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MAYO 2022 | VOLUMEN 24 | NÚMERO 5

Práctica de medicina de emergencia

Educación Basada en Evidencia • Aplicación Práctica

DESAFÍOS CLÍNICOS:

• ¿Cuáles son los signos,

síntomas y factores de riesgo clave que
diferencian las SSTI? • ¿Hay nueva
evidencia sobre
identificar y tratar las infecciones necrotizantes?

• ¿Cuáles son las pruebas basadas en la evidencia?

recomendaciones de tratamiento sobre
antibióticos e incisión y drenaje?

Autores
Dr. Kyle Howarth
Departamento de Medicina de Emergencia,
Centro Médico del Sudoeste de la Universidad de Texas,
Dallas, TX

Dr. Joby Thoppil, Doctor en Medicina

Profesor Asistente de Medicina de Emergencia,
Departamento de Medicina de Emergencia,
Médico del sudoeste de la Universidad de Texas
Centro, Dallas, TX Departamento de Emergencia
Gilberto A. Salazar, MD, FACEP, DABEMS
Profesor Asociado de Medicina de Manejo de Celulitis y Otras
Emergencia; Departamento de Medicina de
Emergencia; Director de sección, EMS
Pieles y Blandos
Education, University of Texas Southwestern
Medical Center, Dallas, TX Infecciones de tejidos
Revisores n Resumen La

Dr. Marc Kanter
Jefe Asociado y Director del Programa de Residencia,
Departamento de Medicina de Emergencia, Lincoln
Centro médico y de salud mental, Bronx, NY
Jennifer White, MD
Profesor Asociado, Director de Clínica
Operaciones, Universidad Thomas Jefferson
Hospital Center City, Filadelfia, Pensilvania
Antes de comenzar esta actividad, consulte “Información
de CME” en la página 22.
celulitis y otras infecciones de la piel y los tejidos blandos (SSTI, por
sus siglas en inglés) son presentaciones comunes en el servicio de
urgencias. Esta revisión describe las variadas etiologías y presentaciones
de pacientes de las IPTB más comunes: celulitis, abscesos e infecciones
necrotizantes de tejidos blandos. Se presenta una discusión de los
diagnósticos comunes que se hacen pasar por SSTI, así como un enfoque
gradual para evitar diagnósticos erróneos. También se evalúan los
estudios de diagnóstico, incluidas las discusiones sobre ultrasonido,
tomografía computarizada y reglas de decisión clínica. Esta revisión
también proporciona un análisis basado en la evidencia de las controversias
en el tratamiento de los abscesos, incluidas las técnicas comúnmente
utilizadas de incisión y drenaje, irrigación, taponamiento y terapia antibiótica
concurrente.

Para acceder en línea, escanee con la

cámara de su teléfono inteligente o la aplicación de lector de códigos QR:

Esta emisión es elegible para crédito CME. Consulte la página 22. EBMEDICINA.NET
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Presentaciones de casos
Un hombre de 35 años presenta una lesión circular ligeramente elevada de 3 cm en la parte inferior de la pierna izquierda
que se asocia con calor, eritema y dolor a la palpación... • El paciente informa que la lesión apareció hace 2 días y que ha

tenido lesiones de apariencia similar

CASO
1 en el pasado.
• Se encuentra afebril y hemodinámicamente estable, pero dice que esta lesión le genera molestias moderadas. • Le preocupa un
absceso pero no está seguro de si hay una bolsa de líquido importante. ¿Qué modalidad de imagen puede utilizar para confirmar su
diagnóstico al lado de la cama? ¿Qué debe incluir su manejo de la presentación de este paciente?

Un hombre de 72 años con antecedentes médicos de diabetes, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
enfermedad de las arterias coronarias presenta quejas vagas de malestar y debilidad generalizada...

• La glucosa en el punto de atención en el triaje fue de 402 mg/dL. Los signos vitales de presentación fueron: frecuencia cardiaca,
88 lat/min; temperatura, 37,6ºC; frecuencia respiratoria, 16 respiraciones/min; y saturación de oxígeno, 97% en aire
CASO
2 ambiente. • En el examen, sus pulmones están claros a la auscultación, no hay soplos y su abdomen está blando
y no tierno.
• Inicialmente, en el examen no se observa ninguna fuente obvia de infección y usted comienza a salir de la habitación, planeando
un extenso trabajo de diagnóstico. Antes de salir le pide que se desnude por completo y nota que tiene el escroto y el perineo
eritematosos, necróticos, con mal olor y secreción purulenta. Dada esta presentación, ¿cuál es su preocupación inmediata? ¿Qué
manejo médico inmediato, en su caso, se debe iniciar? ¿Debería llamar a su consultor de inmediato o esperar a que regresen los
laboratorios y las imágenes?

Una mujer de 38 años con antecedentes médicos de colitis ulcerosa se presenta con hinchazón aislada, calor y sensibilidad
significativa con rango de movimiento en la mano y la muñeca derechas... • Ella informa que tuvo una ocurrencia similar en la

otra mano 2 Hace meses. En ese momento, ella estaba

CASO
3 diagnosticada con celulitis y tratada con antibióticos, pero sus síntomas no mejoraron durante algún tiempo. Niega traumatismos
en la zona. • El paciente está afebril y hemodinámicamente estable.

• ¿Este paciente presenta una repetición de la celulitis? ¿Qué procedimiento podría realizarse para investigar mejor la etiología
del dolor de este paciente?

norte Introducción diagnóstico y manejo de las IPTB. Se proporcionan claves para

Más de 2 millones de casos de infecciones de la piel y los tejidos
blandos (SSTI, por sus siglas en inglés) se presentan en el
departamento de emergencias (ED, por sus siglas en inglés)
anualmente, con presentaciones que van desde el absceso
benigno hasta la infección necrotizante de los tejidos blandos
(NSTI, por sus siglas en inglés) que amenaza la vida . la práctica
médica cambia hacia la medicina basada en la evidencia, el
diagnóstico, el manejo y la disposición final de los pacientes con
IPTB parecen basarse en gran medida en la experiencia y
preferencia del médico individual, que puede ser muy variable. El
diagnóstico erróneo y el mal manejo de la celulitis conducen a
miles de hospitalizaciones innecesarias, lo que resulta en más de
$195 millones a $515 millones en gastos de atención médica
evitables . suponen una carga para el sistema sanitario y conducen
a resultados adversos para los pacientes.
Esta edición de Emergency Medicine Practice
describe los vacíos en la literatura basada en evidencia y
presenta la evidencia actual sobre las mejores prácticas en
identificar a los enmascaradores de SSTI, así como un enfoque
personalizado para la selección de antibióticos.
n Evaluación crítica de la literatura La Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) es la fuente
principal de muchas de las guías clínicas y recomendaciones
utilizadas en la práctica. Las pautas clínicas de la IDSA de 2014
fueron desarrolladas por un panel de expertos nacionales
convocados por la sociedad.2 Dado que la IDSA es tan influyente,
sus recomendaciones se revisan extensamente en este número.
La literatura existente sobre pautas estandarizadas o
basadas en evidencia con respecto al diagnóstico, manejo y
eliminación de la celulitis es bastante escasa . Sin embargo,
solo 3 artículos de revisión podrían considerarse relevantes
para esta discusión y no

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alcanzar el alcance adecuado. Se realizó una revisión adicional de

Tabla 1. Microbiología potencial
la base de datos Cochrane utilizando el término intervenciones para subyacente de exposiciones únicas
la celulitis y la erisipela, que examinó 25 ensayos controlados
Tipo de exposición Organismo
aleatorios. Estos ensayos no pudieron definir el mejor tratamiento para la
Mordedura de perro/gato Pasteurella multicida
celulitis, y ningún tratamiento único fue claramente superior.5
Diabetes, neutropenia Pseudomonas aeruginosa

Aunque las declaraciones de consenso basadas en la evidencia Herida traumática/exposición a la suciedad Clostridium perfringens

sobre los temas más amplios que rodean a las SSTI, existen Exposición al agua dulce Aeromonas hydrophila
estudios basados en evidencia que buscan responder una pregunta Exposición al agua salada Vibrio vulnificus

específica o tienen un alcance limitado en la literatura. Por ejemplo, www.ebmedicina.net

hay un creciente cuerpo de evidencia que destaca el beneficio de
la ultrasonografía para identificar abscesos y muchos estudios que ing de la microbiología subyacente que causa estas infecciones.
no han encontrado ningún beneficio para el taponamiento estándar Identificar los patógenos específicos puede ayudar al médico de urgencias
de abscesos. Para resaltar estos estudios y recomendaciones a adaptar el tratamiento y el régimen antibiótico.
basados en evidencia, se realizaron búsquedas adicionales en
PubMed y UpToDate. Se obtuvieron artículos específicos sobre estos La etiología más frecuente de la celulitis simple es
temas al examinar las referencias de estas bases de datos más grandes Streptococcus pyogenes (Estreptococo del grupo A), seguido de
6
y se revisaron para este número. Staphylococcus aureus. Para la celulitis no
purulenta (sin drenaje purulento ni absceso), existe un predominio hacia
la infección por especies de Streptococcus, y se desconoce el papel del
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la
comunidad (MRSA). Sin embargo, la celulitis purulenta tiene una
n Etiología y fisiopatología Las SSTI se predisposición a la infección por especies de Staphylococcus y, por lo
pueden distinguir por su ubicación en el tejido tanto, se recomienda considerar el MRSA. Estas predisposiciones
blando. Por ejemplo, la erisipela se encontraría en las afectan los regímenes de antibióticos IDSA, con cobertura empírica para
capas más superficiales, mientras que la celulitis se MRSA recomendada en casos de celulitis purulenta.7 (Consulte la
encontraría un poco más profunda en las capas dérmicas de lasección
piel. "Tratamiento" que comienza en la página 10).
La fascitis necrosante estaría en las capas dérmicas y fasciales más
profundas. (Consulte la Figura 1.)
Comprender las SSTI requiere una comprensión Mientras que las bacterias grampositivas, particularmente las
Las especies de Streptococcus son los posibles culpables de
la celulitis estándar, hay
varias situaciones en
Figura 1. Componentes estructurales de la piel y los tejidos blandos, mostrando las que se deben
las ubicaciones de las infecciones
considerar otros
patógenos.
(Consulte la Tabla 1, arriba).
Un paciente con lo que
parece ser una celulitis
estándar, pero que tiene
antecedentes de exposición
reciente al agua salada,

puede estar en riesgo de

contraer Vibrio vulnificus. Al
evaluar a un paciente con

mordeduras de perro, es
probable que haya una
exposición a Pasteurella

multocida y se debe tratar

en consecuencia. Estos
factores de riesgo a menudo
cambian el manejo de la SSTI,
pero pueden pasarse por alto
en el ajetreado entorno de la
práctica de ED.

Republicado con permiso de McGraw Hill LLC, de Harrison's Principles of Internal Medicine. J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, et al, eds. 20ª edición.
Copyright 2018. Permiso transmitido a través de Copyright Clearance Center, Inc.

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Un absceso es a menudo la SSTI más fácil de Las NSTI se asocian con una mayor destrucción tisular y
identificar. Un absceso que sobresale superficialmente es toxicidad sistémica y siempre deben considerarse en el
una acumulación de pus dentro de la dermis o del espacio diferencial cuando se considere un diagnóstico de celulitis simple.
subcutáneo. (Consulte la Figura 2). La celulitis es una invasión
bacteriana en la dermis y el tejido subcutáneo. (Consulte la
figura 3). Si bien la celulitis y la erisipela a menudo se presentan Clasificaciones de las infecciones necrosantes de los
de manera similar, la erisipela es una infección más superficial y tejidos blandos Así como la celulitis tiene sus
se presenta con márgenes claramente definidos. Aunque complejidades, puede haber muchas bacterias culpables
clásicamente se describe como una "erupción de mariposa" facial detrás de las NSTI. Hay
(ver Figura 4), la erisipela también se desarrolla comúnmente en
otros lugares, como las extremidades inferiores. (Consulte la Figura 5.)
Las NSTI se extienden a las capas más profundas de los Figura 4. Erisipela de la cara
tejidos subcutáneos, incluidos la fascia y el músculo. (Vea la
Figura 6, página 5.) Aunque las NSTI a menudo se denominan
coloquialmente "fascitis necrosante", el término categórico
infección necrosante de tejidos blandos abarca todos los niveles
de infección necrosante, incluida la celulitis necrosante, la fascitis
necrosante y la miositis necrosante.

