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ARTÍCULO DE REVISIÓN

MÚLTIPLES ETIOLOGÍAS DE TEMPOROMANDIBULAR

TRASTORNOS ARTICULARES: UNA REVISIÓN

Farah Azhar, Aliya Sani, Saeeda Baig

Departamento de Bioquímica, Universidad Ziauddin, Karachi.

RESUMEN

La articulación temporomandibular (TMJ), es una articulación sinovial, involucra dos huesos, particularmente la mandíbula y
el hueso temporal. Dado que la ATM involucra los músculos de la masticación y el movimiento de la mandíbula, sus
trastornos dañan los tejidos circundantes y minimizan su función. La etiología de los trastornos de la ATM es compleja y
multifactorial e incluye trastornos genéticos, traumáticos, inflamatorios, degenerativos e idiopáticos, así como factores
conductuales (hábitos parafuncionales). En general, las mujeres se ven más afectadas debido al aumento del nivel de la
hormona estrógeno que afecta los huesos y los cartílagos; además, los factores emocionales (ansiedad, estrés y depresión)
también son más altos en las mujeres que en los hombres. Los trastornos genéticos de la ATM incluyen muchos genes que
contribuyen a la formación ósea y la mediación de la inflamación.

Este artículo se centra en la etiología de los trastornos de la articulación temporomandibular y la participación de ciertos
genes y otros factores predisponentes que conducen a la fisiopatología de su desarrollo. La información sobre los
trastornos de la ATM se recuperó a través de PubMed, Medline y otros motores de búsqueda auténticos disponibles en la
Universidad, la información se recopiló a través de revisiones, investigaciones y estudios epidemiológicos publicados hasta
2016.

Este artículo de revisión concluye que se busca manejo urgente en 1-2% de niños pequeños, 5% de adolescentes y 5-12% de
adultos. Para evitar cualquier lesión iatrogénica es obligatorio realizar un examen físico previo extenso y detallado de la
ATM.

Palabras clave:trastornos de la ATM; genes; bruxismo; maloclusión; Estrógeno.

Autor correspondiente:
farah azhar
Departamento de Bioquímica,
Universidad de Ziauddin,
Karachi, Pakistan.
Correo electrónico: farahazhar1989@gmail.com

INTRODUCCIÓN Se incluyen una serie de afecciones, como la mioartropatía

La articulación temporomandibular (TMJ) es un tipo sinovial que
permite un movimiento significativo de dos huesos, cada uno
con una superficie articulada, cubierta por cartílago hialino. Los
dos huesos son particularmente un hueso del cráneo (hueso
temporal) y una mandíbula (mandíbula). La articulación de la
ATM tiene dos articulaciones, superior e inferior, separadas por
un disco articular presente entre el hueso temporal y el cóndilo.
1. La articulación superior es para el movimiento de
deslizamiento y la articulación inferior para el movimiento
rotatorio o de bisagra.2. Hay coordinación entre los músculos y
la mandíbula para el movimiento de la mandíbula, lo que limita
el daño a los tejidos circundantes y maximiza su función. Los
trastornos de la ATM son un grupo de afecciones que incluyen
la ATM y los músculos de la masticación, que provocan dolor y
disfunción en la mandíbula.3.
de la ATM, la alteración oclusomandibular, el síndrome de
disfunción del dolor miofacial, el síndrome de disfunción
del dolor estresado y el síndrome de disfunción del dolor
temporomandibular.4. Algunos médicos sugieren el término
trastornos craneomandibulares para estas condiciones
porque, según ellos, los síntomas no solo están asociados
con la ATM, sino que involucran la etiología del dolor, que
no está relacionado con la región dental. Sin embargo,
agrega confusión, por esa razón, la Asociación Dental
Americana (ADA) ha optado por la terminología “trastornos
de la articulación temporomandibular” (TMD)5. También se
puede asociar a diferentes tipos de dolores y dolencias
como oftalmológicos, otorrinolaringológicos y otros
trastornos crónicos.6.
A partir de varios estudios, es evidente que la prevalencia
de TTM en la población general es muy común.

