UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Y
TRAUMATOLOGÍA MAXILOFACIAL

Dolor Temporomandibular
Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

Curso de Dolor 2017

Lorena Núñez C.
Luis Pérez Lagos
Pablo Romero R.
 Perspectiva histórica

• Suposiciones etiológicas

• Distinta terminología ->

• Resorte odontológico??

• Dr. James Costen -> 1934 Sd Costen

• Etiología masticatoria
 Perspectiva histórica

Dolor:
“Síndrome de
dolor- 1960
Factores disfunción”, Schwartz:
1959 “Alteraciones etiológicos: “Síndrome de “Síndrome
“Sd. de funcionales de “Trastorno dolor- dolor-
“Trastornos de la ATM”
disfunción de Ocluso- disfunción disfunción
la ATM”
la ATM” (Ramfjord y mandibular y miofascial” temporomandi
(Shore) Ash) mioartropatía” “Síndrome de bular” 
de la ATM dolor- tríada clásica
disfunción (cickling?)
temporoman
dibular”
 1960 1971 80’  TTM  Bell 
Sd dolor-disfunción síntomas no siempre
Laskin  “Síndrome Ferrar  Importancia entidad diagnóstica limitados a la ATM
de disfunción y dolor de ATM (disco o general?  Importancia clínica 
(restrictivo) 
miofascial”: desórdenes internos) patologías específicas Incidencia en la
Trastonos asociados
subcategoría y primer  interferencias  reales problemas población
con funcion anormal
dg en ausencia de durante movimiento articulares del sistema
dolor y signos rx. mandibular temporomandibulare masticatorio
s
Anatomía
 ATM

Kandasamy S y cols. TMD and Othodontics, A Clinical Guide for Orthodontist. 2015
 ATM

Kandasamy S y cols. TMD and Othodontics, A Clinical Guide for Orthodontist. 2015
 ATM

Tanaka y cols. J Dent Res 87(4):296-307, 2008

Kandasamy S y cols. TMD and Othodontics, A Clinical Guide for Orthodontist. 2015
 ATM

Kandasamy S y cols. TMD and Othodontics, A Clinical Guide for Orthodontist. 2015
 ATM

Kandasamy S y cols. TMD and Othodontics, A Clinical Guide for Orthodontist. 2015
 Inervación

Netter F. Netter´s Head adn Neck Anatomy for Dentistry. Elsevier 2007
 Inervación

Ley de Hilton

Netter F. Netter´s Head adn Neck Anatomy for Dentistry. Elserier 2007
Esquema web: https://www.slideshare.net/drtonypious/tmj-anatomy
 Trastornos Temporomandibulares
• Son un grupo de desordenes que tiene su
origen en las estructuras musculoesqueletales
del sistema masticatorio.

• Comunes en la población, los mas comunes

después de los dolores dentales

• Síntoma principal: Dolor.

de Leeuw R, Glasser G. Orofacial pain: guidelines for classifi cation, assessment, and
management. 5th ed. Chicago: Quintessence Publ. Co.; 2013.
 Trastornos Temporomandibulares
• Los signos y síntomas pueden ir de un 40% a
un 60% de la población general.

• Pero los que requieren tratamiento

profesional son solo un 10-15%.

Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 7th ed. St. Louis: Elsevier/Mosby Publishers; 2013.

De Kanter RJAM, Kayser AF, Battistuzzi PGFCM, Truin GJ, Van T, Hol MA. Demand and need for treatment of craniomandibular
dysfunction in the Dutch adult population. J Dent Res. 1992;71:1607–12. 4.

Schiffman EL, Fricton JR, Haley DP, Shapiro BL. The prevalence and treatment needs of subjects with temporomandibular
disorders. J Am Dent Assoc. 1990;120(3):295–303.
 Trastornos Temporomandibulares
ETIOLOGÍA:
• Etiología controversial oclusión.
• 1980-1990s mayor evidencia.
• Exiten muchos factores investigados:
– Oclusión.
– Estrés Emocional.
– Trauma.
– Dolor profundo.
– Parafunción.

