Conceptos actuales de adhesión:

Biomimética

Objetivos:

- Definición
- Beneficios de adhesión
- Clasificación sistemas adhesivos
o Problemas de la interfase adhesiva
Por que ocurren las fallas adhesivas, sobre todo en dentina, que es el lugar
más difícil de lograr adhesión.
Concejos para mejorarla
Protocolo adhesivo
- Fotopolimerización: indispensable para lograr adhesión

Conceptos generales:

Definición: unir dos superficies que estén en contacto fuertemente adheridos por un enlace
molecular, se mantienen unidas por fuerzas de atracción establecidas entre sus moléculas. La
adhesión puede ser mecánica, física o química.

Adhesión en odontología se basa sobre dos tejidos distintos, como para una preparación, por
ejemplo, una carilla donde se expone esmalte y dentina, donde debemos tener claro que por el
hecho de ser diferentes estructuras principalmente por el contenido de agua.

Beneficios de adhesión:

- Conservación del tejido remanente. Podemos optar por trabajos mas conservadores, donde
nos permiten mantener el remanente biológico.
- La adhesión nos permite reforzar tejido debilitado, cuando existen lesiones extensas
podemos rellenar con materiales adhesivos y reforzar estructuras para lograr
preparaciones biológicas conservadoras.
- Distribución de fuerzas de manera homogénea sobre el remanente dentario y que se
distribuyan mediante las estructuras
- Sellado inmediato de la dentina: IDS concepto que ha sido un buen aporte para poder hacer
un sellado inmediato y nos aporta un gran éxito en nuestro tratamiento.

Clasificación de los sistemas adhesivos:

SISTEMA DE GRABADO TOTAL:

A. 3 pasos: Grabado Ácido, 1 Botella – Primer, 2 Botella – Bonding

o 4ta generación
o Consiste en el acondicionamiento con ácido, posterior aplicación del primer
(molécula hidrófila HEMA, responsable de adhesión a dentina) y luego el bonding
 (adhesivo, hidrófoba, BIS – GMA, nos permite hacer el nexo con el
material restaurador).

B. 2 pasos: Grabado Ácido + 1 Botella (primer+bonding)

o 5ta generación
o Single bond 3M
o En 1 sola botella reunieron el primer + adhesivo, el cual busca
reducir el tiempo de trabajo en odontología.

Posterior a esto, existen los adhesivos que no requieren grabado acido, han sido
concebidos sin la necesidad de utilizar el paso de acondicionamiento con la aplicación con acido
ortofosfórico.

SISTEMA DE AUTOGRABADO: sistema SELF ETCH

A. 2 pasos: Botella (ácido+primer) 2 Botella (Bonding)

6ta generación
Ejemplo: Clearfil SE Bond (Kuraray),
Ejemplo: Clearfil liner bond
Donde es una botella donde viene el primer y en una segunda botella viene
el bonding o resina. Donde busca facilitar la técnica adhesiva eliminando un
paso.

Este tipo de material dentro de los SELF ETCH es el mejor de todos, conocido también en la literatura
como Gold estándar, han durado y han probado tener mejor resistencia y longevidad a largo plazo.

B. 1 paso: 1 Botella (ácido+primer+bonding)

7ma generación
contiene resinas acidas que permiten hacer el tratamiento de autograbado
a los sustratos dentarios
Universales o multimodales:

- Estos adhesivos nos permiten pasos variables, también siguen la misma lógica de la
evolución de seguir simplificando los pasos clínicos, pero este tipo de adhesivo universal
presentan una ventaja que permiten aparte de adherirse a los sustratos dentarios y a la
resina también se puede lograr unión a:
o Adhesión a zirconio
o Cerámicas grabables
o Metales
- Esto es gracias al contenido de algunas moléculas como el 10 MDP, molécula importante
que se incorporó y permite adhesión química, debido a que tiene afinidad con calcio y HP,
aunque ya existía en el de 6ta generación lo copiaron en los de tipo universales.
- Además, posee SILANO, donde se vende como para omitir el paso de la Silanización cuando
queremos adherimos a una cerámica o resina indirecta
- Se puede utilizar como un SELF ETCH, es decir, que no requiere grabado acido
- Opcional el paso de grabado acido