REVISTA DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA DE PAKISTÁN 2019, VOL. 8 (03) 53

MÚLTIPLES ETIOLOGÍAS DE LOS TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR: UNA REVISIÓN

alrededor del 60-70%, sin embargo, solo el 25% de los
pacientes reconocen el desarrollo de este trastorno7. Se
busca manejo urgente en 1-2% de niños pequeños, 5% de
adolescentes y 5-12% de adultos8. Para evitar cualquier
lesión iatrogénica es obligatorio realizar un examen físico
previo extenso y detallado de la ATM, que es
se muestra en la siguiente tabla 1.
Este artículo se centra en la etiología de los trastornos de la
articulación temporomandibular y la participación de
ciertos genes y otros factores predisponentes que
conducen a la fisiopatología de su desarrollo.

Tabla 1: Elementos a examinar en ATM.

EXAMEN DE ATM
ELEMENTO DE EXAMEN OBSERVACIONES

Simetría/hinchazón facial, hipertrofia de los músculos messetero y temporal,

Inspección patrón de apertura (desviaciones corregidas y no corregidas, movimientos
descoordinados, limitaciones)

Evaluación de rango Máxima apertura con comodidad, con dolor y con

de movimientos asistencia clínica

Músculos masticatorios ATM Músculos del cuello y músculos accesorios Parótida y

Palpación
área submandibular Ganglios linfáticos

Dolor en las articulaciones o músculos al apretar los dientes Reproducción

Prueba de provocación
de los síntomas al masticar

Signos de parafunción (mordedura de mejillas y labios, desgaste oclusal, bordes

Examen intraoral festoneados de la lengua, movilidad dental, sensibilidad a la percusión, fracturas de
esmalte, restauraciones)

DISCUSIÓN sión). En comparación con los hombres, se observan problemas más

La etiología de los trastornos de la ATM es compleja y
multifactorial y comprende trastornos genéticos,
traumáticos, inflamatorios, degenerativos e idiopáticos.
Estos pueden ser factores iniciadores, perpetuadores,
predisponentes y sistémicos como bruxismo,
microtraumatismos y macrotraumatismos, tratamiento de
ortodoncia, inestabilidad ortopédica, anomalías oclusales,
factores como mala nutrición y salud, estrógenos exógenos
y laxitud articular. Sin embargo, un solo factor en algunos
casos puede ser una causa contribuyente a la patología. Por
lo tanto, la identificación y el tratamiento precisos de los
factores causales son el enfoque de esta revisión, que es
crucial para su manejo exitoso.9,10.
Factores iniciadores
La carga adversa y el trauma del sistema masticatorio conducen
principalmente a la aparición de factores iniciadores.11. El
trauma puede incluir lesiones en la mandíbula inferior y el
mentón, especialmente en pacientes pediátricos, debido a las
frecuentes caídas.12. Otras lesiones relacionadas se deben a
deportes, accidentes automovilísticos, intubación forzada,
extracción de terceros molares, abuso físico, etc.13La anquilosis
también puede resultar de una inmovilización prolongada y una
reducción cerrada.14.
Factores perpetuantes
Los factores perpetuantes incluyen factores sociales
(podrían afectar la respuesta al dolor), factores
conductuales (apretar, rechinar, bruxismo y postura
anormal de la cabeza), factores cognitivos (la desesperanza
y el desánimo pueden afectar negativamente el manejo) y
factores emocionales (ansiedad y depresión).
graves en las mujeres que buscan tratamiento para la ATM
(proporción Hombre: Mujer 1: 8)15. El resumen detallado es el
siguiente:
Prevalente en mujeres
Dado que el disco TMJ está compuesto de colágeno y elastina y
las hormonas femeninas afectan metabólicamente a las células
del cartílago. El estrógeno, junto con la progesterona, aumenta
la síntesis de citocinas y tiene un papel en la remodelación y la
función degenerativa que afecta al hueso.16,17. El estrógeno
actúa a través de sus receptores, el receptor de estrógeno alfa
(ERα) y el receptor de estrógeno beta (ERβ); ERα se reconoce
particularmente en TMJ, cartílago y placa de crecimiento.
Algunos estudios han demostrado una correlación de los
polimorfismos del receptor de estrógeno con los trastornos de
la ATM. Los estudios han demostrado que el haplotipo PX ERα
tiene un riesgo 3,9 y 5,9 veces mayor de dolor de intensidad
media a alta en comparación con los sujetos con haplotipo Px y
px.18, 19. Los pacientes con homocigotos y heterocigotos para el
haplotipo PX también necesitan un tratamiento riguroso como
férula de estabilización oclusal o fisioterapia junto con
farmacoterapia. Los factores psicológicos también tienen un
papel vital en el desarrollo de TMD, como el estrés, la ansiedad
y la depresión, que es más común en las mujeres.20. Para los
marcadores fisiológicos y psicológicos, se informa que los
haplotipos del receptor adrenérgico beta-2 (ADRB2) están
asociados con TMD9,21.
Bruxismo (Neurotransmisión Serotonérgica):Estudios
clínicos y exámenes han demostrado que el bruxismo es un
factor genético y puede estar asociado con algunas
condiciones hereditarias como el síndrome de Down,

