GLOMERULOPATÍAS

Arriaga Cruz Ana Saudet

Cigarroa Resendiz Ramon Eduardo
Vázquez Vázquez César Joshua
PATOGENI
A
Depende en forma variable de la presencia de:

Mutaciones genéti Exposición a
Infecciones Autoinmunidad
cas toxinas

Aterosclerosis Hipertensión Embolias Trombosis 

DM
 SINDROME SINDROME POR
SÍNDROMES NEFRÍTICOS SINDROME SINDROME DE
GLOMERULOVASCULA ENFERMEDADES
AGUDOS NEFRÓTICO MEMBRANA BASAL
RES INFECCIOSAS
Síndromes Nefríticos Agudos
GLOMERULONEFRIT
IS
POSESTREPTOCÓCI
CA
• Prototipo de la
glomerulonefritis proliferativa
endocapilar aguda
• Afecta a niños de dos a 14 años
• Mayor frecuencia en varones
 Glomerulonefritis a
Infecciones de piel y Impétigo: tipos De 1-3 semanas
Faringitis tipos M 1, 2, 4, parece de 2-6
faringe con M 47, 49, 55, 2, 60 y después de la
3, 25, 49 y 12 semanas luego del
estreptococos tipo M 57  faringitis
impétigo
 Ag estreptocócicos.
Mecanismos inmunitar Complejos inmunitarios Lesión mediada por
ios circulantes y activación células
del C´

Exotoxina pirógena Afinidad bioquímica por

Antígenos 
estreptocócica B y NAPlr la plasmina

Activan vía alterna Antígeno nefritógeno
Forman complejos
del C´ en gibas subepiteliales
 Cuadro clásico inicial Síntomas generales 

• Nefritis aguda con hematuria • Cefalea

• Piuria • Malestar general
• Cilindros eritrocíticos • Anorexia
• Edema • Dolor en el costado (por edema
• Hipertensión de cápsula renal)
• Insuficiencia renal oligúrica
Primera semana después de los
síntomas

• CH50 disminuido
• < concentración de la fracción C3 con C4
normal
• Factor reumatoide positivo (30 a 40%)
• Crioglobulinas y complejos inmunitarios
circulantes (60 a 70%)
• ANCA contra mieloperoxidasa (10%)
 MAYOR CONCENTRACIÓN ANTI-DNASA (70%)
DE ASO (30%)

Diagnóstico

ANTICUERPOS CONTRA RARA VEZ SE NECESITA

HIALURONIDASA (40%) BIOPSIA RENAL
 Hipercelularidad de células
mesangiales y endoteliales

BIOPSIA Infiltrado de polimorfonucleares en

glomérulos

Depósitos inmunitarios granulosos
en plano subendotelial de IgG, IgM,
fracciones C3, C4 y C5-9 de C´ y
depósitos subepiteliales “gibas”
 Regulación de hipertensión y
edema

Tratamient Diálisis si es necesaria

o

Profilaxis a los que conviven con

el paciente
 Pronóstico satisfactorio

Insuficiencia renal permanente es rara (<1%)

Pronóstico Niños: hematuria y proteinuria desaparecen entre

3-4 semanas después de iniciada la nefritis

3-10% niños: hematuria microscópica persistente,

proteinuria no nefrótica o hipertensión

Ancianos: azoemia (60%), proteinuria de orden

nefrótico y nefropatía terminal
 Complicación de la endocarditis
bacteriana subaguda
ENDOCARDIT
IS Necesita de 10-14 días para que
se produzca la lesión regulada
BACTERIANA por complejos inmunitarios
SUBAGUDA
Aparecen hemorragias
subcapsulares con una imagen
“de picadura de pulgas”
 • Depende del depósito de complejos
Patogenia  inmunitarios circulantes en el riñón,
con activación del complemento
 • Hematuria macroscópica o microscópica
• Piuria
• Proteinuria mínima o con menor
frecuencia
• RPGN con pérdida rápida de la función
renal

CLÍNICA • Anemia normocítica

• Aceleración de la velocidad de
eritrosedimentación
• Hipocomplementemia
• valores altos del factor reumatoide
• Crioglobulina tipo III
• Complejos inmunitarios circulantes
 • Proliferación de necrosis focal
con abundantes depósitos inmunitarios
Biopsia en mesangio, plano subendotelial
y subepitelial, de IgG, IgM y fracción
renal C3.
Tratamient
o
ERRADICAR INFECCIÓN CON EL PRONÓSTICO SE RESERVA A
ANTIBIÓTICOS DURANTE 4-6 EVOLUCIÓN
SEMANAS
Glomerulonefrit
is por
anticuerpos
antimembrana
basal del
glomerulo
Se habla de síndrome de Goodpasture cuando el cuadro inicial hay hemorragia
pulmonar y glomerulonefritis