“Siguen siendo el 4ta generación el gold estándar”

“De los SELF ETCH es el mejor de todos Clearfil SE Bond (Kuraray)”
El universal, no es mal adhesivo, pero no es tan multipropósito como se piensa, la literatura ha
dejado super claro que no se puede pasar por alto como el grabado de esmalte, donde sea cual sea
el adhesivo si o si debemos hacer grabado acido en el esmalte. El universal, lo podemos utilizar sobre
dentina, sobre todo en preparaciones con profundidades nocivas, donde pudiéramos tener riesgo
de patología pulpar.

Problemas de la interfase adhesiva:

- Bajo grado de conversión de la interfase adhesiva, se da en adhesivos como de 5ta

generación o 7ma generación o de tipo universal, debido a que se usan con una sola capa,
por seguir las indicaciones del fabricante, pero lamentablemente nos lleva a algunos
problemas, debido a la extrema delgadez del adhesivo, donde por la interacción con el
oxigeno nos inhibe la polimerización, entonces al fotopolimerizar la capa de adhesivo
donde a la larga trae problemas como baja resistencia a la tracción e inclusive a degradación
de la capa hibrida
- Degradación del colágeno de la capa hibrida por mala penetración de ácidos simplificados,
por eso que los adhesivos de más pasos funcionan mejor.
- Hidrolización de la fase resinosa de la capa hibrida
Acá podemos ver también de que

- Disminución en la polimerización de adhesivos simples:

o Baja polimerización
o Degradación de monómeros libres
o Capa hibrida porosa /permeable
- Adhesivos de película delgada altamente inhibidos por O2

Lamentablemente estos adhesivos tienen un alto contenido de solvente o agua, y eso cuesta mucho
eliminarlo clínicamente o adelgazar la capa, el adhesivo se desparrama hacia toda la preparación,
generalmente es muy viscoso. El hecho de que tenga harta agua es porque para que dentro de la
botella puedan convivir toda esa cantidad de moléculas que forman parte de la composición de tipo
universal, es por eso es que fallan bastante.

- Degradación de la interfase formada con adhesivos mono botella altamente hidrofílicos:

o Alto porcentaje de solvente residual
o Agua atrapada en el polímero: aun cuando polimerizamos queda agua, donde será
un problema en la capa hibrida, generando degradación de las fibras colágenas.

Como mejorar la adhesión:

Principalmente utilizando los adhesivos gold estándar, el problema es que no siempre van a andar
bien 100% pero también va de la mano si yo sigo los pasos como corresponde, donde acá existen
algunos concejos de como mejorar la adhesión:

1. Lograr penetración del adhesivo en toda la dentina grabada para reducir:

o Disminuir sensibilidad post operatoria
o Nano infiltración
o Reducir la degradación por parte de las MMPs: recordar que son enzimas que están
presentes en los tejidos dentarios, que justamente cuando hacemos nuestra técnica
adhesiva y hacemos nuestro tratamiento de sustratos, activamos las MMPs con el
grabado acido y posteriormente pueden dañar la interfase adhesiva.

¿Cómo logramos una correcta penetración del adhesivo? Haciendo una aplicación activa del sistema
adhesivo con un tiempo adecuado para que ocurra una correcta penetración del material.
Aplicación del primer: zona mas critica al momento de la adhesión.

2. Utilizar 2º capa hidrofóbica sobre la capa hibrida (concepto de resin coat) va de la mano
con el protocolo del tratamiento biomimético.
a. Este Resin Coat: es una capa de resina hidrófoba que se ocupa sobre el sistema
adhesivo para lograr:
Impermeabilizar: objetivo para lograr una correcta técnica adhesiva
Mejorar sellado reduciendo nano infiltración
3. Aumentar tiempo de fotopolimerización del adhesivo para garantizar la mayor
hidrofobia posible. Acá debemos ser super minuciosos, ya que debemos asegurarnos
que en tiempo, potencia y la ubicación de nuestras lámparas, ya que a veces la
movemos y no le tomamos importancia.