Carlson CR y cosl. Comparison of psychologic andphysiologic functioning between patients with masticatory muscle pain and matched controls. J Orofac Pain. 1993;7:15–22.
Grassi C y cols. J Neurol Sci.1988;9(1):23–8.
Okeson JP. Bell’s oral and facial pain. 7th ed. Chicago:Quintessence Publishers; 2014. p. 13–40
Kobs G“Odontologijos studija” [et al]. 2005;7(3):81–3.
Smith S. J Pain Off J Am PainSoc. 2011;12(11 Suppl):T92–101.
Segall S et al. CNS Neurol Disord Drug Targets.2012;11(3):222–35
Trastornos Temporomandibulares
TTMs (Crónico)

Desordenes intracapsulares 1:2 Dolores musculares

Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 7th ed. 2013. St. Louis:
Elsevier/Mosby
 Progresión TTM

Kandasamy S y cols. TMD and Othodontics, A Clinical Guide for Orthodontist. 2015
Progresión TTM

Tanaka E y cols. J Dent Res 87(4):296-307, 2008

Osteoartritis temporomandibular

Fisiopatología
Tanaka E y cols. J Dent Res 87(4):296-307, 2008
 1. Sobrecarga Articular
• La sobrecarga estaría relacionado con fenomenos de
hipoxia reperfusion.
• Liberacion de radicales libres.
• Destruccion del acido hialuronico.
• Disminución de la viscocidad del liquido sinovial y
perdida de inhibición de la fosfolipasa A2.
• Aumento de la inflamación
• Dando como resultado una mayor fricción, la ruptura
de superficies y adhesión.
• Dolor e impotencia funcional que perpetua el cuadro.

Arati S y cols. J Maxillofac Oral Surg 2010; 9(4): 350-354

Nitzan D. Oral Maxillofac Surg Clin North am 2006; 18(3): 311-28.
 c

Spence S. Calgary Guide. Osteoarthritis. 2012. at www.thecalgaryguide.com

2. Citoquinas inflamatorias
 2. Citoquinas inflamatorias
• El dolor en la ATM estaría relacionado con el grado de sinovitis.

• IL -1β, IL-6, LTB4, BK, PGE2, y TNF α son mediadores químicos

relacionados con el dolor articular (sinovitis y artralgia).

• El aumento de IL-12, IL-17, IFN ‫ ץ‬y la disminución de IL-10 estaría

relacionados con la fisiopatología de la osteo- artritis de la ATM.

• RANK-L estaría participando en la degeneración del cartilado y hueso

articular.

• Niveles de PGE2 son indectectables es sujetos sin patología de la ATM.

Kaneyama K y cols. J Oral Maxillofac Surg 65:242-247, 2007

Sato J y cols. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98: 533-40
Vernal R y cols. Archives or Oral Biology 2008; 53: 910-915.
3. Neuropeptidos
 3. Neuropeptidos

• Tambien se han descrito otros tipos de mediadores quimicos como la

Sustancia P (SP), Neuropeptido Y (NPY), Peptido relacionado con el gen
de la Calcitonina (CGRP) y Serotonina (5HT).

• Estos neuropéptidos estarían relacionados en la fisiopatología del dolor

de los pacientes con mayor sintomatología.

• La Sustancia P y CGRP coexisten en los nociceptores de las fibras C

(aferentes- amielinicas).

• Estos neuropeptidos serían liberados por las terminales de los nervios

perifericos causando inflamación.

Sato J y cols. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98: 533-40
Kopp S. J Oral Maxillofac Surg. 56; 189-191.
 4. Rol de los Radicales libres
Generación a través de:

1. Daño mecánico directo.

2. Hipoxia- reperfusión

3. Catabolismo del ácido araquidónico en los

tejidos articulares
 4. Rol de los Radicales libres

Kawai Y y cols. Japanese Dental Science Review (2008) 44, 145—150

 4. Rol de los Radicales libres

Kawai Y y cols. Japanese Dental Science Review (2008) 44, 145—150

 4. Rol de los Radicales libres

Kawai Y y cols. Japanese Dental Science Review (2008) 44, 145—150

 4. Rol de los Radicales libres

Milam et al. J Oral Maxillofac Surg. 1998; 56: 214-223.

