Universidad de Guadalajara

Metodología de la Investigación
Hospitales Civiles

Diseños de investigación epidemiológica.

Estudios de Cohorte.
Presenta:
Dr en C. Alberto Daniel Rocha Muñoz
Docente. Universidad de Guadalajara.

Guadalajara, Jalisco. 23 Octubre 2020

 Estudios de Cohorte

• Grupo de individuos que son seguidos a

través del tiempo hasta el desarrollo del

evento o termino del estudio

 Estudios de Cohorte

• Analítico

• Observacional

• Longitudinal
 Estudios de Cohorte

Parten de definir un grupo expuesto y

compararlo con 1 o mas grupos no

expuestos para observar la frecuencia de

desarrollo del evento.

Grupo de Alcohólicos---------- Mortalidad

Grupo No Alcohólicos--------- Mortalidad

 Estudios de Cohorte

Exposición:

Factor de riesgo cuya presencia puede

modificar la tasa de presentación del

evento.
 Estudios de Cohorte

Evento:

Respuesta, es la consecuencia desarrollada a

partir de una exposición.

Puede ser una enfermedad, complicación,

curación, mejoría, secuela, etc.

 Estudios de Cohorte

• Las cohortes evalúan incidencia =

Número de casos nuevos de un evento

(enfermedad) durante un periodo de
tiempo
________________________________

Total de la población en riesgo

 COHORTE

UTILIDAD:
• Identifica incidencias

• Identifica agentes etiológicos

• Permite una asociación temporal

Causa - Efecto
 Estudios de Cohorte
• Calcule la incidencia

1,000 mujeres son sometidas a tiroidectomía química

usando yodo radiactivo.
Seguimiento a 10 años
20 desarrollaron cáncer de tiroides durante el seguimiento

Resultado:
 Estudios de Cohorte
• Calcule la incidencia

1,000 mujeres son sometidas a tiroidectomía química usando yodo

radiactivo. Seguimiento a 10 años
20 desarrollaron cáncer de tiroides

Resultado: 20/1000 en 10 años

= 0.02 X 100
= 2% de las mujeres de la cohorte expuestas a
tiroidectomía química desarrollaron cáncer de
tiroides en 10 años
 Estudios de Cohorte

• Incidencia:
1
2
X = Desarrollo del
3
4
evento durante el
5 estudio
6
Pacientes

7
8
9
10
11
12 X
13 X

Tiempo 1 mes
 Estudios de Cohorte
Clasificación:

1) Prospectivas

2) Retrospectivas

3) Formas especiales:

Cohorte de Incepción

Casos y Controles anidado en una cohorte

 Estudios de Cohorte
Clasificación:

1) Prospectivas

Al ingreso de los pacientes:

La exposición puede o no haber ocurrido

pero en todas el evento aún no se ha

desarrollado.
 Estudios de Cohorte
Clasificación:

1) Prospectivas
Inicio del
Estudio

?
Exposición --------------------------- Evento
Tabaquismo ------------------------- Enfisema
 Estudios de Cohorte
Clasificación:
2) Retrospectivas

Al ingreso de los pacientes:

La exposición ya ocurrió y el evento ya ocurrió.

Los sujetos son seleccionados a partir de la

exposición y se observa si desarrollaron el

evento
 Estudios de Cohorte
Clasificación:

2) Retrospectivas
Inicio del
Estudio

?
Exposición --------------------------- Evento
Tabaquismo ------------------------- Enfisema
 Estudios de Cohorte
• Selección de la Población
No Expuesta (Grupo de Comparación) :
Grupo altamente similar al grupo expuesto
La mayoría de los factores son similares
excepto la exposición de interés.
Este grupo debe estar:
-Bien definida su población de referencia
 Estudios de Cohorte

Ventajas:
Son capaces de proveer tasas de
incidencia
Están menos expuestos a sesgos de
selección
Permite establecer temporalidad en la
ocurrencia de exposición y respuesta
 Estudios de Cohorte
Ventajas:
• Evalúan hipótesis de causalidad y de
riesgo:
• Son los diseños observacionales que
proveen más rigurosa información para
causalidad y riesgo.
• (La mayor certeza de causalidad la
proporciona el diseño experimental)
 Estudios de Cohorte
Ventajas:
• Siguen el mismo sentido de la lógica
clínica
(la exposición precede al desenlace).
• Miden la incidencia de una enfermedad o
condición
Productos de mayor interés: la obtención
de tasas de incidencia de la enfermedad
 Estudios de Cohorte

Ventajas:

• Permiten la cuantificación del riesgo

relativo: RR =

Tasa de incidencia de expuestos

________________________________

Tasa de incidencia de no expuestos

 Estudios de Cohorte

• Calculo de riesgo relativo: RR = Ie / Io

• 1,000 fumadores seguidos x 20 años, 50

desarrollaron infarto de miocardio.