Protocolo para poder lograr correcta adhesión:

1. Arenado a 1 cm de distancia (opcional)

- Aplicaciones intermitentes de 2 seg presión 2 bares o 29 PSI
a. Esmalte con Ox de Al 50 um
b. Dentina con Ox. De Al 27 um protocolo biomimético, arenar dentina sana o
cariada para poder aplicar adhesivo
- Lavar y secar para eliminar residuos sobre sustrato dentario
- Proteger al paciente
- Arenados con agua: donde podemos seleccionar y regular la presión
 2. Siempre realizar grabado esmalte con acido ortofosfórico en caso de adhesivo de 4ta
generación.
a. Siempre realizar grabado a esmalte con acido al 32-35% por 20 a 30 segundos
b. En técnicas de grabado total, grabar dentina 10 a 15 segundos
3. Lavar 40 – 60 segundos sin desecar para evitar el colapso de las fibras colágenas para no
interferir con la capa hibrida
4. Desactivar MMPs con clorhexidina 2% aplicándolo por 60 segundos. Desinfección y
eliminación de las MMPs. Se puede aplicar con micro brush, inclusive se puede mantener,
pero no mucho exceso.

Existen algunos adhesivos que incluyen clorhexidina, porque existe evidencia que la resistencia
adhesiva y la longevidad de la interfase se ve aumentada con el paso previo o con la incorporación
de clorhexidina en el adhesivo.

- Ejemplo de ello es el adhesivo: PEAK, que contiene una concentración de 0,2% de

clorhexidina.

Preservación de la capa hibrida previa aplicación de clorhexidina:

4. Efecto anti proteolítico y protección de la capa hibrida contra la degradación después

de 10 años de envejecimiento acelerado
5. Los resultados refuerzan aun mas la importancia de la inhibición de MMPs para la
preservación de la integridad de la interfaz resina – dentina

Selección del sistema adhesivo:

1. Si van a utilizar una técnica de grabado acido total: el adhesivo si o si de 4ta

generación.
2. Si optan por un protocolo de tipo SELF ETCH, el de 6ta generación.
3. Por último, lugar la utilización de tipo universal

Protocolo adhesivo:

- Aplicación del primer con difusión activa por lo menos 20 segundos. Para lograr el
concepto del sellado inmediato de la dentina.
- Homogeneizar y adelgazar primera capa con aire x 20 segundos. Eliminar hasta que no
veamos que se movilice el solvente, buscar superficie brillante, deberíamos eliminar
todas las pequeñas micro wabes al momento de soplar.
 Si lo comparamos con el uso del primer: OPTI BOND FL, se van a dar cuenta que
al soplar inmediatamente la capa del primer quedara con aspecto brillante y no
se ve movilización de nada.
- Aplicación del Bond (resina), frotar 10 a 15 segundos
a. Acá se puede soplar, pero tienen que tener claro que si ocupan un adhesivo
de 4ta generación o uno de 6ta generación como el Clearfil SE Bond
(Kuraray), esa segunda capa no tiene solvente, es mas bien resina pura,
entonces al soplar vamos a lograr deslazar y homogenizar la capa pero no
vamos a eliminar solvente.
- Foto polimerizar por 20 segundos, en cavidades profundas ideal 40 a 60 segundos
ojalá con intermitencia para evitar daño pulpar.
- Para lograr correcta conversión de los materiales

Protocolo adhesivo:

Concepto de resin Coat, para mejorar resistencia de adhesivos SELF ETCH y universales. Este es un
concepto que surge en todos los protocolos de la Biomimética, que es un método mediante el cual
nosotros logramos una mejor interfase adhesiva y es aplicable para mejorar la performance de
adhesivos de 6ta generación o de los tipos universales.