Se considera conformeropatía autoinmunitaria que implica alteración de la estructura

cuaternaria del hexámero α 345NC1

Los linfocitos T con restricción de MHC desencadenan la respuesta de autoanticuerpos

puesto que no se toleran los epítopos creados por dicha estructura cuaternaria

En circunstancias normales, estos epítopos son secuestrados en el hexámero de la

colágena IV y quedan expuestos por las infecciones, el tabaquismo, los oxidantes o los
solventes
• Afecta a dos grupos de edad
• Varones jóvenes mayores de 15 años de
edad
• Varones y mujeres de 60 a 70 años
• En los jóvenes por lo general se manifiesta en
forma explosiva con hemoptisis, descenso
repentino de la hemoglobina, fiebre, disnea y
hematuria
• La hemoptisis frecuente en fumadores
• Pacientes con hemorragia pulmonar inicial
evolucionan mejor que las personas de mayor
edad con una lesión renal asintomática de
larga duración
• Con cuadro inicial con oliguria, es de mal
pronostico
• En sospecha de Sx de Goodpasture
realizar biopsia de riñón para confirmar el
diagnóstico y valorar el pronóstico
• Se identifica necrosis focal o segmentaria
que más tarde, con la destrucción
agresiva de los capilares por proliferación
celular, culmina en una formación
semilunar en el espacio de Bowman
• Al evolucionar estas lesiones, en forma
concomitante se desarrolla nefritis
intersticial con fibrosis y atrofia tubular
• Los anticuerpos anti-GBM y
complemento se identifican por
inmunofluorescencia lineal
• El pronóstico es peor si
• Se identifican más de 50% de estructuras
semilunares en la biopsia renal
• Si existe fibrosis avanzada
• Si la creatinina sérica es mayor de 5 a 6
mg/100 mL
• Si ha surgido oliguria o se requiere diálisis
de inmediato.
• Las personas con insuficiencia renal
avanzada cuyo inicio incluye hemoptisis,
se debe tratar hemorragia pulmonar
porque mejora con la plasmaféresis y
pueden salvarse
• En forma menos grave de la enfermedad
mejoran con ocho a 10 tratamientos de
plasmaféresis acompañados de
prednisona por vía oral y ciclofosfamida
en las primeras dos semanas
• El trasplante renal es posible, con riesgo
de recidiva, se debe esperar seis meses y
hasta que no se detecten en el suero los
anticuerpos
Nefropatia por IgA
En su forma clásica se caracteriza por hematuria episódica vinculada con
el depósito de IgA en el mesangio.

Afecta de manera predominante a varones; su máxima frecuencia se sitúa

entre los 20 y los 39 años de edad y rara vez muestra tendencia familiar.

Frecuente en las costas asiáticas y del Pacífico, sur de Europa, y frecuencia

menor en el norte de Europa y Estados Unidos.

La nefropatía por IgA es una enfermedad básicamente esporádica

• Glomerulonefritis regulada por complejos inmunitarios, definida por
la presencia de depósitos mesangiales difusos de IgA que suelen
acompañarse de hipercelularidad mesangial
• Pueden estar distribuidas junto con cadenas ligeras de
inmunoglobulina IgA o IgM, IgG y fracción C3. Es polimérica y de la
subclase IgA1
• La patogenia de la nefropatía esporádica por IgA es la presencia de
irregularidades en la glucosilación O de la región de bisagra de IgA.
• Se necesita una biopsia renal para corroborar el diagnóstico.
• En la microscopia pueden identificarse diversas lesiones histológicas
esclerosis segmentaria y en raras ocasiones necrosis segmentaria con
formación de estructuras semilunares celulares que se presentan de
manera típica en la forma de glomerulonefritis de progresión rápida.
• Síntomas iniciales son hematuria
macroscópica durante una infección de vías
respiratorias altas acompañados de
proteinuria o hematuria microscópica
asintomática persistente.
• Se desarrolla proteinuria al final de la
enfermedad
• Pueden manifestar insuficiencia renal
aguda y un cuadro rápidamente progresivo.
• Los factores de riesgo acumulados para
hipofunción renal son
• hipertensión o proteinuria, ausencia de
episodios de hematuria macroscópica, sexo
masculino, edad más avanzada al principio
y glomerulosclerosis o fibrosis intersticial
extensas en la biopsia renal.
Tratamiento se orienta hacia Estudios pequeños sugieren
el empleo de inhibidores de la práctica de
la enzima convertidora de amigdalectomía, la
angiotensina corticoterapia y aceite de
pescado para beneficiar a los
pacientes
Los pacientes que presentan
síntomas de RPGN, de
manera típica reciben
corticosteroides, citotóxicos
y se someten a plasmaféresis
Glomeruloesclerosis
segmentaria focal
• Caracterizada por cicatrices glomerulares
segmentarias que abarcan algunos los glomérulos
• Signos clínicos se manifiestan en forma de
proteinuria
• Comprende hasta 33% de los casos de síndrome
nefrótico en adultos y 50% de este síndrome en
estadounidenses de raza negra(mas frecuente)
 Entre sus mecanismos posibles están un factor de permeabilidad
circulante regulado por linfocitos T
Anomalías de podocitos,
Síntesis de matriz
Proliferación celular que dependen de
reguladas por TGF-β
mutaciones genéticas

