Artritis

reumatoid
e
¿Qué es?
• Es una poliartritis inflamatoria simétrica con manifestaciones sistémicas y
extraarticulares.

• Esta enfermedad es muy variada en sus manifestaciones, en su gravedad y en su

progresión.

• Caracterizada por exacerbaciones y remisiones (periodos de reagudización).

Incidencia
• Las mujeres la presentan con mayor frecuencia que los varones (relación 3:1).

• Existe una afectación global, de acuerdo con los criterios diagnósticos de inclusión,
del 1al 4% de la población. Si se consideran los probables casos de AR, las cifras
ascienden hasta el 6% en varones mayores a 75 años y al 16% en mujeres mayores de
65 años.

• La edad de aparición es alrededor de la 5ta década de vida (40-60 años).

• La distribución mundial es bastante uniforme, aunque se puede observar mayor
presencia en los climas templados (exacerbaciones).

• Dado que se trata de una enfermedad de predominio femenino, se intenta asociar la

misma al papel de las hormonas femeninas, sobre todo tras el conocimiento de la
incidencia disminuyó tras la generalización en el uso de píldoras anticonceptivas y
que el 75% de las pacientes con patología reumatoide mejoran durante el periodo
gestacional (objeto de debate).
Causas u orígenes de la AR
• Su etiología es desconocida.

• Se cree que los factores genéticos desempeñan un papel importante (10% de los
pacientes tienen un familiar en primer grado también afectado).

• La patología, además, presenta una naturaleza autoinmune, relacionada con el

marcador hístico HLA-DR4, identificable en el 60 a 80% de los pacientes.
• Otras teorías consideran su inicio tras infecciones víricas, como el Epstein-Barr, o por
toxinas o virus intestinales, o por algún microorganismo aún no identificado.

• No existe relaciones respecto a la dieta, los traumatismos, el estrés o situaciones

ambientales que influyan en algún modo, aunque pueden ser considerados como
desencadenantes.
Fisiopatología
• Los cambios inflamatorios iniciales aparecen en la membrana sinovial, posiblemente
tras la invasión de la sinovial por un antígeno; tras la generación del complejo
inmunitario, se activan las proteínas del complemento.

• Los vasos sanguíneos proliferan, se dilatan y congestionan, probablemente por la

mayor producción de glucosaminoglucanos, induciendo cambios mucoides en la parte
mas externa de la sinovial con vasculitis y peri vasculitis.
• La membrana sinovial, ya en un estado de hiperplasia e hipertrofia, se infiltra por
células inflamatorias (macrófagos, linfocitos T y B, y células plasmáticas), lo que
aumenta el grosor y el área superficial de la MS.

• Los linfocitos, las interleucinas, las linfocinas y otros mediadores de la inflamación

producidos por los T4 y T8 provocan la diferenciación de las células plasmáticas.

• El 70% de las células plasmáticas producen factor reumatoide IgG e IgM; la IgG se
presenta en forma de inmunocomplejos intracelulares y extracelulares fagocitados.

• Las células de la MS aumentan en altura y número, incrementa la producción de

líquido sinovial.
• También se ha indicado que la hipertrofia e hiperplasia se produce por la liberación de
macrófagos activados, que liberan interleucina 1 en la membrana sinovial.
Ocasionando los efectos locales y sistémicos.

• La persistencia de la enfermedad es el resultado de la presencia del antígeno o de una

inadecuada supresión por parte de los linfocitos T, generando una inflamación crónica
autoperpetuada.

• Las reacciones inflamatorias crónicas son de exudación, destrucción, proliferación y

reparación. Se produce una multiplicación de células sinoviales, que en condiciones
normales forman una capa unicelular, pero se convierte en una capa de cinco a siete
filas de células.
• En la medida en que persiste la inflamación y la MS se engrosa, se forman
vellosidades de tejido sinovial que tienden a proyectarse hacia la superficie articular
en los bordes articulares y hacia los extremos del hueso. Estas digitaciones de sinovial
inflamada y de tejido de granulación se denomina pannus.

• El pannus se introduce gradualmente en el cartílago adyacente, dando lugar a

erosiones óseas y destruyendo la articulación.
Presentación
• Aguda: de aparición repentina, manifestando inflamación y rigidez en muchas
articulaciones.

