Número 4 J u l i o - Di c i e m b re 2 0 1 3
M O N I T O R E S T R A T É G I C O
Sistemas de salud:
Definiciones, componentes y evaluación
Alexánder Gómez Rivadeneira1
Francy Pineda Granados2
Palabras clave
Sistemas de salud, análisis,
evaluación.
e
Resumen
n Colombia, y en otros países
del mundo, se discute intensamente
sobre los propósitos, avances y re-
tos de los sistemas de salud. Este
artículo de revisión temática preten-
de aportar elementos conceptuales
que enriquezcan el debate en torno
a esas ideas brindando pautas para
definir un sistema de salud, sus prin-
cipales características y elementos,
estableciendo los modelos sanitarios
implementados y describiendo cómo
se evalúan los sistemas de salud.
Introducción
“Por primera vez, la salud pública
tiene el compromiso, los recursos
y las intervenciones. Lo que falta
es la capacidad de los sistemas
de salud para entregarlos a las
personas más necesitadas en
el tiempo apropiado, esto surge
en parte del hecho de que la in-
vestigación sobre los sistemas
de salud ha sido gravemente
1 Médico. Magíster en Salud Pública. Asesor
Externo Ministerio de Salud y Protección So-
cial. Docente Facultad de Medicina FUS.
84 2 Bacterióloga. Magíster en Infecciones y Salud
en el Trópico. Especialista en Epidemiología.
Asesora Externa Superintendencia Nacional
de Salud.
descuidada y tiene fondos insu-
ficientes”.
Dra. Margaret Chan, Directora
General de la OMS. 29 de octu-
bre de 2007
Existen grandes diferencias en-
tre el desempeño potencial de los sis-
temas de salud y su desempeño real,
aun en países con niveles similares
de gasto1. Parece ser que las entida-
des decisoras en muchos sistemas
de salud simplemente no tienen la
capacidad de medir o entender sus
propias debilidades y limitaciones2.
Es importante aclarar que
cuando los sistemas de salud no
logran alcanzar sus metas, esto no
necesariamente es atribuible al sis-
tema de salud, sino a circunstancias
ajenas al sistema. Cada reforma del
sistema de salud, desde la más sen-
cilla hasta la más compleja, tiene un
efecto sobre el sistema en su conjun-
to. Es necesario saber lo que funcio-
na, para quién y bajo qué circunstan-
cias; se requiere conocer los efectos
y sinergias de las intervenciones
incluidas en las reformas a los siste-
mas de salud, con el fin de mitigar
cualquier comportamiento negativo3.
Avances
Según la Organización Mun-
dial de la Salud, se puede atribuir a
los sistemas de salud una parte del
incremento en la esperanza de vida
al nacer, lo que influye en la vida y
bienestar de millones de hombres,
mujeres y niños de todo el mundo en
el último siglo4. La mitad de las de-
funciones mundiales podrían preve-
nirse mediante intervenciones senci-
llas y costo-eficientes5.
En otra fuente, el Oxford Text-
book of Public Health, encontramos
que la atención en salud añade cinco
años de expectativa de vida al nacer
en los países de alto ingreso, y en los
países de medianos y bajos ingre-
sos cerca de un cuarto de la carga
global de enfermedad podría ser
prevenida mediante paquetes de
intervenciones de alta efectividad y
bajo costo6.
Retos
No existe una receta mágica
que pueda ser implementada para
optimizar todos los sistemas de sa-
lud7. Históricamente, diversos facto-
res han limitado la capacidad de las
reformas a los sistemas de salud a
nivel mundial para lograr el cumpli-
miento de sus objetivos8:
Falta de inversiones a largo
plazo.
Infraestructura inadecuada
para la prestación de los servi-
cios.
Escasez de personal capacita-
do.
Se puede atribuir a los
sistemas de salud una
parte del incremento en la
esperanza de vida al nacer,
lo que influye en la vida y
bienestar de millones de
hombres, mujeres y niños
de todo el mundo en el
último siglo.
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Tabla 1. Características comunes de los sistemas de salud Interrupciones en la adquisi-