Figura 2. Absceso

Republicado con permiso de McGraw-Hill Education. Desde

Atlas de color de Fitzpatrick y sinopsis de dermatología clínica. 8ª ed.
Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Arturo P. Saavedra, et al, eds.
Copyright 2017. Permiso transmitido a través de Copyright Clearance
Center, Inc.

Figura 5. Erisipela del muslo

Fuente: Autor Amrith Raj - Trabajo propio, CC BY-SA 3.0, https://commons.

wikimedia.org/w/index.php?curid=23291473

Figura 3. Celulitis

Republicado con permiso de McGraw-Hill Education. Desde

Atlas de color de Fitzpatrick y sinopsis de dermatología clínica. 8ª ed.
Republicado con permiso de McGraw Hill LLC. Del Atlas de Medicina Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Arturo P. Saavedra, et al, eds.
de Emergencia. 3ra edición. Kevin J. Knoop. Derechos de autor 2010. Copyright 2017. Permiso transmitido a través de Copyright Clearance
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muchos sistemas de clasificación, pero el más común es
diferenciar las INTB en 3 tipos según la microbiología
involucrada: tipo I (polimicrobiano); tipo II (monomicrobiano) y
tipo III (relacionado con el agua). (Consulte la Tabla 2). Sin
embargo, a pesar de esta categorización, no es clínicamente
relevante para el médico de urgencias identificar el grupo al
que pertenece una infección específica. Más bien, el médico
debe centrarse en comenzar con antibióticos de amplio espectro
que cubran todos los patógenos más probables.
Infecciones polimicrobianas tipo I: Las INTB polimicrobianas
tipo I son las más comunes y clásicamente ocurren en pacientes
mayores con comorbilidades como diabetes, obesidad,
inmunodepresión y arteriopatía periférica.8,9 Como su nombre lo
indica, estas infecciones
Figura 6. Infección necrosante de tejidos blandos
son causadas por una invasión microbiana conjunta e incluyen
una combinación de bacilos grampositivos y gramnegativos, y
anaerobios. La gangrena de Fournier es la INTB tipo I ampliamente
conocida y temida, localizada en la región perineal o genital. Las
NSTI tipo I también incluyen las especies de clostridios, un grupo
de bacterias anaerobias formadoras de gases que a menudo se
encuentran en el suelo. Clostridium perfringens es el organismo
detrás del infame término histórico "gangrena gaseosa". Las INTB
por clostridios prevalecieron tanto durante la Primera Guerra
Mundial como durante la Segunda Guerra Mundial y provocaron
la muerte de miles de soldados. Si bien las prácticas de
saneamiento, limpieza de heridas e higiene han mejorado, las
infecciones por clostridios también se encuentran hoy en día en
quienes usan drogas intravenosas (IV).9
Infecciones monomicrobianas de tipo II: Las infecciones
monomicrobianas de tipo II involucran más comúnmente
al estreptococo grampositivo beta-hemolítico del grupo A
(GAS). La epidemiología de las INTB tipo II incluye pacientes
más jóvenes y saludables y, con frecuencia, involucra
antecedentes de laceración, traumatismo, quemadura o cirugía
reciente.8 Estas infecciones generalmente no producen gas, lo
que proporciona un punto importante de que la ausencia de gas
dentro del tejido no descartar una NSTI. El otro patógeno
responsable de las infecciones de tipo II, aunque significativamente
menos frecuente que el GAS, es Staphylococcus aureus. Debido
a su origen en Staphylococcus y GAS, los pacientes con INTB
tipo II también tienen riesgo de desarrollar síndrome de shock
tóxico.8,9

Infecciones por organismos gramnegativos transmitidos

por el agua tipo III: Las INTB gramnegativas tipo III son
causadas por organismos transmitidos por el agua y son
principalmente el resultado de la exposición a una de dos bacterias gramnegativas
Las heridas expuestas al agua dulce pueden provocar una
infección por Aeromo nas hydrophila, mientras que las heridas
Reimpreso de Annals of Emergency Medicine. Volumen 48, Número 2. Chii-Hwa expuestas al agua salada (o la ingestión de ostras crudas)
Chern, Chorng-Kuang How, Ling-Ju Huang. Imágenes en medicina de urgencias.
pueden provocar una NSTI por V vulnificus. Estas infecciones
Página 216. Copyright 2006, con permiso de
generalmente se contraen en las áreas de aguas cálidas del
Elsevier.
sureste de los Estados Unidos, así como en las regiones costeras
de América del Sur, América Central y Asia.8
Tabla 2. Tipos de infecciones necrotizantes de
tejidos blandos
n Diagnóstico diferencial El
Escribe Microbiología Epidemiología/Paciente diagnóstico diferencial de la celulitis es amplio, lo que
Factores de riesgo
contribuye aún más a la dificultad de diagnosticar con
Tipo I: Combinación de Edad precisión las distintas IPTB. Este amplio diferencial se
polimicrobiano grampositivos, gramnegativos avanzada,
y anaerobios comorbilidades, diabetes
puede dividir en categorías infecciosas y no infecciosas.
(Consulte la Figura 7, página 6). Aunque las categorías
Tipo II: Estreptococo del grupo A Edad más joven, trauma,
monomicrobiano MRSA (menos prevalente) laceración, quemadura, uso
no son exhaustivas, describen la compartimentación que
de drogas por vía intravenosa rodea los diagnósticos diferenciales de las SSTI.
Tipo III: a base Agua dulce: Aeromonas Exposición al agua en
de agua hydrophila herida abierta Para el médico de urgencias, las patologías no
Agua salada: Vibrio infecciosas pueden presentarse de manera muy similar
vulnificus
a sus homólogos infecciosos y también deben tenerse en cuenta
cuando se presuma hacer un diagnóstico de IPTB. Por ejemplo,
Abreviaturas: MRSA, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
una trombosis venosa profunda de una extremidad inferior puede
www.ebmedicina.net presentarse con enrojecimiento, hinchazón y sensibilidad.

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que simula un caso de celulitis. Sin embargo, existen algunas
características diferenciadoras que pueden orientar al médico
hacia una etiología no infecciosa. Mientras que las SSTI rara
vez se encuentran en extremidades bilaterales, ciertos
enmascaradores no infecciosos, como la dermatitis por estasis
venosa y la arteriopatía periférica, a menudo se presentan de
forma bilateral. La dermatitis por estasis venosa, en particular, a
menudo se confunde con celulitis, por lo que si el paciente
presenta afectación bilateral, sospeche un diagnóstico alternativo.
(Véase la figura 8.) La enfermedad arterial periférica es otro
mimetismo que puede identificarse por su afectación bilateral.
Además, la cronicidad tanto de la estasis venosa como de la
arteriopatía periférica es otro factor diferenciador. La celulitis es
un proceso agudo, mientras que un paciente con estasis venosa
y enfermedad arterial periférica informará una duración de los
síntomas de semanas a meses o años.
También existen procesos unilaterales no infecciosos, como
la gota y la trombosis venosa profunda. Estos imitadores de SSTI
pueden ser especialmente difíciles de distinguir, aunque la gota/
pseudogota generalmente se presentan en lugares anatómicos
que serían inusuales para la celulitis. Por ejemplo, una muñeca
inflamada, una rodilla aislada o un dedo gordo del pie no son
típicos de la celulitis y, en cambio, plantean la preocupación por
la gota. (Consulte la Figura 9, página 7).
La maniobra de elevación pasiva de la pierna es
una prueba clínica citada con frecuencia que se utiliza para
distinguir la celulitis de las imitaciones no infecciosas. La
maniobra consiste en colocar al paciente en decúbito supino y
elevar la pierna afectada a 45° durante 2 minutos. En teoría, el
eritema de la celulitis persistirá en la pierna, mientras que el
eritema de estasis, linfedema o arteriopatía periférica se
disipará.10 Sin embargo, esta maniobra no parece clínicamente
confiable y hay poca literatura basada en evidencia disponible
para recomendarla. su uso rutinario.
n Atención prehospitalaria
No hay una cantidad significativa de atención
prehospitalaria involucrada en el paciente con
preocupación por una IPTB. Muchos casos se
presentarán sin el uso de servicios médicos de
emergencia (EMS). La información más importante que
el personal de EMS puede transmitir es la preocupación
por el desarrollo de sepsis. Un paciente febril con
taquicardia o estado mental alterado que presenta una
SSTI se beneficiará de un tratamiento acelerado que
incluya hemocultivos, inicio de antibióticos y líquidos IV.

Figura 8. Dermatitis por estasis

venosa, afectación bilateral
Figura 7. Diagnósticos diferenciales de
infecciones de piel y partes blandas

Lesión preocupante
por SSTI

Unilateral Bilateral

• estasis venosa
Infeccioso No infeccioso
dermatitis
• Enfermedad arterial
periférica

• Celulitis • gota • Linfedema

• Erisipela • • La trombosis
Absceso venosa profunda

• Forúnculo/ • Contacto
ántrax dermatitis
• INTB • Bursitis
• Hidradenitis • Quiste sebáceo
supurativa •
Úlcera diabética
• Delincuente

• Paroniquia •
Impétigo •
Foliculitis

Abreviaturas: NSTI, infección necrosante de tejidos blandos; IPTB, infección de Fuente: https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=73507981
piel y tejidos blandos. Autor: James Heilman, MD. Bajo la licencia Creative Commons
www.ebmedicina.net Attribution-Share Alike 4.0 International.

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n Evaluación en el departamento de urgencias Debido a
que la celulitis y otras IPTB son en gran medida diagnósticos
clínicos, una historia clínica y un examen físico completos son
cruciales para obtener el diagnóstico correcto.
Historia
Con respecto a la historia del paciente, es importante identificar
factores de riesgo como diabetes, uso de drogas por vía
intravenosa, un estado inmunocomprometido o ingresos previos
por IPTB. Dichos factores de riesgo predisponen a los pacientes
a tipos de infección más graves. La historia debe explorar la
etiología potencial de la SSTI: ¿Se desarrolló la SSTI de forma
independiente o comenzó después de la mordedura de un
animal, un paseo por el jardín de rosas o después de nadar en
el lago? Algunas exposiciones predisponen a un paciente a la
infección con patógenos no estándar. Como resultado, es posible
que sea necesario adaptar la terapia con antibióticos y el manejo
general para abordar la etiología sospechada.
Otro elemento clave para la historia es identificar si una
lesión preocupante es un desarrollo agudo
Figura 9. Gota en la
Primera Articulación Metatarsofalángica
Fuente: https://commons.wikimedia.org/wiki/Fil9e:Gout2018.jpg
Autor: James Heilman, MD. Bajo la licencia Creative Commons Attribution-
Share Alike 4.0 International.
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mental o un problema crónico. La agudeza es particularmente
útil para identificar las SSTI infecciosas verdaderas en
comparación con las imitaciones no infecciosas. La celulitis surge
como un proceso agudo, mientras que los enmascaradores
crónicos de infección, como la enfermedad arterial periférica y la
estasis venosa, estarán presentes durante largos períodos de tiempo.
Además, una lesión aguda que progresa rápidamente debe
generar preocupación por una infección más grave, incluida la
INTB.
Examen físico Los pacientes
febriles, taquicárdicos y que se deterioran rápidamente
deben recibir una evaluación prioritaria debido a la preocupación
por la sepsis. La sepsis es una enfermedad en la que el tiempo
es crítico y obtener un conjunto temprano de signos vitales
iniciales e iniciar un tratamiento inmediato maximiza los buenos
resultados. Los pacientes sépticos con una SSTI también deben
ser evaluados para detectar la presencia de una NSTI, ya que la
mayoría de las SSTI no muestran síntomas sistémicos.
Debido a que el diagnóstico de una SSTI se basa en gran
medida en los hallazgos clínicos, se le da un peso significativo al
examen físico. No obstante, el diagnóstico preciso de una SSTI y
la determinación de la gravedad de esa infección en función de
los hallazgos del examen físico pueden ser un desafío.8,11 Un
absceso se presentará como una masa distinta, elevada, sensible
y fluctuante en la piel. Un absceso puede ir acompañado de
celulitis circundante. Un caso clásico de celulitis se presentará con
un área localizada de calor, eritema, edema leve y sensibilidad,
más comúnmente en una extremidad inferior. (Consulte la Figura
3, página 4).
En la mayoría de los casos de celulitis, absceso o SSTI,
el paciente no tendrá un aspecto tóxico. Esto contrasta con el
paciente con una INTB que se presenta con dolor intenso,
clásicamente, dolor desproporcionado con los hallazgos del
examen físico.12 Con la INTB, el área afectada mostrará el típico
calor, eritema y edema, pero también puede presentarse con
crepitación y ampollas de color azul oscuro o púrpura y necrosis
de la piel. (Consulte la Figura 6, página 5). Otra característica
distintiva clave de la INTB es el edema endurecido y la sensibilidad
a la palpación que se extiende más allá de la región del
eritema.2,12 Aunque la presencia de crepitación es típica de las
INTB polimicrobianas productoras de gas, la ausencia de
crepitación en el examen no descarta una INTB. Por lo tanto, es
un hallazgo específico pero no sensible para la INTB , ya que se
encontró que la crepitación estaba presente en solo el 20,3% de
los pacientes . hallazgos comunes del examen físico en las INTB.
Sin embargo, un metanálisis sistemático realizado por Goh et al.
que revisó artículos publicados durante los últimos 30 años
presenta datos convincentes sobre la frecuencia de las
manifestaciones clínicas en las INTB.11 La Tabla 3 (página 8)
resume las conclusiones de este estudio. Este estudio enfatiza la
desafortunada realidad de que los signos más comunes de INTB
son inespecíficos (hinchazón, dolor, eritema) y
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también están presentes en infecciones benignas. No se Luego se utilizó ultrasonido sobre estas mismas áreas.
encontró un único identificador "clásico" de INTB (bullas, En este grupo de pacientes y médicos, la ecografía cambió el
crepitación, necrosis) en más de la mitad de los pacientes manejo en el 56 % de los casos.14 De los pacientes previos a
diagnosticados con INTB y, cuando estaban presentes, a menudo la prueba que se creía que no necesitaban I&D, el 48 % de ellos
se encontraban más tarde en la progresión de la enfermedad. recibió una I&D o diagnósticos adicionales.
Además, del grupo de prueba previa que se creía que necesitaba
I&D, el 73 % del grupo terminó sin necesitar el procedimiento o
n Estudios de diagnóstico se sometió a más diagnósticos.14 Este estudio, aunque solo
Imágenes Aunque las IPTB son involucró a un servicio de urgencias de un solo centro,
diagnósticos clínicos, con prioridad dada a la historia y el
examen físico, a menudo hay casos en los que el diagnóstico
aún no está claro. Se ha demostrado que modalidades de imagen
Figura 10. Imagen de adoquines de absceso
específicas mejoran el éxito del diagnóstico en estas situaciones. en ecografía en el lugar de atención
Un dilema frecuente para los médicos de urgencias es determinar
si un área de celulitis también incluye un absceso localizado, por lo
que se necesita una incisión y drenaje (I&D) además de antibióticos.
La ecografía en el punto de atención de tejidos blandos (POCUS)
es una herramienta sencilla y fiable para abordar este problema. Al
colocar la sonda de ultrasonido sobre el área afectada, el médico
puede diferenciar rápidamente la celulitis (vista como empedrado)
de un absceso (vista como acumulación de líquido hipoecoico). Las
figuras 10 y 11 ilustran estos hallazgos de POCUS.

