tisular con la sangre
TROMBOPLASTINA VII CA
++

X Xa
El mecanismo extrnseco esta afectado por alteraciones
cuali y cuantitativas de los factores II, V,VII, X y
FIBRINOGENO
1.- TIEMPO DE PROTROMBINA O TIEMPO DE
QUICK
Se utiliza como reactivo tromboplastina que se extrae
de distintos tejidos, con ISI respectivo
RESULTADOS
1. En segundos.
2. En porcentaje acorde a la curva de Quick
3. INR en casos de terapia anticoagulante oral
Fibrinogeno
Monomeros

Polimeros
(Fibrina)
Fibrina
Trombina
XIII
XIII
Ca
++

Fibrinopeptidos
A y B
IV. EVALUACION DE LA TRANSFORMACION DE
FIBRINOGENO EN FIBRINA
Fibringeno
Va intrnseca
Va extrinseca
Protrombinasa
(X + V + Ca
+2
+ PL)
Protrombina Trombina
FIBRINA
XII
XI
IX + VIII
+
+
FT+VII
1. TIEMPO DE TROMBINA
Mide el tiempo de coagulacion del plasma citratado en
presencia de trombina. Evala la transformacin de
Fibrinogeno en fibrina
RESULTADOS
Normal inferior a 22 segundos
PROLONGADO
Anomala de Fibrinogeno cualitativa o cuantitativa
Presencia de antitrombinas
Teraputica con heparina
Hepatitis graves, cirrosis
CID
TIEMPO DE SANGRIA
PROLONGADO CON PLAQUETAS NORMALES
PRUEBA DE FUNCION PLAQUETARIA
Normal
Anormal
Prpura vascular
Complejo VIII / v W
Normal Anormal
Trombocitopatia En von Willenbrand
TIEMPO DE PROTROMBINA
PROLONGADO
Mezcla con plasma normal
No corrige Corrige
Inhibidor
Factor VII
(raro)
Dosaje del factor VII
Dficit del factor VII
TTPC ANORMAL
TTPC Incubacin prolongado 15
Corrige
No corrige
Dficit de precalicreina TTPC mezcla normal / paciente 1:1
Incubacin 3
Corrige
Probable dficit de factores
No corrige
Investigacin de
inhibidores
TP NORMAL
TS PL TP TTPA TT CAUSAS
P N-A N N-P N Enf. V.Willebrand
Trombocitopatias
Purpuras vasculares
P D N N N Trombocitopenias
N N N P N Def. Fact. de fase de contacto
Deficit de F VIII,IX,XI
Inhibidores de la coagulacin
N N P N N Dficit de F. VII
N N-D P P N-P Dficit de F. I,II,V,X
Deficiencia de Vit.K
Hepatopatias,Coagulopatia por
consumo Fibrinlisis primaria
Inhibidores de la coagulacin
N N N-P N-P P Hipo afibrinogenemia
Disfibrinogenemias
Inhibidores de la coagulacin
Heparinoides, disproteinemia
N N N N N Dficit del FXIII
TERAPIA ANTICOAGULANTE



I HEPARINOTERAPIA INDICACIONES:

1. Dosis bajas en pacientes que cursan una circunstancia
de riesgo trombtico: Ciruga abdomino pelviana
traumatlogica. Pacientes con neoplasia, sepsis, reposos
prolongado.

2.Dosis altas cuando se quiere prevenir la aparicin de un
segundo episodio tromboemblico. En pacientes que cursan
trombosis venosa, embolia pulmonar. Trombosis embolia
pulmonar, trombosis y embolias arteriales, cateterismos
arteriales perifricos coronarios, angioplastias.
Hemodilisis y ciruga cardiovascular.


MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA


1. Acelera la combinacin de la Antitrombina III con los
factores de coagulacin

2. Inactivacin del Factor X a y formacin de trombina


No tiene capacidad inhibitoria sobre la activacin de la
coagulacin por va extrnseca.
Heparina no altera el tiempo de Quick significativamente

Tiene mecanismo inhibitorio sobre la coagulacin
dependiente independiente de su capacidad de
potenciar la reactividad de la ATB III
Factores: IXa, Xa, XI a, XIIa







INHIBICION DE LA HEPARINEMIA POR PROTAMINA

INDICACIONES

1. Hemodilisis
2. Hemorragia
3. Paciente que debe ser sometido a una ciruga

TECNICA
Realizar una curva de heparinemia del paciente
antes de la Heparinoterapia con diferente concentracin
de heparina y 40 mg de caoln registrar los tiempos de
coagulacin. Grficar en papel milimetrado.
Realizar el mismo procedimiento con el paciente
heparinizado determinar la concentracin de hepa-
rina en la curva de acuerdo al tiempo en que coagule
Administrar protamina en relacin 1-1







TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL

Derivados de la 4 hidroxicumarina

Indican 1-3 diona WARFARINA SYNTRON

FACTORES CONSIDERADOS EN EL EFECTO
1. Accin corta intermedia larga
2.Vida media de los factores Vitamina K dependientes
F VII, Protena C 4 - 6 horas
Factor IX 30 horas
Factor X 48- 60 horas
Factor XII 48 -70 horas
3. Cantidad de droga administrada de inicio
4. Respuesta individual del paciente
MECANISMO DE ACCIN
Accin indirecta a travs de la inhibicin de la funcin
biolgica de los Factores II, VII, IX y X.



ESTANDARIZACION DEL CONTROL IMPLEMENTADO
POR LA OMS. Y EL C.I.H.T.

1. Uso de tromboplastinas de referencia PIR
2.- Calibracin de las tromboplastinas comerciales de
cualquier origen frente a la PRIMARIA de ISI 1
3. Comparacin de la sensibilidad entre ambas
4. Ajuste por el mtodo regresin y asignacin del ISI



CONTROL DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE
INFORME Y RANGOS DE
ANTICOAGULACION




TP paciente
Tp referencia
r =
RIN = r
ISI

ISI. Indice de sensibilidad de cada lote de tromboplastina

Prtesis valvular mecnica
INR : 3,5 - 4,0
RANGOS DE ANTICOAGULACION
Tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda,
profilaxis del tromboembolismo, fibrilacion auricular,
miocardiopatias dilatadas, trombos murales
INR : 2,0 - 3,0
INR : 2,5 - 3,5
Doble remplazo valvular o remplazo simple, antecedentes
de cuadro isqumico cerebral de origen emblico
con o sin secuela