ISOINMUNIZACIÓN

•DANIEL GIL
•JESUS GNZALEZ
•KARINA GONZALEZ
•MARIELENA GONZALEZ
•ANDRES GRANADOS
•JOAN GRANDAS

•Dirigido por:
•Dra. Sofía Morales
 ¿Qué es?
Es una complicacion generada por la
incompatibilidad sanguinea, osea uno o
más antígenos en la membrana del
glóbulo rojo fetal que no están presentes
en el glóbulo rojo materno,esto puede
generar una respuesta inmune materna
mediada por inmunoglobulinas
EPIDEMIOLOGIA
• Se presenta aproximadamente en el 1.5% de todos los embarazos
• factor Rh incidencia:
• -raza blanca 85% - raza amarilla 99%
• -raza negra 92- 95% - raza india 92%

• incompatibilidad 12% embarazo

• sensibilización Rh 0.66% nacimientos.

• Aloinmunizacion ABO incidencia

• -incompatibilidad: 25% embaz
• -sensibilización:- severa: 1% ncm - leve: 10% ncm
 Transfusión de sangre

Causas
Rh positiva a una
mujer negativa

Hemorragia feto materna. Es la

principal causa de hematíes
fetales Rh positivos a
circulación materna

Pacientes drogadictas Rh
negativas que comparten
jeringas con compañeros Rh
positivos

Trasplante de órganos.
 HEMORRAGIA MATERNO FETAL

PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE

Traumatismo abdominal Abruotio de placenta Cesarea

materno Vasa previa Version cefálica externa
coricarcinoma Trombosis de vena umbilical
amniocentesis
 Generalidades
Los tipos y RH sanguíneos que diferente a la propia pueden provocar una reacción
del sistema inmunitario , ya sea incompatibilidad ABO o Incompatibilidad RH.  

Grupo sanguíneo

Sistema Rh
 SISTEMA RH: son un grupo se 45 Antigenos (proteínas) aglutinogenos de
membrana de los GR. De los cuales los mas frecuentes son D,
C, E, c, e. siendo el D el mas predominante.

Son Rh + : personas que presenten el Ag- porque el gen + es dominante y el gen – es

D recesivo.
Rh - quienes no presenten Ag-D – – sólo hay alelos negativos, luego el factor
++ es positivo es rh negativo.
+– es también positivo

Los fetos (+) tienen antigeno RhD, cuando hay En el embarazo:

mezcla de sangre con la madre quien al ser (–)
carece de ellos, empieza a producir anticuerpos padre ++ madre (– – ): 99.9% hijos +
anti-D que se uniran a los Ag de los Gr fetales y padre (+–) madre (– –) : 50%hijos +
al pasar por el Bazo del feto seran destruidos
 ++ -- +-

++ ++ -+ ++
-+

-- +- -- +-
--

+- ++ -+ ++
+- -- +-
--
CAUSAS DE ISOINMUNIZACION
1) Casi exclusiva-
madres de grupo
O con fetos de
Incompatibili grupos A o B
dad ABO: 2) grado de
hemolisis en RN
suele ser leve.

1) Màs frecuente
INCOMPATiBIL 2) )cursa con anticuerpos
IDAD anti-D producidos por la
madre D- negativa que
CDE:
se ha sensibilizado en
embarazo previo. 90-
95%

antígenos
Anticuerpos distintos de
irregulares: los CDE, tipo
C, c, E, e,
Kell, 7-10%.
 Sistema de Lewis y
Factor RH-D Sistema ABO
otros
• Causa mas • incompatibilidad • Incompatibilidad
común de maternofetal muy atípica
isoinmunizacion mas frecuente • Sin significancia
• Incompatibilidad (66%) clínica
maternofetal • Enfermedad • Ac IgM
mas severa benigna (anemia
• Gran poder leve)
antigenico • Ac naturales
anti-A y anti-B
• Poca
especificidad
antigénica ABO
 INCOMPATIBILIDAD ABO:
• Presencia de un feto con tipo ABO diferente al de la
madre.
• La incompatibilidad para los antígenos A y B es la causa
mas frecuente de enfermedad hemolítica en recién
nacidos, que da por resultado anemia leve.
• 20% de los lactantes tiene incompatibilidad ABO pero solo
el 5% es afectado clínicamente.

