Enfermedad por

Reflujo Gastroesofágico
(ERGE)
• ERGE: 
• Es una condición que
se desarrolla cuando
el reflujo del
contenido gástrico
hacia el esófago
causa “molestias” o
complicaciones
Severidad ERGE

Presencia esofagitis
Moduladores del EEI
Incrementan el tono Disminuyen el tono
Hormonas y péptidos Gastrina Secretina
Motilina Somatostatina
Substancia P VIP
CCK

Alimentos Proteínas Grasas

Chocolate
Menta
Agentes neurales Alfa agonistas Alfa antagonistas
Beta blqueadores Beta agonistas
Colinérgicos Anticolinérgicos
Factores misceláneos Histamina Teofilina
Antiácidos Prostaglandina E2 , I2
Metoclopramida Serotonina
Domperidona Meperidina
Cisaprida Morfina
Cinitaprida Dopamina
Prostaglandina F 2 alfa Calcio anatagonistas
Diazepam y barbitúricos
Factores de riesgo
epidemiológico para
ERGE

• Demográficos
• Edad
• Sexo masculino
• Raza blanca
• Países occidentales
• Familiares con ERGE

Med Clin North Am 2005;89:243

 • Dieta
Factores de riesgo • Obesidad
epidemiológico • Dieta alta grasa
• Chocolate
para ERGE • Café y cafeína
Factores de • Sociales
• Alcohol
riesgo • Tabaco
epidemiológic • Estrés psicológico

o para ERGE
 • Factores motilidad
• Hipotensión EEI
• Relajación transitoria EEI
• Dismotilidad esofágica
• Factores anatómicos
• Hernia Hiatal

Factores
patogénicos ERGE
• Factores nocivos y protectores
• Glándulas esofágicas
• Moco esofágico
• Hipercloridria
• H.pylori
• Reflujo duodeno-biliar
• Saliva
 Relajación EEI transitorias Factores que determinan reflujo en
• Independiente de la deglución rEEIt
• Persiste más de 10 segundos • Esfuerzo abdominal
• Acompañan de relajación de la crura del diafragma • Hernia hiatal
• Mediados vagalmente • Acortamiento esofágico
• Duración de la relajación

Mecanismos de Reflujo
 Relajació
n EEI • 5-10% episodios de reflujo
• Se asocian a peristalsis ineficaz
inducido • Más común asociado a hernia
por la hiatal
deglución
Mecanismo
s de Reflujo
• Reflujo inducido por esfuerzo
Presión • Se observa con presiones
menores de 5 mmHg
del EEI • Poco común
hipotens • En pacientes con esofagitis
o severa es la causa del 25%
• Asociado a Hernia hiatal
Relajación transitoria del EEI
Gastroenterology 2006;131:1725
 Mecanismos de protección contra
el reflujo
• Aclaramiento del ácido esofágico
• Aclaramiento volumen
• Peristalsis primaria y secundaria
• Disfunción peristática (contracción hipotensa <30)
• 25% esofagitis leve, 50% esofagitis grave
• Secreción salival y glandular esofágica
• Neutraliza pequeñas cantidades de ácido
• Tabaquismo, xerostomía, fármacos
• Resistencia del tejido
• Defensa epitelial
 Factores Gástricos para Reflujo
• Secreción ácida gástrica
• Normal en la mayor proporción de sujetos
• Elevada en estados de hipersecreción
• Papel del H. pylori
• Hipoclorhidria relativa
• Mejoría de la secreción ácida despúes del tratamiento de
erradicación con aumento del ERGE
• Reflujo duodenogástrico
• Gastroparesia
Cuadro clínico
• Síntomas típicos
• Pirosis
• Regurgitación
• Síntomas atípicos

• Odinofagia
• Hipo
• Erupto
• Naúsea
• Vómito
• Dolor abdominal
Cuadro Cínico
• Manifestaciones
extraesofágicas
• Dolor torácico
• Asma
• Laringitis por reflujo
• Ronquera
• Globo faríngeo
• Aclaramiento garganta
• Dolor faríngeo
• Tos (ERGE es la tercera
causa de tos crónica
despúes del asma y el goteo
retronasal)
 ERGE como síndrome

