Olcusion Farmacologia de La ATM

FARMACOLOGIA DE LÓS
TRANSTORNOS
TEMPOROMANDIBULARE
S
G E R A L D I N E R A M I R E Z O RT I Z
OCLUSIÓN
R E H A B I L I TA C I O N O R A L I I
DRA. DIANA M. ECHEVERRI
INTRODUCCIÓN
El trastorno temporomandibular es una condición patológica que involucra la ATM, los
Musculos Temporomandibulares y el Sistema Nervioso. La prevalencia de TTM en los
países varía del 10,5 % al 54 %.
Las opciones de tratamiento para TMD se pueden dividir en tres categorías: no invasivo (
incluyen férulas oclusales, farmacoterapia. Y fisioterapia), mínimamente invasivo
(inyecciones intraarticular y artrocentesis); y los enfoques invasivos (incluyen la
artroplastia y el reemplazo de la ATM)
MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS (AINES)
MECANISMO DE ACCION
Bloquean la
conversión del
Acido
araquidónico en
prostaglandinas
Prostaglandinas Prostaglandinas
Protección de la Dolor, Fiebre y

mucosa gástrica vasodilatación
DAMMLING C, ABRAMOWICZ S, KINARD B. THE USE OF PHARMACOLOGIC AGENTS IN THE MANAGEMENT OF TEMPOROMANDIBULAR
MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS (AINES)
Los AINEs se
pueden clasificar
como:
Inhibidores no selectivos
Inhibidores Selectivos
(inhibición de COX-1 y
(COX-2)
COX-2)
La inhibición de la ciclooxigenasa normalmente es reversible con la excepción de la aspirina.

DAMMLING C, ABRAMOWICZ S, KINARD B. THE USE OF PHARMACOLOGIC AGENTS IN THE
. MANAGEMENT OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDER. FRONT ORAL MAXILLOFAC
MED .2022;4:17.
MEDICAMENTOS
ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS (AINES)
Uno de los AINEs más recetados para el tratamiento de los TTM es el naproxeno
En un estudio doble ciego prospectivo de 6 Sem , los pacientes se ubicaron en 3 grupos paralelos: naproxeno 500
mg dos veces al día, celecoxib 100 mg dos veces al día o un placebo. Se encontró que el naproxeno reduce
significativamente dolor TMD y mejora el rango de movimiento mandibular en comparación con celecoxib y el
placebo.

MANAGEMENT OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDER. FRONT ORAL MAXILLOFAC
MED .2022;4:17.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS
AINES
La combinación del uso de AINE con

El uso constante de
inhibidores de la ECA es que existe un
Inhibidores selectivo de la
mayor riesgo de daño renal dado que
Cox 2 ↑ los eventos
ambos medicamentos reducen el flujo
cardiovasculares.
sanguíneo al riñón

MED .2022;4:17.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS
AINES
Algunos AINEs ↓ la eliminación de IG y sangrado ↑ Cuando el paciente

medicamentos como el metotrexato toma inhibidores selectivos de los
y el litio, lo que lleva a niveles receptores de serotonina, alcohol o
potencialmente tóxicos de estos medicamentos a base de hierbas
medicamentos. DAMMLING C, ABRAMOWICZ S, KINARD B. THE USE OF PHARMACOLOGIC AGENTS IN THE
MED .2022;4:17.
ACETAMINOFÉN
Derivado del acido para-aminofenol, ha demostrado en numerosos estudios
sinergia con analgésicos de tipo opioide en adultos en dosis de 4 gr diarios
divididos en 4 dosis, teniendo precaución en paciente alcohólicos , desnutridos o
disfunción hepática.

MED .2022;4:17.
IBUPROFENO
 Eficaz para reducir dolores musculoesqueléticos
 Dosis Habitual de 600 a 800 mg 3 veces al día
 Reduce con frecuencia el dolor y detiene los
efectos cíclicos del estimulo doloroso profundo
 Para que produzca efecto anti inflamatorio se
deben prescribir ( mínimo por 2 sem)
 Indicación: Dolor de causa inflamatoria

MED .2022;4:17.
ASPIRINA
 Agente antinflamatorio mas ampliamente
usado
 Su administración en bajas dosis produce un

efecto antipirético, sin embargo en dolor
artrítico crónico tomado profilácticamente y
manteniendo niveles de 1.200 a 2000 mg
diarios puede ser un efectivo supresor de
dolor.