Aunque no todos los médicos son expertos en

POCUS, las imágenes de ultrasonido de tejidos blandos son
algunas de las imágenes técnicamente más fáciles de obtener e
interpretar. Un metanálisis de 2017 realizado de acuerdo con las
pautas del Manual Cochrane buscó en las bases de datos PubMed,
MEDLINE®, EMBASE y Cochrane para determinar la precisión
de POCUS en el diagnóstico de abscesos en pacientes con
Reimpreso de Annals of Emergency Medicine. Volumen 78, Número 1.
Gillian R. Schmitz, Michael Gottlieb. Manejo de un absceso cutáneo en
el servicio de urgencias. Páginas 44-48. Copyright 2021 con permiso de
Elsevier.

disfunción eréctil e IPTB. Después de revisar 3028 artículos, 8

estudios de alta calidad cumplieron con los criterios de inclusión. Figura 11. Imagen de bolsa de líquido
El metanálisis concluyó que el uso de POCUS para identificar
hipoecoico en ecografía Doppler color
abscesos en pacientes con IPTB tuvo una sensibilidad del 96,2 %
(intervalo de confianza [IC] del 95 %, 91,1 %-98,4 %), especificidad
del 82,9 % (IC del 95 %, 60,4 % -93,9%), razón de verosimilitud
positiva de 5,63 (IC 95%, 2,2-14,6) y razón de verosimilitud
negativa de 0,05 (IC 95%, 0,01-0,11),13 por lo que se aboga por
el uso beneficioso de POCUS. Para evaluar más a fondo el efecto
que POCUS puede tener en el manejo de la supuesta celulitis por
parte del médico de urgencias, un estudio prospectivo pidió a los
médicos que predijeran si un área de celulitis contendría un
absceso que requiriera I&D basándose únicamente en la
presentación clínica.

Tabla 3. Prevalencia de signos y

síntomas en infecciones necrotizantes
de partes blandas11
• Hinchazón (80,8
%) • Dolor o sensibilidad (79
%) • Eritema (70,7 %) • Fiebre
>37,5 °C (40 %) • Bullas (25,6 Reimpreso de Annals of Emergency Medicine. Volumen 78, número 1.
%) • Necrosis cutánea (24,1 Gillian R. Schmitz, Michael Gottlieb. Manejo de un absceso cutáneo en
%) • Crepitación (20,3 %) el servicio de urgencias. Páginas 44-48. Copyright 2021 con permiso de
Elsevier.

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demostraron que la ecografía no solo puede beneficiar al
médico al identificar abscesos ocultos, sino que también
puede prevenir procedimientos invasivos innecesarios.14 El
estándar de oro para el diagnóstico de las INTB es la
exploración quirúrgica. Las imágenes nunca deben retrasar el
inicio de los antibióticos de amplio espectro y la consulta
quirúrgica. El metanálisis sistemático de Goh et al encontró
que solo el 24,8 % de los pacientes con INTB tenían gas
presente en las radiografías simples.11 Otro metanálisis que
incluyó 23 estudios
y casi 6000 pacientes estudiaron esta pregunta utilizando
un resultado de NSTI confirmado por cirugía o
histopatología. Este análisis encontró que la tomografía
computarizada (TC) es beneficiosa (sensibilidad combinada
88,5 % y especificidad 93,3 %) y superior a las radiografías
simples (sensibilidad combinada 48,9 % y especificidad 94,0 %),
pero no se puede confiar en ninguna para excluir con confianza
el diagnóstico de INTB .15 No obstante, existen limitaciones con
las imágenes que afectan la sensibilidad.
La presencia de gas a menudo se usa para confirmar la NSTI;
sin embargo, no todas las NSTI son infecciones polimicrobianas
formadoras de gas tipo I. La otra limitación de las imágenes
por TC es que, en ausencia de gas, otros hallazgos, como el
engrosamiento de la fascia y la hiperemia, son inespecíficos y
se pueden encontrar en otros procesos patológicos.16 La
bibliografía disponible indica que las imágenes pueden apoyar
el diagnóstico, pero si persiste una alta sospecha clínica de INTB
a pesar de los resultados de imagen negativos, el tratamiento y
la interconsulta quirúrgica urgente aún deben realizarse.
Estudios de laboratorio
Existe un debate sobre la necesidad de obtener hemocultivos
o cultivos de heridas en casos de IPTB. A menudo, en la
comunidad de medicina de urgencias se hace referencia a la
IDSA, que proporciona sus directrices basándose en un panel
de expertos nacionales. Con respecto a los hemocultivos, la IDSA
recomienda no obtener hemocultivos para IPTB estándar.2 La
Asociación Estadounidense de Médicos de Familia también
recomienda no hacerlo, basándose en su investigación
independiente, porque el rendimiento de los hemocultivos es muy
bajo y no es rentable. .17 La literatura reciente basada en
evidencia ha reforzado estas recomendaciones, con múltiples
estudios que proporcionan datos que señalan que los hemocultivos
no son útiles en adultos inmunocompetentes y niños ingresados
por IPTB no complicadas.18-20 Un estudio reciente fue un paso
más allá e investigó si la sangre los cultivos podrían ser útiles en
la celulitis complicada, que se definió como celulitis en pacientes
con comorbilidades que incluyen quimioterapia activa, diálisis, VIH/
SIDA, diabetes o trasplante de órganos, en comparación con los
pacientes de control.
Aunque fue una revisión retrospectiva de historias clínicas,
este estudio no encontró un cambio estadísticamente significativo
en el manejo (cambio en el antibiótico empírico) dentro de la
cohorte de celulitis complicada según los resultados del
hemocultivo, lo que aporta más evidencia en contra del uso
rutinario de hemocultivos.20
SUSCRIPCIONES DE GRUPO: groups@ebmedicine.net
Hay poca literatura basada en la evidencia alrededor
ing torunda abscesos para la cultura, y por lo tanto, las
recomendaciones se basan en la opinión de expertos para
la orientación. Curiosamente, la IDSA recomienda el cultivo
de heridas y la tinción de Gram para los abscesos.2 Sin
embargo, el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia
(ACEP) en una declaración de política de 2013 se opuso a la
recomendación de que todos los abscesos con celulitis asociada se evalúen.
culta.21 Otras opiniones de expertos toman el término medio
y recomiendan tomar muestras de un absceso solo en
circunstancias específicas.10 Estas recomendaciones
contradictorias crean confusión para el médico en ejercicio.
No obstante, al hacer referencia a las conclusiones extraídas de
los datos de hemocultivos de SSTI, también parece poco
probable que los resultados del cultivo de abscesos generen un
cambio significativo en el tratamiento, aunque se necesita más
investigación para confirmar esta sospecha.
Cuando se presenta un caso de sospecha de
celulitis o absceso, el médico debe decidir si se deben realizar
más pruebas de diagnóstico de laboratorio. La IDSA establece
que los estudios de laboratorio de rutina, como el conteo completo
de células sanguíneas (CBC), la química y el lactato, no se
recomiendan en pacientes con SSTI sin complicaciones.2 Debido
a que las SSTI son un diagnóstico clínico, esto parece razonable.
Además, es poco probable que las pruebas de laboratorio
básicas produzcan cambios significativos en el tratamiento de las
SSTI simples (antibióticos para la celulitis, I&D para abscesos) y
pueden prolongar innecesariamente la disposición. Sin embargo,
si el paciente se presenta con evidencia de compromiso sistémico
o sepsis, es razonable realizar más investigaciones y estudios de
laboratorio.
Sistema de puntuación LRINEC
La puntuación del indicador de riesgo de laboratorio
para la fascitis necrotizante (LRINEC) se desarrolló en 2004
como un sistema de puntuación de diagnóstico que podía
distinguir las infecciones necrotizantes de las infecciones más
benignas, según los valores de laboratorio. La puntuación
incluye 6 valores de laboratorio: proteína C reactiva (CRP),
recuento de glóbulos blancos (WBC), hemoglobina, sodio,
creatinina y glucosa. Se utiliza una puntuación LRINEC ÿ6
como la puntuación de corte preocupante para la fascitis
necrosante. El estudio original fue un estudio observacional
retrospectivo en un hospital de un solo centro en China que
aplicó retroactivamente la puntuación LRINEC a pacientes
diagnosticados con fascitis necrosante y a aquellos ingresados
con celulitis severa.22 Hay problemas con la puntuación
LRINEC y su estudio piloto, que incluyen su diseño retrospectivo,
tamaño de muestra pequeño y una sensibilidad inaceptablemente
baja para la tasa de morbilidad y mortalidad asociada con esta
enfermedad. La sensibilidad inicial se informó como del 90 %,
lo que significa que el punto de corte pasó por alto el 10 % de
los pacientes que tenían una infección necrosante. Estudios
posteriores de la puntuación LRINEC no han podido duplicar ni
siquiera estos valores. Un estudio observacional prospectivo de
2020 encontró una sensibilidad de solo el 43% y
9 © 2022 EB MEDICINA. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.
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especificidad del 83%.23 Este estudio concluyó que el uso
de la puntuación LRINEC para discriminar la INTB de la
celulitis es inadecuado y puede dar lugar a un diagnóstico
tardío y una mayor morbilidad y mortalidad debido a la alta
tasa de falsos negativos. Una revisión sistemática y un
metanálisis de 2018 concluyeron que no se debe usar una
puntuación LRINEC para descartar una INTB, según una
sensibilidad combinada del 68 % en 23 estudios.15 Dados
estos datos en varios estudios, la puntuación LRINEC no se
debe usar como una herramienta confiable de decisión clínica.
especies de Streptococcus, mientras que la celulitis purulenta
tiene una mayor probabilidad de infección por especies de
Staphylococcus. Por lo tanto, la IDSA recomienda la cobertura
empírica de MRSA para pacientes con celulitis purulenta. La
Tabla 4 describe las diversas opciones y dosis de antibióticos
para IPTB no complicadas y complicadas según las pautas
de la IDSA.
La duración recomendada del tratamiento es de 5 a 10
días para la celulitis no complicada y de 7 a 14 días para
la IPTB complicada.7

n Tratamiento La
Para ver el algoritmo IDSA para la
base del tratamiento de las principales SSTI se ha gestión de SSTI, escanee el código QR o vaya
mantenido constante: la terapia con antibióticos trata a: https://academic.oup.com/view large/figure/
la celulitis, los abscesos necesitan I&D, y las NSTI
210212509/ciu44401.jpeg
requieren desbridamiento quirúrgico inmediato además
de cobertura antibiótica de amplio espectro. No obstante,
los puntos más finos del manejo de estos procesos de
Tabla 4. Dosis de antibióticos IDSA
enfermedades centrales son muy variables y se debaten acaloradamente.
Si bien estas no son las únicas SSTI, esta discusión explorará para celulitis no purulenta, celulitis
las diferencias en el manejo de la celulitis, los abscesos y las purulenta e infecciones complicadas de
NSTI. piel y tejidos blandos3
enfermedad y Comentarios
Pautas de referencia Opciones de medicamentos