• 1,000 no fumadores seguidos x 20 años,

25 desarrollaron infarto de miocardio.
 Estudios de Cohorte
Construya tabla de 2 X 2
Infarto de No Infarto TOTAL
Miocardio

Tabaquismo 50 950 1,000

(+)

Tabaquismo 25 975 1,000

(-)

RR= Ie / Io = (50/1,000) / (25 / 1,000) = 2

 Estudios de Cohorte
Ventajas:
• Permiten estudiar la historia natural de la
enfermedad
• Permiten reconocer los factores
asociados a una enfermedad en sus
etapas más tempranas
• Exploran el efecto de exposiciones de
baja frecuencia poblacional
 Estudios de Cohorte

Ventajas:

Permiten estudiar mas de una

consecuencia para la salud de una
exposición

El investigador puede definir mas de una

respuesta de interés
 Estudios de Cohorte
Limitaciones:
• Pueden requerir largo período de
seguimiento
• Durante el seguimiento:
a) Los individuos pueden perderse
b) Puede alterarse la condición de
exposición
• Tiene utilidad limitada en enfermedades de
baja prevalencia o prolongado período de
latencia
 Estudios de Cohorte
Limitaciones:
• Son estudios de mayor complejidad
en diseño,
costo
análisis
• Son afectados por la pérdida de
sujetos en el seguimiento
Reduce la potencia del estudio
Sesgo de perdida
 Estudios de Cohorte
Limitaciones:
Pueden ser afectados por
exposiciones no consideradas en el
diseño
Estas puedan influir en cambio en el
riesgo de presentación del
desenlace
 Factores de Riesgo para
Desarrollo de Incapacidad Laboral
en Artritis Reumatoide
Gonzalez-Lopez L (1), Morales-Romero J (1), Villa-Manzano RG (1),
Barragan-Enriquez A (1), Celis De la Rosa A (2), Cabrera-Pivaral
C (3), Espinoza-Magaña GL (1), Gamez-Nava JI (4)

(1) Hospital General Regional 110 (2) Doctorado en Salud Publica Universidad de Guadalajara (3)
División de Enseñanza e Investigación CMNO (4) Sección de Investigación en Enfermedades
Reumáticas, Unidad de Investigación, CMNO,
IMSS. Guadalajara Jal. México.
 Introducción
1. Artritis reumatoide (AR): principal causa de consulta
en reumatología en hospital de segundo nivel1.
2. Deterioro funcional incapacidad laboral
3. Estudios en Europa, Canadá y Estados Unidos:
elevada tasa de incapacidad laboral2-4
4. En México: Información disponible proviene de estudios
retrospectivos y bases administrativas5
5. El mejor diseño para identificar predictores de riesgo
incapacidad laboral son las cohortes prospectivas

1 Morales-Romero J. Reumatol Clin 2005; 1: 87-94 2 Wolfe F. Arthritis Rheum 1994; 37: s231
3 Lacaille D. Arthritis Care Res 2004; 51: 843-52 4 Young A. Rheumatology 2000; 39: 603-11
5 Morales-Romero J. J Rheumatol 2006; 33: 1247-9
 Objetivo

Evaluar los factores de riesgo para desarrollo

de incapacidad laboral en artritis reumatoide

 Pacientes y Métodos

Universo de estudio:
Trabajadores asalariados con Artritis
Reumatoide de Consulta externa de
reumatología (hospital de segundo nivel de
atención del IMSS)

Diseño:
Cohorte Prospectiva
Ensamblaje 2003 con Seguimiento 2006
 Pacientes y Métodos
Inclusión:
Trabajadores asalariados
Edad 18-55
Diagnóstico Artritis Reumatoide (ACR 1987)

