Título: Un enfoque integral y conservador

para la restauración de Abrasión y Erosión.

Parte I: Conceptos y Justificación Clínica
para la Intervención Temprana Utilizando
Técnicas Adhesivas

THE EUROPEAN JOURNAL OF

ESTHETIC DENTISTRY
2011
USA
Introducción
◦ Abrasión y erosión problemas comunes de los tejidos duros.

EROSIÓN(ETIOLOGÍA) ABRASIÓN(ETIOLOGÍ
• Hábitos alimentarios A)
• Bebidas ácidas, producción anormal Bruxismo
de ácido intrínseco
• Tasa de flujo de saliva insuficiente

OBJETIVO: Revisar el conocimiento reciente y los conceptos clínicos relacionados con las
diversas formas de intervenciones de restauración temprana y su potencial para restringir la
destrucción tisular en curso.
Tratamiento con enfoque en la
intervención temprana
Investigación clínica etiológica integral
• Análisis de la dieta
• Identificación de riesgos(bulimia, medicamentos)
• Identificación de factores de riesgo locales(Bruxismo, condiciones oclusales, caries, saliva, etc)

Planificación y ejecución del tratamiento

• Análisis del montaje
• Encerados y configuración de nueva dimensión vertical
• Restauraciones posteriores y anteriores

Mantenimiento
• Placa protectora
• Revisiones regulares
Opciones de Tratamiento
• Restauraciones parciales directas de composite
• Restauraciones parciales indirectas de composite
Las opciones de • Restauraciones cerámicas parciales e indirectas
restauración disponibles
comprenden: • Restauraciones indirectas de cerámica completa

Concepto de Dahl
◦ Aumentar el VDO para tratar o restaurar pacientes con desgaste dental anormal
◦ El aumento de la dimensión vertical de la oclusión es de hecho un parámetro clave para revertir y
prevenir las consecuencias del desgaste patológico y la erosión
Tratamientos disponibles según el estado
inicial dental.
Evaluación funcional y
pasos de laboratorio

◦ Teniendo en cuenta lo que se va a aumentar en VDO

se realiza encerado
◦ Indice en silicona para confección de restauraciones
directas o indirectas.
Resinas directas
◦ Indicada para pérdida de tejido de moderada a
intermedia.
◦ Cuando el desgaste es mínimo se pueden usar
todos los composites
◦ Cuando se corrige anatomía y se reemplaza tejido
faltante se recomiendan resinas híbridas
Ventajas sobre las restauraciones indirectas:
◦ Conservador
◦ Reemplazar pequeñas porciones del diente
◦ Reparabilidad
◦ Costo
Resinas Indirectas
◦ Restauraciones más grandes o destrucción de
tejido más severa.
◦ Proporciona mayor control de la anatomía y la
oclusión
◦ Costo mayor que resina directa
Otras opciones y selección de materiales
◦ Empress(Ivoclar) ha mostrado tasas anuales bajas de
fracaso en comparación con los composites
◦ Cerámicas prensadas de disilicato de litio (IPS e.max
Press®, Ivoclar), exhiben mayor resistencia a la
flexión mucho mayor y una resistencia a la fatiga más
satisfactoria
◦ Actualmente es la mejor opción cuando se restauran
pacientes con cerámica en presencia de parafunciones
importantes.
Mantenimiento de las Restauraciones

◦ Placas protectoras
◦ La reparación y el reemplazo de las restauraciones son
entonces parte del enfoque del tratamiento y los pacientes
deben ser conscientes de ello
◦ Enfoque conservador y adhesivo en todo tipo de formas
iniciales a moderadas de desgaste y erosión de los dientes
Conclusiones
◦ Desgaste dental es multifactorial
◦ El uso de técnicas adhesivas y de composite ha demostrado su potencial, en particular, para el
tratamiento del desgaste dental moderado.

Tratamiento inicia con

Luego, con base en el nuevo
evaluación clínica integral y un
VDO, las restauraciones directas
encerado(para restablecer un
e indirectas reemplazarán los
esquema oclusal y anatómico
tejidos faltantes y crearán una
adecuado y línea de sonrisa más
mejor anatomía y función
agradable).
Título:Desde la técnica pionera de
grabado ácido de Buonocore hasta
los restauradores autoadhesivos.
Una perspectiva de estado de la
tecnología de adhesivos dentales que
avanza rápidamente

◦ Bart Van Meerbeek

◦ Journal of adhesive dentistry
◦ 2020
Perspectiva HISTÓRICA de adhesivos
dentales
 Adhesivos de primera generación