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epilepsia del lóbulo frontal nal, paresia cerebral, síndrome
de Prader-Willi, síndrome de Rett y enfermedad de
Huntington22. En el síndrome de Down, se ha informado
que la prevalencia del bruxismo es del 18% al 70%. Hay una
mayor probabilidad de bruxismo en niños con Trisomía 21 y
es más común durante el día debido a la espasticidad.23. Los
genes relacionados con la neurotransmisión
serotoninérgica son SLC6A4, HTR1A, HTR2A y HTR2C. Los
investigadores han encontrado que el alelo C de HTR2A SNP
rs6313 (C102T) se relacionó significativamente con un
mayor riesgo de bruxismo del sueño. Estos hallazgos
muestran la implicación genética en el bruxismo del sueño
y su relación final con el TTM24.
Factores predisponentes
Los factores predisponentes que influyen en el sistema
masticatorio aumentan la probabilidad de desarrollo de
TTM. Estos incluyen procesos estructurales además de
factores psicológicos y fisiopatológicos que ya se
discutieron anteriormente. Los procesos estructurales
se pueden discutir bajo el título de factores oclusales.9, 21
. restricción de los movimientos articulares, dolor y sonidos
Factores oclusales
Uno de los factores etiológicos más importantes en TMD es
la oclusión alterada. Pullinger et al. mostró una menor
correlación de la oclusión con los siguientes factores
estructurales, como la mordida cruzada lingual unilateral,
múltiples dientes posteriores ausentes (más de 5), prótesis
mal ajustadas y restauraciones defectuosas, mordida
abierta, over-jet > 6-7 mm y retrusión intercuspídea
posición > 4 mm11.
Costen concluyó que la mordida profunda es la razón por la que
se desarrollan síntomas en muchos pacientes con TTM. Para lo
cual adoptó procedimientos dentales para levantar la mordida,
pero no logró aliviar los síntomas.25. La simetría de la intensidad
de la distribución de los contactos oclusales en la oclusión
posterior es más significativa que sus números relacionados
con la función de la ATM.26. Los pacientes con contactos
oclusales menores informaron dolores de cabeza frecuentes.
Pullinger et al. también encontró que el 10-20% de las causas
de TTM se deben a factores oclusales que diferencian entre
personas sanas y pacientes con TTM27. Ting Wong et al. mostró
una asociación para los genes ectodisplasina A (EDA) y receptor
de displasia ectodérmica ligada al cromosoma X (XEDAR) en el
apiñamiento dental presente en pacientes con maloclusión. Sin
embargo, múltiples investigaciones no mostraron
significativamente la heredabilidad de los rasgos oclusales.28.
Polimorfismo del gen ESR1 y del gen ENPP1 Nicot et al.
estudió 13 genes SNP en el desarrollo de TMD y resultado
quirúrgico en deformidades dentofaciales. El genotipo AA
del SNP rs1643821 (gen ESR1) se reporta como factor de
riesgo mientras que el genotipo TT del SNP rs858339 (gen
ENPP1) se identifica como un factor protector para el
deterioro disfuncional posterior a la cirugía ortognática. Sin
embargo, el genotipo heterocigoto AT también es un factor
de riesgo para TMD. Estos elementos son importantes para
idear nuevas pruebas y métodos de detección, así como
nuevos tratamientos en el futuro.29.
REVISTA DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA DE PAKISTÁN 2019, VOL. 8 (03)
FARAH AZHAR, ALIYA SANI, SAEEDA BAIG
Factores Sistémicos (Trastornos Autoinmunes) Algunos
factores sistémicos (trastornos autoinmunes) que
contribuyen a los TTM se deben al desequilibrio de las
citocinas proinflamatorias que conducen a la formación de
radicales libres y, finalmente, al daño articular.30. Los
trastornos incluyen lupus eritematoso sistémico (LES) y
artritis reumatoide, psoriásica y juvenil. Otros factores
sistémicos que pueden incluirse bajo este encabezado son
la susceptibilidad genética, la hiperlaxitud articular y las
fluctuaciones hormonales de estrógeno y progesterona,
como se mencionó anteriormente. El síndrome de Ehlers-