4. Rol de los Radicales libres

Zardeneta et al. J Oral Maxillofac Surg. 1997; 55: 1242- 1248

Tanaka E y cols. J Dent Res 87(4):296-307, 2008
 Etiología de los trastornos
degenerativos
• La capacidad adaptativa del paciente.
• Edad
• Enfermedades sistemicas
• Factores hormonales.
• Factores mecanicos.
• Macro trauma
• Parafunción.
• Sobrecarga y aumento de la fricción articular.
• Macrotrauma.

Tanaka E y cols. J Dent Res 87(4):296-307, 2008

 c

c c

c c

Tanaka E y cols. J Dent Res 87(4):296-307, 2008

Tanaka E y cols. J Dent Res 87(4):296-307, 2008
TTM y Sensibilización Periférica

Jennings E y cols .Semin Orthod 2012;18:63-72

TTM y Sensibilización Central

Broton J y cols. Journal of Neurophysiology; 1988 Vol. 59  (5,) 1575-1589

Tanaka E y cols. J Dent Res 87(4):296-307, 2008
Campi L y cols. J Oral Maxillofac Surg 2017; 46:104-110.
 Epidemiología
• Número de individuos en la población general con algún TTM es del orden
del 5-12%. La mayor prevalencia de síntomas de TTM se ha observado
entre los 20 y 40 años de edad, con menor prevalencia en los más jóvenes
y las personas mayores (Leresche et al., 2008).
• Respecto a la prevalencia según sexo, gran parte de la literatura coincide
en que hay una mayor frecuencia de TTM en mujeres que en hombres,
con relaciones que van desde 3:1 a 6:1 (Corsini et al., 2005; Phillips et al.,
2001).
• Alta prevalencia de TTM en una muestra de adultos mayores chilenos
estudiados (47%), principalmente diagnósticos de tipo articular y sin una
relación significativa entre ambos sexos.

Sandoval, Isbel, Ibarra, Nicole, Flores, Guillermo, Marinkovic, Katina, Díaz, Walter, & Romo, Fernando. (2015).
Prevalencia de Trastornos Temporomandibulares según los CDI/TTM, en un Grupo de Adultos Mayores de Santiago,
Chile. International journal of odontostomatology, 9(1), 73-78
• Dolor en reposo y/o durante la función mandibular,
limitación de la apertura y ruidos articulares.
• TTM pueden ser categorizados en desordenes que
afectan la musculatura masticatoria y desordenes
que afectan a la ATM.
• Existen gran número de tratamientos invasivos y
no invasivos.
• Dado que las causas subyacentes de los diversos
trastornos siguen siendo desconocidas, muchos de
estos tratamientos son inespecíficos y paliativos.
 CDI/TTM

Las diferencias en los protocolos clínicos utilizados para establecer los diagnósticos
de TTM, pueden ser los responsables de la alta variabilidad de los resultados
presentes en los diferentes estudios existentes en la literatura.

La introducción de los Criterios Diagnósticos de Investigación (CDI/TTM), en 1992,

pretendió aumentar el nivel de coherencia entre los estudios, gracias al uso de
criterios diagnósticos estandarizados.

El CDI/TTM, presenta un abordaje con dos ejes, donde el eje I se dedica al

diagnóstico físico de TTM, mientras que el Eje II se refiere a la evaluación del aspecto
conductual, psicológico y psicosocial de los pacientes (Dworkin y LeResche, 1992)
 CDI/TTM
I. Diagnóstico de músculos

a. Dolor miofascial
b. Dolor miofascial con limitación de apertura

II. Desplazamiento del disco

a. Desplazamiento del disco con reducción

b. Desplazamiento del disco sin reducción, con limitación de la apertura
c. Desplazamiento del disco sin reducción, sin limitación de la apertura

III. Artralgia, artritis, artrosis

a. Artralgia
b. Osteoartritis de la ATM
c. Osteoartrosis de la ATM
 Clasificación General de Desórdenes
Sinoviales

Epidemiology and natural progression of articular temporomandibular disorders de Bont, Lambert G.M et al. Oral Surgery,
Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics , Volume 83 , Issue 1 , 72 - 76
 Clasificación desordenes articulares de ATM
Artropatías Inflamatorias
Artropatías No Inflamatorias
-Sinovitis
-Osteoartrosis Primaria -Capsulitis
-Osteoartrosis Secundaria
-Artritis Reumatoídea/ Juvenil
-Desórdenes Mecánicos
-Poliartritis Seronegativa