Los polimorfismos de riesgo en el locus APOL1 que codifica la

apolipoproteína L1 expresada en los podocitos explica con claridad
la mayor cantidad de FSGS entre los individuos de raza negra con o
sin sida
Los cambios patológicos son más notables en los glomérulos
situados en la unión corticomedular

Además de las cicatrices focales y segmentarias se describe

Con colapso
Deterioro rápido Lesión hiliar o
Hipercelularidad Proteinuria Glomerulopatía glomerular
de la función lesión de la punta
endocapilar intensa con colapso segmentario o
renal glomerular
global
 Los síntomas iniciales de la FSGS incluyen
Proteinuria Hematuria Hipertensión Insuficiencia renal

Factores de mal pronostico

proteinuria en los límites
estadounidenses de raza negra la insufi ciencia renal
nefróticos

Rara vez muestra remisión espontánea, pero la remisión de la proteinuria

inducida por el tratamiento mejora de forma importante el pronóstico.
 La proteinuria remite sólo
Los sujetos con proteinuria
El tratamiento incluye en 20 a 45% de los
en límites nefróticos
inhibidores del sistema de enfermos que se someten a
pueden tratarse con
renina-angiotensina. un ciclo de corticoterapia
corticosteroides
durante seis a nueve meses.

De modo típico, el
Emplear ciclosporina en No son útiles los
tratamiento de FSGS
individuos que mejoran con corticosteroides ni otros
secundaria comprende
corticosteroides es útil para inmunodepresores en la
tratar la causa básica y
asegurar las remisiones. FSGS secundaria.
controlar la proteinuria.
Sx Glomerulovasculares
 Resistencia a la
Obesidad
insulina

NEFROPATÍA
ATEROSCLERÓ Tabaquismo Hipertensión
TICA

Dietas que se depositan

abundantes de en arterias y
lípidos arteriolas
10% de los glomérulos muestran
normalmente esclerosis a los 40
años

20% a los 60 años

30% a los 80 años

 inflamación y Daño
Factores de Arteria renal Hipertensión de Nefroesclerosis c
fibrosis local de a microcirculación
riesgo afectada difícil control rónica
vasos pequeños glomerular
 Incremento
Perfil ateróge
Perfil lípidico en concentraci
Polimorfismo no
sérico Alelo E4 ón de
s de APO E con insuficie
alterado colesterol sér
ncia renal
ico
 Asintomáticas al inicio

ENFERMEDAD hipostenuria por infarto subclínico de la médula renal

DREPANOCÍTI
CA
Predisposición a hipovolemia

Segunda y tercera decada de la vida, la vaso-oclusión

persistente de los riñones ocasiona diversos grados de
insuficiencia renal y la culminación en diálisis
Polímeros Hb SS
Obstruyen vasos pequ
desoxigenada Se adosan al endotelio
eños
deformaneritrocitos

crisis drepanocíticas Hipertensión

Oclusiones de vasos
frecuentes, variables y glomerular, FSGS, nefritis
renales
dolorosas intersticial e infarto renal

Hipostenuria y
hematuria micro y
macroscópica
Tratamiento

Disminuir frecuencia de las
crisis dolorosas

Administrar inhibidores de la
ACE para retrasar deterioro
progresivo de la función renal

Trasplantes con sobrevida del

riñón injertado similar a
la que reciben órganos en
trasplante, por otras causas
Sx Nefrótico
 Órganos afectad

ENFERMEDAD DE FABRY os:

• Ligado a X  Endotelio
vascular
• Error en metabolismo de globotriaosilceramida, actividad
deficiente de la galactosidasa alfa A lisosómica
• Surge en tercer decenio de la vida en forma de proteinuria Corazón

leve o moderada, con hematuria microscópica o síndrome

nefrótico
• 4°-5° decenios de la vida el cuadro evoluciona y llega a Encéfalo
insuficiencia renal

Riñones
Presentación clásica

Niñez Adultos
• Varones con • Miocardiopatía,
acroparestesias, apoplejía y daño
angioqueratoma renal
e hipohidrosis • Mueren alrededor
de los 50 años
Agrandamiento de
células epiteliales Pequeñas vacuolas Con globotriaosilceramid
viscerales del claras a
glomérulo

Vacuolas en los
epitelio parietal y Se desarrolla FSGS
tubular
• Análisis de orina: bajo luz polarizada se pueden
detectar cuerpos grasos ovales y glóbulos
glucolípidos birrefringentes (cruz de Malta)
• Biopsia renal para diagnóstico definitivo
 Se recomienda tratamiento con
inhibidores del sistema renina-
angiotensina

Tratamiento
Administración de galactosidasa alfa
A elimina depósitos endoteliales
microvasculares de
globotriaosilceramida de riñones,
corazón y piel
Glomerulonefritis membranosa
• Comprende en promedio 30% de los casos de síndrome
nefrótico en adultos
• Su incidencia máxima se alcanza entre los 30 y 50 años
• Proporción de varones:mujeres es de 2:1.
• Trastorno raro en la niñez y la causa más frecuente de síndrome
nefrótico en los ancianos
• En 25 a 30% de los casos consecuencia de un cáncer,
infecciones y cuadros reumatológicos como lupus o en raras
ocasiones artritis reumatoide
En la biopsia renal se identifica el
engrosamiento uniforme de la
membrana basal en todas las asas
capilares periféricas; debe
diferenciarse del que existe en la
diabetes y la amiloidosis
La presencia de depósitos
subendoteliales o de inclusiones
tubulorreticulares orienta hacia el
diagnóstico de nefritis lúpica
membranosa
Por inmunofluorescencia se
demuestran depósitos granulosos
difusos de IgG y C3
Se han descrito anticuerpos humanos
contra la endopeptidasa neutral
expresada por los podocitos en
lactantes cuya madre carece de esta
proteína
Por microscopia se identifican
depósitos subepiteliales
electrodensos.
En la mayoría de los adultos, los
autoanticuerpos contra el receptor A2
de la fosfolipasa tipo M (PLA2 R)
circulan y se unen con un epítopo
conformacional presente en el
receptor en los podocitos humanos, lo
que genera depósitos in situ
característicos de la nefropatía
membranosa idiopática
• Se tiene inicial un síndrome nefrótico y proteinuria no
selectiva.
• La hematuria microscópica se detecta incluso en la
mitad de los pacientes
• Se observan remisiones espontáneas en 20 a 33% de
los enfermos
• Factores de peor pronóstico incluyen
• Sexo masculino
• La senectud
• La hipertensión
• La persistencia de proteinuria
• Brindar tratamiento del edema, dislipidemia e
hipertensión
• Se recomienda inhibir el sistema de renina-
angiotensina
• Es recomendable la administración de
inmunodepresores en personas con MGN primaria y
proteinuria persistente (>3.0 g/24 h). Los
inmunodepresores más indicados son uso de
corticosteroides y ciclofosfamida, clorambucilo,
micofenolato mofetilo o ciclosporina.
• En los pacientes que recaen o no responden a este, el
rituximab, el anticuerpo anti-CD20 contra los linfocitos
B y la hormona adrenocorticotrópica sintética tienen
efectos benéficos.
Nefropatia
diabética
 Esta enfermedad es la causa aislada más frecuente de insuficiencia renal crónica

Su aumento impresionante refleja el aumento epidémico de anomalías como obesidad, síndrome

metabólico y diabetes mellitus de tipo 2

40% de los sujetos con diabetes de tipos 1 o 2 terminan por manifestar nefropatía, pero ante la mayor
prevalencia de la diabetes de tipo 2

Algunos de los factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética son

Polimorfismos genéticos que
Hiperglucemia Hipertensión Dislipidemia Tabaquismo Antecedente afectan la actividad del eje de
renina-angiotensina-aldosterona.