Patógeno
Quizás el punto más variable en el manejo de IPTB es la
Celulitis no purulenta:
elección de la terapia con antibióticos. Esta decisión se
Estreptococo (más
complica por las diferencias regionales en la susceptibilidad probable que
bacteriana y debe adaptarse al antibiograma regional u Estafilococo)
Cefalexina PO 500 Sin cobertura de MRSA.
Considere un régimen
mg qid
alternativo si no responde
a la terapia con

hospitalario. El recurso más referenciado y mejor disponible betalactámicos

son las Pautas de práctica de IDSA de 2014 para el Clindamicina VO 450 mg Cubre Streptococcus y MRSA;

diagnóstico y manejo de infecciones de la piel y los tejidos tres veces al día útil si la alergia severa a la
penicilina
blandos.2 Estas pautas fueron creadas a partir de un panel
de expertos nacionales que hicieron recomendaciones
Celulitis purulenta: Trimetoprim Categoría C/D en el
basadas en la literatura y en su experiencia personal. . Los
Staphylococcus (más sulfametoxazol embarazo
recursos populares de referencia rápida en línea en turno probable que PO doble
hacen referencia en gran medida a estas recomendaciones Estreptococo), fuerza 1-2 fichas oferta
de la IDSA.6,24 Muchos de estos recursos se remontan a SARM

pautas que se basan en la opinión de expertos y no en estudios Clindamicina VO 450 mg La enfermedad por

prospectivos de alta calidad. Otro recurso de referencia común tres veces al día Clostridioides difficile puede

es la Asociación de Residentes de Medicina de Emergencia ocurrir con mayor frecuencia

No recomendado para
(EMRA) Doxiciclina PO 100 mg

dos veces al día niños menores de 8 años

Guía de antibióticos de 2019, que "sigue pautas
Linezolida VO 600 Más caro, puede que no esté
especializadas y publicaciones revisadas por pares para
cada recomendación". 25 Con respecto a la comparación oferta de mg fácilmente disponible

de pautas, la IDSA debe considerarse el nivel más alto

IPTB complicada: Vancomicina IV N/A
de orientación. EMRA es consistente con IDSA en muchos pacientes hospitalizados, 15-20 mg/kg
aspectos, aunque es un recurso más enfocado que no Estafilococo, q8-12hr
tiene el mismo cuerpo de evidencia. Ambos recursos tienen Estreptococo,
Clindamicina IV 600 mg La enfermedad por
SARM
sus limitaciones y, en caso de duda, se recomienda tres veces al día Clostridioides difficile puede
consultar con los especialistas locales en enfermedades ocurrir con mayor frecuencia

infecciosas y con el farmacéutico del servicio de urgencias, y Linezolid IV 600 mg dos Más caro, puede que no esté

utilizar antibiogramas locales. veces al día fácilmente disponible

Daptomicina IV 4 mg/ N/A

kg una vez al día

Consideraciones en caso de sospecha de infección por

Abreviaturas: oferta, 2 veces por día; IDSA, Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; IV,
MRSA Al seleccionar un régimen antibiótico específico, intravenoso; MRSA, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; q, cada; qd, 1 vez por día;
considere la posibilidad de infección por MRSA. La celulitis no qid, 4 veces al día; tid, 3 veces al día.
purulenta tiene un predominio hacia la infección por

