Historia clínica

Def obligatorio registro de la información del paciente en un CONJUNTO DE documentos A

LO LARGO DE LA VIDA, información confiada por un enfermo al medico para obtener un
diagnostico y tratamiento y de manera longitudinal su evolución durante el timepo. Conjunta
de documentos q contiene los datos, valoraciones e informaciones sobe la situación y
evolución clínica del paciente. Deben incluir la IDENTIFIACION de los médicos para conseguir la
máxima integración. Es un deecho del paciente sabe quien le ha atendido y q tipo de
profesional. Es el eje de comunicación entre los profesionales q lo atienden. Es evidencia de la
actividad asistencial.

Sirve para varios niveles:

1  datos, info

2  evidencia sistencial

3  continuidad asistenical durante el tiempo

4seguridad para pacientes (alérgicas)

5 relación medico paciente

2 niveles de asistencia:

ATENCION PRIMARIA

ATENCION ESPECIALIZADA u HOSPITALARIA

Relato del enfermo o anamnesis

Además de la vinculación clínica la historia clinica tmb tiene vinculación LEGAL (testimionio
dosumenta de la asistencia medica)

Todo paciente tienen derecho de q quede contancai por escrito de la info sobre la asistencia
recibida en todos los procesos asistenciales. El problema es el tiempo.

SON DATOS PROTEGIDOS, esta prohibido compartirla, solo se puede por motivos asistenciales.
Los accesos están registrados. No tirar a la papelera sin destruir

Profesionales

Deberes:

1-Asistencia

2-informar

3-condidencialidad

4-proteccion de datos

5-acceso a info clínica con fines ASISTENCIALES

PACIENTES

DERECHOS

1-Atencion sanitarioa

2-Autonomia de paciente, recibir info y renunciar a tratamientos

3-Confidencialidad

4-info asistencial

5- conocer y poder identificar a los profesionales

6- problemas de salid de la colectividad

7-calidad y seguridad asistencial

HISTORIA CLINICA

FUNCION ASISTENCIAL, luego esta la docente, investigación, administración, legal, calidad

asostencial

Características UNICAS por cada paciente, INTEGRADA, DISPONIBLE Y ACUMULATIVA en el

tiempo

CONTENIDO

Hospitalaria o tradicional mas sencilla, difícil encontrar la info q se busca

Orientada a problemas o atención primaria compleja, hay mas rigor y es mas estucturada.
FALTA DE TIEMPO para introducir datos

Bloqued de info..>

DATOS DE CONSULT fatos generales familiares o sociales, valoración física, episodios

pasados o actuales, hoja de consultas

DATOS DE REGISTRO motivo de consulta, exploración, diagnostico, plan de actuación.

EXAMEN

Diferencias entre clínica hospitalaria y atención primaria

FOTO PP

Contenido completa, veraz,actual y RESPETUOSA

QUIEN ES EL DUEÑO?--> paciente por la info y medico por la profesionalidada (este tiene la
prop intelectual pq la hace) y la institución.

SE GUARDA COMO MINIMO 5 AÑOS

INVESTIGACION Principios básicos: autonomía paciente , confidencialidad y derecho a

investigar

Debe estar por encima el interés de la persona al de la ciencia

HISTORIA CLÍNICA ELETRONICA

Historia clínica electronoca conjunto de documentos en formato digital, no es una

transformación del papel al Pc, son sistemas dnd introduces y recuperas información.

Se basan el formularios de preguntas y respuestas. P ej motivo de consulta, con respuestas

abiertas o cerradas (en etiquetas o en opciones)

VENTAJAS

Acceso inmediato, interoperatibiliad, mejora la comunicación entre profesionales, seguridad

de no perderlo, menos espacio, mejora la recuperación de la infom tratamiento y
porcesamiento.

Cada uno de los problemas de alud se corresponde con un episodio,además puedes poner
imágenes, crear documentos a partir de la historia,peticiones a laboratorio.

Documento de voluntades anticipadas, para decir lo q hacer con tu cuerpo.

Lista de espera según lo q decida el especialista

La informática es la herramienta no el fin

Interoperatibilidad

Puede q la info del paciente este distrinuida en diferentees sistemas u no se puedan compartir.

18 tarjetas sanitarias

Entre niveles asistenicales, entre comunidades autónomas y entre países

La ley obliga a q haya comunicación, PROYECTO HCDSNS para dar cobertura fuera d e tú
comunidad çen el sistema nacional de salud, y comparitr info cuando cambies de comunidad.

CMDIC decreto q recoje conjunto mínimo de datos en informe clínico para 8 informes, como
el de alta 8q tiene estructura fija), urgencias, atención primaria… Se generan estructuras tipo
para cumplir como datos de identificación y datos del proceso asistencaial mediante preguntas
cerradas.

El sistema codifica lo q pones, para p ej si lo mandas a otros países ellos ya saben lo q significa
lo q has puesto.

Historia clínica resumida

No es habitual, información estructurada, se actualiza,

INTEROPEABILIDAD SEMANTICA, problemas para el intercambio de la HCE

Es necesario para comunicarse, ser respetuosos y transmitir información precisa y veraz,

lenguaje técnico y especializado, NO lenguaje natural, redactar lo menos posible para no
introducir cosas no apropiadas pero q sea suficiente para transmitir info precisa.
Lenguaje clínico presenta problemas p ej de sinonimia y polisemia ( se necesitara explotación
mas compleja para buscar algo) o abuso de abreviaturas, siglas y acrónimos, elipsis (omisión de
palabras), epónimos, homónimos (suena igual pero tiene diferente significado), localismos.

Para ello se necesitan una agrupacionn de la información de manera homogenea

Interoperatibiliad semántica se necesita entre dif niveles asistenciales, CAA y otros paises

CIE 10 intento de unificar terminología, listado de enfermedades. No es suficiente pq hay

algunos q pone otros transtoronos y pues no se puede así saber nada. Se usa para datos de
mortalidas .

Además se utiliza en atención primaria CIAP-2 enfermedades y síntomas y signos

RECURSOS PARA SISTEMAS DE INFORMACION

Clasificaciones, tesauros, terminologías y ontologías

Clasificaciones como CIE o CIAP

Tesaurios comom mesh

Clasificaciones

Ontologíasintroduce relaciones a los tesaurios

SNOMED CT

Busca la normalización e intercambio seguro de la info clínica en diferentes idiomas y

codificada. Tiene un concepto undo a un código y luego unas “traducciones” q pueden ser
otras formas de expresar el concepto Pone todos loc ocneptos par pasar consulta y de
farmacología, tmb se pueden combianr conceptos para formar uno nuevo. P ej fractura de
hueso metacarpiano se formo de sitio de hallazgo + mano+ lateralidad+derecha.

Así pues se puede normalizar y q con etiquetas de repsuetsa cerrada ya puedas describir el
concepto. Además aporta atributos (características)

Diferncais entre SNOMED y las calsificaciones (CIE o CIAP)

ENTRA ESTO EN EL EXAMEN, PREGUNTA ESTA TABLA Y LA OTRA

RAE-CMDB base de datos