1951 Hagger: Usó el monómero funcional dimetacrilato de glicerofosfato (GPDM)

El GPDM tiene potencial de enlace iónico con la hidroxiapatita (HAp) a través de su grupo funcional fosfato

Aunque GPDM se absorbe sobre HAp, es incapaz de formar un enlace químico estable

Se añadieron comonómeros tensioactivos como N-(2-hidroxi-3-metacriloxipropil)- N-fenilglicina (NPG-GMA)

de Bowen a las formulaciones adhesivas primitivas basadas en GPDM
 Adhesivos de Segunda generación
◦ Categorizados como enlaces de
calcio y colágeno
◦ 1982 Nakabayashi introdujo el
término “capa híbrida”. Estructura
formada en la superficie de la
dentina por desmineralización
previa (parcial/total) seguida de la
infiltración de monómeros y su
posterior polimerización.
 Adhesivos de Tercera Generación
◦ Grabar para remover barrillo
dentinal
◦ Para evitar daños colaterales
inicialmente se emplearon
alternativas de ácido fosfórico
más suaves como ácido
maleico nítrico y cítrico.
Adhesivos de Cuarta Generación
Técnica “TOTAL-ETCH”

Uso separado de primer y adhesivo

Sistema de tres pasos

Primer sirve como promotor de adherencia, contiene monómeros hidrofílicos

Los primers típicos de grabado total contienen monómeros disueltos en diferentes combinaciones de solventes de etanol, acetona y/o agua.

La RESINA ADHESIVA aplicada en el tercer y último paso adhesivo

Adhesivos de Cuarta Generación
Primer Agua/Etanol
◦ Menos sensibles a los diversos grados de
humedad de la superficie de la dentina
Primer a base de acetona
• Técnica Wet bonding.
• Acetona ayuda a desplazar el agua residual mientras
simultáneamente mantiene la red de fibras colágenas
accesible para la infiltración de la resina.
• Alta sensibilidad al grado de humedad de la superficie de la
dentina correctamente requerida
Adhesivos de Quinta Generación
◦ Adhesivos Etch and Rinse de 2 pasos
◦ Combinan el primer y el agente de unión en una botella
◦ Deficiencias importantes de 2 pasos-E&R, en comparación con 3 pasos-E&R, son:

1. Su menor contenido de resina junto con un mayor contenido

de solvente
2. Más delgado espesor de la película adhesiva con menores
efectos de absorción de tensión
3. Menor resistencia mecánica
4. Mayor hidrofilicidad, permeabilidad y sorción de agua
5. Por lo general se informó de una resistencia de laboratorio
más baja
6. Desempeño clínico inferior
Fenómeno de la nanofuga introducido
Adhesivos de Sexta Generación

Adhesivos de Primer ácido Se pueden

AUTOGRABADO seguido de una subdividir de
DE DOS PASOS resina. acuerdo a su acidez
Adhesivos de Séptima Generación
◦ Verdaderos adhesivos de AUTOGRABADO DE UN PASO. “All in one”
◦ Los adhesivos Fuertes fallaron en la dentina con el tiempo
◦ Los adhesivos “suaves” mostraron la unión más favorable a dentina. Combinan unión micromecánica y
química
◦ Grabado Selectivo del esmalte= Combinación E&R/SE
◦ Se pueden dividir en:
◦ Fuerte pH<1
◦ Intermedio pH=1-2
◦ Suave pH=2
◦ Ultra suave pH> 2.5
Adhesivos de Octava Generación
◦ ADHESIVOS UNIVERSALES
◦ Se pueden aplicar Combinando Grabado selectivo del esmalte, Grabado total y Autograbador
 Mecanismos Primarios de Adhesión
Humectación superficial
Microrretención
Interacción química

La tensión superficial del líquido debe ser Los adhesivos deben lograr un equilibrio entre la
menor que la energía superficial libre del hidrofilicidad antes del curado y la hidrofobicidad después
sustrato de la polimerización
Mecanismos Primarios de Adhesión
La retención micromecánica se logra de dos maneras:

• Desgaste mecánico
• Autograbado(químico)

El esmalte requiere indiscutiblemente grabado con ácido fosfórico

En dentina= Enfoque SE suave. Desmineralización parcial de 1 μm. También confían en

interacción química (iónica) del monómero funcional con Hap.
CONCEPTO ADHESIÓN-
DESCALCIFICACIÓN