-Desórdenes Óseos y Cartilaginosos con

manifestación Articular -Espondilitis Anquilosante

-Artritis Psoriática

Neoplasias -Artritis Reactiva

-Pseudotumores (condromatosis sinovial)
-Benignas (condromas, osteomas)
-Malignas (primarias/metastásicas)
Alteraciones del Crecimiento
•Desórdenes difusos del tejido conectivo
-No Neoplásicas (hiper/hipoplasias)
•Patología Articular Miscelánea
-Adquiridas (condilolisis)

Epidemiology and natural progression of articular temporomandibular disorders de Bont, Lambert G.M et al. Oral Surgery,
Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics , Volume 83 , Issue 1 , 72 - 76
Alteraciones del complejo cóndilo-disco:

• Desplazamiento del disco con reducción: en la que el disco se encuentra

desplazado anteriormente, medialmente, lateralmente (o ambos) en la
posición de cierre mandibular. En la posición de apertura la banda posterior
del disco se encuentra situada en la porción superior del cóndilo. Esta
condición esta habitualmente asociada con “clicks” .

• Desplazamiento del disco sin reducción: donde el disco no se reduce a una

posición normal. Se encuentra situado anteriormente respecto al cóndilo y a
la eminencia articular. Esta condición puede estar asociada a limitación de
apertura mandibular y dolor.
Incompatibilidad estructural de las superficies articulares

 Subluxación de la ATM: el movimiento de rotación máxima del disco se alcanza

antes que la traslación máxima del cóndilo. Por tanto al abrir más la boca, la última
parte del movimiento de traslación se produce con un desplazamiento conjunto del
cóndilo y el disco formando una unidad. Esto crea una pausa momentánea, seguida de
un salto rápido y brusco hacia delante y un ruido de golpe seco del complejo cóndilo-
disco hasta la posición de máxima apertura. Se produce por la anatomía de algunas
ATM, en que la eminencia articular muestra una pendiente posterior inclinada y corta,
seguida de una anterior más plana y larga (Okeson, 2002).

 Luxación espontánea: se produce cuando la boca se abre más de su límite normal y

la mandíbula se bloquea. El disco sufre una rotación máxima sobre el cóndilo antes de
que se produzca la traslación completa de éste. El final de la traslación corresponde
entonces a un movimiento súbito del complejo cóndilodiscal formando una unidad
(Okeson, 2002).
 Trastornos articulares inflamatorios:

 Sinovitis: inflamación de los tejidos sinoviales que recubren la articulación. Se

caracteriza por un dolor intracapsular constante que se intensifica con el movimiento
articular. Existe un aumento de la permeabilidad vascular y alteración de la
composición del liquido sinovial. Pueden llegar a producirse adhesiones en la
superficie sinovial que pueden reducir el espacio articular y eventualmente generar
una anquilosis fibrosa.
 Capsulitis: inflamación del ligamento capsular. Generalmente producida por
traumas. Se manifiesta clínicamente por un dolor a la palpación en el polo externo del
cóndilo.

 Retrodiscitis: inflamación de los tejidos retrodiscales. La principal causa de

retrodiscitis son los traumatismos.
 Osteoartrosis

• Los trastornos no inflamatorios se refieren a trastornos en los que la

disfunción articular se pueden producir en ausencia de inflamación.
• La osteoartrosis es la enfermedad degenerativa más común de las
articulaciones sinoviales.
• Afecta principalmente al cartílago articular y el hueso subcondral.
• La osteoartrosis primaria se desarrolla en ausencia de factores
predisponente conocidos
• En la osteoartrosis secundaria, se puede identificar un factor patógeno local
o sistémico subyacente, tal como traumatismo, cirugía previa, dislocación
recurrente, enfermedades de deposición de cristales, necrosis avascular o
daño postinflamatorio del cartílago.

Epidemiology and natural progression of articular temporomandibular disorders de Bont, Lambert G.M et al. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics , Volume 83 , Issue 1 , 72 - 76
• Las enfermedades degenerativas de las articulaciones resultan de un desequilibrio
entre los procesos anabólicos y catabólicos controlados predominantemente por
los condrocitos
• Degradación progresiva de los componentes de la matriz extracelular del cartílago
articular con posibles componentes inflamatorios secundarios.
• Todavía no se ha identificado un factor de iniciación único. El insulto primario
puede ser local o sistémico y puede ser mecánico, químico o inflamatorio.
• El resultado es la ruptura de los condrocitos y/o las células sinoviales, liberación
de enzimas proteolíticas y degradación de la matriz.
• Puede estar localizada focalmente en una articulación y ser clínicamente
silenciosa.