Danlos tiene laxitud articular generalizada e hiperlaxitud
que también se informa que está menos asociada con los
trastornos de la ATM31.
Genes relacionados con el dolor en TMD
El dolor es un fenómeno importante visto en TMD, Laskin
propuso el término "Síndrome de Disfunción del Dolor Miofacial
(MPDS)" después de una extensa investigación y observaciones
clínicas. Sin embargo, la terminología aprobada es "Trastornos
de la articulación temporomandibular" con características de
articulares junto con contribuciones de trastornos
psicofisiológicos.4. Múltiples loci genéticos relacionados con
dolores contribuyen a TMD. Un estudio de Shad et al. número
informado de genes relacionados con el dolor en TMD, incluido
el gen del receptor de glucocorticoides (NR3C1), proteína
quinasa dependiente de calcio/calmodulina (CAMK4), receptor
colinérgico muscarínico 2 (CHRM2), regulador del desarrollo
relacionado con interferón 1 (IFRD1), receptor acoplado a
proteína G quinasa 5 (GRK5), receptor de 5-hidroxitriptamina 2A
HTR2A y catecol-O-metiltransferasa (COMT). Se han informado
muchos otros genes pero su efecto no es muy significativo. El
polimorfismo del gen transportador de serotonina (SLC6A4)
que involucra la vía afectiva en el dolor orofacial tiene un papel
importante en el dolor agudo. También se ha demostrado que
el polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) T102C y A218C del
receptor de serotonina HTR2A difiere significativamente entre
los casos y los controles de TMD.32.
Defectos del disco
Los pacientes con disco disminuido (relación de eminencia)
tienen etapas avanzadas de dislocación de la articulación
temporomandibular. En la eminencia plana, hay una rotación
posterior mínima del disco durante la depresión de la
mandíbula y cuando aumenta la pendiente, hay un mayor
movimiento del disco sobre el cóndilo durante la función. El
movimiento exagerado del cóndilo también puede alargar el
ligamento y provocar trastornos de dislocación. Algunos
procedimientos dentales, como el tratamiento completo del
conducto radicular en una sola sesión, el tratamiento de
ortodoncia o la recaída, pueden iniciar y predisponer a defectos
del disco que conducen a TTM.33. Las mujeres se ven más
comúnmente afectadas que los hombres debido a la alta
relación de estrés, así como a los receptores de estrógeno y
progesterona que juegan un papel importante en la
fisiopatología. Genes asociados en la percepción del dolor;
desarrollo de la ATM; las estructuras anatómicas y la respuesta
al sistema inmunitario tienen un papel crucial en TMD como se
muestra en la Figura 1.
55
MÚLTIPLES ETIOLOGÍAS DE LOS TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR: UNA REVISIÓN
Figura 1: Genes implicados en los trastornos de la ATM.
CONCLUSIÓN
Los trastornos de la articulación temporomandibular son
comunes y afectan tanto a niños como a adultos. Tiene causas
multifactoriales, pero gran parte de la fisiopatología
fundamental sigue siendo poco conocida. Los factores incluyen
trastornos genéticos, traumáticos, inflamatorios, degenerativos
e idiopáticos, así como trastornos estructurales como la
maloclusión. Los trastornos de la ATM son una preocupación
para los profesionales de la odontología y la salud pública que
requieren una atención especial para futuras iniciativas de
investigación porque cada persona tiene una composición
genética distintiva. La identificación precisa y oportuna es vital
para el tratamiento adecuado. Es obligatorio comprender el
mecanismo fisiopatológico de la genética que modula los TTM.
Esta comprensión conducirá a terapias innovadoras mejoradas
contra TMD.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Expresamos un profundo agradecimiento al Dr. Tazeen
Zehra del hospital Darul Sehat y al Dr. Tayyaba Arshad del
Hospital Universitario Aga Khan por la asistencia y
orientación durante todo el estudio.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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