◦ Concepto introducido por Yoshida et al y Yoshioka et al en el 2001

◦ Formación de un enlace iónico estable con el Ca dentro de la Hap
 CONCEPTO ADHESIÓN-
DESCALCIFICACIÓN
◦ 10-MDP se une químicamente (al Ca de HAp pero
también graba y, por lo tanto, libera sales de Ca)
◦ Sal de 10-MDP-Ca(Nanocapas 4nm)
◦ Cuando el enlace iónico formado con el Ca de HAp
no es estable, se sigue una RUTA DE
DESCALCIFICACIÓN. Como con el ácido
acético y el ácido cítrico.
CLASIFICACIÓN DE LOS
ADHESIVOS ACTUALES
ETCH AND RINSE
Unión micromecánica
Técnica consiste en :
◦ Grabado con ácido fosfórico en esmalte y en dentina de 4 a 6 μm
◦ Grabado en dentina debe limitarse a Max 15 segs. Después de enjuagar aplicar técnica de union húmeda
com primers a base de Acetona o una Técnica de unión en seco con primers a base de agua/etanol
◦ Primer debe aplicarse al menos durante 15 segs y frotarse activamente
◦ Paso final aplicar uniformemente la resina en una capa gruesa que debe fotopolimerizarse para estabilizar
la interfaz y bloquear la absorción de agua.
CLASIFICACIÓN DE LOS
ADHESIVOS ACTUALES
SELF ETCH Suave
◦ Simplifica la adhesión a dentina pasando por alto el proceso de E&R incorporando monómeros con
grupos funcionales ácidos.
◦ Grabado Selectivo del esmalte con ácido fosfórico
◦ Tras la infiltración de la resina, se produce una típica capa híbrida submicrónica rica en HAp, que
produce un enclavamiento micromecánico con un potencial de enlace químico.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
DEL ETCH&RINSE

VENTAJAS
◦ Unión micromecánica profunda tanto en esmalte
como en dentina
◦ Es el mejor enfoque para el esmalte

DESVENTAJAS
• Ácido fosfórico es demasiado agresivo para la dentina, por lo que
la dentina se desmineraliza profundamente(4-5 μm)
• La HAp dental como protección natural del colágeno se
elimina/disuelve por completo.
• Colágeno profundamente expuesto
• Solo está involucrada una interacción química sencudaria leve.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL
SE SUAVE
VENTAJAS
La dentina se desmineraliza parcialmente.
Suficiente para unión micromecánica
Exposición de colagéno limitada protegido
contra la degradación hidrolítica.
Capa híbrida rica en Hap ofrece interacción
química primaria con el monómero funcional
DESVENTAJAS
Efecto de autograbado insatisfactorio en el
esmalte que proporciona una microretención
insuficiente
Posible interferencia de la capa de barrillo
dentinario con los adhesivos SE ultra suaves.
10-MDP no es perfecto con respecto a su
estabilidad hidrolítica.
ADHESIVOS E&R ESTÁNDAR DE
ORO
RUTA DE UNIÓN E&R 3 PASOS
RECOMENDADA 1. Grabe el esmalte y la dentina con ácido fosfórico al 30–40
%, comenzando en el esmalte y terminando en la dentina
para limitar el grabado de la dentina a un máximo de 15 s
para no grabar demasiado la dentina.
2. Enjuague con abudante agua durante 5 a 10 segs
3. Secar con aire. En dentina suavemente para eliminar
visiblemente el agua
4. Frote activamente el primer sobre el esmalte y en
particular, sobre la dentina durante al menos 15 s(Se
recomiendan primers con fotoiniciadores), secar
suavemente con aire
5. Aplicar resina adhesiva una capa visiblemente gruesa,
airear
6. Fotopolimerizar inmediatamente
RUTA DE ADHESIÓN E&R ESMALTE
SELECTIVO Y 2 PASOS SE
1. Grabe selectivamente el esmalte con ácido fosfórico
al 30-40% durante 15 segs. Enjuague bien con agua
y seque
2. Frotar primer de autograbdo suave basado en 10-
MDP durante al menos 15 segs. Secar con aire para
promover evaporación del solvente.
3. Aplique resina adhesiva en una capa gruesa, airee y
fotopolimerice.
VÍAS PRINCIPALES DE DEGRADACIÓN Y ESTRATEGIAS
CLÍNICAS PARA PRESERVAR LA ESTABILIDAD DE UNIÓN

Sorción de agua con mecanismos de degradación de enlaces hidrolíticos

Biodegradación enzimática

ESTRATEGIAS

1. Mejora de la unión de E&R y SE mediante el tratamiento con PLASMA

ATMOSFÉRICO NO TÉRMICO (tanto para E&Ras como para SE)
• Estrategia no es lo suficientemente eficaz.