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Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics , Volume 83 , Issue 1 , 72 - 76
 Osteoartritis

• Artritis: Término común para los trastornos inflamatorios de

articulación.
• La artritis de la ATM puede ser causada por condiciones
sistémicas, tales como artritis reumatoide, o por condiciones
más localizadas relacionadas con traumatismo, infección o
cambios degenerativos.

Epidemiology and natural progression of articular temporomandibular disorders de Bont, Lambert G.M et al. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics , Volume 83 , Issue 1 , 72 - 76
 TC y RM en TTM

• Resonancia Magnética: Tejidos blandos de ATM

• TC: Tejidos duros
• Ultrasonografía: Tejidos blandos. Sólo beneficio
económico

Sinha VP, Pradhan H, Gupta H, et al. Efficacy of plain radiographs, CT scan, MRI and ultra
sonography in temporomandibular joint disorders. National Journal of Maxillofacial Surgery.
2012;3(1):2-9. doi:10.4103/0975-5950.102138.
Dislocación del disco articular, osteoartritis,
perforaciones, anquilosis y adherencias,
producen una disminución acentuada de la
intensidad de la señal de las estructuras
involucradas, si se comparan con las de una
articulación normal.
 Anterior disc displacement without reduction; left temporomandibular joint. (a) Sagittal T1 weighted magnetic resonance
arthrography, slice 13, with closed mouth. Adhesions are shown (white arrows). Between adhesions a possible leak of the contrast
medium into the lower compartment suggests disc perforation (black arrow). (b) Arthroscopy reveals adhesions, but a perforation is
not observed between them. D, disc; PR, posterior recess; F, fossa. (c) Open surgery for reposition of the displaced disc. D, disc; C,
capsule; Z, zygoma. The disc is integral

Venetis G1, Pilavaki M,. The value of magnetic resonance arthrography of the temporomandibular joint in imaging disc adhesions and
perforations.Dentomaxillofac Radiol. 2011 Feb;40(2):84-90..
Figure 4 Osteoarthrosis of the right temporomandibular joint of Case 3. (a) Sagittal T1 weighted MRI, slice 4, with closed mouth shows severely
osteoarthritic condyle (black arrowhead) and anterior disc displacement (white arrowheads). (b) Sagittal T1 weighted magnetic resonance
arthrography, slice 5, with closed mouth. Despite disorganization of the disc (arrowhead), the contrast medium remains in the upper
compartment. (c) Surgery confirms the integrity of the disc (D), which is repositioned and tied down on the condyle with a Mitek anchor. The
excessive retrodiscal tissue forms a plica (white arrowhead). The black arrowhead indicates the articular capsule

Venetis G1, Pilavaki M,. The value of magnetic resonance arthrography of the temporomandibular joint in imaging disc adhesions and
perforations.Dentomaxillofac Radiol. 2011 Feb;40(2):84-90..
 Figure 1: Osteoarthritis associated with bone marrow edema. (a) Sagittal T1-weighted magnetic resonance
imaging (MRI) shows surface irregularities of the anterior slope of the condylar head suggestive of
osteoarthritis (arrow). Articular disc is anteriorly displaced (arrowhead). (b) Sagittal T2-weighted MRI of the
same joint shows high signal intensity of the condylar head suggestive of bone marrow edema (arrow). Note fl
uid effusion in the upper joint compartment (arrowhead)
Omami G. Magnetic resonance imaging observation of bone marrow edema of the mandibular condyle in patients with
temporomandibular joint osteoarthritis. J Oral Maxillofac Radiol 2014;2:41-3
TRATAMIENTO
 Objetivos de tratamiento
• Disminución de dolor articular – inflamación.

• Mejorar función articular.

• Prevenir extensión del daño articular.

• Disminuir morbilidad / secuelas asociada a la

enfermedad.