ción, almacenamiento, distribu-
ción y entrega de productos e
La dinámica del sistema surge espontáneamente, de la estructu- insumos críticos.
ra interna. Por ejemplo, una estructura de rectoría débil ignora o
descuida aspectos valiosos de comunicación o retroalimentación
Autoorgani- (información sanitaria), lo que conduce a políticas y prácticas que
Fallas en la confiabilidad y
zación no tienen en cuenta la información o los datos científicos recientes. oportunidad de la información
La estructura y la organización interna caracterizadas por un víncu- sanitaria.
lo débil entre los elementos de gobernanza o información influyen
en las capacidades del sistema. Sistemas de financiación de la
Los sistemas se ajustan y reajustan en muchas escalas tempora- salud inequitativos e insosteni-
Cambio constante
les; el cambio es una constante de todo sistema sostenible.
El alto grado de conectividad significa que el cambio en un subsis- bles.
Interconexión
tema afecta a los demás. Por ejemplo, introducir un plan de seguro
estrecha
universal puede aumentar la utilización de servicios. Débil o mal orientada gober-
Respuesta positiva o negativa que puede alterar la intervención o nanza.
Regidos por los efectos previstos. Por ejemplo, el cambio en los modelos de
la retroalimen- práctica profesional, el cambio de comportamiento de los prestado-
tación res requiere vigilancia, evaluación y el diseño de nuevos mecanis- Los sistemas de salud mal es-
mos para contrarrestar posibles factores negativos. tructurados, mal gestionados, organi-
Las relaciones dentro de un sistema no se pueden ordenar según zados ineficientemente se traducen
No linealidad
una simple línea de entrada y salida. en un elevado número de defuncio-
Los efectos a corto plazo de una intervención pueden diferir de los nes evitables, discapacidades pre-
efectos a largo plazo. Las intervenciones destinadas a modificar venibles, situaciones de injusticia,
Dependencia de
el comportamiento de las personas requieren la medición de los
la historia desigualdad y negación de derechos
efectos de la intervención a largo plazo para evitar conclusiones
incorrectas. humanos básicos9. Estas debilida-
Causa y efecto suelen estar distantes en el tiempo y en el espacio, des se amplifican cuando ocurren
lo que no coincide con las soluciones que sitúan las causas cerca situaciones que exigen respuestas
Contra-intuitivos de los efectos que se pretende abordar. Algunas intervenciones rápidas y efectivas de los sistemas de
aparentemente sencillas y eficaces no funcionan en algunas cir-
cunstancias. salud; por ejemplo, afrontar cualquie-
Resistenciaal Las soluciones aparentemente obvias pueden fracasar o empeorar ra de las nuevas enfermedades infec-
cambio la situación. ciosas emergentes y reemergentes
que han sido identificadas como po-
Fuente: Compilado y adaptado a partir de Sterman, 2006, y Meadows et al., 1982 (32;42) tenciales amenazas globales10.
La conciencia, cada vez mayor,
de los efectos negativos que podrían
Gráfica 1. Relaciones entre las funciones y los objetivos de un sistema
de salud
generarse si los sistemas de salud
tienen un desempeño deficiente ha
llevado a profundizar el compromi-
Funciones que desempeña el so para hacer frente a las posibles
Objetivos del sistema debilidades de los sistemas11; el pre-
sistema
sente artículo intenta aportar en ese
propósito.
Rectoría-Supervisión
Capacidad de
respuesta a las
expectativas Definición de Sistema de
Salud
Creación de Prestación de
recursos servicios Ganancia en
salud con Para definir Sistema de Salud
equidad es conveniente precisar dos con-
ceptos: salud y sistema. En cuanto a
Financiamiento – Salud, la definición más ampliamen-
Equidad de las
recaudación y te divulgada es la publicada por la
contribuciones financieras
mancomunación
OMS en 1947: “la salud es un estado
Fuente: Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo - Mejorar el des-
empeño de los sistemas de Salud. 2000
de completo bienestar físico, mental
y social y no solamente la ausencia
de afecciones o enfermedades”; por
85
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otro lado, los sistemas son definidos
como “arquitecturas dinámicas, de
interacciones y sinergias, impredeci-
bles y no lineales”12.
La teoría general de sistemas
postula que cualquier sistema cum-
ple las siguientes características13:
Una estructura definida por sus
partes y procesos.
Las diversas partes que com-
ponen el sistema tienen rela-