INCOMPATIBILIDAD RH:
Presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh
negativa sin paso de glóbulos rojos fetales a la
madre y sin sensibilización. –Sin respuesta con
anticuerpos--
 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL

Durante el parto las células de la sangre del feto pueden escapar hacia el torrente sanguíneo
de la madre y sensibilizarla.
Primer embarazo: niño Rh + inmuniza a su madre Rh- y la madre desarrolla Ac
específicos anti Rh
Segundo embarazo: los Ac atraviesan la placenta y atacan a los glóbulos rojos del feto.
 INCOMPATIBILIDAD ABO INCOMPATIBILIDAD Rh

• El primer recién nacido • Los GR del feto pueden pasar al

puede sufrir la
enfermedad en el 50% de
los casos
aproximadamente.
• Los hijos subsiguientes no
están más afectados que
el primero.
• El más importante
hallazgo es la Ictericia
puede aparecer el primer. • Pueden morir repentinamente.
torrente sanguíneo si es Rh- crea
anticuerpos contra dichas células
sanguíneas fetales.
• Hemólisis (destrucción de los
glóbulos rojos) con la liberación de
hemoglobina libre en la circulación
del neonato. Ictericia, Hidropesía
fetal, anemia, ICF, Fontanela
abultada y convulsiones.

• La hepato y la • Si sobreviven disminución del tono

esplenomegalia pueden muscular, trastornos del
encontrarse durante el movimiento, pérdida de la audición
examen físico. aguda, convulsiones
FISIOPATOLOGÍA
● Paso de eritrocitos fetales con antígenos a la
circulación de la madre previamente sensibilizada a
estos
● El sistema inmune materno desencadena una
respuesta secundaria mediada por
inmunoglobulinas.
● La inmunoglobulinas atraviesan la barrera
placentaria y mediante la unión antígeno
anticuerpo inducen hemólisis a partir del sistema
reticuloendotelial
Respuesta inmunitaria
● Reacción de tipo autoinmune desencadenada por
anticuerpos maternos IgG que atraviesan la barrera
placentaria
● Anticuerpos originados por un paso de volumen
sanguíneo fetal Rh + a circulación materna Rh -
● Dependiendo de si es la primera exposición o se han
tenido exposiciones previas el desarrollo de la
respuesta es diferente
PRIMARIA

Aproximadamente 5% de casos,
eritrocitos fetales llegan a circulación
materna durante 1er trimestre

Se produce respuesta caracterizada

por la producción de IgM que no
atraviesa placenta y tienen una vida
media corta.

Nacimiento
Parto Embarazos
Abortos Transfusiones de la madre
previo Ectópicos
SECUNDARIA

● La circulación materna nuevamente es

expuesta al antígeno
● Las células plasmáticas estimuladas por el
antígeno de los eritrocitos fetales
proliferan y producen IgG
● La IgG tiene la capacidad de atravesar la
barrera placentaria
● La unión antígeno anticuerpo en la
circulación fetal inicia una respuesta
inmunitaria contra los eritrocitos
HEMÓLISIS

INSUFICIENCIA CARDIACA
ANEMIA HIPOXIA
HEMOLÍTICA ● Aumento del gasto cardiaco
● Congestión y edema

● Hiperplasia eritroide de la médula

Hematopoyesis ● Hematopoyesis extramedular Hígado y bazo
● Disfunción Hepática e hipertensión porta

● Atraviesa fácilmente la placenta

● Concentraciones elevadas pueden acumularse en tejidos
Hiperbilirrubinemia indirecta ● Puede ser detectada en el líquido amniótico

● Placenta edematosa,aumentada de tamaño y cenagosa

● acumulacion de liquido en el tórax fetal, la cavidad abdominal o la piel
Edema ● Derrames pleurales pueden alterar el desarrollo del pulmón
● Ascitis,Hepatomegalia y Esplenomegalia (Desencadenan Distocias
graves))