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Prescripción de antibióticos después de la
incisión y el drenaje del absceso simple El uso
regular de antibióticos sistémicos para el tratamiento
del absceso simple después de la I&D es controvertido,
y ha habido estudios que respaldan ambos lados del
argumento, lo que dificulta una conclusión definitiva.
Tanto IDSA como EMRA no recomiendan antibióticos para
abscesos leves. En la recomendación de la IDSA se incluye
un ensayo controlado aleatorizado doble ciego multicéntrico
de 2010 que concluyó que la adición de trimetoprima-
sulfametoxazol (TMP-SMX) para el absceso cutáneo no
complicado no redujo el fracaso del tratamiento a los 7 días
de seguimiento.26 Sin embargo, otros estudios se oponen a
este punto de vista. Un panel de recomendaciones rápidas de
BMJ de 2018 creó pautas para abscesos simples basadas en
una revisión sistemática y un metanálisis. Los autores
concluyeron que TMP-SMX reduce el riesgo de fracaso del
tratamiento (evidencia de baja calidad), recurrencia dentro de 1
mes (calidad moderada), hospitalización (calidad moderada) y
recurrencia tardía (calidad moderada).27 Sin embargo, también
concluyeron que la evidencia del beneficio fue débil y se vio
contrarrestada por el potencial de efectos secundarios
gastrointestinales y enfatizó fuertemente la toma de decisiones
compartida con el paciente . el placebo resultó en mejores
resultados. Además, encontraron que el mayor efecto del
tratamiento se asoció con lesiones en las que crecieron MRSA
y Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA), y no
hubo ninguna ventaja con TMP-SMX en aquellas que no
crecieron.29 Un ensayo controlado con placebo de 2017
demostró una tasa de curación mejorada estadísticamente
significativa a los 10 días no solo con TMP-SMX, sino también
con clindamicina, en combinación con I&D.30 Estos ensayos
recientes sugieren un creciente cuerpo de evidencia en
apoyo de los antibióticos combinados con I&D, en gran parte
debido a la de SARM. Sin embargo, con evidencia contradictoria,
la decisión clínica queda a discreción del médico para adoptar
un enfoque centrado en el paciente.
Para abscesos purulentos más significativos, estas
recomendaciones cambian y hay menos controversia. Para
casos de abscesos moderados, graves o complicados (p. ej.,
en pacientes inmunocomprometidos o ancianos, o aquellos
con síntomas sistémicos), tanto IDSA como EMRA recomiendan
antibióticos además de
Tabla 5. Tratamiento con antibióticos para la infección necrosante de tejidos blandos
Elige 1 ADEMÁS Elige 1
• Vancomicina IV 15-20 mg/kg q6hr •
Linezolid IV 600 mg dos veces al día
Abreviaturas: oferta, 2 veces por día; IV, intravenoso; q, cada.
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IDENTIFICACIÓN. Si hay signos de infección sistémica, la
literatura también respalda el uso de antibióticos de rutina
para el tratamiento.
Tratamiento de la infección necrosante de los tejidos
blandos Al reconocer que un paciente presenta una INTB, la
acción rápida es primordial. El paciente debe comenzar de
inmediato con líquidos intravenosos y antibióticos empíricos de
amplio espectro. El régimen de antibióticos preferido por IDSA
incluye 15-20 mg/kg de vancomicina IV cada 6 horas O 600 mg
de linezolid IV 2 veces al día MÁS 3,375 g de piperacilina-
tazobactam IV cada 6 horas O 1 g de meropenem IV cada 8
horas MÁS 600 mg de clindamicina IV 800 mg cada 8 horas.2
Este régimen de triple antibiótico también se representa en la
Tabla 5. El carbapenem o piperacilina-tazobactam brinda
cobertura polimicrobiana y estreptocócica. Se agrega
vancomicina o linezolid para la cobertura de MRSA. La
clindamicina se agrega por sus efectos de antitoxina contra las
cepas productoras de toxinas de las especies Streptococcus y
Staphylococcus.
Obtener consulta quirúrgica emergente al mismo tiempo.
Las infecciones necrotizantes tienen altas tasas de
morbilidad y mortalidad que aumentan con el tiempo y
requieren desbridamiento quirúrgico inmediato.
n Poblaciones especiales
Cuando se habla de SSTI, existen numerosas
circunstancias especiales a considerar que pueden
influir en la evaluación inicial, los estudios de diagnóstico y el manejo.
Usuarios de drogas
intravenosas Al evaluar a un usuario de drogas intravenosas
con celulitis, es importante ser minucioso en el examen
físico y no fijarse en cambios evidentes en la piel. La auscultación
cardíaca puede detectar un soplo cardíaco causado por una
vegetación, lo que requiere más estudios de diagnóstico (p. ej.,
ecografía cardíaca) y cambios de disposición. En comparación
con los pacientes típicos con celulitis, los usuarios de drogas
intravenosas también tienen un mayor riesgo de tétanos,
botulismo e infecciones necrotizantes, especialmente con las
técnicas de inyección subcutánea o “skin popping”.31 Aunque
el tétanos y el botulismo no son especialmente comunes,
considérelos en esta población de pacientes si se presentan en
situaciones extremas inexplicables. La presentación del paciente
en el servicio de urgencias también se puede utilizar para
actualizar su estado de vacunación, cuando corresponda.
ADEMÁS dar
• Piperacilina-tazobactam IV 3,375 g cada 6 h • • Clindamicina IV 600-800 mg q8hr
Meropenem IV 1 g cada 8 h • Imipenem IV 1 g cada
8h
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Pacientes inmunocomprometidos Los
pacientes inmunocomprometidos, incluidos aquellos con cáncer,
VIH, trasplante o medicamentos inmunosupresores, son más
susceptibles a los patógenos atípicos. La IDSA recomienda
enfáticamente considerar no solo agentes bacterianos, sino también
fúngicos, virales y parasitarios en estos pacientes.2 Además de
ampliar la posible causa de infección, la IDSA también sugiere que
el médico amplíe su diferencial.
Su estado inmunocomprometido predispone a estos pacientes a una
serie de complicaciones raras que pueden presentarse de manera
similar a una infección. Los pacientes inmunocompetentes tienen
menos probabilidades de desarrollar erupciones farmacológicas,
reacciones inducidas por quimioterapia/radiación, enfermedad de
injerto contra huésped e infiltración cutánea de una neoplasia maligna
subyacente que se observan en estos pacientes.2 Es importante no
confundir estas presentaciones con SSTI .
Los pacientes inmunocomprometidos requieren una atención
especial, ya que el tratamiento y la disposición de cada caso
probablemente se adaptarán en consecuencia.
Pacientes diabéticos La
diabetes es uno de los mayores factores de riesgo para desarrollar
una INTB, especialmente la gangrena de Fournier.11 Los pacientes
diabéticos con INTB también tienen una mayor tasa de morbilidad y
mortalidad, con una fuerte correlación positiva entre la diabetes y la
eventual amputación de un miembro.11 Un diabético el paciente que
presenta cualquier infección de la piel debe ser examinado a fondo
para evaluar cualquier evidencia de una infección necrotizante. Esto
incluye un examen de las regiones genital y perineal. Estos pacientes
también parecen tener un mayor riesgo de fracaso del tratamiento y
complicaciones en las SSTI estándar, lo que podría afectar la
disposición del ED. Sin embargo, no existe una cantidad significativa
de literatura que apoye una guía basada en la evidencia para la
disposición en pacientes diabéticos. Los diabéticos tienen una mayor
probabilidad de desarrollar infecciones de heridas y úlceras en los
pies.
n Controversias y vanguardia El tratamiento
de los abscesos varía mucho entre los médicos de
urgencias. Muchas prácticas comunes son anticuadas
y persisten sin evidencia significativa que justifique
su continuación. De hecho, muchas prácticas
comunes no muestran ningún beneficio y causan
molestias innecesarias al paciente.
Irrigación de heridas
La enseñanza tradicional instruye al médico a irrigar un
absceso con lavado salino después de la I&D inicial del
material purulento. Sin embargo, existe una clara falta de
literatura basada en evidencia para apoyar esta práctica.
La mayoría de los médicos pueden estar de acuerdo en que esta
no es una experiencia agradable para el paciente y conduce a un
aumento del tiempo del procedimiento, del dolor, de la exposición
del médico y de los suministros. a los 30-
MAYO 2022 • www.ebmedicine.net
días de seguimiento en comparación con aquellos que recibieron
I&D sin irrigación.32 Sin embargo, este estudio está limitado por su
diseño de estudio de un solo centro.
Taponamiento de
heridas El concepto detrás del taponamiento de heridas
es que, en teoría, evita el cierre superficial prematuro de la
herida después de la I&D, lo que permite que la cavidad
cicatrice de adentro hacia afuera. Se pensaba que esto
prevenía la recurrencia del absceso. Sin embargo, nunca
hubo evidencia de alta calidad para demostrar este efecto.
Un ensayo prospectivo, aleatorizado, simple ciego, comparó
los resultados de abscesos simples <5 cm de diámetro con
taponamiento en comparación con aquellos sin taponamiento.
Este estudio piloto no encontró diferencias estadísticamente
significativas en la necesidad de intervención 48 horas después de
la I&D inicial, pero sí informó un aumento estadísticamente significativo
en las puntuaciones de dolor posprocedimiento y analgésicos opioides
tomados.33 Tenga en cuenta que este estudio está limitado por el
pequeño número de sujetos (n = 48). Estudios prospectivos
adicionales fortalecerían esta recomendación. Hay investigaciones
limitadas sobre el manejo de abscesos grandes (> 5 cm). Algunos
expertos recomiendan taponamiento suelto para abscesos > 5 cm o
en ciertas áreas con pliegues cutáneos que favorecerían el cierre de
la piel, como las regiones genital o axilar.10 Esta práctica tiene sentido
en teoría; sin embargo, se necesitan más estudios para respaldar una
recomendación fuerte.
Drenaje en asa El
enfoque estándar para I&D es una única incisión lineal que sea lo
suficientemente grande para extraer material purulento y permitir la
desloculación de los instrumentos. Este puede ser un proceso
extremadamente doloroso a pesar de la anestesia local, clasificada
en un estudio como el segundo procedimiento más doloroso en el
servicio de urgencias.34 La técnica de drenaje en asa se ha
desarrollado como una estrategia alternativa menos invasiva. Implica
hacer 2 incisiones pequeñas, delocular y pasar un asa vascular (p.
ej., drenaje de Penrose, guante quirúrgico cortado, etc.) a través de
las incisiones. (Consulte la Figura 12, página 13). El lazo sigue
facilitando el drenaje y se retira fácilmente más tarde.
Se alientan los resultados del estudio sobre el drenaje en bucle.
envejecimiento. Un metanálisis de 2021 encontró que la edad
del drenaje con asa se asoció con una reducción de los fracasos
del tratamiento (8,27 %) en comparación con la I&D estándar
(14,17 %) . Fracaso del tratamiento en la cohorte de drenaje con
asa , aunque esta diferencia no se consideró estadísticamente
significativa . a los 10 días después del procedimiento.36 Teniendo
en cuenta estos resultados, los médicos de urgencias deben
considerar el drenaje con asa como una alternativa no inferior a la
I&D.
12 ©2022 EB MEDICINA
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Vea un video de demostración de la técnica de
drenaje en asa de Academic Life in Emergency
Medicine (ALiEM) en: https://www.aliem.com/trick-
of-trade-incision and-loop/
Nuevas terapias con antibióticos
Con la creciente prevalencia de MRSA, ha habido interés en el
desarrollo de nuevas terapias con antibióticos para ayudar a
combatir la creciente resistencia de MRSA. Recientemente, se
han estado produciendo nuevos y potentes antibióticos semisintéticos
de glucopéptidos para el tratamiento de las IPTB, que incluyen
telavancina, dalbavancina y oritavancina. Cada uno de estos nuevos
antibióticos ha obtenido la aprobación de la FDA. Un metanálisis de
2018 analizó 7 ensayos controlados aleatorios para comparar estos
nuevos medicamentos con el estándar de atención, definido como
vancomicina o sus alternativas. Cabe señalar que cada uno de estos
ensayos dentro del metanálisis fue patrocinado por las compañías
farmacéuticas que produjeron los antibióticos. Este estudio encontró
que la dalbavancina y la oritavancina tenían una eficacia y una
seguridad comparables a las de los antibióticos tradicionales estándar
contra el MRSA. Estos antibióticos glicopeptídicos también tienen la
ventaja de una vida media prolongada y una amplia distribución tisular,
lo que permite intervalos de dosificación prolongados.
Se supone que los beneficios de las dosis únicas de estos nuevos
antibióticos son la eliminación de la necesidad de una terapia
parenteral prolongada de varios días para pacientes hospitalizados
mientras son igualmente eficaces,37 lo que genera ahorros potenciales
en costos y recursos.
Figura 12. Técnica de drenaje en asa para incisión y drenaje de abscesos
Del Diario de Medicina de Nueva Inglaterra. Adam J. Singer, David A. Talan. Manejo de las lesiones cutáneas en la era del Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
Volumen 370, Número 11. Páginas 1039-1047. Copyright © 2014, Sociedad Médica de Massachusetts. Reimpreso con permiso de la Sociedad Médica de Massachusetts.
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n Disposición Con
respecto a la SSTI, los casos en los extremos del espectro son
relativamente simples: un paciente con celulitis no complicada
puede ser tratado como paciente ambulatorio y un paciente con
fascitis necrosante será ingresado para un desbridamiento
quirúrgico de emergencia. Los casos límite todavía dependen
en gran medida de la discreción del médico individual, ya que
existe una falta significativa de orientación basada en evidencia
para influir en la toma de decisiones.
La IDSA diferencia SSTI en categorías leves, moderadas y graves,
con casos leves sin signos sistémicos de infección aceptables para el
alta. También recomiendan hospitalización por IPTB leve en pacientes
2 con las características reseñadas en la tabla 6.
Sin
embargo, las recomendaciones no incluyen el tamaño o la gravedad
de la infección, que a menudo influyen en la disposición.
Una opción valiosa para la disposición de estos pacientes límite
es la unidad de observación de urgencias. En las unidades de
observación de urgencias, los pacientes pueden ser monitoreados
durante un corto período de tiempo para ver si empeoran de forma
aguda. Estas unidades se han vuelto más frecuentes en los Estados
Unidos y sirven como una red de seguridad para ayudar a prevenir
la disposición inadecuada.
La celulitis es un protocolo común de la unidad de observación de
urgencias, que representa el 8 % de todas las unidades de observación de urgencias.
Tabla 6. Recomendaciones de
hospitalización de la Sociedad Americana
de Enfermedades Infecciosas3
• Existe preocupación por una infección más profunda o necrotizante
• Es probable que el paciente tenga una adherencia deficiente a la terapia (p. ej., falta de
vivienda) • El paciente está gravemente inmunocomprometido • La terapia ambulatoria ha
fallado
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pacientes, de acuerdo con ACEP.38 ACEP recomienda no colocar la
unidad de observación en urgencias para pacientes con celulitis con
cualquiera de los criterios de exclusión enumerados en la Tabla 7. Un
análisis multivariado mostró que una leucocitosis> 15,000/mcL y el
género femenino fueron los factores de riesgo más asociados con ingreso
desde las unidades de observación del servicio de urgencias.38 Estos
factores deben tenerse en cuenta al evaluar a un paciente para su
internamiento.
Condiciones comórbidas como inmunocompromiso
enfermedad renal o hepática, diabetes, exposición previa a MRSA
o celulitis, incapacidad para tomar medicamentos orales, alto riesgo
de cumplimiento deficiente o fracaso del tratamiento ambulatorio
anterior también deben considerarse en la decisión de disposición.2
Las recomendaciones de IDSA y ACEP deben ser consideró; sin
embargo, ninguno es concluyente o exhaustivo.
En última instancia, la disposición sigue estando en gran medida a
discreción del médico, dado que es muy difícil delinear criterios de
admisión que se ajusten a todos los pacientes.
n Resumen La
celulitis y las infecciones de tejidos blandos son una presentación
muy común en el servicio de urgencias; sin embargo, hay una
falta de literatura definitiva basada en evidencia con respecto a
muchos aspectos de la gestión. La mayoría de los casos de
celulitis serán causados por especies de Streptococcus y
Staphylococcus; sin embargo, se debe tener cuidado al considerar
exposiciones únicas y patógenos atípicos posteriores. Una
historia completa puede identificar estos factores de riesgo.
Las INTB tienen alta morbilidad y mortalidad y siempre deben
ser consideradas en el diferencial. A pesar de los avances en las
modalidades de laboratorio y de imagen, el diagnóstico se realiza
clínicamente y la atención debe acelerarse hasta el desbridamiento
quirúrgico tan pronto como sea posible.
La evidencia muestra que las imágenes pueden respaldar un diagnóstico
de INTB, pero la consulta quirúrgica aún debe realizarse si la sospecha
clínica sigue siendo alta, independientemente de los resultados de las
imágenes. Las NSTI se pueden clasificar en 3 tipos: organismos
polimicrobianos, monomicrobianos y transmitidos por el agua. La cobertura
antibiótica debe incluir grampositivos, gramnegativos y anaerobios.
Gran parte de la dificultad en el manejo de la celulitis surge
desde el diagnóstico inicial. Existen múltiples imitadores infecciosos y
no infecciosos de la celulitis que pueden
Tabla 7. Criterios de exclusión de la unidad de
observación del departamento de emergencias
del American College of Emergency Physicians38
• Dolor intenso •
Necrosis tisular
• Absceso en el cuello
• Enfermedad vascular periférica •
Cuerpo extraño • Herida por mordedura
• Ubicaciones específicas (mano, órbita, articulaciones, escroto, cuello)
Fuente: https://www.acep.org/globalassets/new-pdfs/preps/state-of-the-
art---observation-units-in-the-ed---prep.pdf
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engañar al médico. El uso de aspectos específicos de la historia y el
examen físico puede ayudar a diferenciar los tipos. Con respecto al
manejo de las SSTI, los principios básicos incluyen antibióticos para la
celulitis, I&D para abscesos y exploración quirúrgica para las NSTI.
Los regímenes de antibióticos específicos para IPTB son muy variables.
Muchas organizaciones y grupos profesionales utilizan las
recomendaciones de antibióticos de la IDSA, que se basan en la opinión
de expertos y el análisis de investigaciones anteriores. Hay una falta de
evidencia significativa para apoyar muchos métodos tradicionales de
tratamiento de abscesos. Estudios recientes no han mostrado una
intervención posterior reducida o una tasa de infección con irrigación o
taponamiento; sin embargo, se justifican más estudios para formular una
recomendación sólida.
n Estrategias rentables y rentables • Conozca sus recursos:
pregunte a su farmacéutico o lleve consigo un libro de bolsillo
(o aplicación) de antibióticos de una fuente confiable para
evitar perder el tiempo investigando múltiples fuentes en
línea durante el turno. • Familiarícese con el costo general
de los antibióticos comunes que se usan para tratar la celulitis/
IPTB en pacientes ambulatorios para evitar la frustración
del paciente o los problemas financieros que pueden
prolongar la disposición. • Consulte su antibiograma local
para evitar la resistencia a los antibióticos y los rebotes de los
pacientes.
5
Cosas que cambiarán
Tu Práctica
1. POCUS es un complemento seguro, confiable y fácil que puede
proporcionar una respuesta a la pregunta: ¿hay un absceso
presente?13,14 2. Múltiples estudios han proporcionado
datos para
argumentan que los hemocultivos no son útiles en pacientes
inmunocompetentes ingresados por IPTB no
complicadas.18-20 Son de bajo rendimiento y no son
rentables.17 Esto refuerza las afirmaciones de IDSA.
3. Muchas NSTI se presentan con los mismos síntomas que las
infecciones no necrosantes. No se encontró un único identificador
clásico de INTB (bullas, crepitación, necrosis) en >50% de los
pacientes diagnosticados de INTB11.
4. Considere la técnica mínimamente invasiva de drenaje en asa
como una alternativa no inferior a la I&D estándar. Los
primeros resultados del estudio informan una reducción de
los fracasos del tratamiento, una reducción del dolor durante
el seguimiento, un cuidado más sencillo de las heridas y una
mayor satisfacción del paciente.
5. Las unidades de observación de urgencias son un término
medio útil para pacientes con una disposición difícil.38 Si
su centro no tiene una, considere hablar con el liderazgo del
departamento para agregar esta valiosa red de seguridad para
el paciente.
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Trampas de la gestión de riesgos para el departamento de emergencias
Pacientes con infecciones de piel y tejidos blandos
1. “La nota de triaje decía que el paciente había
celulitis de la extremidad inferior, por lo que traté en
consecuencia”. No ancle su diagnóstico en una nota de
clasificación o en un paciente que informe que tiene
celulitis. Considere otros diferenciales que simulan la
celulitis (gota, trombosis venosa profunda, dermatitis por
estasis venosa, etc.) para evitar diagnósticos incorrectos.
2. “No pude encontrar una fuente de infección para mi
paciente diabético séptico, así que lo ingresé a
medicina para un estudio adicional”. No olvide examinar
la ingle y el perineo en pacientes diabéticos. Desnude
completamente a estos pacientes para evitar pasar por alto
la gangrena de Fournier. El tiempo hasta el diagnóstico puede
ser crítico para estos pacientes; sin embargo, a menudo no se
comunicarán sobre los problemas potenciales en esta región.
3. “No estaba seguro de si un área de celulitis también
contenía un absceso, según mi examen físico, así que le
di de alta con antibióticos y regresé con precauciones”.
POCUS es una herramienta fácil y confiable para ayudar a
determinar si una lesión tiene una bolsa de líquido que
requiere drenaje.
Evite adivinar si hay un absceso presente y use POCUS para
guiar sus decisiones de manejo.
4. “Mi paciente se presentó con una queja de infecciones
cutáneas bilaterales en las extremidades inferiores que
comenzaron hace meses. Lo traté por celulitis y le
recomendé que hiciera un seguimiento con su médico
de atención primaria, dada esta infección anormalmente
persistente”. Las SSTI bilaterales o crónicas son muy
inusuales. Considere otros diferenciales como la dermatitis
por estasis venosa o la enfermedad arterial periférica para
evitar ser engañado por imitadores de celulitis comunes.
5. “Mi historial y examen físico fueron más
consistente con una NSTI, pero esperé a obtener valores
de laboratorio y calculé un puntaje LRINEC alto para
asegurarme antes de llamar a cirugía”. No confíe demasiado
en LRINEC como herramienta de decisión clínica. No tiene
una sensibilidad lo suficientemente alta como para usarse
con confianza para descartar NSTI. La historia clínica y el
examen físico son las consideraciones más importantes en la
determinación de INTB. Otros factores como los resultados de
laboratorio no deben retrasar el tratamiento definitivo. No se
demore en llamar a sus colegas quirúrgicos para las NSTI;
pueden expandirse rápidamente hasta 2 cm por hora.
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6. “Traté a mi paciente por una infección estándar de la
herida, pero volvió al servicio de urgencias días
después con una celulitis en las extremidades inferiores que empeoraba.
Al interrogarlo más, informó que inicialmente se
cortó la pierna mientras nadaba en el océano”. Es
importante tener en cuenta cualquier exposición especial,
comorbilidades o señales de alerta en el historial al evaluar
una SSTI. Los aspectos únicos de la historia (exposición al
agua, mordeduras de animales, uso de drogas intravenosas,
etc.) pueden requerir una adaptación específica de la
cobertura de antibióticos o un cambio en la disposición.
7. “Estaba preocupado por una INTB; sin embargo, el
paciente no tenía crepitación en el examen físico ni
presencia de gas en la tomografía computarizada, por lo
que descarté una INTB e ingresé al paciente a medicina”.
La ausencia de gas en las imágenes o crepitación en el
examen no excluye un diagnóstico de NSTI. Estos son
hallazgos específicos pero no sensibles. Si bien muchas NSTI
producen gas, los organismos responsables de las NSTI tipo
II y III clásicamente no producen gas ni crepitación.
8. “Yo riego y tapono cada absceso porque se ha
demostrado que conduce a mejores resultados para
los pacientes”. A pesar de la educación tradicional, en
realidad hay evidencia muy limitada para respaldar el
beneficio de la irrigación y el taponamiento en los abscesos
de rutina. Algunos expertos apoyan el uso de taponamiento
de abscesos grandes (>5 cm); sin embargo, se necesitan más
estudios. Considere el drenaje con asa como una técnica
alternativa.
9. “Le aseguré a mi paciente mayor con varias
comorbilidades que los casos de celulitis siempre
mejoran con antibióticos.” Proporcione precauciones de
retorno precisas a los pacientes que están siendo dados de
alta, especialmente en pacientes de mayor riesgo, como los
que son obesos o diabéticos, ya que es más probable que la
terapia ambulatoria fracase en estos pacientes.
10. “Lucho con la disposición de los pacientes
con SSTI.” Puede ser útil tener en cuenta las condiciones
de licitación y las recomendaciones de expertos (IDSA,
ACEP); sin embargo, la disposición queda en última instancia
a criterio del médico, dada la variedad de presentaciones de
los pacientes. Considere la unidad de observación ED, si su
centro ofrece una, para pacientes límite. Una conversación de
toma de decisiones compartida con el paciente también puede
ser beneficiosa.
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Conclusiones del caso