Exclusión:
Sobreposición
Incapacitados o en tramites de pensión al
momento de la inclusión
 Pacientes y Métodos
Desarrollo: Evaluaciones a la basal y cada 3 o 6 meses
- Factores Laborales
- Socio-demográficos
- Estados co-morbidos (Charlson)
- Características de la enfermedad

Variables de Desenlace:
Desarrollo de incapacidad laboral: Temporal o permanente
Tasas de incapacidad laboral
Días laborales perdidos
 Diagrama de Flujo del Estudio

Cohorte n = 116
Evaluación-
Factores de riesgo

a) Socio- Desarrollo de:

Selección de
pacientes demográficos Incapacidad
133 Seguimiento Laboral
b) Laborales
c) Relacionados
con la AR
Perdidas del
estudio
17 (13%)

Evaluaciones Basal, cada 3 - 6 meses hasta desarrollo o

termino del estudio
 Pacientes y Métodos
Análisis Estadístico:
Riesgos crudos para desarrollar incapacidad
Curvas de Sobrevida: Regresión de Cox
Tiempo: Duración en el estudio hasta presentar
incapacidad laboral
Riesgos Ajustados:
Modelos de regresión de Cox por variables que
pueden influir en el desenlace
Intervalos de confianza del 95% de los riesgos
Tabla 1. Características basales de la cohorte
Característica n= 116
Sexo femenino, n (%) 85 (73%)
Edad, media ± DE 45 ± 10
Escolaridad, media ± DE 8±5
Casado o Unión libre, n (%) 64 (56%)
Trabajo manual, n (%) 55 (63%)
Comorbilidad, n (%) 81 (70%)
Duración de AR, media ± DE 7±6
Clase funcional I o II , n (%) 88 (76%)
HAQ-DI, media ± DE 0.75 ± 0.6
Estadio Radiológico III, n (%) 24 (27%)
Factor reumatoide positivo, n (%) 71 (63%)
Uso de terapia combinada, n (%) 59 (51%)
DE: Desviación estándar
 Resultados

• 116 pacientes seguidos en la cohorte

• Total de seguimiento 73,496 días
(634 días- persona de seguimiento)
• Desarrollaron incapacidad laboral 55 (47%)
• Incapacidad temporal 38 (32%)
• Incapacidad definitiva (pensión por invalidez) 17 (15%)
• Número días laborales perdidos al seguimiento: 5,213.
• Tasa de 26 días laborales perdidos x paciente x año
Tabla 2. Variables asociadas al desarrollo de
incapacidad laboral
Característica Incapacitado No Incap RR IC95% P
55 61
Sexo masculino 6 (29%) 15 (25%) 0.81 0.44-1.51 0.51
Edad ≥50 años 21 (38%) 15 (25%) 1.67 0.94-2.97 0.08
Escolaridad ≤ 6 31 (56%) 26 (43%) 1.78 1.01-3.16 0.05*
Casado/ u. libre 19 (35%) 32 (53%) 1.65 0.89-3.04 0.11
Trabajo manual 38 (79%) 17 (43%) 3.25 1.51-7.00 0.003*
Comorbilidad 42 (76%) 39 (64%) 2.03 1.03-4.02 0.04*
Retardo Dx. ≥ 5 16 (30%) 7 (12%) 1.62 0.68-2.99 0.12
Duración AR ≥5 29 (54%) 33 (57%) 0.69 0.39-1.23 0.21
* Significativa al ajustar por tiempo. Análisis: Regresión de Cox
Riesgos obtenidos en función de tiempo: no ajustados por otras covariadas
Grafica 1. Tipo de Trabajo y Riesgo de incapacidad laboral

Supervivencia sin incapacidad

1.0

HR = 3.25
.8 p = 0.0026
Proporción sin incapacidad

.6

.4

.2
Tipo de trabajo

Manual

0.0 No Manual
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Seguimiento en días
Grafica 2. Comorbilidad y Riesgo de Incapacidad Laboral