HIDROPS FETAL
PRUEBA DE COOMB INDIRECTO
 Prueba de Coombs
INDIRECTO

• Se realiza con una muestra obtenida de la madre

• Se usa para detectar la presencia de anticuerpos libres en sangre
materna
• Mediante titulaciones permite determinar el grado de
aloinmunización( 1:16 se considera un título crítico)
DIRECTA
• Se realiza con muestras obtenidas del recién nacido
• Permite observar la presencia de reacción antígeno-anticuerpo en
los eritrocitos del recién nacido
 Diagnostico

• sospechar desde la realización de los controles prenatales

• tener en cuenta aspectos importantes de la historia clínica materna y
complementarse con estudios
• En el primer control prenatal se deberá conocer o solicitar el grupo sanguíneo
ABO y Rh de la gestante como de su pareja.
• • Embarazada Rh (-) con pareja Rh (-): No existe tal riesgo y no habrá
necesidad de pruebas adicionales.
• • Embarazada Rh (-) con pareja Rh (+): Existe incompatibilidad al Rh. Se debe
definir si la Madre está o no sensibilizada por medio de: historia obstétrica
se complementará estudio con prueba de Coombs Indirecta.
• • Embarazada Rh (-) con incompatibilidad al Rh y Coombs Indirecto (-):
Valorar la
• posibilidad de aloinmunización durante el embarazo y tratar de detectarlo lo
más pronto posible.
• Embarazada Rh (-) con incompatibilidad al Rh y Coombs Indirecto (+) realizar
cada 4 semanas para seguimiento , vigilancia y tratamiento de anemia fetal.
 HISTORIA CLINICA
Antecedentes de una transfusión de sangre previa

Tipo de sangre Rh de la madre

Tipo de sangre Rh del padre (55% de los hombres Rh positivos son

genéticamente heterocigotos para el antígeno Rh. Por lo tanto, producen
descendencia Rh negativo cuando se aparean con mujeres Rh negativas
50% de las veces).

Embarazos previos, incluidos abortos espontáneos y electivos

Administración previa de Ig Anti D

Mecanismo de lesión en casos de trauma materno

durante el embarazo

Presencia de sangrado vaginal y / o descarga amniótica

Embarazos ectópicos y mola.

Procedimientos obstétricos invasivos previos, como

amniocentesis, cordocentesis, muestreo de vellosidades
coriónicas o embarazo ectópico
 TAMIZAJE
El tamizaje de anticuerpos se realizara en el primer control prenatal y luego
en semana 20 ,24, 28 y al momento del parto en mujeres con Rh negativo
no sensibilizadas.

Títulos de Coombs Indirecto: Dilución >1:16 se considera PRUEBA

COOMBS POSITIVA O TITULO CRITICO ( algunos laboratorios tienen
punto de corte 1:8)

TECNICAS INVASIVAS
• AMNIOCENTESIS: determina el grado de bilirrubina en el LA como forma
indirecta del grado de hemolisis ( a partir de semana 28)

• CORDOCENTESIS: Evalúa el grado de anemia fetal ( DIAGNOSTICO/

TERAPEUTICA cuando se debe realizar transfuccion uterina)
 TECNICAS NO INVASIVAS
A) DETERMINACION ADN FETAL EN PLASMA
MATERNO
se puede realizar en <28 semana y luego cada semana.

B) ECOGRAFIA FETAL ( permite determinar el tamaño de

órganos o la acumulación de liquido en el feto)

Diámetro de la vena
Grosor placentario. >3
umbilical ( Solo
cm ( signo precoz de
aumenta en casos
hidropesía)
avanzados)

Metría cardiaca fetal :

Índice cardiotorácico
para cardiomegalia.
● Permiten una visualización clara de las estructuras fetales y un
diagnostico precoz de la presencia de:
▪ Ascitis fetal
▪ Derrame pericárdico
▪ Hepatomegalia
▪ Edema placentario.
● La hidropesía fetal se desarrolla cuando el hematocrito fetal es
inferior al 20%

ANEMIA SEVERA
 C) Monitoreo cardiaco fetal: Permite hacer seguimiento indirecto y no
invasivo de la gravedad de la anemia fetal.