Tanaka E, Detamore MS, Mercuri LG. Degenerative disorders of the temporomandibular joint: etiology, diagnosis, and treatment. Journal of Dental Research 2008;

87(4):296–307.
 Estrategias de tratamiento
- No invasivas
- Mínimamente invasivas
- Invasivas (qx)
- Agresivas

Mercuri LG. Arthritis, osteoarthrosis, and idiopathic condylar resorption. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America 2008;20(2):169–83.

Tanaka E, Detamore MS, Mercuri LG. Degenerative disorders of the temporomandibular joint: etiology, diagnosis, and treatment. Journal of Dental Research

2008; 87(4):296–307.
 Consideraciones terapeuticas
• DIAGNÓSTICO ADECUADO

• Balance terapéutico  foco en el paciente (participación activa) + modalidades no

invasivas

• Terapias individualizadas – etiologia?  SINTOMATOLOGÍA – EVOLUCIÓN –

FACTORES INFLUYENTES – EDUCACIÓN

• Enfoque multidisciplinario
• Meta inicial  DOLOR  cronificación

• Tratamiento QX? fracaso de terapia conservadora  no invasivo combinado

• Costo / Efectividad
 Consideraciones terapeuticas
• Necesidad de tratamiento  5 – 10%
• Resolución espontánea  40%
• Terapia conservadora  50-90%

• Múltiples antecedentes sistémicos / Polifarmacia

- AINES  73%
- Antidepresivos 56%
- Opioides 48%
- Ansiolíticos  41%
- Relajantes musculares 40%

• Medicina complementaria farmacológica  controversial  CONTROL

• Nuevos medicamentos?  controversial  evitar

 Terapia no invasiva
• Recomendado --> CONSEJERÍA

- Fisiopatología dolorosa y disfunción particular

- Co-factores involucrados  biopsicosociales + comportamiento
- Evolución del dolor (fluctuante)
- Síntomas artrálgicos
- Patient / aware  compromiso – motivación

Disminución de la ansiedad / rapport / adhesión al tratamiento

- de Leeuw R, Boering G, Stegenga B, de Bont LG. Symptoms of temporomandibular joint osteoarthrosis and internal derangement 30 years after
non-surgical treatment. Cranio 1995;13(2):81–8.
- de Bont LG, Dijkgraaf LC, Stegenga B. Epidemiology and natural progression of articular temporomandibular disorders. Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 1997;83(1):72–6.
 Splints
- Ampliamente utilizados  Bruxismo y TTM
- Evidencia controversial
- Uso por periodos cortos de tiempo (cambios oclusales – mordida abierta)
- Detener uso: aumento del dolor – cambios oclusales
- No deben ser considerados como tratamiento definitivo (sólo sintomático)

Protección para sobrecarga involuntaria de la ATM y reducción de hiperactividad

muscular y tensión articular en el bruxismo.

Ismail F, Demling A, Hessling K, Fink M, Stiesch-Scholz M. Short-term efficacy of physical therapy compared to splint therapy in treatment of arthrogenous TMD. Journal of Oral Rehabilitation 2007;34(11):807–13.

Tanaka E, Detamore MS, Mercuri LG. Degenerative disorders of the temporomandibular joint: etiology, diagnosis, and treatment. Journal of Dental Research 2008; 87(4):296–307
Splints
From Gray RJ, Davies SJ. Emergency treatment of acute temporomandibular disorders: Part I. Dent Update 1997;24:170–3
 Terapia de ajuste oclusal
- Guessworking??

- ESTABILIDAD

- Implicancia médico legal

- Iatrogenia  TMD

- Rehabilitación oclusal?

Restauraciones/protesis no son útiles en la prevencion de TMD… y en el tratamiento

de los TTM deben ser considerados en la fase final luego de la remision de los
síntomas (Hagag et al, 2000; De Boever et al, 2002).
 Terapia ortodóncica
• No como terapia sola, si no que combinada con otras puede resultar efectiva para el control
de habitos parafuncionales.

• dieta blanda
• Evitar movimientos excursivos
• Técnicas de relajacion y disminución del stress
• Estiramiento mandibular y ejercicios de relajacion

Estudios recientes no muestran correlación entre problemas oclusales y desarrollo de

TTM, por lo que la terapia ortodóncica debe ser utilizada para estabilizar la oclusión y
no para prevenir TMD (Farella, et al. 2006)
 Fisioterapia
• OP: aliviar el dolor y restaurar la funcion muscular y articular óptima, como tambien la
postura, mediante la disminución de la inflamación

- manipulative therapy
- exercise therapy
- massage therapy
- re-education
- ergonomic, and lifestyle advices
- application of electrophysical agents and other physical aids as required.