ciones estructurales y funcio-
nales entre ellas.
El sistema tiende a funcionar
de la misma manera mientras
se mantengan las entradas (re-
cursos humanos, financieros y
otros insumos) y las salidas
(productos y servicios) gracias
a mecanismos de retroalimen-
tación (vigilancia y control).
Por lo anterior, un sistema de
salud puede entenderse a través de
la disposición e interacción de sus
partes y de cómo hacen posible que
el sistema cumpla la finalidad con la
que ha sido diseñado14; está confi-
gurado por la suma de estructuras
organizativas, instalaciones, dotacio-
nes, medios, métodos, normas, pro-
cedimientos y programas acorde con
un modelo establecido15. Tabla 1.
Según la organización Mundial
de la Salud, un sistema de salud
“consiste en el conjunto de organi-
zaciones, personas y acciones cuya
finalidad es promover, restaurar o
mantener la salud” 16.
Otros autores definen sistema
de salud como una respuesta social
organizada para los problemas de
salud, respuesta que involucra a un
conjunto de actores y acciones del
sector de salud y de otros sectores;
por lo tanto, el sistema de salud in-
cluye todas las acciones sectoriales
e intersectoriales que el Estado y la
86 sociedad realizan en salud17.
Los sistemas de salud han sido
catalogados como la red más com-
Tabla 2. Tipos de sistemas de salud
Su origen data de la Alemania del canciller Bismarck, que
promovió una legislación de corte social en 1883. Estos
sistemas se basan en los principios de seguros, y su fi-
Modelo Bismarck nanciación se realiza mediante cuotas obligatorias paga-
(seguridad social) das por empresas y trabajadores a unos fondos o cajas
de seguro obligatorio público (sin ánimo de lucro). Estas
cotizaciones permiten beneficiarse en un futuro de las
prestaciones.
Surgió en el año 1948 en Gran Bretaña (National Health
Service). El Servicio Nacional de Salud responde a un cri-
Modelo Beveridge
terio centralizado, regionalizado y jerarquizado, que al no
(sistema nacional de salud)
requerir previa afiliación, desarrolla la provisión de servi-
cios y prestaciones de manera global y gratuita.
La financiación del sistema corre por cuenta del Estado;
sus principales características son: control del Gobierno;
Modelo Semashko planificación de centros, recursos y actividades a nivel
(sistema centralizado) central; universalización de la asistencia; concentración
de servicios médicos y prohibición del ejercicio privado de
la medicina.
Se caracteriza por la oferta de servicios tecnificados y
por una demanda controlada por los colectivos médicos,
compañías de seguros e industrias de la salud. Domina
los centros de capital privado con libre acceso y cobertura
por medio de seguros libres individuales. Los necesitados
Modelo privado y agentes con escasos recursos encuentran amparo por
(sistema de mercado) parte del Estado a través de instituciones públicas (tipo
medical care y medical aid en Estados Unidos).
El mercado es el mecanismo que permite la concurren-
cia de compradores, vendedores, factores de producción
y fuentes financieras, cuya eficiencia depende de que la
información fluya con transparencia entre unos y otros.
Lo más común son los modelos mixtos. La justificación
ofrecida por los Gobiernos para crear y promover una me-
tamorfosis de los servicios públicos se centra en decir que
Modelos mixtos
nuevas fórmulas regidas por el derecho privado (laboral y
mercantil) proporcionan una mayor flexibilidad de gestión
y de relaciones laborales y comerciales.
Fuente: De Val-Pardo I. Corella J. Sistemas de salud. Diagnóstico y planificación.
ISBN 847978475X. 2001
pleja de recursos y organizaciones la población y las diversas deman-
inventados por los seres humanos, das en atención de la población18.
ampliamente reconocidos como
elementos vitales de la estructura
social. Sin embargo, todos los siste- Evolución de los sistemas
mas de salud comparten funciones y de salud
objetivos similares. Gráfica 1.
Es conveniente añadir que los Hace apenas 100 años inicia
sistemas de salud son profundamen- la existencia de sistemas de salud
te influenciados por una serie de organizados como los conocemos
condicionantes sociales, que definen actualmente. Los sistemas de sa-
los servicios a ser provistos, las ne- lud a lo largo de su historia han
cesidades de prácticas médicas, así
como el nivel apropiado de educa-
ción, el contexto del crecimiento de
sido objeto de varias generacio-
nes de reformas19; originalmente,
el modelo tradicional denominado