2. REPARACIÓN BIOMIMÉTICA de capas híbridas E&R por REMINERALIZACIÓN

(para E&R)
• Se introdujo una técnica de remineralización tisular guiada. Usando esta tecnología, se logró una prueba de
concepto para reparar biomiméticamente las capas híbridas de E&R.
• Técnica efectiva, poco práctica
3. UNIÓN HÚMEDA CON ETANOL para mejorar la infiltración/ interdifusión de
resina (para E&R)
• Este solvente sirve como un mejor medio para facilitar la interdifusión de resina articular más
hidrófoba en la red de fibrillas de colágeno profundamente expuesta al ácido fosfórico.
• Efectivo pero poco práctico porque require varios minutos de aplicación clínica

4. INHIBICIÓN DE LA BIODEGRADACIÓN ENZIMÁTICA (para E&R en

particular)
• MMP y catepsinas se relacionan con la biodegradación de la interfaz adhesivo-dentina
• Las MMP son expuestas/activadas por grabado con ácido fosfórico
• Las enzimas juegan un papel significativamente más importante en la degradación de la unión de las
interfaces adhesivas E&R que las SE
• Se han probado posibles inhibidores de las MMP como: Clorhexidina, 1-etil-3-(3-dimetilaminopropil)
carbodiimida (EDC), etc.
5. BIOMODIFICACIÓN de dentina por CROSS-LINKING DE
COLÁGENO (para E&R)
• Se han aplicado reticuladores de colágeno tanto sintéticos como de origen natural
para biomodificar la dentina, más específicamente para hacer que las capas
híbridas E&R ricas en colágeno desmineralizado sean más duraderas

6. CONVERSIÓN DE POLIMERIZACIÓN efectiva de

adhesivos (tanto para E&R como para SE)
• El adhesivo siempre debe fotopolimerizarse por separado e inmediatamente con su
aplicación sobre la dentina y el esmalte
• Al hacerlo, se reduce/bloquea la absorción de agua de la interfaz adhesiva desde la
dentina subyacente a través de la ósmosis
7. SELLADO DE RESINA HIDRÓFOBA adicional (tanto para E&R como para
SE)
• La colocación de una capa de unión adicional, que da como resultado (1) una mayor hidrofobicidad,
(2) una mejor eficiencia de polimerización y (3) un espesor de película más grueso, ayuda a
estabilizar y proteger más la interfaz adhesiva contra la entrada de agua desde el tejido dentinario
subyacente (a través de la ósmosis).

8. ENLACE IÓNICO primario del monómero funcional con HAp junto con
monómero estable-NANOLAYERING de sal de Ca (para SE)
• Se demostró química y ultraestructuralmente que el 10-MDP se autoensambla en nanocapas.
• Se demostró que la unión químicamente estable entre 10-MDP y HAp contribuye a la durabilidad de
la unión, lo que se evidenció tanto en el laboratorio y la investigación clínica, habiéndose registrado
datos clínicos favorables a largo plazo.
 PROS Y CONTRAS DE LOS
ADHESIVOS UNIVERSALES
◦ El término "UNIVERSAL" se refiere a sus opciones de aplicación, lo que les permite usarse después de un modo
de unión E&R o SE
◦ Ofrecen versatilidad de aplicación con potencial de unión para ricos en vidrio (a través de silano) y vidrio-
Cerámica pobre en zirconio (a través de 10-MDP) para restauraciones indirectas
DEFICIENCIAS:
1. Bajo espesor de película
2. Muchos adhesivos contienen HEMA(altamente hidrofílico)
3. Silano incorporado que contienen estos adhesivos no pueden ser muy ácidos pH >2,5 para asegurar la
estabiliad del silano.
4. Los ésteres de 10-MDP son sensibles a la degradación hidrolítica
TECNOLOGÍA DE ADHESIVOS
DENTALES DEL FUTURO
◦ “BIOACTIVIDAD”
La actividad biológica puede implicar potencialmente antibacterianos, antienzimáticos, y/o efectos de
remineralización, todas propiedades materiales altamente deseables.
Para prevenir la caries secundaria alrededor de las restauraciones de composite, se desarrollaron adhesivos
y composites que contienen agentes antibacterianos como por ejemplo:
◦ MDPB
◦ Clorhexidina
◦ Partículas de nanoplato
◦ CPC