The therapy is focussed on the relevant items regarding the physical examination process liTke
posture, neuromotorcontrol and stress management, muscle and joint system in the orofacial,
cervico-thoracic spine and shouldergirdle area

(Townsen et al, 2001; Michelotti et al, 2004, 2005; Mc Neely et al 2006; Medlicott et al, 2006).
 Fármacoterapia
• NSAIDs are rst-line agents typically used for 10 to 14 days for initial treatment of
acute pain. Only naproxen (Naprosyn) has proven benefit in reduction of pain.

• Muscle relaxants can be prescribed with NSAIDs if there is evidence of a muscular

component to TMD.
• Tricyclic antidepressants—most commonly amitriptyline, desipramine (Norpramin),
doxepin, and nortriptyline (Pamelor)—are used for the man- agement of chronic
TMD pain.
• Benzodiazepines are also used, but are generally limited to two to four weeks in
the initial phase of treatment.
• Longer-acting agents with anticonvulsant properties (i.e., diazepam [Valium],
clonazepam [Klonopin], gabapentin [Neurontin]) may provide more benefit than
shorter-acting agents.
• Opioids are not recommended and, if prescribed, should be used for a short
period in the setting of severe pain for patients in whom nonopiate therapies have
been ineffective. Even with these parameters, opioids should be used cautiously
because of the potential for dependence.
 Manejo conductual y psicológico
• It is recommended that behavioral, cognitive behavioral and psychological therapy should be
part of the total treatment because of the role of psychosocial factors (Axis II) in the
multifactorial etiology of TMDs (Dworkin et al, 2002; Turner et al, 2006). It is recommended
to refer the patients for psychological evaluation and if indicated for therapy.

• The dentist must know the limitations of exploring psychosocial factors.

• Habit reversal techniques using biofeedback proved efficient in lowering the general tension
of the patient (Crider & Glaros, 1999). In patients with chronic pain, the management
strategy must take into account the coping styles and locus of control.

Biofeedback is a behavioral training program that teaches the control of certain autonomic
reactions. Its goal is to reduce or eliminate pain through learned control of physiological
responses of the body.
 Manipulación craneosacral
• Craniosacral therapy is the application of light pressure to the head allegedly completed to release
restrictions in the craniosacral system. It is used for a variety of conditions especially for TMJ disorder. It is
done by some osteopaths, massage therapist, chiropractors, dentists and physical therapists. The other
terms used for this form of treatment are cranial osteopathy, cranial therapy, bio-cranial therapy,
craniopathy and sacro-occiptal technique (SOT).

• Clinical evidence does not support the use of craniosacral therapy as randomized, blinded and placebo
controlled outcome studies have not been published to establish its efficacy. According to the British
Columbia Office of Health Technology Assessment and other authors, the theory is invalid and
practitioners cannot reliably measure the claimed outcomes. There is no evidence to substantiate that the
bones of the head can be manipulated and that this manipulation will treat, alter, or cure a disorder of any
nature (Hartman, 2002; Kazanjian, 1999).
 Minimally invasive modalities

• Ácido hialurónico
• Botox
• Corticoesteroides

In patients with rheumatoid arthritis of the

TMJ, corticosteroid injections resulted in pain
reduction in 75.6% of patients as compared to
the hyaluronic acid group and the placebo
group (17.8%)
 Invasive (surgical) modalities

• While the majority of individuals with TMJ OA

can be successfully managed with non-
invasive/minimally invasive procedures, there
is a small group with OA (< 20%) who have
such severe pathology, pain, and dysfunction
that invasive surgical management must be
considered (Mercuri 2006).
 Artroscopía y Artrocentesis
• Arthrocentesis of the joints may be performed (Emshoff et al, 2000) with a high long term
success rate in cases of internal derangement (Carvajal & Laskin, 2000). However, the same
results may be obtained with less invasive methods as physical therapy (Kropmans et al,
1999).
• In case of loud and painful clicking of the TMJ, arthrocentesis may be indicated in the initial
therapeutic phase (Projectgroep Musculoskelettale Stoornissen, 2002).
 Artroscopía
Indicaciones para la cirugía artroscópica:

