MONITOREO

HEMODINÁMICO EFECTIVO
L. HERNÁN BARRANCO HERNÁNDEZ R2 MEDICINA INTERNA
 INTRODUCCIÓN

La monitorización hemodinámica es la pieza central de la adecuación´´on

terapéutica del paciente en entornos de cuidados intensivos.

Puede identificar la insuficiencia cardiovascular (IVC) de manera

oportuna y guiar las terapias hemodinámicas personalizadas cuando se
vinculan con el examen clínico para evaluar la adecuación de la perfusión.

Pinsky, M.R., Cecconi, M., Chew, M.S. et al. Effective hemodynamic monitoring. Crit Care 26, 294 (2022)
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 • La monitorización hemodinámico efectiva = mejores resultados.

• Minimizar tratamiento o manejos iatrogénicos.

• Disminución de la estancia en la UCI y en el
hospital,
• Menor tiempo con ventilación mecánica,
• Tiempo para tolerar la ingesta oral,
• Menor incidencia de lesión renal aguda (AKI) y
• Otras complicaciones de enfermedades agudas.

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 ¿CUÁL ES EL
PROBLEMA?
• La evaluación de su
efectividad en términos de
mejores resultados para los
pacientes es difícil de
cuantificar.

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 TRES TIPO DE MONITORIZACIÓN

Específica del contexto

En estados cardiovasculares
específicos para
personalizar enfoques de
reanimación.

Para identificar antes

descompensaciones
clínicamente relevantes
Pinsky, M.R.,M.R.,
Pinsky, Cecconi, M., Chew,
Cecconi, M.S. et
M., Chew, al. Effective
M.S. et hemodynamic
al. Effective monitoring. Crit
hemodynamic Care 26,
monitoring. Crit 294 (2022)
Care 26, 294 (2022)
 MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA AVANZADA
PARA PACIENTES QUIRÚRGICOS
Manipulación
Anestesia mecánica

Desenlaces cardiovasculares
deletéreos

SaO2 Frecuencia cardiaca Tensión arterial

Monitorización obligada con estos tres

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 ¿MONITOREO INVASIVO?
E.G. CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR
• Para pacientes con alto riesgo cardiovascular + cirugía mayor

• Cirugía cardiaca
• Trasplante de órgano
• Cirugía abdominal (laparotomía)

Algunas consideraciones:
• ¿Hipotensión perioperatoria ≠/= LRA o IAM? → No se ha determinado relación causal
• ¿ Hipotensión peri o post operatoria (4 días) = IAM y muerte a los 30 días ? 2018
• Resultados ambiguos

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 ¿ENTONCES ES MEJOR EL MONITOREO
INVASIVO?
EVALUACIÓN DE GASTO CARDIACO VS TAM
Resultados ambiguos

Reducción significativa en las complicaciones posoperatorias.

No demostró una reducción
significativa de las
complicaciones y la La monitorización continua y la optimización después de la
mortalidad cirugía pueden no ser beneficiosas.
 Individualización de la valoración de la
reserva cardiovascular

• La referencia para la reanimació n con fluidos es el reto de fluidos que evalú a la

respuesta del paciente a un bolo de fluido administrado durante un corto período de
tiempo.
• La administració n de fluidos debe interrumpirse si la respuesta de GC es insignificante.

“Concluimos que la práctica actual y la evaluación de la GC en pacientes

críticos parece ser arbitraria. Si bien no se puede demostrar en este
estudio observacional, esta práctica no parece estar basada en evidencia
y podría ser dañina”.
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 ¿EN QUÉ MOMENTO PARAR?
SUFICIENCIA CIRCULATORIA (SC)

Es más fácil saber cuando iniciar que Sobre

cuándo parar. reanimación

La suficiencia circulatoria se suele Sobre carga de volumen

valorar con la remisión de la falla
orgánica (FO). Sobre mayor requerimiento de
vasoactivos
La remisión de la FO ocurre mucho
despues de la SC.

SO2: mayor de 70 mmHG Lactato menor a 4 mmol/L G v-a CO2: menor 6 v-a CO2 / a-vO2:
menor a 1.4 mmoL
Llenado capilar menor a 2 s
 La variación respiratoria de la presión del pulso
arterial (PPV)
El volumen sistólico (SVV) calculado o medido
(ECO).
¿CÓMO SABER
SI VA A Prueba de elevación pasiva de piernas y el
RESPONDER A mini- desafío de líquidos.
LÍQUIDOS? Su uso para guiar los esfuerzos de reanimación
ha sido ampliamente respaldado.

Medición indirecta de GC mediante rastreo

ecocardiograma ECOT / ECOTE.
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 INICIO TEMPRANO DE VASOPRESORES.

• Mientras que el enfoque clásico sugería iniciar los vasopresores después de completar el fluido en
pacientes persistentemente hipotensos, el inicio temprano de los vasopresores limita el volumen de
fluido administrado y minimiza el tiempo de hipotensión.

En shock séptico: la administración tardía de vasopresores se

asocia con una mayor mortalidad.

“ Se desconoce si esta asociación refleja pacientes más gravemente enfermos que requieren
vasopresores temprano o el impacto independiente de los vasopresores”
 “MENOS ES MÁS”
• El tratamiento menos agresivo a veces se asocia con mejores
resultados en pacientes críticos.
• Menos transfusiones de glóbulos rojos,
• Manejo conservador de fluidos y ventilación mecánica de volumen
tidal más bajo en pacientes con ARDS mejoran los resultados.
• El uso inespecífico del cateterismo de la arteria pulmonar puede
haber llevado a una mayor reanimación y una peor supervivencia.

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 SIN EMBARGO

• Un enfoque demasiado restrictivo también puede ser

perjudicial
• La monitorización hemodinámica eficaz puede ayudar a lograr
la terapia óptima a nivel individual.
• Los enfoques de monitoreo hemodinámico dinámico predicen
la respuesta a los líquidos,
• Disminución de riesgos de la administración excesiva de
líquidos, identificando a aquellos que se benefician de los
líquidos.

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 CONCLUSIONES

• La eficacia demostrada de los

tratamientos basados en la
monitorización hemodinámica
específica que han mejorado los
resultados de los pacientes es pequeña
pero relevante.
• Estamos en la cúspide de encontrar el
camino óptimo en el que la
monitorización hemodinámica, junto
con un algoritmo optimizado de
atención al paciente, produzca los
mejores resultados clínico.

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