HISTORIA CLINICA

Estudio Forense

Jorge Alfonso Casas M

Odontologo -Pontificia Universidad Javeriana (Colombia)
Odontologo Forense -Universidad Javeriana (Colombia)
Investigación Criminalística Universidad de Los Andes (Colombia)
Antropología forense- Universidad Nacional (Colombia)
Magistrado Tribunal de ética odontológica 2013-2019
Grafología y Documentologia
Forense
Documento:
Para los efectos de la ley es documento toda
expresión de persona conocida o conocible recogida por
escrito o por cualquier
medio mecánico o técnicamente impreso, soporte
material que exprese o
incorpore datos o hechos, que tengan capacidad
probatoria.
 Grafología y Documentologia Forense
DOCUMENTOS PUBLICOS Y
PRIVADOS
 Certifica nacido (pu)
 Registro civil(pu)
 Registro civil y TI (pu)
 Títulos profesionales(publ)
 Títulos académicos(priv)
 Contratos(priv)
 Escrituras(pu)
 Pasaportes(pu)
 Loterias(priv)
 Papel moneda(pu)
 Cheques(pu)
 Letras de cambio(pu)
 Tarjetas (priv)
 Historia clínica(priv)
 Radiografías(priv)
 TAC(priv)
 Modelos de yeso(priv)
 Fotografías(priv)
 Videos(priv)
 Cartas(priv)
 Correos electrónicos(priv)
 Grabaciones(priv)
 Certifica defuncion(pu)
 Falsedad ideológica

La falsedad ideológica consiste en la falta

de verdad de un documento,
independientemente de su integridad
materialidad.
 Falsedad Material

La falsedad material es la que 

modifica el animus a través del
corpus, de los ingredientes
materiales o perceptibles del escrito,
se da por adición, sustracción o
modificacion.
 C.P. Articulo 287

. Falsedad material en documento

público.

El que falsifique documento público que

pueda servir de prueba, incurrirá en
prisión de…..
 C.P. Articulo 289

Falsedad en documento privado.

El que falsifique documento

privado que pueda
servir de prueba, incurrirá, si lo
usa, en prisión de …..
 DOCUMENTO DUBITADO

  Impugnado de falsedad; 
 Hace referencia a aquel material que
ofrece duda, tal como firmas,
manuscritos, documentos de
identificación, papel moneda, etc
 DOCUMENTO INDUBITADO

  Reconocido como autentico y que no

ofrece duda; Estas expresiones son
utilizadas para nombrar el material que
sirve como modelo legitimo de referencia
DUBITADO INDUBITADO

  
DUBITADO INDUBITADO

  
DUBITADO INDUBITADO

  
 HISTORIA DE LA HISTORIA CLINICA
Genera una línea de trazabilidad en el tiempo.
Recoge el proceso de semiología en:
-IDENTIFICACION

-MOTIVO DE CONSULTA
-MEDIOS DE Dx
 ANAMNESIS

 -CONSENTIMIENTO INFORMADO
 -ODONTOGRAMA INICIAL
 -DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
 -DIAGNOSTICO DEFINITIVO
 -PLAN(es) DE TRATAMIENTO= Provisional-Transicional-Permanente-Definitivo
 PRESUPUESTO
 -PAGOS

 -EVOLUCION

 -EVENTOS ADVERSOS= (Iatrogenia +) (Accidentes) (Complicaciones) (Iatrogenia -)

 -REMISIONES

 -INTERCONSULTAS

 -RECOMENDACIONES
 Grafologia

 Proviene de la raiz griega

"graphos"(escritura) y "logos" (tratado),es
decir que podríamos definirla como la
ciencia que estudia el conocimiento de la
escritura.
 Grafologia

 Personalidad Gráfica.