- Cuando los ritmos sinusoidales se mantienen >5 min es un indicador de Hb <

7 mg/dL

DIAGNOSTICO DE ANEMIA FETAL

La severidad de la anemia fetal puede ser evaluada:
• evaluaciones seriadas de la concentración de bilirrubina en líquido amniótico
• mediante la determinación de hemoglobina fetal

En ambos casos se requiere realizar procedimientos invasivos los cuales pueden provocar
trauma al feto o debido a la punción, incrementar el paso de sangre del feto hacia la Madre,
lo cual podría aumentar la cantidad de anticuerpos maternos circulantes.
 VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA
CEREBRAL MEDIA (PSV-MCA)

• La velocimetría Doppler del MCA-PSV se realiza

para identificar a los fetos que probablemente
tengan una anemia severa.

• La evaluación del grado de anemia fetal ha sido

revolucionada
• La bilirrubina de líquido amniótico es otro
método para evaluar la anemia en el feto,
pero rara vez se usa como método para
detectar el desarrollo de anemia fetal.

• Principal método de control y seguimiento fetal

en gestaciones de alto riesgo por
Burns PN. The physics of Doppler. In Chervenak FA, Isaacson GC,

isoinmunización. Campbell S (Eds): Ultrasound in obstetrics and Gynecology. Boston, Little,

Brown & Co., 1993

• Funciona bien desde 18 hasta 35 semanas de

gestación.
 VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA (PSV-MCA)

• Investigar la velocidad sistólica en la arteria

cerebral media (VS-ACM), presencia de hydrops y
la cantidad de L.A.
• Hemoglobina fetal determina el flujo sanguíneo
en el MCA: el MCA-PSV aumenta a medida
que cae el nivel de hemoglobina fetal.

• Anemia grave se define como: (déficit de

hemoglobina> 7 g / dL por debajo de la media
normal para la edad gestacional) o hidrops
(hemoglobina inferior a 5 g / dL)

• Se debe realizar medición de VSM de la ACM en

ALOINMUNIZACIÓN RH: MANEJO ANTEPARTO.
REVISIÓN DE LA LITERATURA. Saulo Molina-Giraldo, M.D.*, Kenneth J.
todos los casos en los que se observe Coombs
Moise Jr., M.D.Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60
No. 3 • 2009 • (262-273). Indirecto positivo, (para buscar anemia severa)
NONINVASIVE DIAGNOSIS BY DOPPLER ULTRASONOGRAPHY OF FETAL ANEMIA DUE TO
MATERNAL RED-CELL ALLOIMMUNIZATION. GIANCARLO MARI, M.D., 2000. The New England
Journal of Medicine.

• Sensibilidad 88%, Especificidad 87 %, VPP 53 %, Y VPN 98 %

 MCA-PSV ≤1.5 MoMs para la edad MCA-PSV >1.5 MoMs para la edad
gestacional gestacional
Obtenemos sangre fetal por
Ausencia de anemia moderada a severa cordocentesis

Solo realice la transfusión si la

hemoglobina fetal esta por debajo del
valor medio para la edad gestacional.
Programar el parto a las 37 + 0 a 38 + 6 Un hematocrito de menos del 30 por
semanas de gestación ciento también se puede usar como
umbral para la transfusión fetal

Si la hemoglobina está por encima de

este umbral, obtenemos otra muestra de
sangre fetal en una o dos semanas.
Transfusión se limita a embarazos entre
18 y 35 semanas de gestación
• Estudio prospectivo multicentrico internacional
• Isoinmunizaciones con títulos >= 1:64
• Comparación Doppler y espectrofotometría LA
• En 165 fetos: 74 con anemia severa (<5sd)
• 23 estudios ACM en 2000-2008
• En 14, cut-off ACM: 1.5 MoM
para detección de anemia severa
(<0.55 MoM/ >= 5 SD)
• 111 fetos con riesgo de anemia
• Hb se determino en cordocentesis
• VS-ACM medida previamente
• Objetivo: cut-off para sensibilidad 100%
• 1.50 MoM VS-ACM y 0.65 MoM Hb
• 12% falsos positivos
 TRATAMIENTO:

Que es la inmunoglobulina anti D?