Supervivencia sin Incapacidad

1.0

.8 HR = 2.03
p = 0.04
Proporción sin Incapacidad

.6

.4

.2
Comorbilidad

Si

0.0 No
0 400 800 1200 1600

Seguimiento en días
Tabla 3. Variables relacionadas a la artritis
reumatoide y desarrollo de incapacidad laboral
Característica Incapacitado No Incap. RR IC95% P
55 61
Dolor ≥30puntos 51 (94%) 41 (67%) 4.06 1.26-13.1 0.02*
Clase F. III 20 (33%) 8 (13%) 3.79 1.95-7.35 <0.001*
HAQ-DI 0.6-1.4 26 (47%) 19 (32%) 2.11 1.09-4.08 0.026*
HAQ-DI ≥ 1.5 14 (26%) 5 (8%) 3.73 1.68-8.25 0.001*
RADAR Activo 50 (91%) 40 (65%) 2.00 0.79-5.07 0.14
Factor Reum. + 30 (73%) 36 (74%) 0.67 0.33-1.36 0.27
Rx III 12 (30%) 12 (24%) 0.53 0.23-1.23 0.14
T. Combinada 30 (55%) 29 (48%) 0.93 0.53-1.64 0.81
Prednisona 47 (86%) 41 (67%) 2.28 1.06-4.89 0.03*
* Significativa al ajustar por tiempo. Análisis: Regresión de Cox
Riesgos obtenidos en función de tiempo: no ajustados por otras covariadas
Grafica 3. Dolor y Riesgo de Incapacidad Laboral

Supervivencia sin Incapacidad

1.0

.8
Proporción sin incapacidad

.6 HR = 4.06
p = 0.02

.4

.2
Percepción del dolor

30 puntos o más

0.0 Menos de 30 puntos

0 400 800 1200 1600

Seguimiento en días
Grafica 4. HAQ-DI y Riesgo de Incapacidad Laboral

Supervivencia sin Incapacidad

1.0

.8
Proporción sin Incapacidad

.6

HR = 2.11
.4 p = 0.026
HAQ-DI Funcionalidad

HR = 3.76 Moderado-severo >1.4

.2
p = 0.0012
Leve 0.6 a 1.4

0.0 No deterioro 0 a 0.5

0 400 800 1200 1600

Seguimiento en días
Tabla 4. Modelo ajustado de factores predictores
de incapacidad laboral

Covariadas incluidas RR IC95% P

en el Modelo
Escolaridad ≤ 6 años 1.23 0.59 - 2.57 0.58
Trabajo Manual 3.21 1.31 – 7.87 0.01 *
Comorbilidad 2.66 1.18 – 5.99 0.02 *
Clase Funcional III 3.01 1.39 – 6.51 0.005 *
Dolor ≥ 30 puntos EAV 3.26 0.97 – 10.94 0.06
Dolor 30 puntos: escala análoga visual 0 -100 a la basal
* Significativas después del ajuste
Modelo ajustado con Regresión de Cox
Grafica 5. Número de Factores de Riesgo e Incapacidad
Laboral
Función de riesgo
2.5

HR = 4.32
2.0 p = 0.006

1.5

1.0
Riesgo Acumulado

Factores de riesgo

3 o mas factores
.5

2 factores

0.0 0 a 1 factor
0 400 800 1200 1600

Seguimiento en días
 Conclusiones
1.-Alta incidencia de incapacidad laboral en AR
2.-Factores predictores mayores son:
a) Deterioro funcional b) Trabajo Manual
c) Comorbilidad
3.-Tener ≥3 factores incrementa el riesgo de incapacidad
laboral
4.-Es necesario la detección oportuna de estos factores
5.-Nuevos estudios son requeridos para evaluar el efecto
de modificar estos factores y su impacto sobre la
incapacidad laboral en AR
 Conclusiones

• Casos y controles
• Cohortes prospectivas
• Cohortes retrospectivas
 COHORTE
DEFINICIÓN

• Estudio observacional analítico basado en

el seguimiento a sujetos expuestos y no
expuestos, hasta el desarrollo del evento
o enfermedad.
 COHORTE

• Grupo de individuos que son seguidos a lo

largo del tiempo
• Cohorte prospectiva

• Cohorte retrospectiva
 COHORTE
EXPOSICIÓN:
• La presencia en un grupo de sujetos de un
factor potencialmente implicado en el
desarrollo de una enfermedad o evento.