Síndromes Esofágicos Síndromes Extraesofágicos

Síndromes Síndromes con Asociaciones Asociaciones

Sintomáticos Daño esofágico establecidas propuestas

1. Síndrome 1.Esofagitis por 1.Síndrome tos por 1.Faringitis

típico reflujo reflujo 2.Sinusitis
ERGE 2.Estenosis por 2.Síndrome Laringitis 3.Fibrosis
2. Síndrome reflujo 3.Síndrome Asma pulm
dolor 3.Esófago de 4.Síndrome erosión 4.Otitis media
torácico Barrett dental recurrente
4.Adenocarcinoma
 Diagnóstico diferencial
• Divertículo de Zenker
• Gastroparesia
• Colecistolitiasis
• Enfermedad Ulceropéptica
• Dispepsia funcional
• Cardiopatía isquémica
Trastornos médicos y condiciones asociados
a ERGE
• Condiciones • Autoinmunidad
• Embarazo • Escleroderma
• Hernia hiatal • CREST
• Hipo crónico • EMTC
• Neuromusculares • Sjögren
• Parálisis cerebral • Endocrinas
• Síndrome de Down • DM
• Tumores • Hipotiroidismo
• Gastrinoma • FQ

• Complicaciones • Relacionado
postoperatorias procedimientos
• Miotomía Heller • SNG
• Banda gástrica • Dilatación neumática
• Gastrectomía Billroth II • Gastrostomía
Med Clin North Am 2005;89:243
 Prueba terapéutica con IBP
• Método más simple y definitivo para dx
• Respuesta asegura una causa efecto
• Debe de ser el primer paso en el paciente que acude
con ERGE por primera vez sin datos de alarma
• Valora respuesta en dos a tres semanas
• Usa dosis dobles
• Sens 68-83% pirosis, sens 78%, espeif 80% en dolor
torácico
 pHmetría
• Estándar de oro para determinar reflujo patológico
• Un episodio de reflujo se define con un pH < de 4
• Sujetos normales tienen el pH > 4 en el 98.5% del tiempo
• En pacientes con esofagitis, la sensibilidad es del 77-100% y la
especificidad del 85-100%
• No hay un valor umbral absoluto para identificar los
pacientes con ERGE
• Único estudio que correlaciona síntomas con los episodios de
reflujo
• Sólo 20% de los episodios de reflujo se relacional con
síntomas
Severidad y Correlación
sintomática

Anormal
Indice sintomático > 50%
Indice sensibilidad síntomas > 10%
Utilidad de la pHmetría
• Documentar exposición anormal al ácido en pacientes
con endoscopia negativa contemplados para cirugía. Se
requiere correlación sintomática
• Evaluación de pacientes con endoscopia negativa
refractarios a IBP
• En IBP: pHmetría prolongada con periodos off-on en IBP,
capacidad diagnóstica limitada
• Análisis de correlación sintomática para valorar causalidad

Am J Gastroenterol 2007;102:668-685
pHmetría
• Valorar respuesta del control del ácido en pacientes con
IBP con esofagitis, estenosis o Barrett, evidencia limitada
• Evaluar pacientes con síntomas atípicos con endoscopia
negativa refractarios a IBP
• En IBP en sujetos con alta probabilidad pre test de ERGE y sin IBP
en sujetos con baja probabilidad
• Realizar correlación sintomática en dolor torácico
• NO está indicado el monitoreo proximal del pH

Am J Gastroenterol 2007;102:668-685
Manometría
• No tiene un papel diagnóstico en ERGE
• Principal utilidad
• Evaluación preoperatoria del paciente que va a cirugía
antireflujo para valorar la peristalsis, la presión del EEI
y descartar otras patologías
• Una alteración de la peristalsis es una contraindicación
relativa para cx antireflujo
Tratamiento
Modificación estilo vida
• Posicional • Café (incluido el
• Elevación cabecera descafeinado)
cama (30-45º) • Chocolate
• Dormir decúbito lateral • Alcohol
izquierdo • Menta
• Evitar el supino 2 hrs • Otros
postprandial
• Dejar de fumar
• Dietéticas • Pérdida de peso
• Alto grasa • Evitar B2 agonistas,
• Cítricos calcio antagonistas,
• Tomate anticolinérgicos
Antiácidos
• El carbonato de calcio fue el primer antiácido
usado por los griegos para la dispepsia
• Estos agentes proveén alivio rápido pero
transitorio, requiriendo múltiples dosis
• Es controversial la efectividad para quitar
síntomas
• No han demostrado curar la esofagitis
Agentes procinéticos
• Efecto modesto en los estudios con ERGE
• Perfil alto de eventos adversos
• Metoclopramida (D2 antagonista)
• Temblor, distonía, ansiedad, diskinesia tardía
• Cisaprida (5HT4 agonista)
• Arritmias y muerte cardiaca
• Domperidona (D2 antagonista)
• No cruza la barrera HE, Poca ginecomastia y galactorrea
Antagonistas H2
• Inhiben la secreción ácida uniéndose a los receptores
H2 en la membrana basolateral de la célula parietal.