• Insidiosa: sensación generalizada de rigidez y fatiga, y con la inflamación de alguna

articulación, que puede aparecer en el transcurso de semanas o meses.

• Reumatismo palindrómico: aparición aguda en una o dos articulaciones que se

resuelve por completo a los 2 o 3 días, pero que puede repetirse tras un periodo
variable.
Manifestaciones clínicas
• Signos cardinales de la inflamación: dolor, tumefacción, calor, déficit funcional y
eritema (ocasionalmente). Las articulaciones de las manos suelen presentar estos
signos más precozmente (IFP y MCF), así como los pies (MTF).

• Dolor: síntoma más preocupante en el paciente. De naturaleza constante que

empeora con el reposo y disminuye tras periodos de actividad. La sensibilización
ante estímulos que normalmente no resultan dolorosos está dada por las
prostaglandinas y bradicininas. También, la presencia de dolor a la palpación
(hiperalgesia) en torno a las articulaciones afectadas es uno de los criterios
diagnósticos de la AR.
• Tumefacción: signo característico de las enfermedades reumatológicas. En principio
es simétrica y periférica, y se produce por la sinovitis que ocasiona la hipertrofia de
la MS y el exceso en la producción de líquido sinovial.

• Calor: característico en la fase aguda de la patología, pero en ocasiones solamente es

referido por los pacientes, pero indetectable en la exploración.

• Eritema: visible en las fases agudas. Es debido al aumento de flujo sanguíneo en el

área afectada y a la quimiotaxis.
• Deterioro funcional: directamente relacionado con el dolor, las deformidades, la
inestabilidad articular, la debilidad muscular, la sinovitis, las roturas tendinosas, la
fatiga y la rigidez.

• Rigidez: la característica típica es la rigidez matutina, con duración prolongada

(mayor a 30 minutos). Relacionada con la acumulación de edema durante los
periodos de reposo.

• Deformidad: se debe al daño articular que altera su biomecánica (cambio en la

tracción muscular, derrames articulares, erosiones óseas y subluxaciones).

• Disminución del ADM y atrofia muscular.

Dedo en boutonnière u
ojal: flexión IFP e
hiperextensión IFD.

Dedo en cuello de cisne:

hiperextensión IFP y
flexión de la IFD
Subluxación volar: desviación radial
Pulgar en Z: hiperextensión de la IF
de la muñeca y desviación cubital
del pulgar
MCF
Manifestaciones extraarticulares
• Debido a su naturaleza sistémica, la AR puede manifestarse en distintos órganos.
Estas manifestaciones se producen en pacientes con enfermedad grave y de larga
evolución, y en los que son seropositivos para el factor reumatoide.

• Fatiga: intensa fatiga o cansancio inexplicable, relacionada a mantener la

funcionalidad a pesar del dolor constante.

• Anemia: normocrómica y normocítica. El contenido de Hb se encuentra entre 6 y 9

g/dl (valores normales de 12-14 g/dl en hombres y 10-12 g/dl en mujeres).
• Síndrome de Felty (1%): aunado a la AR los pacientes cursan con leucopenia y
esplenomegalia. Predisposición a infecciones y pueden desarrollar hiperpigmentación
de la piel y anomalías hepáticas, así como vasculitis.

• Nódulos (20%): se observan principalmente en paciente seropositivos y en fases

inactivas de la enfermedad. No son dolorosos y pueden aparecer en cualquier lugar.
Histológicamente, consisten en una zona central de necrosis fibrinoide con un borde
de células en empalizada rodeadas por un infiltrado inflamatorio crónico, en
ocasiones la zona central se puede licuar en forma de pus. Pueden aparecer en
pulmones y en el corazón.
• Ojos: los pacientes que cursan con vasculitis son susceptibles de padecer epiescleritis
y escleritis. Consiste en inflamación de la esclerótica, que inicialmente produce un ojo
rojo. Eventualmente, las capas de coroides adquieren un tinte azulado que se aprecia a
través de la esclerótica. Escleromalacia perforans (herniación del contenido ocular
secundaria a un nódulo esclerótico). Queratoconjuntivitis seca (10%), que es una
enfermedad generada por la falta de secreciones de los lacrimales; si no se trata puede
ocasionar conjuntivitis o erosiones corneales (síndrome de Sjögren).