MED .2022;4:17.
NIMESULIDA
Eficacia analgésica y antiinflamatoria
Tolerancia gástrica en pacientes con artritis reumatoidea.
La nimesulida debe considerarse como una alternativa a otros AINES en el tratamiento del dolor
y la inflamación en la Osteoartritis.

MED .2022;4:17.
OPIOIDES
Los mas comunes para la administración oral son: la codeína, la oxicodona y la hidromorfona se
reserva para el dolor intenso
Se puede considerar el parche de fentanilo si la vía oral no es una opción para aquellos con
capacitación en su uso.
Los opiáceos parenterales se han utilizado para TMD, particularmente en asociación con artrocentesis.
OUANOUNOU A, GOLDBERG M, HAAS DA. PHARMACOTHERAPY IN TEMPOROMANDIBULAR

DISORDERS: A REVIEW. J CAN DENT ASSOC. 2017 JUL;83:H7. PMID: 29513209.
OPIODES
EFECTOS SECUNDARIOS
Sedación, mareos, nauseas, vómitos, estreñimiento,
dependencia física, tolerancia y depresión respiratoria
Las combinaciones de opioides y otros depresores
del (SNC), como las benzodiazepinas, los
antidepresivos y los antipsicóticos, pueden producir
efectos sedantes aditivos

TRAMADOL
Crea Efecto analgésico con dosis de mantenimiento de 300 a 400 mg/día en 4 dosis y de
2 a 3 g/día en 3 dosis de acetaminofén.
En la Terapia de fibromialgia se puede emplear en dosis de 50 a 100 mg 3 veces al día
NEIRA, A., & OLAYA, A. (2010). MANEJO FARMACOLÓGICO DE DOLOR OROFACIAL. REVISIÓN.
REVISTA MED, 18(1), 58. HTTPS://DOI.ORG/10.18359/RMED.1291
CORTICOESTEROIDES
Se usan para tratar el TTM de moderado a grave
Interrumpen la vía inflamatoria al bloquear la producción de acido araquidónico
mediante la inhibición de la enzima fosfolipasa A2
↓ la producción de prostaglandinas y leucotrienos
• Pueden inyectarse
(Manejo de dolor directamente en la Atm
y disfunción de • Tomarse por vía oral
ATM) • Aplicarse tópicamente

CORTICOESTEROIDES
Presentación
Disponibles para inyección intraarticular,
(soluciones de agentes solubles-
suspensión de hexacetonido de
treiamcinolona y otros esteroides
insolubles. )
Por lo general se diluyen con un
anestésico local con el fin de reducir el
riesgo de atrofia de tejidos blandos

CORTICOESTEROIDES
 En un estudio controlado de adultos con artritis de la ATM, una única inyección
intraarticular de metilprednisolona diluida con lidocaína redujo
significativamente el dolor de la ATM durante 4 a 6 semanas.
 Otro estudio que usó esteroides intraarticulares, incluidos 0,7 ml de acetato de

metilprednisolona combinados con anestésicos locales en niños o 1 ml de
acetónido de triamcinolona en adultos, redujo significativamente el dolor y
mejoró la función

CORTICOESTEROIDES
Efectos secundarios
la prednisolona ( de 10 a 20 mg al día) durante
mas de 2 sem, puede suprimir el eje hipotálamo-
hipófisis suprarrenal
Crisis suprarrenal aguda
Hipertensión arterial
Anomalías electrolíticas
Daños en la capa fibrosa y reabsorción ósea
Se recomienda a los paciente que comiencen con naproxeno el día 4 del uso de
corticoesteroides orales, con el fin de disminuir efectos gastrointestinales .
RELAJANTES MUSCULARES
Disminuyen la hiperactividad asociada con la contracción muscular cervical y
masticatoria excesiva
ACCION CENTRAL ACCION PERIFERICA

• Se prescriben para el tratamiento de los síntomas • Incluyen el baclofeno y la toxina
de TTM relacionados con los músculos botulínica A
• Reducen el tono musculo esquelético
• En pacientes con dolor orofacial crónico
Por lo general el paciente se toma el medicamento a
la hora de acostarse
• Los mas utilizados son el Metocarbamol
( Tableta de 500 a 750 mg), la Ciclobenzaprina,
Metaxalona y Carisoprodol