• Histamina es un agente paracrino producido por las

cél. Enterocromafines

• 50-75% eficacia en aliviar los síntomas

• Más efectivos en inhibir el ácido nocturno

• EC: taquifilaxia, delirio (ancianos), interacción

CYP450 (cimetidina)
Inhibidores de bomba de protones
• Agentes más efectivos para tratar el
ERGE
• Actuán bloqueando la H+/K+ ATPasa
localizado en la membrana apical de
la célula parietal
• Son prodrogas, absorben en yeyuno
• pK de 5, inactivos hasta que son
protonados en el estómago
• Sólo se adhieren a bombas activadas
• El tiempo apropiado para
admonistrarse es antes de los
alimentos
H2 antag vs IBP en ERGE erosivo
Reflujo nocturno
• 73% tienen ph >4 más de 60 minutos por la noche
• 75% pacientes usan meds OTC para alivio de los síntomas
nocturnos
• 50% pacientes mencionan que el reflujo nocturno es el
más molesto
• Interfiere con la calidad de vida y del sueño
• H2 antagonistas bloquean más el ácido nocturno, los IBP
inhiben más la secreción inducida por los alimentos
• H2 antag. Bloquean en un 96% el ácido nocturno
comparado con 56% con IBP
Estrategias para mejorar la
satisfacción del paciente
• Usar agentes apropiados para la severidad del
ERGE
• IBP ofecen benificio significativo para aquellas
personas que requieren tratamiento diario
• Abordar el escape del ácido nocturno
• Añadir segunda dosis de IBP
• Añadir H2 antagonistas por la noche
• Añadir antiácidos PRN
• Considerar farmacocinética, etnias al escoger IBP
ERGE refractario
• Pacientes que continuán con síntomas a pesar de
tratamiento farmacológico máximo
• ¿cuáles son las causas que mi paciente continúe
con síntomas?
• No apego al tratamiento
• Administración equivocada
• Respuesta idiosincrática a diferentes IBP
• Estado de hipersecreción gástrica
• Trastorno funcional
• Reflujo biliar
Cirugía antireflujo

• Incrementa la presión basal del EEI

• Disminuye los episodios de relajación transitoria del
EEI
• Inhibe la relajación completa del EEI
TOUPET
270º
 Indicaciones cirugía
• Paciente sano con síntomas típicos o atípicos con
buena respuesta a IBP que desean un tratamiento
alternativo a la medicación
• Pacientes con regurgitación de volumen y síntomas de
aspiración no controlados con IBP
 Pruebas diagnósticas indicadas antes
de una cirugía antireflujo
• Endoscopia
• Descartar estenosis, Barrett o displasia
• Esofagograma
• Identificar hernia hiatal no reductible, esófago corto
• Manometría
• Identificar trastornos de hipomotilidad o aperistalsis que
excluyan la cirugía
• pHmetría
• Pacientes con pobre respuesta a IBP
 La cirugía NO esta indicada
• En pacientes sin evidencia de reflujo
• Endoscopia normal
• No respuesta a IBP (dosis altas)
• pHmetría o Bioimpedancia normales
• En pacientes con síntomas atípicos con respuesta
pobre a IBP
• Pacientes con diagnóstico alterno
• Acalasia
• Escleroderma
Cirugía antireflujo
• Alivia los síntomas en el 90% de los casos
• Recurrencia de los síntomas de 15% a 5 años
(centros especializados)
• Centros de bajo volumen recaída del 32%
• 7% requieren de nuevo una cirugía correctiva
• 60% regresan a IBP a 15 años de la cirugía
Complicaciones Cx antireflujo
• Disfagia
• Incapacidad de eruptar
25% CASOS
• Diarrea
• Flatulencia excesiva

SÍNTOMAS PERSISTENTES POR MÁS DE UN AÑO INDICAN

 Fundoplicatura muy cerrada
 Fundoplicatura desplazada
 Daño inadvertido al nervio vago