• Dosis unica de 300
microgramos
• VMB 24 dias
• Mecanismo acción incierto.
• Eficacia?
• Contiene maltosa.

https://www.google.com/search?q=inmunoglobulina+anti+d+colombia&tbm=isch&ved=2ahUKEwingc_vzN_nAhVuSDABHUFLA6sQ2-
cCegQIABAA&oq=inmunoglobulina+anti+d+colombia&gs_l=img.3..0j0i8i30l2.20752.21795..22353...0.0..0.309.2667.2-8j1......0....1..gws-wiz-
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INDICACIONES PROFILAXIS INMUNOGLOBULINA ANTI D

Mujeres Rh (-) con

aborto inducido,
Hijo Rh (+) y test de Pruebas cruzadas de
espontáneo,
Coombs directo en Ig anti-D y hematíes
amniocentesis,
sangre del cordón maternos son
embarazos ectópicos,
post parto (-). compatibles.
metrorragia trim. 2-3,
Tx.

Materna con Madre Rh (-) y padre RN es Rh (+) y

anticuerpos anti D (-) Rh (+) Coombs indirecto (-)
PROFILAXIS

https://www.enfermeriadeciudadreal.com/articulo_imprimir.asp?idarticulo=390&accion=
 Tratamiento materno Tratamiento fetal
• Evitar muerte fetal • Retornar Hb a nivel normal
• Evitar evolución a • Reducir hemolisis y anemia
hidrops
Objetivo
• Planificar extracción feto

• Iniciar en semana 10-12 Transfusion intrauterina sangre Rh (D)

• Aquella con antec. negativo; antes semana 32 si tiene
Hidrops anemia severa
Indicaciones

Plasmaferesis 2000 ml en 3 transfusiones, una cada 2 semanas.

48 horas y luego 2 dias
Pauta seguidos de Ig IV 0,8 g/kg +
20 gramos cada dia
 TEST KLEIHAUER

• Dx cuantitativo de hemorragia feto materna

• Se asocia a isoinmunizacion
• Se debe iniciar tratamiento intra parto

• Detecta la cantidad de sangre que se ha

intercambiado entre la madre y el feto y para
ajustar la dosis de Ig anti-D que deberá
aumentarse si se detectan más de 30 ml de
sangre fetal.

• Cantidad de hemorragia se calcula con la

formula y se sospecha con la MCA-PSV
>1.5 MoMs para la edad gestacional
BIBLIOGRAFIA

• 1. Management of pregnancy complicated by RhD alloimmunization. Kenneth J

Moise Jr, MD. Jan 2020. UpToDate.
• 2. AlloImmunisation fœto-maternelle Rhésus grave à propos d'un cas et revue
de la littérature. Benkerroum Zineb; Lachiri Boutaina;Lazrak Ikram;Moussaoui
Rahali Driss;Dehayni Mohammed. Pan African Medical Journal. 2015.
• 3. NONINVASIVE DIAGNOSIS BY DOPPLER ULTRASONOGRAPHY OF
FETAL ANEMIA DUE TO MATERNAL RED-CELL ALLOIMMUNIZATION.
GIANCARLO MARI, M.D., 2000. The New England Journal of Medicine.
• 4. Prevention of RhD alloimmunization in pregnancy. Kenneth J Moise Jr, MD.
Jan 2020. UpToDate.
• Spontaneous massive fetomaternal hemorrhage. Kenneth J Moise Jr, MD. Jan
2020. UpToDate.
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Bloom, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Catherine Y.
Spong. 25e. McGraw-Hill Education. 2018
• 6. Enfermedad hemolítica perinatal: manejo de la embarazada RhD
negativoAlvaro Insunza F., Ernesto Behnke G., Jorge Carrillo T.REV CHIL
OBSTET GINECOL 2011; 76(3): 188 - 206