Para el hombre de 35 años que se presentó con una lesión circular ligeramente elevada de 3 cm en la parte inferior de la pierna
izquierda que se asociaba con calor, eritema y sensibilidad...

Después de realizar POCUS, confirmó que había una bolsa de líquido subcutáneo compatible con un absceso localizado. Usted realizó un I&D,
CASO
1
con 3 mL de secreción purulenta del absceso. La irrigación y el taponamiento no se realizaron en un esfuerzo por minimizar la incomodidad
del paciente. Debido a que se trataba de un absceso simple y sin complicaciones de <5 cm en un paciente sin factores de riesgo significativos,
lo dio de alta sin antibióticos, según las pautas de IDSA y EMRA. Dada la propensión a la reaparición del absceso, recomendó un seguimiento
ambulatorio en 1 semana con el médico de atención primaria del paciente para garantizar la cicatrización adecuada de la herida.

Para el hombre de 72 años con antecedentes médicos de diabetes, obesidad, EPOC y enfermedad de las arterias coronarias que se
presentó con vagas quejas de malestar y debilidad generalizada...

Los signos vitales y el examen físico de este paciente diabético no controlado son compatibles con gangrena de Fournier, un tipo de
CASO
2

INTB con alta mortalidad. Inmediatamente comenzó a administrar líquidos por vía intravenosa al paciente junto con cobertura antibiótica
empírica de grampositivos, gramnegativos y anaerobios con vancomicina 15 mg/kg IV y piperacilina/tazobactam 3,375 g IV. Consultó a sus
colegas quirúrgicos de inmediato, antes de esperar los resultados de los estudios de laboratorio e imágenes, y admitió al paciente para un
desbridamiento quirúrgico de emergencia.

Para la mujer de 38 años con antecedentes médicos de colitis ulcerosa que se presentó con hinchazón aislada, calor y
sensibilidad con el rango de movimiento de la mano y la muñeca derechas...

Dada la ubicación inusual y la reciente aparición repetida en la mano y la muñeca contralaterales, usted cuestionó el diagnóstico
CASO
3

original de celulitis. Usted realizó una artrocentesis de la muñeca, que dio como resultado cristales en forma de aguja con birrefringencia
negativa compatibles con un diagnóstico de gota. Escribió una receta para un AINE, proporcionó información sobre recomendaciones
dietéticas y dio de alta al paciente a su casa con una remisión a reumatología.

n Referencias La 3. Mueller A, Sweeny A. Celulitis disposición: descarga versus

medicina basada en la evidencia requiere una evaluación
crítica de la literatura basada en la metodología del estudio y el
número de sujetos. No todas las referencias son igualmente
sólidas. Los resultados de un gran ensayo prospectivo,
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costos de atención asociados con la celulitis recurrente manejada en el

aleatorizado y ciego deberían tener más peso que el informe
de un caso.
Para ayudar al lector a juzgar la solidez de cada referencia,
la información pertinente sobre el estudio, como el tipo de estudio
y el número de pacientes en el estudio, se incluye en negrita después
de las referencias, cuando estén disponibles. Las referencias más
informativas citadas en este documento, según lo determinado por los
ámbito ambulatorio. J Am Acad Dermatol. 2018;78(4):749-753.
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Vía clínica para el manejo de la piel y los tejidos blandos

Infecciones en Urgencias

El paciente acude al servicio de urgencias

con una región preocupante para IPTB

Considere un “imitador” de SSTI NO H&P consistente con SSTI? SI ¿Examen físico compatible con absceso?

NO POCO CLARO SI

- líquido Realizar POCUS +bolsillo de líquido Realizar incisión y drenaje.

H&P consistente con infección necrotizante?
+adoquines (Clase I) (Clase I)

SI NO

• Obtener consulta quirúrgica

¿Absceso moderado,
Celulitis
• Administrar antibióticos IV • severo o complicado?
Mantener al paciente NPO
(Clase I) SI NO

Añadir antibióticos Administrar atención sintomática y

(Ver Tabla 4) (Clase III) comunicar las precauciones de retorno.
(Indeterminado)

¿Alguna complicación relacionada NO SI

¿Alguna exposición única? (Ver Tabla 1) Ajustar el régimen de antibióticos en consecuencia.
con el fracaso ambulatorio?

NO SI

SI Admisión a la unidad de observación ED

Alta con ¿El paciente cumple con los
antibióticos orales criterios específicos del

(Ver Tabla 4) centro para la unidad de

observación de urgencias? NO
Admitir a la medicina con antibióticos

Abreviaturas: ED, departamento de emergencia; H&P, historia y examen físico; NPO, nada por la boca; POCUS, ecografía en el punto de atención; IPTB, piel
e infección de tejidos blandos.

Definiciones de clase de evidencia

Cada acción en la sección de vías clínicas de Práctica de medicina de emergencia recibe una puntuación basada en las siguientes definiciones.
Clase I Clase II
• Siempre aceptable, seguro • • Seguro, aceptable • Clase III Indeterminado •
Definitivamente útil • Eficacia y Probablemente útil • Puede ser aceptable • Área de investigación continua • No
efectividad comprobadas Posiblemente útil • hay recomendaciones hasta más adelante
Nivel de Evidencia:
Considerado opcional o alternativo investigar
Nivel de Evidencia: • Niveles de evidencia generalmente más altos tratos
• Uno o más estudios prospectivos grandes están • Estudios no aleatorizados o retrospectivos: Nivel de Evidencia:
presentes (con raras excepciones) estudios históricos, de cohortes o de casos y Nivel de Evidencia: • Evidencia no disponible •
• Metanálisis de alta calidad • Los controles • Niveles de evidencia generalmente más bajos o Estudios superiores en curso •
resultados de los estudios son consistentemente • Ensayos controlados aleatorios menos robustos • intermedios • Serie de casos, estudios en Resultados inconsistentes, contradictorios •
positivos y convincentes Resultados consistentemente positivos animales, paneles de consenso • Ocasionalmente Resultados no convincentes
resultados positivos

