Lesiones Multiligamentarias de

Rodilla
JAIME CHÁVEZ DÍAZ
BECADO TMT UV
Introducción
 Infrecuente  2-29 x 1.000.000/año.
 > 50% Reducción Espontánea  SubDg
 Mecanismos:
 Alta E+ : > 60%
 60% asociado a Fx.
 41% Fx múltiples.
 Baja E+ + Ultra Baja E+ : 30-46%

 Expuestas: 5-17%
 Bilaterales: 5%
Definición
 Rotura de al menos 2 Ligamentos fundamentales de la Rodilla.
 LCA
 LCP
 Esquina PosteroLateral
 Esquina PosteroMedial

 Y Luxación de Rodilla?
 Disrupción completa Art. Tibio-Femoral
 Rotura Pivote Central con o sin Lesión Esquinas.

 PLT: Toda Luxación de Rodilla es Multiligamentaria / No toda

Multiligamentaria se produjo por una Lx de Rodilla.
Clasificación

 Kennedy (JBJS 1963)

30-50% 30-40% 13% 3%

 Baja Aplicabilidad  Mayoría ingresar reducidas.

Clasificación
 Schenck (1994):

 N: Neurológico
 V: Vascular
Evaluación Inicial

 ATLS
 Alto Índice de Sospecha:
 Edema y Equimosis extensa.
 Hemartrosis NO contenida
 Recurvatum a la Extensión Pasiva.
 Alineamiento Asimetrico EEII

 Evaluar Estado Neuro-Vascular distal

Lesión Vascular

 Art. Poplítea:
 Incidencia: 5-15%
 40-50% Posteriores o Anteriores.
 Toda Lx Rodilla puede generar Lx Vascular.
 Isquemia > 8h  85% Amputación.

 SOSPECHAR  EXAMINAR  DESCARTAR / CONFIRMAR

Lesión Vascular

 Examen Físico:
 Pulsos Distales  OJO Falsos (+)
 Frialdad Distal.
 Llene Capilar enlentecido
 Piel: pálida, cianótica, moteada.

 Signos Clave:
 Pulsos Distales Ausentes o Disminuídos.
 Hematoma Poplíteo
 Fremito Palpable.
 Murmullo Audible.
 Hemorragia Pulsátil Visible.
Lesión Vascular

 Examen Físico:
 Pulsos Distales  OJO Falsos (+)
 Frialdad Distal.
 Llene Capilar enlentecido
 Piel: pálida, cianótica, moteada.

 Signos Clave:
 Pulsos Distales Ausentes o Disminuídos. Exploración Qx Urgente
 Hematoma Poplíteo
 Fremito Palpable. NO retrasar x imágenes.
 Murmullo Audible.
 Hemorragia Pulsátil Visible.
Lesión Vascular

 Indice Tobillo/Brazo:
 PAS Tobillo / PAS Brazo
 < 0,9: Estudio Vascular
 S: 95-100%
 E: 80-100%

 Requiere Personal Entrenado y realizarse de forma seriada.

Lesión Vascular

Arteriografía AngioTAC

 GS clásico  GS Actual
 Falsos -: hasta 6% / Falsos +: hasta 7%.  Disponible
 Invasivo  Complicaciones (3%).  Rápido
 Retrasa 2-3h revascularización.  NO Invasivo
 Planificación Qx.
 Contras: Costo – Radiación.
 Complicaciones  Asoc. Medio
Contraste
Lesión Vascular
Certezas
 Solo Examen Físico  Insuficiente
 Evaluación Pulsos  Baja Sensibilidad
 Historia + Ex. Físico  Sospecha
 Índice T/B  Bueno, Barato.
 Angiografía  Cara y demora
Resolución.
 AngioTAC  GS.
Conducta
 Signos Clave  Exploración Qx inmediato
 Ex F. Normal  ITB > 0,9  Ex. F seriado (4-6h)
 Ex F. Normal  ITB < 0,9  AngioTAC
 Sg débiles o Duda  ITB < 0,9  AngioTAC
 Ex F seriado Alterado  AngioTAC
Evaluación Inicial
 Reducción Inmediata en Box de urgencia
 Analgesia + Sedación
 Evaluar Estado NV distal Pre y Post
 Técnica: Tracción Axial + extensión lenta y progresiva.
 NO presionar Fosa Poplítea  Lx Iatrogénica

 Irreductible:
 Posterolateral
 Dimple Sign
 Reducción en Pabellón con Anestesia
 1 Intento Cerrada luego Abierta
 Demora  Necrosis piel.
Lesión Neurologica
 N Peroneo Común (25/35%) > N Tibial
 44% con Fx avulsiva Peroné
 50% recuperación espontánea.
 Signo de Tinel  Indicador de regeneración.
 Dg Clínico
 Electroestudios  3 sem post lesión.
 Severidad
 Seguimiento: sg precoces recuperacion
Lesion Neurologica

Dra. Tuca SCHOT

Examen Físico en Agudo

 Limitado por Dolor e Inestabilidad.

