Glomerulonefritis

Rápidamente Progresiva

Dra: AMINTA VILLAQUIRAN

UNIDAD DE NEFROLOGIA
Postgrado de Nefrología
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES.
Hospital universitario de los Andes
 INTRODUCCION

• Volhard y Fahr-1914...GN
Crescéntica.
• Ellis-1942...GN Rápidamente
Progresiva Tipo I.
• Davson,Ball y Platt-
1948...Vasculitis y GN
Crescentica.
 DEFINICION

Síndrome clínico caracterizado por

una Glomerulonefritis Aguda que

desarrolla una Insuficiencia renal

progresiva en semanas o meses.
(3 meses).
Existe proliferación extracapilar
conformación de semilunas en el
espacio de Bowman en mas de 50%
de los glomérulos.
 Epidemiologia
• Frecuencia : representa el 10 % de todas las
Glomerulonefritis primarias.
• Tipo III es más común que el tipo I, II.
• No hay predilección racial.
• Tipo I y II predomina en los hombres.
• Tipo I mayor frecuencia en jóvenes.
• II y III en edades de 40 a 60 años.
 Clasificación de la GN
Crecentica
TIPO ENFERMEDAD

• I Anticuerpo- AntiMBG con ó sin hemorragias.

• II Depósitos de IC con ó sin enfermedad
Sistémica
• III Anticuerpos Pauci-Inmune. Con ANCA.
• IV Combinación del tipo I y II.
• V Igual al tipo III sin ANCA.

Glassock,R.J, Cohen,A.H, Adler S,G.1996.

Patogenía Ataque inmune
PMN,c5b-9, Macrofagos
Act Procoagulante SALIDA de FIBRINOGENO
Fibrina
Proliferación
Atracción de células epiteliales
monocitos parietales
Formacion de
Semilunas
Rupt de la Sin ruptura
Cap Bowman Cap Bowman
Síntesis
de MBG Desaparición
Fibrosis y Obsolecencia de Semilunas
Glomerular
 Etiologías
Enfermedades infecciosas

– Glomerulonefritis postestreptococcica (PSGN)

– Endocarditis infecciosa
– Sepsis viral oculta
– Hepatitis B y C (con vasculitis y crioglobulinemia).
• Enfermedades Sistémicas

– LES
– Púrpura Henoch-Schönlein .
– Vasculitis Necrotizante sistémica (Granulomatosis de
Wegener)
– Poliarteritis microscópica
– Síndrome Goodpasture
– Críoglobulina mixta esencial (IgG e IgM)
– Tumores malignos
– Recaídas de policondritis
– Vasculitis reumatoide
• Drogas
– Penicilamine
– Hidralazina (rare case reports)
– Allopurinol (with vasculitis)
– Rifampicina (rare case reports)
– Propiltiouracil, tiamazole, carbimazol, benziltiouracil
– Aminoguanidina
•
• Asociadas a otras glomerulonefritis primarias.

– GN Membranoproliferative (MPGN) type II.

– GN Membranosa
– Nefropatía por IgA
 Datos para el Diagnóstico y
Seguimiento
Historia clínica completa
Examen físico que incluya Recto, Pelvis, Tórax
Uroanálisis
ANCA. Anticuerpos Ant-MBG.
CH50,C3,C4.ANA,antiDNA
Perfil Metabólico.
Perfil hepático.
HIV, RX de Tórax
VSG.
Biopsia renal.
 Historia clínica
1. Algunos pacientes se presentan con signos y
síntomas de enfermedad renal .
2. Otros pacientes se presentan con signos y síntomas
de su etiología primaria .

3. Síntomas de enfermedad viral: dolores difuso , o

artritis, sinusitis, otitis, episcleritis, rash de piel.

4. Oliguria, dolor abdominal, o en flanco y hemoptisis :

Síndromes GoodPasture
6. 50% pueden ser asintomático.
 Examenes complementarios.
• Hematologia completa muestra leucocitosis y
anemia.
• VSG : Elevada
• Uroanalisis. Proteinuria +- +++
• Hematuria microscopica,cilindros hematicos y
leucocitarios
• BUN y creatinina serica: aumentadas
• Electrolitos : especialmente el K elevado en
relación a la disminución función renal.
• Debe solicitarse proteinuria en 24 h si hay
proteinuria en examen de orina.
• Clearence de creatinina endogena.
 Inmunologicos

• Bajo C4 y C3 Normal en Crioglobulinemia mixta

esencial tipo II.
• Bajo C3 ± LES.
• Bajo C3 ,normalC4 GMC tipo II.
• Bajo C3 ± C4 POstinfecciosa y GMC tipo I.
• Elevacion de C3 y C4 vasculitis sistemicas.
• Elevación de IgG ,IgM ….LES, Vasculitis
Postinfecciosas.
• Elevacion de IgE… .S Churg Strauss
• Elevación de IgA …Nefropatia por IgA, Purpura de
S Henoch.
• Paraproteina IgM …..Crioglobulinemia esencial
mixta tipo II
 Test sanguíneos específicos
• Anticuerpos antiMBG son detectados + en la tipo I.
• ANCA: P –Anca : 80 a 90% vasculitis de las tipo III .
• ANA, antiDNA, antiSmith: en LES
• Crióglobulinas Séricas = positivas IgG e IgM en
Crioglobulinas mixta esencialtipo II
• Titulos de antiestreptolisinas en
Postesterptococcicas
• Factor 3 nefritogeno .. GMC tipo II
 Repuesta en Fase aguda de la inflamación