EVENTO:
• Es la aparición del fenómeno de interés de
la enfermedad.
 TIPOS DE COHORTE
PROSPECTIVA:
• La exposición está presente en un grupo.
• El evento no se ha presentado.
• El investigador sigue a los grupos a través
del tiempo.
• Hasta la aparición del evento o término del
estudio.
 TIPOS DE COHORTE
RETROSPECTIVA:
• La exposición y el evento ya han sucedido al
tiempo del estudio.
• El investigador selecciona a los sujetos en
base a la exposición.
• Busca la presencia de eventos.
• Utiliza datos obtenidos por otros clínicos:
• Expedientes clínicos
• Archivos
• Censos
 COHORTE
Evento
Exposición (Desenlace)

TABAQUISMO % CÁNCER

Causa Efecto

Evento
Exposición
(Desenlace)

NO
% CÁNCER
TABAQUISMO
Causa Efecto

Periodo de seguimiento
 COHORTE
FUENTES DE EVALUACIÓN DEL EVENTO
1. Expedientes
2. Certificado de defunción
3. Entrevistas y cuestionarios
4. Estudios de gabinete y de laboratorio
5. Historia Clínica
6. Autopsias
7. Otros datos presentes en censo
8. Certificados de egresos hospitalarios
 ESTUDIOS LONGUITUDINALES
• Cohortes
• Ventajas:
1. Útil en raras exposiciones
2. Puede investigar incidencia
3. Establece asociación temporal
4. Útil para investigar múltiples efectos de una
exposición
5. Pocos sesgos de la certeza de exposición
 COHORTE
Ventajas:
• Útil en exposiciones raras
• Examina múltiples efectos de una sola
exposición
• Puede identificar relaciones temporales
Exposición – Evento
• Minimiza sesgos en la certeza de exposición
(prospectiva)
• Permite medición de la incidencia del evento
 COHORTE
Desventajas:
• No es un estudio rápido
• Costo mayor
• Poco útil en enfermedades raras
• No útil para largos periodos de latencia
• Puede haber pérdidas de seguimiento
• Retrospectivos requieren expedientes
adecuados
 CÁLCULO DE RIESGO EN
COHORTES
• RIESGO RELATIVO:
Incidencia entre expuestos
Incidencia entre no expuestos
Ejemplo:
— 1000 sujetos expuestos a Naproxen
A — 40 desarrollan sangrado gastrointestinal

— 1000 sujetos no expuestos

B — 10 desarrollan sangrado gastrointestinal

Riesgo Relativo = 40/10 = 4

 TIPOS DE COHORTES
• PROSPECTIVAS

• RETROSPECTIVA

• INCEPCIÓN
 ESTUDIOS LONGITUDINALES
• COHORTES RETROSPECTIVA

% Cáncer
Fumadores Pulmón

No fumadores % Cáncer
Pulmón
 COHORTE
Cohortes restrospectivas:
• El investigador elige un grupo de ya presenta
el evento de interés pero que el investigador
ignora quienes.
• La selección esta basada en la exposición.
Ejemplo:
• Revisión de un grupo de pacientes tomando
aspirina son seguidos para evaluar cuantos
tienen sangrado.
 COHORTE
Cohortes prospectivas:
• El investigador elige un grupo que todavia no
presenta el evento de interés.
Ejemplo:
• Un grupo de pacientes tomando aspirina son
seguidos para evaluar cuantos tienen
sangrado.
 COHORTE
Sesgo Impacto
Inapropiada clasificación de Subestimación del riesgo del
la exposición evento
Pérdida del seguimiento Problemas de validez del
mayor del 20% estudio
No participación Diferencias en los resultados
de aquellos sujetos que
hubieran podido participar
 COHORTE

Fuente de sesgos:
• Inadecuada clasificación de la exposición

• Pérdidas de seguimiento no mayor del 20%

• Diferente evaluación del evento para los

grupos
 COHORTE
RETROSPECTIVA PROSPECTIVA
Más barata Más cara
Más rápida Consume más tiempo
Útil en eventos raros Poco útil en eventos raros
Depende de adecuados Hay mayor seguridad de la
archivos y expedientes exposición
La evaluación del evento La evaluación del evento
dependido de otros sujetos depende del investigador