Ejemplo:

- En primera instancia con un self etch, como el clearfil SE bond, aplicamos la primera
capa, soplamos y hacemos el protocolo
- Acto seguido aplicamos el bonding
- Posterior a esto podemos aplicar otra capa, pero de composite de tipo flow que tenga
una alta carga de relleno, un flow de 80% de relleno (clearfil AP – X flow).
- Donde logramos un mayor espesor de la interfase adhesiva que nos permite una mejor
impermeabilización, mayor estabilidad a largo plazo y una mejor conversión de todas
las capas previas del sistema adhesivo que utilizamos.

De tal manera, que el concepto de resin coat, nos permite mejorar:

- Resistencia adhesiva
- Longevidad
- Reducción de degradación de interfase, debido a la incorporación de resina en la
interfase con relleno beneficiando la impermeabilización de la zona critica.
Acá hablaremos del adhesivo universal:

- Lo que dice el fabricante es una aplicación de una sola capa

- Pero si nosotros quisiéramos mejorar la longevidad de nuestra restauración lo que
podríamos hacer es:
a. Aplicar nuestro adhesivo en 1 o 2 capas, recomendado 2 capas y polimerización
en ambas capas por separado.
b. Aplicar sobre el adhesivo una capa de resina hidrófoba, en este caso: que
podrían ser BIS – GMA puro:
i. Resina FORTIFY de la bisco
ii. resina permaseal ultradent
iii. Resina Finishing Gloss: muchos no conocen que muchas veces existe en
los servicios públicos y es BISGMA puro, y nos serviría para poder
mejorar este sistema adhesivo de tal manera que se logra una interfase
adhesiva más hidrófoba e impermeable.
c. Por último, para lograr una mejor performance podríamos aplicar un flow de
como máximo con un espesor de 0.5 mm (idealmente con alta carga de relleno).
(clearfil AP – X flow).

Si bien este es un método que implica más pasos, pero es un método que podemos usar cuando no
disponemos de un adhesivo de 4ta o 6ta generación de tipo gold estándar.

Fotopolimerización optima:

Intensidad necesaria:

1. Potencia mínima 300 mW/cm: con esto logramos la mínima conversión de monómeros a
polímeros en una resina de fotopolimerización.
a. 1000 mJ para producir polimerización

Mejor de las lámparas:

Existe mucha literatura sobre la calidad de las lámparas, pero lo más importante es que:

- Aporte una energía adecuada para lograr convertir los monómeros

 - Ojalá que la fibra sea adecuada en cuanto a la distribución y colimación de la luz en su
extremo, que sea apropiada, que abarque toda la circunferencia de la punta.

Ideal:

1. VALO: tiene dentro de su cabezal led aporta distintas longitudes de onda, entonces es de
las poca lámparas que permite conversión y fotopolimerización de resinas que tienen otro
tipo de foto iniciador. El común de las resinas es la canforquinina, pero hay algunas que
poseen leucerina o TPO que generalmente lo tienen las resinas que son más translucidas,
cuando utilizan un kit de resina de alta gama, que tenga materiales translucidos, poseen ese
fotoiniciador, entonces deben tener una lampara que tenga esa longitud de onda que
permita activar esos materiales.
2. Lampara bluephase de la marca ivoclar
3. Lampara Elipar 3M, que encontramos en los servicios de atención primaria.

Acá un ejemplo: de que tenemos que tener cuidado con la potencia y posición de la lampara, si nos
damos cuenta y medimos acá:

- A los 5 mm: perdemos 100 mW de energía

- A los 10 mm: 200 mW

Es por eso que ojalá tengan lámparas que tengan mayor potencia, en el caso de las lámparas VALO
o cualquiera de las que mencione son lámparas que poseen 1000 mW, lo que significa una potencia
mas que suficiente para lograr correcta fotopolimerización y la potencia que llega a esas
profundidades bajarían de 1000 a unos 700 - 800 mW lo cual es mas que suficiente para lograr
fotopolimerizar.

No relajarnos con los tiempos de la luz, ojalá por lo menos unos 20 segundos, en la polimerización
de sistemas adhesivos, como también en la técnica de resinas pueden optar por técnicas de
incremento gradual de la potencia o lámparas de pulso, donde hay lámparas que pueden prender o
apagar cada ciertos segundos para evitar contracciones excesivas de los materiales restauradores.