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modelo higienista centraba su in-
tervención en aspectos preven-
tivos y especialmente en la regu-
lación del ambiente y estilos de
vida, pero dicha intervención esta-
ba más relacionada con prácticas
autoritarias que con el ejercicio de
los derechos sociales y la imple-
mentación de iniciativas democrá-
ticas. En 1930 se pasa de un mo-
delo higienista al desarrollo de los
servicios de salud apoyados en la
expansión de los sistemas de pro-
tección social20. En años recientes
se han incorporado las acciones
dirigidas al ambiente y a los colec-
tivos como un complemento de las
acciones individualizadas.
Se pueden utilizar múltiples cri-
terios para clasificar los sistemas de
salud. Una tipología de sistemas de
salud se presenta en la Tabla 2.
No hay sistema de salud de un
país que cuente con una expresión
pura de cualquiera de estos modelos.
En general, predominan las formas
mixtas, con algunas tendencias según
las particularidades de cada región21.
Propósito de los sistemas
de salud
Un sistema de salud da res-
puesta a las necesidades de cuidado
de la salud que tiene la población en
concordancia con el sistema político
dominante en cada país. Para hacer-
lo se tiene en cuenta22.
Las relaciones sociales
El mercado laboral
La distribución de la riqueza
Los sistemas de incentivos
El marco legal vigente
El debate político e ideológico.
Según la Organización Mundial
de la Salud, un sistema de salud tie-
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E L S E C T O R - A P O R T E S
ne la finalidad de conseguir el objeti-
vo de prevenir, mantener y mejorar
el nivel de salud de la población a
través de una oportuna política sa-
nitaria. Por ese motivo, los objetivos
del sistema de salud son “mejorar
la salud y la equidad sanitaria de una
manera que sea receptiva y financie-
ramente equitativa haciendo un uso
óptimo o lo más eficaz posible de los
recursos disponibles”23. A partir de
este planteamiento, la OMS precisa
que los sistemas de salud tienen tres
objetivos fundamentales24:
Mejorar la salud de la pobla-
ción;
Responder a las expectativas
de las personas;
Brindar protección financiera
contra los costos de la mala
salud.
Mejorar la salud
Los sistemas de salud no solo
son importantes para el tratamiento
y la prevención de la mala salud,
son estrategias centrales para hacer
frente a las desigualdades en salud y
la injusticia social25. Contar con siste-
mas de salud apropiados es funda-
mental para mejorar los resultados
en salud26.
Responder a las expectativas
Es pertinente ofrecer sistemas
de salud adecuados para responder a
las necesidades de la población por-
que los sistemas de salud permiten27:
Tomar medidas para reducir el
uso inapropiado de las hospita-
lizaciones.
Impulsar intervenciones pre-
ventivas eficaces dirigidas a
las principales causas de mor-
bilidad y mortalidad y lograr
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coberturas útiles de vacuna-
ción.
Afrontar el incremento en los
costos asociados con el enve-
jecimiento, el uso indiscrimi-
nado de intervenciones para
combatir la obesidad y las
complicaciones debidas a en-
fermedades precursoras como
la hipertensión.
Brindar protección financiera
Una de las preocupaciones es
proteger a las personas de la catás-
trofe financiera y el empobrecimiento
como consecuencia al pagar de su
propio bolsillo altos costos por la utili-
zación de los servicios de salud. Cada
año, más de 150 millones de perso-
nas en 44 millones de hogares se
enfrentan a una catástrofe financiera
como resultado directo de tener que
pagar por el cuidado de la salud28.
Componentes de los
sistemas de salud
Un sistema de salud contie-
ne en su interior diversos actores y
elementos que interactúan entre sí
de maneras específicas, aunque no
siempre ordenadas y predetermina-
das. A continuación se describen los
actores del sistema, los elementos y
funciones que deben desarrollarse en
su interior y las preguntas que orien-
tan las decisiones de organización,
financiamiento y prestación de servi-
cios:
Relación entre poblaciones e
instituciones
Los sistemas de salud incluyen
un conjunto de relaciones entre dos
actores fundamentales: las poblacio-
nes y las instituciones29.
Todo sistema de salud involu-
cra un conjunto de actores que des-
empeñan roles y asumen objetivos
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propios, para lo que se despliegan
