Universidad Autónoma De Chiapas

Facultad De Medicina Humana Dr. Manuel Velasco Suárez,

Campus IV

Historia clínica en ginecología

Docente: Dr. Roberto Armas Guillén

Alexis David De Los Santos Guillén

AG211012

Ginecología

Módulo IV: Salud Reproductiva

Subcompetencia I: Generalidades en
ginecología

7/octubre/2022
INTRODUCCIÓN
La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en las
prácticas de atención sanitarias de personas humanas, tiene diversas
funciones que la constituyen como una herramienta fundamental en el
desarrollo correcto de la práctica médica, se origina con el primer episodio
de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea
en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio
médico y está incluida dentro del campo de la semiología clínica.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación que
presenta el paciente en ese momento, incorpora los datos de sus
antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado
con su salud, incluyendo los procesos de evolución, tratamiento y
recuperación. La historia clínica incluye también documentos,
procedimientos, informaciones y consentimiento informado, previamente
establecidos con aprobación del paciente y no solo se limita a ser una
narración de acciones que se tomaron con anterioridad. Así pues, la historia
clínica posibilita la atención médica basada en datos del paciente y
realizarla de forma adecuada entre profesionales de distintas áreas
sanitarias. La historia clínica ginecológica conserva el mismo formato que
todas las historias clínicas en medicina con algunos cambios propios,
enfatizado por supuesto a las necesidades que existen en la atención a una
paciente femenina, siendo sistemática y completa. Para poder llenar una
HC es necesario una consulta donde el médico tenga un alto sentido de
sensibilidad para escuchar activamente las quejas tanto físicas como
emocionales; por ello que el médico debe ser delicado al oír, tomar los
datos y examinar a la mujer salvaguardando su pudor. No hay justificación
para no reflejar con calidad la evaluación que se hace al paciente, la
paciencia debe ser ilimitada en la atención prestada, para evitar con ello
errores médicos y daños al paciente.
Objetivos
• Conocer la estructura correcta y básica de una historia clínica
ginecológica
• Analizar cada componente que contiene una HC ginecológica para
completarla correctamente
• Relacionar la información que contiene una HC ginecológica para
tener un diagnóstico correcto
• Entender la importancia de una HC ginecológica para una correcta
práctica médica
• Concientizar sobre la gravedad que puede existir en la salud de la
paciente si no se logra realizar una HC correcta o si se omite
cualquier información
Justificación
Entender la relevancia que tiene una historia clínica ginecológica es
imprescindible para una buena atención médica, a través de ella, el médico
puede conocer todo el proceso salud-enfermedad de la paciente. Sin
embargo, este punto muchas veces no es tomado con importancia, dejando
a muchos estudiantes sin la práctica ni el interés para elaborar una durante
su formación académica. Es por eso que este trabajo busca enseñar de
manera metódica la estructura fundamental de una historia clínica
ginecológica, así como lo esencial que debe ir incluido y escrito en cada
uno de ellas.
 Anamnesis
Documento legal
El expediente clínico es un Diagnóstico y plan de
Examen físico
Generalidades instrumento de gran Evaluación completa tratamiento
relevancia para la
materialización del derecho Solicitud de reportes y exámenes
No omitir ningún detalle
a la protección de la salud
Nombre completo, fecha de nacimiento, nacionalidad
Estado civil, ocupación, escolaridad

Datos de Edad, religión, tipo de sangre

Datos personales de la paciente
afiliación y
motivo de Dolor, leucorrea, infertilidad, sangrado anormal
¿por qué asiste a consulta? etc.
H consulta
Dismenorrea, disuria, sangrado postcoital, etc.
I
S Alcoholismo, artritis, cáncer, diabetes mellitus,
T Familiares hipertensión A, tabaquismo etc.