• Elevación de proteína C reactiva ± Tasa de

sedimentación eritrocitos (ESR) en vasculitis
sistémica.
• Elevación ESR ± Proteína C Reactiva en LES
• Elevación de fosfatasas alcalinas y baja albúmina
Vasculitis sistémicas.
• Hemocultivos : Endocarditis infectivas , Nefritis del
Shunt ventriculo atrial.
 Hematologia
• Neutrofilia , trombocitosis…en Vasculitis sistemicas.
• Eosinofilia S Churg –Strauss syndrome.
• Leucopenia, linfopenia, trombocitopenia en LES.
• Anemia severa … Enfermedad Goodpasture.
• Anemia moderada Vasculitis sistemicas, LES ,
Crioglobulinemia esencial mixta tipo II.
 ANCA:Anticuerpos anticitoplasmaticos
de neutrofilos
1. ACTÚAN CONTRA PROTEÍNAS ESPECÍFICAS DE
LOS GRÁNULOS DEL CITOPLASMA DE
NEUTRÓFILOS Y LISOSOMAS DE MONOCITOS.
2. SE DETECTAN POR INMUNOFLUORESCENCIA
3. TIPOS:
C-ANCA------CITOPLASMA----3(PR3)
P-ANCA------PERINUCLEAR----MPO
P-ANCA C -ANCA
 Estudios de imágenes

• Eco renal : Tamaño renal y la

ecogenicidad.
• RX de tórax :Síndrome Good Pasture
• RX y tomografía de senos
paranasales
• en Granulomatosis de Wegener.
• Tomografia computarizada : infiltrado
reticulo nodular
 LA BIOPSIA RENAL
• 1- Permite establecer diagnóstico
morfológico.
• 2- Establece % de Semilunas.
• 3- Caracterización de las Semilunas.
• 4- Grado de Lesión Túbulo
Intersticial
• 5- Gloméruloesclerosis.
• En las Idiopáticas Tipo I, II y III es
necesaria
 COMPOSICION DE LA SEMILUNA
• Células epiteliales de la Cápsula de Bowman.

• Fibrina.
• IL1, TNF
• Macrofagos.
• Linfocitos T.
• Colágeno.
• Fibroblastos.
 Tipos de semilunas según celularidad

• Semilunas celulares.
• Semilunas fibrocelulares.
• Semilunas Fibroticas.
Glomerulonefritis crecentica
Evolución lesión glomerular y cambios Túbulo-intersticiales
POLIARTERITIS NODOSA
 Modalidades Terapéuticas
• Prednisona
• Bolus de metilprednisolona.
• Ciclosfosfamida
• Bolus de Ciclosfosfamida.
• Inmunoglobulina IV.
• Plasmaferesis.
• Anticuerpos monoclonales.
 Tratamiento
• Terapia de soporte : Dejar de fumar
• Control de la infección , manejo de
volumen, Dialisis.
• Terapia Especifica:glucocorticoides,
inmunosupresores: ciclofosfamida
azatioprina, micofenolato plasmaferesis, y
anticoagulantes.
• Anticuerpos monoclonales(infliximab, pentofixilina(reduce
TNF)y mixoribina (inhibidor de sintesis de purinas)
• y globulina antitimocitica
 Glucocorticoides:

Bolus IV de metilprednisolona : 0.5 -1

gramo X 3 días , pasar a 2 mg /kg vía oral
diario o días alternos durante 3 meses.
Contraindicado en hipersensibilidad,
infeccion micotica , viral o TBC.
 Interacción.

Administrada conjuntamente con

digoxina incrementa toxicidad
digitalica.
Los estrogenos Aumenta niveles
de metilprednisolona .
Fenobarbital, fenitoina, y
rifampicina disminuyen niveles
metilprednisolona
 Efectos colaterales.
Hiperglicemia
Osteoporosis
Edema.
Ulcera gástrica.
Psicosis.
Hipokalemia
Euforia
infecciones.
Miopatia.
Hipertricosis.
S Cushing
Detención del crecimiento
Hipertensión
 Inmunosupresores
• LES se prefiere bolus IV de Ciclofosfamida
• G de Wegener vía oral (mayor ventajas).

• Ciclofosfamida oral versus pulsos IV no demostró mucha

diferencia en el tiempo de remisión y recaída.

• Ciclofosfamida 3 mg /kg día durante 12 semanas .En

vasculitis Pauci inmune la duración puede ser por 4-
6meses.Continuar con Azatioprina 1.5 mg /kg de peso /dia.
• Metrotrexate de 5-20 mg como una sola dosis semanal x6
a 12 meses.

• Ensayo Cycazaren no demostró diferencia en cuanto

tiempo de recaída usando ciclofosfamida > de 6 meses .
 Tratamiento
• Micofenolato mofetil (cell cept) dosis de 0.75-1 g 2
veces al día se recomienda para vasculitis pauci
inmunes.
• Plasmaferesis ( 2-4 litros de plasma 3 veces x
semana), combinado con glucocorticoides e
inmunosupresores. En Glomerulonefritis
antimembrana basal ( S Good Pàsture) .
• También en vasculitis ANCA +.
• Inmunoglobulinas IV a altas dosis se recomienda en
vasculitis pauci inmunes y Anca+.
• Si no hay repuesta en 3 a 5 semanas evoluciona a la
cronicidad.
 Pronostico.
• El 50% requiere diálisis dentro de 6 meses.
• Esta en relación con el tiempo de diagnóstico debe
hacerse en las dos primeras semanas del inico de la
enfermedad.
• La presencia de > de 80% de semilunas.
• Presencia de semilunas fibrocelulares o acelulares.
• Creatinina y TFG de inicio.
• Peor pronostico G antimembrana basal.
• Coexistencia de HLA DR2 y HLA B7