acciones que establecen flujos de
servicios (de salud) y de recursos (fi-
nancieros, físicos y humanos).
Se podrían identificar como
actores involucrados en los sistemas
de salud30:
Población (usuarios)
Proveedores de servicios
(instituciones prestadoras)
Intermediarios (instituciones
aseguradoras)
Reguladores (instituciones
gubernamentales).
La población asume dos roles:
1) el de usuarios o beneficiarios del
sistema, y 2) el de contribuyentes o
aportantes para su financiación.
Los proveedores de diferen-
tes categorías y niveles de atención
pueden ser personas físicas (profe-
sionales independientes) o jurídicas
(instituciones) y pueden asumir res-
ponsabilidades diferenciadas. Los
proveedores son remunerados por
los servicios brindados a la pobla-
ción.
Las diferentes formas de pago
inducen comportamientos en los ac-
tores del sistema generando diferen-
tes formas de compartir los riesgos
financieros que involucra atender las
necesidades de salud de la pobla-
ción. La intermediación puede ser
en la compra o en la financiación de
los servicios, lo cual significa que hay
una relación de agencia, es decir,
que un tercer pagador se hace res-
ponsable por financiar o adquirir los
servicios que los proveedores brin-
dan a la población (usuarios).
Por otro lado, la regulación
consiste en establecer límites y pau-
tas a la prestación de servicios y la
remuneración por estos. Las funcio-
nes de regulación generalmente las
88 asume el Estado31.
Relación entre elementos
constitutivos
A pesar de que todos los siste-
mas de salud son únicos en su entor-
no social y cultural, tienen elementos
comunes que son necesarios para
funcionar. Según la OMS, se des-
criben seis elementos constitutivos
de los sistemas de salud claramente
definidos, que juntos constituyen un
sistema completo; estos son los si-
guientes32:
Prestación de servicios: incluye
intervenciones eficaces, segu-
ras y de calidad que se ofrecen
a aquellos que lo necesitan,
cuando y donde sea necesario
(incluyendo infraestructura).
Personal de salud: recursos
usados eficientemente dadas
las circunstancias, y disponi-
bles en número suficiente.
Información en salud: produc-
ción, análisis, difusión y utiliza-
ción de información confiable
sobre el sistema de salud y el
estado de salud de la pobla-
ción.
Tecnologías médicas: produc-
tos médicos, vacunas y otras
tecnologías de calidad, segu-
ridad, eficacia y costo-efectivi-
dad.
Financiación de la salud: la
recaudación de fondos sufi-
cientes para la salud mediante
fórmulas que garanticen el uso
de los servicios necesarios y
la protección ante empobreci-
miento asociado a tener que
pagar por ellos.
Liderazgo y gobernanza: ase-
gurar los marcos normativos
estratégicos combinados con
una supervisión eficaz, regula-
ción y los incentivos en el dise-
ño del sistema.
Los elementos constitutivos
por sí solos no conforman un siste-
ma, son las múltiples relaciones e
interacciones entre los elementos, la
manera en que uno afecta e influye
en los demás, y a su vez es afectado
por ellos, lo que convierte estos ele-
mentos en un sistema33. Gráfica 2.
Otro autor propone la interac-
ción entre elementos constitutivos
del sistema de salud. Gráfica 3.
Relación entre modelos
Los sistemas de salud incluyen
maneras específicas de combinar
tres modos de organizar los asuntos
políticos, económicos y técnicos de-
nominados modelos. Tabla 3:
a. Modo de organización político
denominado modelo de ges-
tión;
b. Modo de organización eco-
nómico o modelo de financia-
miento;
c. Modo de organización técnica
o modelo de atención.
Evaluación de los sistemas
de salud
Debido a las complejas carac-
terísticas de los sistemas de salud,
la aplicación de los enfoques con-
vencionales comúnmente diseña-
dos para evaluar las intervenciones
(marco lógico basado en cadenas
lineales insumo-producto-resultado-
impacto)34 no es apropiada para eva-
luar todo el sistema de salud.
Las evaluaciones realizadas de
manera fragmentada tienden a sub-
estimar la necesidad de comprender
y reforzar las relaciones entre los
elementos constitutivos del sistema.
Especialmente, subestiman que las
herramientas innovadoras son nece-
sarias si se quiere poner los sistemas
en condiciones de lograr la cobertura
eficaz y universal, potenciar la salud
y lograr la equidad sanitaria35.
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Gráfica 2. Marco de la OMS. Elementos constitutivos del sistema de Evaluación de sistemas de