Esta vía clínica está destinada a complementar, en lugar de sustituir, el juicio profesional y puede modificarse según las necesidades individuales del paciente.
necesidades. El incumplimiento de esta vía no representa una violación del estándar de atención.
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ACEP)
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n Preguntas de CME
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1. ¿Cuáles son las etiologías bacterianas más
comunes de la celulitis simple? una. Clostridium
perfringens y Pasteurella multocida b. Streptococcus
pyogenes y Staphylococcus
aureo
C. Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus pneumoniae d.
Escherichia coli y helicobacter pylori
2. Con respecto a las infecciones necrosantes de tejidos
blandos (NSTI), ¿cuál de las siguientes afirmaciones
es VERDADERA? una. Todas las NSTI tendrán gas
presente en las imágenes. b. La cobertura antibiótica debe
cubrir únicamente los cocos grampositivos. C. Todas las
NSTI tendrán crepitación en el examen físico. d. Las
infecciones polimicrobianas son el tipo más común de INTB.
3. ¿Qué patógeno bacteriano se debe considerar en un paciente
con celulitis y exposición reciente al agua salada? una.
Vibrio vulnificus b. Aeromonas hydrophila c. Pasteurella
multocida d. Escherichia coli
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4. Un paciente presenta una lesión caliente,
eritematosa y sensible en la parte superior del brazo. No
está seguro de si hay un absceso, según el examen
físico. ¿Cuál es tu mejor próximo paso? una. Utilice
POCUS para visualizar si un fluido
el bolsillo está
presente b. Intente múltiples aspiraciones con aguja en el
zona afectada para ver si hay retorno purulento
C. Alta domiciliaria con antibióticos y precauciones de
regreso d. Obtenga una radiografía de la extremidad
para buscar cambios en los tejidos blandos
5. ¿Qué recomienda la Infectious Diseases Society of
America (IDSA) respecto a la obtención de
hemocultivos en casos de celulitis simple? una.
Obtenga siempre hemocultivos en casos de celulitis
simple. b. Obtenga hemocultivos solo si son económicos
en su hospital. C. Obtener cultivos de sangre solo
para mujeres
pacientes, porque tienen un mayor riesgo de
bacteriemia.
d. No obtener hemocultivos en casos de celulitis simple.
6. Un paciente se presenta con extremidad inferior izquierda
dolor, decoloración púrpura, crepitación y ampollas.
Está taquicárdica y febril. Con base en la evidencia
presentada en este artículo, ¿cómo se debe usar el
puntaje LRINEC (Indicador de riesgo de laboratorio para
fascitis necrosante)? una. Calcular una puntuación LRINEC;
si es ÿ6 consultar con cirugía general b. Calcule un puntaje
LRINEC, si es <6, comience
antibióticos y admitir al paciente a la medicina.
C. No espere para calcular un puntaje LRINEC,
consultar cirugía general de inmediato, en base a la
presentación clínica del paciente. d. Calcule un puntaje
LRINEC y luego envíe el
paciente a la TC.
7. Para el tratamiento de abscesos leves, ¿qué recomiendan
tanto la IDSA como la Asociación de Residentes de
Medicina de Emergencia (EMRA)? una. Incisión y drenaje
(I&D) y antibiótico b. Sólo antibióticos c. Solo I&D d.
Seguridades
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8. ¿Cuáles fueron los resultados del ensayo simple
ciego, aleatorizado, prospectivo que comparó
abscesos simples de tamaño <5 cm con y sin taponamiento?
una. Se encontró una reducción estadísticamente significativa
en la necesidad de intervención después de la I&D en los
abscesos que se empaquetaron. b. Ninguna diferencia
estadísticamente significativa en la necesidad de una
intervención adicional después de la I&D con taponamiento
versus sin taponamiento. C. No hubo diferencias en las
puntuaciones de dolor posprocedimiento en los grupos de
taponamiento versus sin taponamiento. d. El taponamiento de
abscesos se asoció con un cuidado más sencillo de las
heridas.
9. Los estudios iniciales indican una tasa de fracaso del
tratamiento reducida para un enfoque alternativo a la
I&D de abscesos en comparación con el manejo
estándar de abscesos. ¿Qué es este prometedor
enfoque alternativo que se presenta? una. Aspiración
con aguja b. Drenaje en bucle c. Riego excesivo d.
Infiltración antibiótica local
10. Al determinar la disposición de un paciente con IPTB leve,
¿cuál de las siguientes se incluye en las guías prácticas
de la IDSA como recomendación de hospitalización? una.
Fracaso de la terapia ambulatoria b. Compromiso de una
extremidad superior c. Actualmente en medicación
anticoagulante d. Infección en un paciente inmunocompetente