Las personas al escribir exponemos

conscientemente el pensamiento e
inconscientemente el diseño de los rasgos
particulares e individuales en la letra,
trazando símbolos gráficos de las
características profundas de su personalidad
 Elementos estructurales de la
escritura

Tamaño de la letra

Dimensión del escrito

Dirección del escrito

Enlaces de las palabras

Inclinación de la letra

Presión de la escritura

Velocidad del escrito

Orden de las ideas

Continuidad de la idea
 Grafologia

 Partes de la letra
TRAZOS:
Son los recorridos da la escritura para lograr
la morfología de la letra
RASGOS:
Son las líneas de la escritura trazada para
adornar las letras
Grafologia
Grafologia
Grafologia
 La historia clínica

 Resolución 1995 de 1999

Es un documento privado
 Mínimo 15/20 años
 Carta dental-Historia clínica
 Incluye modelos-Rx-Fotos-Imágenes
 El “dueño” es el paciente
 El custodio es el Odontólogo y el equipo
de salud
 La historia clínica

 Incluye el consentimiento informado

 Es virtual y real
 Diligenciar cronológicamente
 Identificación del paciente
 M.C.-Dx, Px, Plan de tratamiento, evolución
 Anotación de eventos adversos
 Incluye el contrato de servicios
 La historia clínica

 Saldos a favor del paciente

 Pagos proporcionales a lo ejecutado
 Advertencia de riesgo previsto
 Motivo de la consulta
 No exagerar el valor de los honorarios
 En urgencias, no condicionar al pago
 No someter a tratamientos injustificados
 1. IDENTIFICACIÓN
 Esta información debe ser actualizada de
forma periódica Debe contener siempre la
siguiente información:

 Fecha de diligenciamiento: dd/mm/aaaa/

 Nombres y apellidos completos
 Sexo F o M
 Tipo y número de identificación.
 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa/).
 Dirección, teléfono, correo electrónico
 1. IDENTIFICACIÓN
 Documento: CC, TI, Carnet de afiliacion
 Datos personales: Direccion , telefonos,
correo electronico
 Seguridad social: Regimen Contributivo o
regimen subsidiado, afiliacion directa o
indirecta, ARL, Fondos privados/Publicos
 Persona a quien puede informarse en
caso de ser requerido (nombre, relación,
teléfono)
 2. ANAMNESIS
 Motivo de la consulta e historia de la
enfermedad: descripción que “expresa” el
paciente, incluyendo síntomas, tiempo de
evolución reportado y los tratamientos
realizados relacionados con el motivo de
consulta.
 Antecedentes familiares y personales:
Descripción concreta pero completa de
los antecedentes médicos y
odontológicos relevantes y los actuales
incluyendo el uso de medicamentos y su
posología.
 3. EXAMEN
ESTOMATOGNATICO
 Examen Físico: Incluye temperatura, frecuencia
cardiaca, presión arterial y frecuencia
respiratoria.
 Examen estomatognàtico: descripción detallada

de ATM, músculos, labios, comisuras, frenillos,

zonas vestibulares, lengua, carrillos, paladar,
orofaringe, piso de boca, glándulas salivales,
etc.
Relacionar por cada componente su estado en
condición de SANO o de AFECCIÓN y con su
respectiva descripción completa que incluye:
3. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
 Síntomas: los expresados por el paciente y
tiempo de evolución, localización, tipo y
severidad.
 Signos: Alteraciones de forma, tamaño, color,

número, posición, limitaciones funcionales,

abscesos, alteraciones pulpares.
Cada alteración debe describirse incluyendo:
 Localización de los cambios (dentales, tejidos

blandos, faciales, etc.)