salud. Objetivos y atributos salud por atributos

Una forma ampliamante utili-

Elementos Objetivos zada de medir el funcionamiento de
constitutivos y resultados los elementos o componentes de los
de un sistema generales sistemas de salud es a través de la
calidad, el acceso y los costos. En la
era de la globalización y el cambio,
Prestación de servicios
es necesario adicionar la innova-
Mejoramiento ción36. Gráfica 4.
de la salud
Cobertura
Personal sanitario con equidad
Acceso
Evaluación del desempeño -
Organización Mundial de la
Información
Receptividad Salud

Medir el impacto de un sistema

Productos médicos, de salud implica preguntarse por la
vacunas y tecnologías Protección distribución de los costos y benefi-
contra riesgos
Calidad sociales y
cios del sistema de salud en toda la
Seguridad financieros población, la eficiencia de la asigna-
Financiación ción de recursos en el cuidado de
la salud, la eficiencia técnica en la
producción de atención de la salud,
Eficiencia la calidad de la atención de salud,
Liderazgo y gobernanza
la contribución del sistema de salud
para mejorar la salud y elementos
adicionales como la capacidad de
Fuente: World Health Organization. Everybody’s Business: Strengthening Health Systems to Im- respuesta37.
prove Health Outcomes: WHO’s Framework for Action. Geneva, WHO, 2007
La evaluación del desempeño
es un proceso que permite evaluar
el sistema de salud de cada país de
Gráfica 3. Componentes dinámicos del sistema sanitario. manera integral al enlazar los resulta-
Adaptado de Reike, W. A., 1996 dos en salud con las estrategias y las
funciones del sistema de salud. Para
Estructura organizativa
lograrlo se evalúa todo el sistema en
lugar de centrarse en las interven-
Instalaciones Necesidad de los
servicios
Nivel de salud ciones, al comprender el sistema en
Dotaciones
su conjunto facilita la priorización de
Medios
estrategias, el seguimiento de las de-
Métodos
Cobertura
cisiones orientadas a resultados y la
Normas Utilización de Efecto de la
de las los servicios y utilización
identificación de buenas prácticas38.
Procedimientos necesidades prestaciones
De acuerdo a la OMS, para
Programas evaluar un sistema de salud, es ne-
cesario cuantificar cinco aspectos:
Entradas Productos Efectos
(inputs) Proceso (outputs) (outcomes) El nivel general de salud.

La distribución de la salud en la
población.
Fuente: De Val-Pardo I. Corella J. Sistemas de salud. Diagnóstico y planificación.
ISBN 847978475X. 2001
El grado general de capacidad
de respuesta.
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Tabla 3. Definición de modelo de gestión, financiamiento y atención en tisfacción o insatisfacción de las