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En los próximos números de
Práctica de medicina de emergencia
ENERO 2022 | VOLUMEN 24 | NÚMERO 1
Práctica de medicina de emergencia
Educación Basada en Evidencia • Aplicación Práctica
DESAFÍOS CLÍNICOS:
• ¿Cuáles son los factores históricos
que puede reducir el diferencial de
dolor en las articulaciones: degenerativo,
infeccioso, relacionado con cristales,
autoinmune, reactivo o traumático? • ¿Cuáles
son los estudios clave que diagnostican la
artritis séptica?
• Cuándo es necesaria la artrocentesis
y ¿cómo se interpretan los resultados? •
¿Cómo se diferencia la gota de otros tipos
de artritis?
Autor
Dra. Rachel Sullivan
Profesor Asistente, Departamento de Emergencia
Medicina, Escuela de Medicina Icahn en Mount
Sinaí, Nueva York, NY
Revisores
Jared Jamón, MD
Departamento de Medicina de Emergencia,
Departamento de Neurología y Neurocríticos
Care, Centro Médico de la Universidad de Cincinnati,
Cincinnati, OH
John Kiel, DO, MPH, CAQSM
Profesor Asistente de Medicina de Emergencia,
Profesor Asistente de Medicina Deportiva, Facultad de Medicina de
la Universidad de Florida-Jacksonville,
Jacksonville, Florida
Antes de comenzar esta actividad, consulte “Información
de CME” en la página 26.
Esta emisión es elegible para crédito CME. Consulte la página 26.
• Sedación para procedimientos en el servicio de urgencias
• Peritonitis bacteriana espontánea •
Emergencias de válvulas cardíacas • Alergia
y anafilaxia
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grupales, hospitales y sistemas médicos, centros médicos
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Nuestra variedad de formatos, seguimiento de CME e
informes personalizados hacen de EB Medicine el recurso
que tanto los administradores como los médicos valorarán
y confiarán.
Para obtener más información, comuníquese con Dana Stenzel, ejecutiva
de cuentas, en danas@ebmedicine.net o 678-336-8466, ext. 120, o visite
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www.ebmedicine.net/EMPinfo
MAYO 2022 • www.ebmedicine.net
Diagnóstico y manejo del dolor
articular agudo en el
Departamento de Emergencia
n Resumen El
dolor articular monoarticular y poliarticular agudo que resulta de infecciones,
traumatismos y procesos autoinmunes e inflamatorios es una de las
principales causas de discapacidad que a menudo se puede prevenir con un
diagnóstico y tratamiento tempranos. La artritis séptica presenta un peligro
particular, con un alto potencial de morbilidad y mortalidad. Este número
presenta una descripción general de los diversos tipos de dolor articular
agudo que se presentan en el departamento de emergencias y describe
estrategias sistemáticas basadas en la evidencia para el diagnóstico y el tratamiento.
Se revisan las causas infecciosas y reactivas emergentes de la artritis,
incluidos Zika, chikungunya y COVID-19. Se destacan las recomendaciones
de mejores prácticas para el tratamiento y la disposición basadas en el
diagnóstico.
Para acceder en línea, escanee con la
cámara de su teléfono inteligente o la aplicación de lector de códigos QR:
EBMEDICINA.NET
22
Información de CME Fecha de
publicación original: 1 de mayo de 2022. Fecha de revisión más
reciente: 10 de abril de 2022. Fecha de terminación: 1 de mayo de 2025.
Acreditación: EB Medicine está acreditada por el Accreditation
Council for Continuing Medical Education (ACCME) para brindar
educación médica continua a los médicos. Esta actividad ha sido planificada e
implementada de acuerdo con los requisitos y políticas de acreditación de ACCME.
Designación de crédito: EB Medicine designa este material perdurable por un máximo de
AMA PRA Categoría 1 CréditosTM 4 . Los médicos deben
reclamar únicamente el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad.
CME de especialidad: incluida como parte de los 4 créditos, esta actividad de CME
es elegible para 4 créditos de CME de enfermedades infecciosas y 1 crédito de CME de
farmacología, sujeto a los requisitos estatales e institucionales.
Acreditación ACEP: está aprobada
Práctica por
de medicina
el ColegiodeEstadounidense
emergencia de Médicos de
Emergencia para 48 horas de crédito de Categoría I de ACEP por suscripción anual.
Acreditación de la AAFP: la AAFP ha revisado la práctica de medicina de emergencia
y la ha considerado aceptable para el crédito de la AAFP. El plazo de aprobación es del
01/07/2021 al 30/06/2022. Los médicos deben reclamar solo el crédito proporcional al
grado de su participación en la actividad.
•
4.00 Materiales duraderos, autoaprendizaje Crédito(s) prescrito(s) por la AAFP
- Manejo de la celulitis y otras infecciones de la piel y de los tejidos blandos en
el departamento de emergencias Acreditación de la AOA: es elegible para 4
horas de crédito de Categoría 2-A o de
Práctica 2-Bmedicina
por edición de la American Osteopathic
de emergencia
Asociación.
Evaluación de necesidades: La necesidad de esta actividad educativa fue determinada
por un análisis de brechas en la práctica; una encuesta del personal médico, incluido el
consejo editorial de esta publicación; revisión de datos de morbilidad y mortalidad de
los CDC, AHA, NCHS y ACEP; y respuestas de evaluación de actividades educativas
previas para médicos de urgencias.
Público objetivo: este material duradero está diseñado para médicos de urgencias,
asistentes médicos, enfermeras practicantes y residentes.
Metas: Al completar esta actividad, usted debería ser capaz de: (1) identificar áreas en la
práctica que requieren modificaciones para ser consistentes con la evidencia actual a fin de
mejorar la competencia y el desempeño; (2) desarrollar estrategias para diagnosticar y tratar
con precisión las presentaciones comunes y críticas de ED; y (3) demostrar una toma de
decisiones médica informada basada en la evidencia clínica más sólida.
Objetivos de CME: Al completar esta actividad, usted debe ser capaz de: (1) enumerar los
aspectos clave de la historia clínica y el examen físico que ayudan a reconocer y diferenciar
la infección de la piel y los tejidos blandos de sus imitaciones; (2) describir el tratamiento
definitivo de la celulitis, los abscesos y las infecciones necrosantes de los tejidos blandos
(NSTI); y (3) discutir la evidencia con respecto a los aspectos controvertidos de las SSTI,
incluidas las técnicas tradicionales de manejo de abscesos, el papel de las imágenes en el
diagnóstico de NSTI y abscesos, selección de antibióticos y disposición.
Discusión de información de investigación: Como parte de la actividad, el profesorado
puede presentar información de investigación sobre productos farmacéuticos que no se
encuentran en las etiquetas aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos. La
información presentada como parte de esta actividad está destinada únicamente como
educación médica continua y no pretende promover el uso no indicado en la etiqueta de
ningún producto farmacéutico.
Divulgación de la facultad: es política de EB Medicine garantizar la objetividad, el
equilibrio, la independencia, la transparencia y el rigor científico en todas las actividades
de CME. Se espera que todos los profesores que participen en la planificación o
implementación de una actividad de CME revelen a los participantes cualquier relación
financiera relevante y ayuden a resolver cualquier conflicto de interés que pueda surgir de
la relación. De conformidad con todos los requisitos y políticas de acreditación de ACCME,
se solicitó a todos los profesores de esta actividad de CME que completaran una
declaración de divulgación financiera completa. La información recibida es la siguiente:
Los autores, Dr. Kyle Howarth, Dr.
Joby Thoppil y el Dr. Gilberto Salazar; los revisores pares, el Dr. Marc Kanter y la
Dra. Jennifer White; el Editor en Jefe, Dr. Andy Jagoda; el Editor en Jefe Asociado,
Dr. Kaushal Shah; y los editores de investigación, la Dra. Aimee Mishler y el Dr.
Joseph Toscano informan que no tienen relaciones financieras relevantes con
empresas no elegibles.
Soporte Comercial: Este tema de no recibir Práctica de medicina de emergencia hizo
ningún soporte comercial.
Obtención de crédito: Vaya en línea a www.ebmedicine.net/CME y haga clic en el
título de la prueba que desea realizar. Cuando se complete, se le enviará un certificado de
CME por correo electrónico.
Requisitos de hardware/software: necesitará una Macintosh o PC con capacidades
de Internet para acceder al sitio web.
Políticas adicionales: para conocer políticas adicionales, incluida nuestra declaración
de conflicto de intereses, fuente de financiación, declaración de consentimiento informado
y declaración de derechos humanos y animales, visite http://www.ebmedicine. red/políticas.
©2022 EB MEDICINA
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Él Consejo editorial
Práctica de medicina de emergencia
EDITOR EN JEFE
Andy Jagoda, MD, FACEP
Profesor y Presidente Emérito, Departamento de
Medicina de Emergencia; Director, Centro para la
Educación en Medicina de Emergencia y
Investigación, Escuela de Medicina Icahn en
Monte Sinaí, Nueva York, NY
EDITOR EN JEFE ASOCIADO
Kaushal Shah, MD, FACEP
Vicedecano de Asesoramiento Académico, Vicedecano
Catedrático de Educación, Profesor de Clínica
Medicina de Emergencia, Departamento de
Medicina de Emergencia, Escuela de Medicina Weill
Cornell, Nueva York, NY
CONSEJO EDITORIAL
Saadia Akhtar, MD, FACEP
Profesor Asociado, Departamento de
Medicina de Emergencia, Decano Asociado de
Educación Médica de Posgrado, Programa
Director, Residencia de Medicina de Emergencia,
Monte Sinaí Beth Israel, Nueva York, NY
William J. Brady, MD
Profesor de Medicina de Emergencia y
Medicina; Director Médico, Manejo de
Emergencias, Centro Médico UVA; Director
médico operativo, Bomberos del condado de
Albemarle, Charlottesville, VA
Calvin A. Brown III, MD Director
de Cumplimiento Médico, Acreditación
y Servicios de Atención Urgente, Departamento
de Medicina de Emergencia, Brigham and
Women's Hospital, Boston, MA
Dr. Peter DeBlieux
Profesor de Medicina Clínica, Luisiana
Facultad de Medicina de la Universidad Estatal; Jefe
Oficial de Experiencia, Médico Universitario
Centro, Nueva Orleans, LA
Deborah Diecks, MD, MS, FACEP,
FAC
Profesor y Director, Departamento de
Medicina de Emergencia, Universidad de Texas
Centro médico del sudoeste, Dallas, TX
Dirija todas las
consultas a: Teléfono:
678-366-7933 Fax:
770-500-1316 5600 Spalding Drive,
Unit 921697 Norcross, GA 30010-1697
Correo electrónico:
ebm@ebmedicine.net Sitio web: www.ebmedicine.net
ISSN información y descargo de responsabilidad:
Emergency Medicine Practice (ISSN Print: 1524-1971, ISSN Online: 1559-3908, ACID-FREE) se publica mensualmente (12 veces al año) por EB Medicine (5600 Spalding Drive, Unit 921697, Norcross, GA
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pretende complementar, en lugar de sustituir, el juicio profesional. Cubre un tema altamente técnico y complejo y no debe usarse para tomar decisiones médicas específicas. Los materiales contenidos en
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SUSCRIPCIONES DE GRUPO: groups@ebmedicine.net
Daniel J. Egan, MD
Residencia de Medicina de Emergencia
afiliada a Harvard, Hospital General de
Massachusetts/Hospital Brigham and Women's, Boston,
MAMÁ
Marie-Carmelle Elie, MD
Profesor Asociado, Departamento de
Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos
Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Florida
Medicina, Gainesville, Florida
Nicholas Genes, MD, PhD Profesor
Asistente Clínico, Ronald O.
Departamento Perelman de Medicina de
Emergencia, NYU Escuela de Medicina
Grossman, Nueva York, NY
Michael A. Gibbs, MD, FACEP Profesor
y Presidente, Departamento de Medicina
de Emergencia, Carolinas Medical Center,
Facultad de Medicina de la Universidad de
Carolina del Norte, Chapel Hill, NC
Steven A. Godwin, MD, FACEP Profesor
y Presidente, Departamento de Medicina
de Emergencia, Decano Asistente,
Educación en Simulación, Universidad de
Florida COM-Jacksonville, Jacksonville, FL
Joseph Habboushe, MD MBA
Profesor Asistente de Emergencia Clínica
Medicina, Departamento de Emergencia
Medicina, Escuela de Medicina Weill Cornell,
Nueva York, NY; Co-fundador y CEO,
MDCalc
Eric Legome, MD
Presidente, Medicina de Emergencia, Mount
Sinai West y Mount Sinai St. Luke's;
Vicepresidente, Asuntos Académicos para
Medicina de Emergencia, Sistema de Salud
Profesor y COO, Departamento de
Mount Sinai, Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York, NY
Medicina de Emergencia, Brigham and
Keith A. Marill, MD, MS Profesor
asociado, Departamento de Medicina
de Emergencia, Facultad de Medicina de
Harvard, Hospital General de Massachusetts,
Boston, MA
Angela M. Mills, MD, FACEP Profesora
y Presidenta, Departamento de Medicina
de Emergencia, Universidad de Columbia
Vagelos College of Physicians & Surgeons,
Nueva York, NY
23
Charles V. Pollack Jr., MA, MD, FACEP, Scott D. Weingart, MD, FCCM Profesor
FAAEM, FAHA, FACC, FESC de Medicina de Emergencia; Jefe, EM Critical
Care, Stony Brook Medicine, Stony Brook, NY
Clínico-Científico, Departamento de
Medicina de Emergencia, Universidad de
Escuela de Medicina de Mississippi, Jackson MS EDITORES DE INVESTIGACIÓN
Ali S. Raja, MD, MBA, MPH Aimee Mishler, Doctora en Farmacia, BCPS
Vicepresidente Ejecutivo, Medicina de Farmacéutico de Medicina de Emergencia, Programa
Emergencia, Hospital General de Massachusetts; Director, Residencia de Farmacia PGY2 EM,
Profesor de Medicina de Emergencia y Radiología, Valleywise Health, Phoenix, AZ
Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA
Joseph D. Toscano, MD Jefe,
Robert L. Rogers, MD, FACEP, FAAEM, Departamento de Medicina de Emergencia,
FACP Profesor Asistente de Medicina de Centro Médico Regional de San Ramon, San
Emergencia, Facultad de Medicina de la Ramon, CA
Universidad de Maryland, Baltimore, MD
EDITORES INTERNACIONALES
Dr. Peter Cameron
Alfred Sacchetti, MD, FACEP
Director Académico, The Alfred Emergency and
Profesor Clínico Asistente, Departamento de
Trauma Centre, Monash University,
Medicina de Emergencia, Thomas Jefferson
Melbourne, Australia
Universidad, Filadelfia, Pensilvania
Dra. Andrea Duca
Dr. Robert Schiller
Médico adjunto de urgencias, Ospedale
Presidente, Departamento de Medicina Familiar,
Papa Giovanni XXIII, Bérgamo, Italia
Centro Médico Beth Israel; facultad superior,
Medicina Familiar y Salud Comunitaria, Suzanne YG Peeters, MD Médico
Escuela de Medicina Icahn en el Monte Sinaí,
adjunto de urgencias, Flevo Teaching
Nueva York, NY
Hospital, Almere, Países Bajos
Scott Silvers, MD, FACEP
Dr. Edgardo Menéndez, FIFEM
Profesor Asociado de Medicina de Emergencia, Catedrático de Medicina y Urgencias
Presidente de Instalaciones y Planificación, Mayo Clinic, Medicina; Director de EM, Hospital Churruca de la
Jacksonville, Florida
Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires,
Argentina
Corey M. Slovis, MD, FACP, FACEP Profesor
y Presidente Emérito, Departamento de Medicina Dhanadol Rojanasarntikul, MD
de Emergencia, Centro Médico de la Universidad Médico de cabecera, Medicina de emergencia,
de Vanderbilt, Nashville, TN Hospital Conmemorativo Rey Chulalongkorn;
Facultad de Medicina, Chulalongkorn
Ron M. Walls, MD
Universidad, Tailandia
Stephen H. Thomas, MD, MPH Profesor
Women's Hospital, Harvard Medical School, y Presidente, Medicina de Emergencia,
Boston, MA
Hamad Medical Corp., Weill Cornell Medical
College, Qatar; Médico jefe de urgencias,
EDITORES DE CUIDADOS CRÍTICOS
Hospital General de Hamad, Doha, Qatar
William A. Knight IV, MD, FACEP, FNCS
Profesor Asociado de Medicina de Emergencia
Dr. Edin Zelihic
y Neurocirugía, Director Médico, Programa de
Jefe, Departamento de Medicina de Emergencia,
Proveedores de Práctica Avanzada de EM;
Hospital Leopoldina, Schweinfurt, Alemania
Director Médico Asociado, UCI de Neurociencia,
Universidad de Cincinnati, Cincinnati, OH
CEO: Stephanie Williford
Director de Finanzas y Análisis: Robin Wilkinson
Editor: Suzanne Verity
Directora de Calidad Editorial: Dorothy Whisenhunt, MS
Editora sénior de contenido y directora de CME: Erica Scott
Editora de contenido: Cheryl Belton, PhD, ELS
Editora digital y directora de proyectos: Angie Wallace
Asistente editorial: Erin Mooney, MA
Coordinadora de CME: Kristen Raynor, MEd
Representante de servicio al cliente: Kandis Slater
Ejecutivo de cuenta: Dana Stenzel
Gerente de cuenta: Kris Dupuch
Directora de Marketing: Anna Motuz, MBA
Especialista en marketing por correo electrónico: Joshua Devou, MBA
Administrador de base de datos: Jose Porras
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LECTURA
RÁPIDA
Puntos y Perlas
MAYO 2022 | VOLUMEN 24 | NÚMERO 5
Puntos
• Con unos 2 millones de casos de SSTI que se presentan en los
servicios de urgencias cada año, su diagnóstico erróneo y su
mala gestión conducen a cientos de millones de dólares en
gastos de atención médica evitables y aumentan el riesgo de
morbilidad y mortalidad. • Las SSTI se pueden distinguir por su
ubicación en el tejido blando: la erisipela es superficial; la celulitis está
en las capas dérmicas; y la infección necrotizante está en las
capas dérmicas y fasciales más profundas. (Ver Figura 1.) • La
celulitis purulenta está predispuesta a Staphylo
especies de cocos; IDSA recomienda cobertura empírica para
MRSA para estos pacientes. • La celulitis no purulenta tiene un
predominio de la infección por especies de Streptococcus. • Las
exposiciones inusuales, como las picaduras de animales/
insectos, el agua dulce/salada, los traumatismos o la suciedad y el
suelo pueden indicar la etiología bacteriana, lo que requiere un
tratamiento antibiótico personalizado. Consulte la Tabla 1. • Los
factores de riesgo de una infección más grave incluyen
edad avanzada, diabetes, uso de drogas intravenosas,
inmunocompromiso o ingreso previo por IPTB. • Los miméticos
de la celulitis incluyen dermatitis por estasis venosa, enfermedad arterial
periférica y gota/pseudogota.
La celulitis es un proceso agudo, mientras que las miméticas
tienden a ser condiciones crónicas. • La afectación bilateral
generalmente apuntará a uno de los imitadores no infecciosos, al igual
que una ubicación anatómica inusual (p. ej., gota en la muñeca, la
rodilla o el dedo gordo del pie, donde la SSTI es menos probable). •
POCUS es una herramienta confiable y fácil de usar para
determinar si un área de celulitis contiene un absceso
localizado. • IDSA recomienda cultivo de heridas y
tinción de Gram
para abscesos;2 ACEP emitió una declaración de política en 2013
oponiéndose a la recomendación del cultivo.21 Aunque es poco
probable que los cultivos provoquen un cambio en el tratamiento, en
ciertas circunstancias puede ser prudente el hisopado.10 • La IDSA
y la Asociación Estadounidense de Médicos de Familia recomiendan
contra hemocultivos para IPTB no complicadas; existe desacuerdo entre
las sociedades con respecto a las IPTB complicadas.
MAYO 2022 • www.ebmedicine.net
Departamento de Emergencia
Manejo de la celulitis y otras
pieles y
Infecciones de tejidos blandos
perlas
• Los pacientes con NSTI generalmente se presentan con dolor
intenso, así como ampollas y necrosis de la piel; sin embargo,
Goh et al encontraron que ni un solo identificador “clásico”
estaba presente en la mitad de los pacientes con INTB
confirmada.11 • La ausencia de crepitación en el examen no
descarta la INTB. El metanálisis de Goh et al encontró que la
crepitación estuvo presente en solo el 20,3 % de los pacientes
con INTB confirmada.11 • POCUS también puede identificar
abscesos ocultos
como prevenir procedimientos invasivos innecesarios. Un
estudio prospectivo encontró que POCUS cambió el manejo en
el 56% de los casos.14 • Las imágenes nunca deben retrasar el
inicio de antibióticos de amplio espectro y la consulta quirúrgica.
• A través de múltiples estudios, se ha demostrado que el sistema
de puntuación LRINEC no es una herramienta de decisión
clínica confiable.15,22,23
inmediatamente con líquidos intravenosos y un régimen
antibiótico empírico, triple y de amplio espectro. Ver Tabla 5.
Obtener consulta quirúrgica urgente. • Considere
el uso de la técnica de drenaje en asa para la I&D de abscesos.
(Consulte la Figura 12 y vea un video en https://
www.aliem.com/trick-of-trade incisionand-loop/)
• Tanto IDSA como EMRA no recomiendan antibióticos
ics después de I&D para abscesos simples,26 aunque hay
evidencia contradictoria.28-30 Para pacientes inmunocomprometidos,
abscesos que no son simples, o si hay signos de infección sistémica,
se recomiendan antibióticos después de I&D. • No hay evidencia de
alta calidad que muestre que la irrigación y el taponamiento de
heridas, que son muy dolorosos, mejoren los resultados. • Ver Tabla 6
para recomendaciones para hospitaliza
ción de pacientes con IPTB.
• Si su institución tiene una unidad de observación de urgencias, tenga en
cuenta los criterios de exclusión de ACEP en la Tabla 7.
24 ©2022 EB MEDICINA