• Pacientes refractarios al tratamiento médico

y que requieren modificaciones en la
estructura interna de la articulación
• Biopsia.
• Lavado y lisis de adherencias.
• Remoción y/o destrucción de cuerpos libres.
• Hipomovilidad secundaria a desplazamiento
anterior del disco con o sin reducción
• Hipermovilidad
• Enfermedades degenerativas de la
articulación ( osteoartritis)
• Sinovitis

García Rogelio, Grau León Ileana Barbara, Lorenzo Uribazo Adriana, Pérez Pérez Oviedo. Generalidades del manejo quirúrgico de los trastornos
temporomandibulares con técnicas poco invasivas. Rev haban cienc méd
Samuel Barkin. Internal Derangements of the Temporomandibular Joint: The Role of Arthroscopic Surgery and Arthrocentesis
J Can Dent Assoc 2000; 66:199-203
Artroscopía vs Artrocentesis
 Artroplastía
• Remodelación de la superficie articular para
eliminación de osteofitos, erosiones e
irregularidades
• Un grupo menor al 20% de los pacientes con
OA requieren un tratamiento quirúrgico
invasivo ( Mercuri 2006)
• Técnica reporta alivio del dolor
• Preocupación por posibles disfunciones
articulares , maloclusión, asimetrías faciales y
potencial desarrollo de degeneración del
hueso articular, disco articular y anquilosis
• Técnicas de interposición de tejido autojeno y
materiales aloplásticos (ej : flap Músculo
temporal)
 Distracción osteogénica
• Distraction osteogenesis may make its own
contribution to TMJ OA in the future (van
Strijen 2001).
 Cirugía ortognática
• After relief of pain, patients should be informed that orthognathic surgery may be indicated
in cases of pronounced forms of malocclusion. This information should include the effects,
benefits and risks.

• There are studies indicating that orthognatic surgery results in better chewing ability (van den
Braber et al, 2005 ) and does not lead to an increase in TMD symptoms (De Boever et al,
1994; Egermark et al, 2000, Farella et. al. 2006).

• However, in case of pre-existing TMJ dysfunction, orthognathic surgery may also lead to
worsening of the symptoms (Wolford et al, 2003). Management of pain and dysfunction
before surgery is mandatory.

• After surgery, there is a risk for a progressive condylar resorption in women with a
mandibular angle > 37 degrees and pre-existing dorsally migrated condyle. (Hoppenreijs et al,
1998).
 Salvage modalities

• Total joint replacement by grafts or implants,

also denominated as salvage modalities, have
been recommended for severe TMJ OA
(Mercuri 2008).
Reemplazo articular
• In a ’growing person’ affected by either low- inflammatory or high-
inflammatory arthritic disease, the costochondral graft has been the
autogenous bone most frequently recommended for the reconstruction of
the TMJ (MacIntosh 2000).

• However, orthopedists recommend alloplastic reconstruction when total

joint replacement is required for the management of a ’non-growing
person’ affected by TMJ OA (Chapman 2001).

• In the TMJ, alloplastic reconstruction has been discussed at length

(McBride 1994; Mercuri 1998; Mercuri 1999). All of these authors agree
that when the mandibular condyle is extensively damaged, degenerated,
or lost, as in arthritic conditions, replacement with either autogenous graft
or alloplastic implant is an acceptable approach to achieve optimal
symptomatic and functional improvement (Mercuri 2008; Tanaka 2008).
 Referral

• Referral to an oral and maxillofacial surgeon is recommended if the

patient has a history of trauma or fracture to the TMJ complex, severe
pain and dysfunction from internal derangement that does not respond to
conservative measures, or pain with no identificable source that persists
for more than three to six months. Surgery is rarely required for
treatment of TMD and is usually reserved for correction of anatomic or
articular abnormalities.

• Although invasive, surgical treatments have shown benefit in alleviating

TMD symptoms and increasing joint mobility. Referral to a dentist is
indicated for patients with poor dental health, dental caries, maloc-
clusions, or dental wear patterns that may be contributing to TMD
symptoms.
• Muchas gracias…