La diabetes clínica provoca
cambios morfológicos en los
riñones
La composición de la
Este cambio hace que
MEMBRANA BASAL se altera
aumente la filtración de
de forma notable, con
proteínas séricas y pasen a la
desaparición de las fracciones
orina, de manera
del heparansulfato que forman
predominante, albúmina con
la barrera de filtración con
carga negativa.
carga negativa

La expansión del mesangio por

Esta expansión puede
vincularse con el desarrollo y
evolución de la esclerosis
mesangial.
la acumulación de la matriz
extracelular tiene
correspondencia con las
manifestaciones clínicas de la
nefropatía diabética
• También algunos pacientes presentan nódulos eosinófilos que
se tiñen con PAS(nódulos de Kimmelstiel-Wilson)
• En la microscopia de inmunofluorescencia se advierte el
depósito inespecífico de IgG (a veces con configuración lineal)
• A menudo se advierten cambios vasculares notables en la forma
de arteriosclerosis hialina e hipertensiva
• Esto se acompaña de grados variables de glomeruloesclerosis
crónica y cambios tubulointersticiales.
• En gran medida son idénticas las imágenes histopatológicas a
las biopsias renales de sujetos con diabetes de tipos 1 y 2.
• Todo lo anterior puede explicarse por los
efectos directos de la hiperglucemia en el
citoesqueleto de actina de las células de
músculo liso en el mesangio y los vasos
renales
• Así como los cambios propios de la diabetes
en los factores circulantes, como el factor
natriurético auricular, la angiotensina II y el
factor de crecimiento similar a la insulina
• La hipertensión glomerular sostenida
intensifica la producción de matriz, agrava
las alteraciones de la membrana con
transgresión de la barrera de filtración (y
proteinuria como consecuencia) y
glomeruloesclerosis

FACTORES QUE ALTERAN LA PRODUCCIÓN
DE MATRIZ E INCLUYEN LA ACUMULACIÓN
DE LOS PRODUCTOS TERMINALES DE LA
GLUCOSILACIÓN AVANZADA
FACTORES CIRCULANTES COMO SON LA
HORMONA DE CRECIMIENTO, IGF-I,
ANGIOTENSINA II, FACTOR DE CRECIMIENTO
DE TEJIDO CONJUNTIVO, TGF-Β Y
DISLIPIDEMIA.
• Al inicio de la diabetes se desarrollan hipertrofia renal e hiperfiltración
glomerular
• Las primeras manifestaciones incluyen un incremento de la albúmina
detectado por radioinmunoanálisis sensible
• Microalbuminuria que se produce entre cinco y 10 años después de iniciar
uno u otro tipo de diabetes
• Se recomienda buscar microalbuminuria en todo sujeto con enfermedad de
tipo 1, cinco años después que se hizo el diagnóstico de diabetes y, a partir de
esa fecha, cada año.
• Debido a que la fecha de inicio de la diabetes de tipo 2 a menudo no se
detecta, se debe examinar a los pacientes de tipo 2 en el momento del
diagnóstico y, a partir de esa fecha, cada año
• Los individuos que muestran incrementos pequeños de su
albuminuria se torna positiva la tira colorimétrica que indica
proteinuria (>300 mg de albuminuria)
• La microalbuminuria es un factor potente de riesgo de
problemas cardiovasculares agudos y muerte
• 60% de los individuos con diabetes tipo 2 y nefropatía tienen
retinopatía diabética.
• Se advierte una correlación muy significativa entre la presencia
de retinopatía y la de los nódulos de Kimmelstiel-Wilson
• La nefropatía diabética se diagnostica por lo general sin necesidad
de biopsia renal.
• Después que la proteinuria alcanza 500 mg/24 h, se deteriora la
función renal y 50% de los enfermos presentan insuficiencia renal en
un plazo de cinco a 10 años.
• Una vez que se desarrolla la insuficiencia, la sobrevida a pesar de la
diálisis se acorta todavía más en los diabéticos en comparación con
individuos no diabéticos
• La sobrevida es mayor en personas con diabetes de tipo 1 que
reciben un riñón de un familiar compatible
• En diabéticos de tipo 1 el control intensivo de la hiperglucemia impide claramente
el desarrollo o la progresión de la nefropatía diabética.
• En diabetes tipo 2 la regulación de la hipertensión reduce las complicaciones
renales y cardiovasculares
• Los fármacos que inhiben al sistema renina-angiotensina detienen el avance de la
nefropatía diabética durante las fases tanto incipiente (microalbuminuria) como
avanzada (proteinuria con filtración glomerular reducida
• Ya que la angiotensina II aumenta la resistencia de las arteriolas eferentes y la
presión capilar glomerular
• En los pacientes con diabetes de tipo 1 de cinco años de duración que manifiestan
albuminuria o deterioro de la función renal, se administran inhibidores de ACE
• En los pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria o proteinuria se
administran inhibidores de ACE o ARB.