los sistemas de salud
Modelo de gestión
Modelo de financiamiento
Modelo de atención
Fuente: Tobar F. Herramientas para el análisis del sector salud
Gráfica 4. Elementos por evaluar en los sistemas de salud
Calidad
El modelo de gestión consiste en la definición de las
prioridades del sistema a nivel legislativo e incluye:
Valores que guían al sistema (ejemplo: univer-
salidad, efectividad).
Funciones del Estado en salud (formas de par-
ticipación del Estado en la resolución de los
problemas de salud de la población).
El modelo de financiamiento consiste en la defini-
ción de asuntos relacionados con:
¿Cuánto debe gastar un país en salud?
¿De dónde deben provenir los recursos?
¿Cómo asignar los recursos?
¿Cómo transferir recursos desde los niveles centrales a los
locales?
¿Qué instrumentos o modelos de pago emplear para la com-
pra de servicios?
El modelo de atención es la organización específica
del sector que se preocupa por:
¿Qué criterios organizan la atención que reciben los usua-
rios?
¿Qué tipo de acciones, prestaciones o servicios se debe
brindar a la población?
¿Cuáles son los criterios de inclusión al sistema para los
ciudadanos?
¿Qué criterios dirigen la prestación de los servicios?
¿En qué lugares y de qué manera se debe distribuir la oferta
para prestar los servicios?
¿Qué criterios adoptar para el flujo de usuarios a través de
los diferentes niveles de atención?
Costos
Acceso
expectativas de la población con
respecto al trato que deberían re-
cibir de proveedores de servicios
y la orientación al cliente.
c. El financiamiento proporcional
significa que los riesgos que
corre cada familia debido a los
costos del sistema de salud se
distribuyen según la capacidad
de pago y no según el riesgo
de padecer la enfermedad. Un
sistema financiado de forma
proporcional garantiza la pro-
tección financiera de todos39.
La OMS recomienda a todos
sus Estados miembros llevar a cabo
evaluaciones de desempeño periódi-
cas para informar a los formuladores
de políticas y alinear los grupos de in-
terés; para los países que tienen una
política nacional de salud o un pro-
grama de reforma del sector salud, la
evaluación de desempeño se puede
utilizar para el seguimiento y evalua-
ción de la reforma del sistema40.
Evaluación de los sistemas
de salud con relación a las
necesidades de los usuarios
De manera general, los cri-
terios que normalmente se utilizan
para evaluar los sistemas de salud
con relación a la satisfacción de las
necesidades que presentan los posi-
bles usuarios o pacientes41: Se pre-
sentan en la Tabla 4.

Pensamiento sistémico para

evaluar los sistemas de salud
- OMS
Innovación

Fuente: James A. Johnson. Carleen H. Stoskopf. Comparative Health Systems. Global Perspec- En el 2008 un informe mun-
tives. ISBN 10:0-7637-5379-3 (pbk). 2010
dial de la Organización Mundial de
la Salud discutió las ventajas de
La distribución de la capacidad a. Indicadores para medir el ni- emplear un enfoque sistémico para
de respuesta, y vel de salud, como morbilidad, complementar el habitual enfoque
La distribución de la contribu- mortalidad, discapacidad, su- sistemático, con el fin de fortalecer
ción financiera. pervivencia sin discapacidad y la evaluación de los sistemas de sa-

90 Esta cuantificación se realiza me-

diante diferentes tipos de indicadores:
b.
esperanza de vida.
Indicadores para medir la capa-
cidad de respuesta como la sa-
lud. El enfoque sistemático analiza
cada elemento dentro de un marco
coherente, mientras que el enfoque
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Tabla 4. Criterios para evaluar la satisfacción con los sistemas de salud exige una comprensión más profun-
da de las vinculaciones, las relacio-
Factores como la localización, el horario y tiempo empleado en la reali- nes, las interacciones y los compor-
zación de tareas, la cantidad y habilidad del personal, el equipamiento tamientos entre los elementos que
Accesibilidad
de que se disponga, los trámites burocráticos que deban cumplirse, el caracterizan el sistema. Un informe
número de pacientes que puedan atenderse.
Autonomía de utilización por inexistencia de recursos, o molestias inne- de la Alianza para la Salud y la Or-
Disponibilidad ganización Mundial de la Salud en
cesarias para el paciente.
Consiste en la magnitud de la creación o incremento de valor añadido el año 2009 determinó un conjunto
Relevancia en la oferta integral de servicios y prestaciones durante todo el proceso de estrategias y actividades para el
de previsión del mismo. diseño y la evaluación de interven-
Interpretada como consecución del resultado (nivel de salud como fruto ciones en los sistemas de salud43,44.
Eficacia El método de pensamiento sistémi-
de un proceso integrado).
Prueba de la eficacia en el contexto de un suministro basado en la evi- co adopta un modelo que tiene en
Efectividad
dencia científica. cuenta los insumos, los productos,
Como resultado de la aplicación de recursos y técnicas proporcionando
Eficiencia los resultados (iniciales, intermedios
la mejor relación costo-efectiva para el paciente.
Limitación
Que viene dada por el mayor o menor volumen de recursos, técnicas, y finales), así como la retroalimenta-
medios e instalaciones puestos en juego. ción, los procesos, los flujos, el con-
Fuente: De Val-Pardo I. Corella J. Sistemas de salud. Diagnóstico y planificación. trol y los contextos45, 46.
ISBN 847978475X. 2001