• La piel: adelgazamiento, atrofia y equimosis en piernas y antebrazos; pueden aparecer

ulceraciones. Eritema palmar como manifestación inexplicada.
• Corazón: pericarditis crónica (40%) en ocasiones acompañada de nódulos. Los
nódulos también afectan las válvulas cardiacas y los depósitos en el miocardio pueden
producir trastornos de la conducción.

• Pulmón: la pleuritis es un hallazgo frecuente, así como infecciones pulmonares.

Derrames pleurales con neumoconiosis reumatoide (10%) sobre todo en varones
seropositivos. Alveolitis fibrosante que produce tos y disnea progresiva. Nódulos.

• Huesos: osteoporosis yuxtaarticular y osteoporosis generalizada.

• Vasculitis: inflamación de los vasos sanguíneos, sobre todo en pacientes
seropositivos. Produce necrosis de a pared del vaso sanguíneo y puede manifestarse
en forma de hemorragias en astilla o pequeñas lesiones del lecho ungueal (8%).
Además, puede manifestarse por necrosis dérmica, ulceraciones, gangrena periférica
o mononeuritis (neuropatía en guante o calcetín, o pie y muñeca caída).

• Fenómeno de Raynaud: vasoespasmo de los vasos digitales. Es trifásico, es decir

exhibe tres coloraciones distintas en la piel (palidez, cianosis y rubor).

• Amiloidosis: cristales de proteínas que pueden depositarse en riñones, corazón,

pulmones o intestinos.
Diagnóstico
• Criterios de la Asociación Americana de Reumatología (ARA):
Rigidez matutina
Artritis en al menos tres
localizaciones
Artritis en las articulaciones de las
manos
Artritis simétrica
Nódulos reumatoides
Factor reumatoide en suero
Duración de al menos 1 hora, durante seis semanas
Tumefacción de partes blandas o derrame mayor a seis
semanas
Muñeca, MTF o IFO mayor a seis semanas
Al menos en una localización con duración mayor a
seis semanas
Observables en el paciente
Valorado por un método que dé positivo en al menos el
5% de los controles
• Examen radiológico: osteoporosis yuxtaarticular, tumefacción de partes blandas,
deformidades, erosiones en los márgenes articulares (osteofitos), disminución del
espacio articular.

• Análisis de sangre: revela la existencia de inflamación, elevación de la VSG,

descenso en la Hb, PCR, viscosidad del plasma, IgG, FR.
 Fisioterapia
Crioterapia
Las bolsas de hielo aplicadas sobre la
articulación afectada disminuyen la
temperatura de la piel, que suele estar
elevada a causa de la inflamación. El
enfriamiento reducirá el grado de
inflamación y la producción de irritantes,
con lo que aliviará parcialmente el dolor.
Se contraindica su uso en las vasculitis o
síndrome de Reynaud.
Termoterapia
No es recomendable la aplicación de calor
a una articulación inflamada, ya que puede
exacerbar este proceso inflamatorio.
Durante la fase de remisión de la
enfermedad el calor es muy utilizado,
debido al efecto sedante sobre las
terminaciones nerviosas, también facilita
los estiramientos y la preparación previa al
ejercicio.
 Ejercicio
La prescripción del programa de ejercicios varía según el objetivo de los mismos,
la actividad de la enfermedad, las manifestaciones extra articulares y las
instalaciones disponibles.
Dado que el paciente reumatológico presenta disminución de la fuerza muscular,
la resistencia y la capacidad aeróbica, el ejercicio puede aminorar los efectos de la
enfermedad, disminuyendo el dolor articular, la inflamación y la rigidez matutina.
Los ejercicios de amplitud articular también pueden ayudar al metabolismo
articular y a la vascularización, reduciendo en consecuencia el edema y la rigidez.
El entrenamiento para aumentar la fuerza debe incluir una cuidadosa aplicación de
resistencia para evitar daño a los ligamentos, ya de por sí laxos.
 Hidroterapia
Electroterapia
Útil por los principios de flotabilidad que
Efectos regenerativos de la laserterapia,
facilitan el desplazamiento del paciente. La
mejorando consecuentemente la función
temperatura del agua (alrededor de 36°C)
por el efecto analgésico.
permite la relajación de la musculatura
Energía mecánica para la reducción de la
superficial y alivio del dolor.
inflamación y el edema.
Considerar las contraindicaciones de las
Electroestimulación analgésica.
manifestaciones extraarticulares.