 Posición Subluxada puede confundir el examen.
 Signos de Mayor Rendimiento:
 Lachman
 Cajon
 SAG
 Varo/Valgo 0 y 30°.
Ex. Físico bajo Anestesia

 Varo/Valgo
 0°: Traduce compromiso más extenso  Esquinas.
 30°: Aisla LCL y LCM.
 Lachamn y Cajón
 Dial Test:
 (+) cuando: dif 10-15° contralateral.
 30°: EPL
 90°: EPL + LCP.
 Uso de Fluoroscopia
 Estandarizar mi evaluación

Dra Tuca – Luxaciòn Rodilla SCHOT

 Estudio

Varo/Valgo Fx Cabeza Fx Segond Fx Arcuata / Segond Medial

Peroné Estiloides
 Estudio - RM

 Es clave para la evaluación y planificación terapéutica.

 Considerar en contexto Luxacion Rodilla:

(Derby et a. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017)

 Rendimiento para Pivote muy bueno

 S y E: 97-100%  precisión 95%
 Rendimiento para esquinas y luego meniscos va disminuyendo.
 EPM: S:100% / E: 84  precisión 84%
 EPL: S: 32% / E: 94%  Precisión 80%
 Meniscos: S: 46% / E: 76%  precisión 66%
Fijador Externo
 Infrecuente
 Entonces cuando?
 No cuento con Brace
 Brace no contiene
 Lesion Vascular  para proteger cirugía de reperfusión.
 PB en malas condiciones  Tcherne 2
 Exposición

 Tips:
 10-20ª Flexión
 Evitar subluxación
 Titanio + Barras Carbono
 Alejarse de abordajes  10cm de la interlinea.

 Retirarlo?  7-10 días y reevaluar estabilidad.

Tratamiento
Sigue siendo controversial. Certezas:
 Quirúrgico > Conservador
 Reconstrucción > Reparación.
 Dedmond et al (Am J Knee Surg 2001)
 Richter et al (Am J Sports Med 2002)
 Peskun et al ( Sports Med Arthrosc 2011)
 Levy (JAAOS 2009) + Fannelli (Instr Course 2011).
 Feagin (Am J Sports Med 1976)
 Engebretsen et al (Acta Orthop Scand 1988).
 Posner et al (Am J Sports Med 2009)
 Engebretsen et al (Acta Orthop Scand 1988).
 Geeslin AG, LaPrade RF. (J Bone Joint Surg Am 2011)
 Spiridonov et al (J Bone Joint Surg Am 2011)
 Laprade et al (J Orthop Res 2014).
Tratamiento

 Timming:
 Agudo  “Rodilla Fría”
 3 o 6 semanas?  Lo antes posible
 Más Fácil
 Mejores resultados
 Rehabiliatción precoz

 Diferir 2-3 semanas según Estado PB o si perdida de ROM.

 Pacientes Baja Demanda: diferir cirugía y planificar según la aparición de inestabilidad

al recuperar ROM.
 Potencial de Cicatrización
 Esquina PM  si

 Ojo Lx de Alto grado 

Cinque, Moatshe & LaPrade (2017 JBJS Reviews)

 LCP
 Aislado  SI
 En Multiligamentarias  Controversial

 Darle tiempo al potencial de cicatrización.

 Schenck III-L  Reconstrucción precoz (3 sem) LCA, LCP y EPL
 Schenck III-M o IV  Diferir 6 sem (potencia cicatrización) + Recon. Según Inestabilidad Residual.
Radiografías de Estrés

 Rx Acuclillada comparativa bilateral.

 Rx AP Rodilla Valgo / Varo

Técnicas de Reconstrucción

 Múltiples alternativas

 Anatómicas
 Validación Biomecánica
 Buenos Resultados
Técnicas de Reconstrucción
 Esquina PosteroLateral
Técnicas de Reconstrucción
 Esquina PosteroLateral

 Aporta estabilidad, no mayor a

rodilla no lesionada.
 Sin diferencias Rx ni
funcionales

 Sin diferencias en estabilidad.

 Elegir técnica según preferencia
del cirujano y contexto del
paciente.
Técnicas de Reconstrucción
 Esquina PosteroMedial:
Injertos

Autoinjerto Aloinjerto
 Mayor Tiempo Qx  Alto costo
 Mayor Nº Incisiones  Mayor tiempo de incorporación
 Morbilidad Sitio Dador.  Transmisión de enfermedades.
 Alternativas de tamaño y longitud.

SIN diferencias funcionales

Convergencia de Túneles

 Tips:
 Túnel Tibial LCP y POL - 66,7% (Moatshe et al 2016)
 Túnel Tibial LCP y LCMs
Secuencia de Fijación

1. LCP AnteroLateral – 90º  recupera relación Tibio-Femoral

2. LCP PosteroLateral – Extensión
3. LCL – 20-30º Flexiòn y discreto Valgo.
4. Resto EPL - 60º
5. LCA – Extensión full
6. EPM al final.
Complicaciones

 Scarcella (J orthop Trauma 2017:

 Complicaciones Tempranas: 32%
 13% Infecciòn
 7% amputación
 12% TVP
 Inestabilidad Residual: 4,5%

 Artrofibrosis:
 Complicacion más frecuente: 38%
 Asociado a Movilización tardía y nª de Lig. Reconstruidos.
 Reconstrucción anatómica temprana favorece movilización y rehab precoz!
Lesiones Multiligamentarias de
Rodilla
JAIME CHÁVEZ DÍAZ
BECADO TMT UV