 Severidad de los hallazgos (magnitud por la

extensión, o por la limitación funcional, o por la

alteración estética que produce).
3. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
 Presencia de otras señales particulares al
momento del examen:
 Presencia de hábitos
 Presencia de aparatologías fija o
removible y su estado
 Presencia de fracturas, describiendo su
ubicación, extensión y antigüedad.
 Presencia de movilidad dental
identificando la causa (periodontal, trauma
u otra), localización y severidad.
 4. ODONTOGRAMA
 Es el procedimiento clínico inicial de la Historia
Clínica para el diagnóstico.
 El solo diligenciamiento del odontograma no es
suficiente para la determinación del estado de salud
bucal de las personas.
 Este registro es básico para definir las características
presentes en los tejidos dentales relacionados con la
caries dental, patologías, pérdida dental por diferentes
razones y la presencia de prótesis dental.
 Debe ser completo, acorde con las descripciones
realizadas.
 Se adopta de forma única la nomenclatura digito dos
de la FDI.
6. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO
 Deben registrarse los medios de diagnóstico
solicitados (modelos, tipos de radiografías,
fotografías, exámenes de laboratorio y demás).
 Explicar la razón por la cual se solicitan y lo que
se pretende confirmar o descartar con el medio
diagnóstico solicitado.
 Las lecturas de los medios diagnósticos deben
registrarse como soporte previo para los
diagnósticos definitivos.
 La solicitud de los medios diagnósticos deben
registrarse en la evolución del tratamiento, pues
hacen parte del seguimiento que se le realiza a
las situaciones que presentan los pacientes.
 7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
 Acorde con los signos, síntomas, examen
estomatológico y resultados obtenidos de
los medios diagnósticos.
 Registrarse los diagnósticos relacionados
con tejidos blandos, de tejidos dentales,
tejidos duros, ATM y demás.
 Entre los diagnósticos se incluye el SANO.
 El registro de los diagnósticos debe
ajustarse a la codificación adoptada por el
Ministerio de la Protección Social
(Clasificación Internacional de Enfermedades
CIE 10 o la norma que lo modifique o
adicione).
 8. PRONÓSTICO
 Se entiende como la predicción de la duración,
curso y terminación de una enfermedad, así
como su reacción al tratamiento.
 Depende de la correcta y exacta determinación
del diagnóstico.
 Está regido por la experiencia, el juicio, los
conocimientos, la práctica y la habilidad técnica
del profesional.
 También intervienen factores como la capacidad
de restauración del paciente y su dedicación a
la correcta y personal higiene diaria de su boca
durante y después del tratamiento.
¿RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL ?
 9. PLAN DE TRATAMIENTO
 Debe estar acorde con los diagnósticos
definitivos registrados para cada uno de los
componentes del sistema estomatognático.

 Este ítem se convierte en un pilar a la hora de

definir responsabilidades de los profesionales
durante la atención de las personas.
11. CONSENTIMIENTO INFORMADO
 Es un proceso, resultado de un trabajo
permanente de comunicación entre el equipo de
salud y el paciente. (ACTO MEDICO)
 Es una exigencia legal y un asunto ético a
través del cual se busca respetar y defender los
derechos de los pacientes y los principios
bioéticos de autonomía, beneficencia, no-
maleficencia y justicia.
 Soporte documental para verificar que el
paciente ha recibido información, la ha
entendido luego de ser ofrecida por el
profesional y ha aceptado el procedimiento.
 Soporte escrito de un proceso que debe ser
GRADUAL Y CONTINUO en la relación clínica
con el paciente.
11. CONSENTIMIENTO
11. CONSENTIMIENTO
11. CONSENTIMIENTO INFORMADO
 Dejar constancia de las alternativas de tratamiento
ofrecidas y de las consideradas por usted como
óptimas y de cual fue la opción seleccionada por el
paciente
 En las ocasiones en que el paciente elija realizarse

solo parte del tratamiento también dejar constancia de

ello por escrito.
El consentimiento incluye:
 Nombre del paciente y del profesional tratante.

 Tipo de procedimiento: en qué consiste, para qué fin,

cómo se hace, riesgos y complicaciones más y menos

comunes.
 Ventajas y desventajas del tratamiento.
 11. CONSENTIMIENTO INFORMADO
 Cuales fueron las dudas expresadas por el
paciente y como fueron resueltas de manera
que las entendiera.
 Firma del paciente
 Firma del profesional tratante
 Firma al final del documento
 Nombre del representante legal o tutor,
parentesco, documento de identidad del
representante legal o tutor y firma del mismo.
 BIOETICA
Autonomía

Justicia

Beneficencia

No Maleficencia
 GRACIAS
alfocasas57@gmail.com