CICLOBENZAPRINA
 Fármaco de elección para el dolor muscular crónico y generalizado
Mejora la calidad y cantidad de sueño
 Proporciona alivio del dolor muscular sintomático y reduce los espasmos musculares en las regiones
cervical y lumbar.
Presenta efectos secundarios anticolinérgicos ( p.ej. Xerostomía, Taquicardia, etc.)
 Un ensayo controlado aleatorizado de tres semanas realizado por Herman et al. informó que la ciclobenzaprina
nocturna de 10 mg fue superior al placebo o al clonazepam de 0,5 mg para disminuir el dolor mandibular al
despertar.

No debe recetarse a pacientes que toman inhibidores de la
C I C L O B E N Z A P R I N A
C O N T R A I N D I C A C I O N E S
monoaminooxidasa (IMAO)
 En pacientes con hipertiroidismo e insuficiencia cardiaca
congestiva
Debe evitarse durante la fase aguda de recuperación del
infarto de miocardio y en pacientes con arritmias.
Puede ↑ el riesgo de convulsiones en pacientes que
toman tramadol.

CICLOBENZAPRINA
DOSIS
la ciclobenzaprina se formula en una dosis de (10 mg a la hora de acostarse) cuando se trata el TTM.
Periodo de prueba de 30 días, seguido de un periodo de 2 semanas donde el paciente no debe recibir
ningún tratamiento. esto permite evaluar la efectividad del medicamento con y sin el fármaco.
Si se observan beneficios es necesario una repetición de la prescripción hasta por 2 a 3 meses

BENZODIACEPINAS
Se prescriben para el tratamiento de espasmo musculares agudos y trastornos del sueño.
Actúan sobre Receptores de benzodiacepinas específicos
Usados como ansiolíticos, también se usan como anticonvulsivos
El diazepam, oxacepan, halocepam, cloroceparo, alprazolam y loracepam son los
principales

MED .2022;4:17.
Singer y Dionnedieciséis informó que los pacientes que tomaban diazepam mostraron
una reducción significativa en su dolor mandibular crónico en comparación con el
placebo. Además, Harkins et al. mostró que 1 mes de terapia con clonazepam redujo
el dolor asociado con TMD.
Sin embargo, debido a las reacciones adversas como somnolencia, confusión, amnesia,
alteración de la coordinación no se recomienda el uso de benzodiazepina para los TTM
Pueden desarrollar tolerancia y dependencia física si se administran durante un
periodo prolongado

MED .2022;4:17.
TOXINA BOTULÍNICA
Neurotoxina producida por la bacteria anaerobia Clostridium botulinum
Desarrollada en 1981
Después de varias estudios fue aprobada por la FDA para ser empleada en tratamiento de
excesiva o inapropiada contracción y aumento del tono muscular.
ALVAREZ-PINZON, N.; SIGUA-RODRIGUEZ, E. A.; GOULART, D. R.; OLATE, S.; FARAH, G. J.; IWAKI
FILHO, L. TOXINA BOTULÍNICA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS DESÓRDENES
TEMPOROMANDIBULARES. INT. J. ODONTOSTOMAT., 12(2):103-109, 2018
TOXINA BOTULÍNICA
Esta está constituida por una cadena pesada ( Cadena H) y una cadena ligera ( Cadena L) unidos por un único
enlace disulfuro
Actualmente están descritas 7 toxinas (A-B-C-D-E-F y G). Solo se emplea el serotipo A por ser el más
ampliamente estudiado con fines terapéuticos y ocasionalmente, el tipo B .
TOXINA BOTULÍNICA A
Sustancia cristalina estable, liofilizada, asociada a
la albumina humana y utilizada después de la
dilución en solución fisiológica
Para uso terapéutico de la toxina se usan
presentaciones de 50 a 100 U por frasco y las dosis
tóxicas se consideran que son de 2800 U
Bloquea la liberación de ACo en las terminales
presinápticas neuromusculares
TOXINA BOTULÍNICA A
MECANISMO DE ACCIÓN
La inyección intramuscular en dosis y