Tabla 5. Metodología propuesta por la OPS y USAID para el monitoreo Evaluación de las reformas
y análisis de procesos de cambio de las reformas del sector de salud del sector salud en América
Latina
1.1 Análisis de la situación de salud
Análisis demográfico En 1999 se adoptó la Reso-
Análisis epidemiológico lución CE124.R8, mediante la cual
Objetivos de desarrollo del milenio
1. Contexto del los Estados Miembros solicitaron
1.2 Determinantes de la salud
sistema de salud a la OPS/OMS apoyo técnico para
Políticos
Económicos institucionalizar el seguimiento y la
Sociales evaluación continua de sus proce-
Medioambientales
2.1 Rectoría sos de reformas al sector de salud.
Mapeo de la autoridad sanitaria nacional Como resultado, se publicó en el año
Conducción 2000 los Lineamientos metodológi-
Regulación cos para la preparación de perfiles
Desarrollo de las funciones esenciales de salud pública
Orientación del financiamiento de sistemas de salud: el seguimiento
Garantía del aseguramiento y la evaluación de las reformas del
Armonización de la provisión de servicios de salud sector de la salud.
2. Funciones del 2.2 Financiamiento/aseguramiento En la actualidad, esta metodo-
sistema de salud Financiamiento
Aseguramiento logía se realiza en la mayoría de los
2.3 Provisión de servicios de salud países de América47. Tabla 5.
Oferta y demanda de servicios de salud
Desarrollo de la fuerza de trabajo en salud Conclusiones
Medicamentos y otros productos sanitarios
Equipo y tecnología
Calidad de los servicios Los sistemas de salud compar-
2.4 Mapeo institucional de los servicios de salud. ten características, gracias a la
3. Monitoreo de los 3.1 Efectos sobre las funciones del sistema de salud teoría general de sistemas, que
3.2 Efectos sobre los principios orientadores de las reformas permiten que diversos elemen-
procesos de cambio/ 3.3 Efectos sobre el sistema de salud
reforma 3.4 Análisis de actores tos se combinen en su interior
Fuente: Organización Panamericana de la Salud (OPS). USAID. Perfiles de los sistemas de salud.
de una manera armónica. Esos
Monitoreo y análisis de los procesos de cambio/reforma. ISBN 92 75 326215. Año 2006 elementos incluyen objetivos,
funciones, actores, modelos de
sistémico considera todo el sistema El pensamiento sistémico es gestión, financiamiento y aten-
de salud, otorgando un énfasis parti-
cular a las relaciones entre sus prin-
cipales componentes42.
un método para resolver problemas
según el cual un “problema” forma
parte de un sistema dinámico mayor,
ción.
La evolución de los sistemas
de salud ha permitido generar
91
 Número 4 J u l i o - Di c i e m b re 2 0 1 3
M O N I T O R E S T R A T É G I C O
una tipología para diferenciar-
los, aunque en la realidad la
mayoría corresponde a una
mixtura de características co-
rrespondientes a diferentes ti-
pos de sistemas de salud.
Los propósitos de los sistemas
de salud son: ganancia en sa-
lud con equidad, responder a
las expectativas del ciudadano
con igualdad y brindar protec-
ción financiera ante los costos
de la mala salud.
Reconocer los diferentes com-
ponentes de los sistemas de
salud facilita a los formuladores
de políticas incluir en el análisis
los modelos de gestión y de
atención para complementar el
debate sobre la problemática de
los modelos de financiamien-
to. Además, permite incluir los
servicios de salud con acciones
ambientales y colectivas, com-
plementando así los servicios
de atención individualizada.
Existen desarrollos importan-
tes en las metodologías de
evaluación de los sistemas de
salud. En la mayoría de los
países de América Latina es
conveniente realizar evaluacio-
nes de los sistemas de salud
sistémicas, sistemáticas y pe-
riódicas que sirvan de insumo
para optimizar el contenido y
las estrategias de implementa-
ción de las reformas.
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