O Antecedentes
R Alergias, infecciones, enfermedades, cirugías transfusiones
I Personales patológicos
Anticonceptivos
A Menarca
Mastografías y ultrasonidos mamarios

Terapia Hormonal
IVSA Citologías vaginales, flujo vaginal, ETS

C Antecedentes Ginecológicos Infertilidad

Parejas sexuales FUM, histerectomía o cirugías pélvicas
L
I Gestas, partos, abortos, cesáreas Complicaciones o sangrado durante el embarazo
N
I Antecedentes Obstétricos Embarazos ectópicos, mortinatos
FUP, peso anterior del recién nacido, vacunas

C
TA, FR, FC, Temperatura, peso, IMC, consciente
A
Signos vitales y somatometría Actitud, estado general, deambulación, coloración, grado hidratación

Exploración Inspección, palpación, percusión, auscultación

E. abdominal Cicatrices, cambios de coloración, úlceras, presencia de edema (piel de naranja)
física
Inspección
Galactorrea, explorar las áreas de drenaje linfático (hueco axilar y hueco supraclavicular)
En bipedestación o decúbito
supino Palpación
Mamaria
Exploración externo Dermatosis infecciosas/no infecciosas. Inflamaciones. Himen imperforado
Ginecológica
Interno Especuloscopía. Tacto vaginal. Palpación bimanual. Palpación rectovaginal (solo en indicaciones específicas
CONCLUSIÓN

La historia clínica médica desempeña un papel fundamental en la calidad abordarse en cada apartado para tener un orden coherente y eficiente que

de la atención médica y es vital en la interrelación entre los diferentes permitan al médico relacionar la información dando un diagnóstico correcto

niveles de atención, refleja el resultado del trabajo del médico, la ejecución y oportuno, así como la importancia que tiene esta misma en el manejo y

de la fase cognoscitiva de la relación médico-paciente, el cual tendrá un seguimiento del estado de salud de la paciente. Deja en mi por supuesto la

análisis o síntesis, conocido como diagnóstico y tratamiento. La paciente, necesidad de practicar y elaborar historias clínicas que fomenten mi

en ocasiones, por desconocimiento no brinda toda la información necesaria desarrollo intelectual y conocimiento para ejercer una buena práctica

por lo que el médico debe tener la premisa de investigar todas las médica.

circunstancias que se presentan alrededor de la enfermedad. Durante la

exploración física o clínica, el médico debe ser exhaustivo tomando en
cuenta todos los aspectos que logre observar sin minimizarlos. Los
síntomas referidos en la anamnesis se complementan con los signos
encontrados durante el examen y se integran en un pensamiento médico
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
lógico, para resolver los problemas de salud, los cuales deben estar
reflejados fidedignamente en la historia clínica ginecológica. Los problemas 1. Julvez CB, Martínez DM. La historia clínica ginecológica: manantial de valiosa
información. Rev int acupunt [Internet]. 2014;8(1):9–16. Disponible en:
en su confección, pueden ser atribuidos al desconocimiento, beneficios o http://dx.doi.org/10.1016/s1887-8369(14)70107-3
perjuicios derivados de un contenido incompleto por lo que es importante
que los médicos comprendan la necesidad de reflejar todo el pensamiento 2. Rocco JR, editor. Semiologia Médica. Elsevier Editora Ltda; 2011.
profesional, durante la atención del paciente, para lograr mayor calidad de
la misma. 3. Guzmán F, Arias CA. La historia clínica: elemento fundamental del acto médico.
Rev Colomb Cir [Internet]. 2012 [citado el 6 de octubre de 2022];27(1):15–24.
La ausencia de la historia clínica o la violación de su integridad pueden ser Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s2011-
75822012000100002
consideradas un indicio grave, pudiéndose tomar como una mala praxis en
perjuicio del paciente, que incluso puede afectar al médico de forma legal.
4. González Rodríguez R, Cardentey García J. La historia clínica médica como
Es así como hemos abordado características esenciales de la historia documento médico legal. Rev médica electrón [Internet]. 2015 [citado el 6 de
octubre de 2022];37(6):648–53. Disponible en:
clínica ginecológica, logrando generar de una manera metódica e ilustrada http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1684-
18242015000600011&script=sci_arttext&tlng=en
la estructura correcta que debe tener y los puntos importantes que deben