localización apropiada, provoca denervación
química y parcial y disminución de la
contractura, sin ocasionar parálisis completa.
Tiene efecto anti nociceptivo bloqueando la
liberación de sustancia p y el glutamato
Inhibe la liberación de neurotransmisores como
la norepinefrina y ATP empleados en la
terminación nerviosa simpática posganglionar,
esto genera una acción analgésica.
En un estudio por Kurtoglu et al. (2008) fueron evaluados los efectos de la BoNT/A
en pacientes con dolor miofascial con o sin desplazamiento de disco de la ATM. La
muestra fue veinticuatro pacientes divididos en dos grupos; en un grupo se aplicaron
BoNT/A en dosis de 30U en los músculos maseteros divididos en tres puntos y 20U
en el músculo temporal, divididos en dos puntos aplicados bilateralmente.
En el grupo control aplicaron solución salina igual en los músculos temporal y

maseteros, después de las inyecciones los resultados mostraron una mejoría en el
dolor de los pacientes tratados con BoNT/A.
PROTOCOLO DE APLICACIÓN DE LA BONT/A PARA
EL TRATAMIENTO DE LA TTM DE ORIGEN
MIOGENICO
1. En músculos de gran volumen se utiliza

dosis mayores distribuidos de la siguiente
manera:
 En el músculo temporal 25U en cada lado,
divididos en 5 puntos de aplicación y en el
masetero 50U dividido en 5 puntos de
aplicación
 En músculos de menor volumen se disminuye
la dosis para 10U en el temporal en cada lado
y 30 en el masetero
2. La posición del paciente es sentado con el plano oclusal paralelo al piso; se realiza la
antisepsia con gluconato de clorhexidina al 2 % en la región temporal y maseterina
ALVAREZ-PINZON, N.; SIGUA-RODRIGUEZ, E. A.; GOULART, D. R.; OLATE, S.; FARAH, G. J.; IWAKI FILHO, L. TOXINA BOTULÍNICA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS DESÓRDENES
3. Aplicación de anestésico tópico para piel
ALVAREZ-PINZON, N.; SIGUA-RODRIGUEZ, E. A.; GOULART, D. R.; OLATE, S.; FARAH, G. J.; IWAKI FILHO, L. TOXINA BOTULÍNICA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS DESÓRDENES
4. Posteriormente se realiza la aplicación en la región anterior del musculo temporal
posicionando el conjunto aguja-jeringa con una inclinación aproximadamente de 45
grados con respecto al músculo
5. aplicación en los músculos maseteros, en este caso se deberá
posicionar el conjunto aguja-jeringa perpendicular al musculo.

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Protección de la Dolor, Fiebre y

La inhibición de la ciclooxigenasa normalmente es reversible con la excepción de la aspirina.

DAMMLING C, ABRAMOWICZ S, KINARD B. THE USE OF PHARMACOLOGIC AGENTS IN THE

La combinación del uso de AINE con

DAMMLING C, ABRAMOWICZ S, KINARD B. THE USE OF PHARMACOLOGIC AGENTS IN THE

Algunos AINEs ↓ la eliminación de IG y sangrado ↑ Cuando el paciente

DAMMLING C, ABRAMOWICZ S, KINARD B. THE USE OF PHARMACOLOGIC AGENTS IN THE

DAMMLING C, ABRAMOWICZ S, KINARD B. THE USE OF PHARMACOLOGIC AGENTS IN THE

 Su administración en bajas dosis produce un

DAMMLING C, ABRAMOWICZ S, KINARD B. THE USE OF PHARMACOLOGIC AGENTS IN THE

DAMMLING C, ABRAMOWICZ S, KINARD B. THE USE OF PHARMACOLOGIC AGENTS IN THE

OUANOUNOU A, GOLDBERG M, HAAS DA. PHARMACOTHERAPY IN TEMPOROMANDIBULAR

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 Otro estudio que usó esteroides intraarticulares, incluidos 0,7 ml de acetato de

OUANOUNOU A, GOLDBERG M, HAAS DA. PHARMACOTHERAPY IN TEMPOROMANDIBULAR

ACCION CENTRAL ACCION PERIFERICA

OUANOUNOU A, GOLDBERG M, HAAS DA. PHARMACOTHERAPY IN TEMPOROMANDIBULAR

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DAMMLING C, ABRAMOWICZ S, KINARD B. THE USE OF PHARMACOLOGIC AGENTS IN THE

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La inyección intramuscular en dosis y

En el grupo control aplicaron solución salina igual en los músculos temporal y

1. En músculos de gran volumen se utiliza

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