CASO CLINICO

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TAC TORAX 16/03/2022
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 En parénquima pulmonar derecho hacia la región apical, una imagen, irregular, heterogénea con destrucción de las paredes de los bronquios, asociado a la presencia de múltiples nodulos, solidos, subcentimetricos, de
distribución aleatoria en ambos campos pulmonares, identificando neumotorax derecho con derrame pleural.
 Perdida de la relación brionquiovascular.

 Aumento del diámetro anteroposterior de la traquea con calcificacion d sus anillos.

 Mediastino de morfología y densidad conservada, con ganglios paratraqueales inferiores, subcarinal , prevasculares, y parahiliares, algunas de ellas calcificadas con diámetro de hasta 10 mm en su eje corto en el plano
axial.
 La relación bronquio vascular se encuentra conservada.

 El corazón y grandes vasos de morfología y densidad normal.

 Placas de ateroma calcificadas en la pared del cayado aortico,

 A nivel de pared torácica derecha se observan imagenes globulares densidad aire, con sonda endopleural de abordaje en quinto espacio intercostal derecho con extremo distal en región apical ipsilateral.

 Estructuras oseas con osteofitos marginales incipientes de los cuerpos vertebrales.

  
 IMPRESION DIAGNOSTICA:

 MASA PULMONAR DERECHA QUE REQUIERE MEDIO DE CONTRASTE PARA SU ADECUADA CARACTERIZACIÓN, A DESCARTAR PROCESO NEOPLASICO.

 METASTASIS PULMONAR.
 ADENOMEGALIAS MEDIASTINALES.

 HIDRONEUMOTORAX DERECHO.

 ATEROESCLEROSIS
 ESTATUS DE SONDA ENDOPLEURAL DERECHA CON ENFISEMA SUBCUTÁNEO DE PARED TORÁCICA IPSILATERAL.

 CAMBIOS DEGENERATIVOS INCIPIENTES DE COLUMNA.

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TAC TORAX 18/03/2022
 Se realiza tomografía de tórax, en fase simple, desde ápices hasta bases pulmonares observando:
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 En parénquima pulmonar derecho se identifica una imagen solida, hipodensa con indices de atenuación de 50 UH en fase simple que al paso de medio de contraste presenta un realce heterogéneo registrando indices de atenuación que oscilan en 92 a 102 UH, ocupa la totalidad del campo pulmonar con broncograma áereo
en su interior, que asocia la presencia de hidroneumotórax y tubo de pleurostomia, dicha lesión condiciona perdida de estructuras bronquiovasculares adyacentes, asi mismo se observa en ambos hemitórax perdida de la relación bronquivascular con múltiples imágenes nodulares, subcebtimetricas, subsolidas de
distribución dispersa y multiples nódulos en arbol en gemación
 Aumento del diámetro anteroposterior de la traquea con calcificación de sus anillos.
 Mediastino de morfología y densidad conservada, con crecimientos ganglios paratraqueales, subcarinal , prevasculares, y parahiliares, algunas de ellas calcificadas con diámetro de hasta 10 mm en su eje corto en el plano axial, que al paso de medio de contraste presentan un realce heterogéneo.
 El corazón y grandes vasos de morfología y densidad normal.
 Placas de ateroma calcificadas en la pared del cayado aortico.
 A nivel de pared torácica derecha se observan imágenes globulares densidad aire, con sonda endopleural de abordaje en quinto espacio intercostal derecho con extremo distal en región apical ipsilateral.
 Estructuras oseas con osteofitos marginales incipientes de los cuerpos vertebrales.
 Hígado aumentado de tamaño con diámetro longitudinal de 157 mm, de bordes regulares y definidos, de parénquima homogéneo, sin evidencia de lesiones focales, ni difusas, sin dilatación de la vía biliar intra, ni extra hepática. Vesícula biliar a repleción, delimitada, de contenido hipodenso y homogéneo.
 El bazo y el páncreas son de bordes regulares y delimitados, con parénquimas hipodensos con reforzamiento homogéneo. Las glándulas suprarrenales son de morfología y densidad habitual, sin reforzamientos anormales.
 Estómago con moderada distensión, por medio de contraste hidrosoluble, de morfología, tamaño y realce normales, sin identificar defectos de llenado o compresiones extrínsecas y adecuado paso de contraste al resto del tubo digestivo.
 Asas intestinales de morfología, distribución y densidad normal sin identificar lesiones ni defectos de llenado, con abundante material de residuo en colon ascendente, transverso y descendente.
 Ambos riñones son de bordes regulares y definidos, con parénquimas hipodensos que tras la administración del medio de contraste endovenoso presentan adecuada concentración y eliminación del mismo, sin evidencia de lesiones focales ni difusas. Los sistemas pielocaliciales son de morfología y densidad normal.
 Se visualizan crecimientos que conservan su morfología e hilio graso don diametro de hasta 7 mm, a nivel para-ortico, asi mismo inguinales de manera bilateral con diametro de hasta 6 mm.
 La glándula prostática con diametro transverso máximo de 50 mm con parénquima heterogéneo por la calcificación de cuerpos amiláceos, que pierde la interfase con la pared anterior del recto, que tras la administración del medio de contraste endovenoso presenta una adecuada opacificación. La grasa perirrectal se
encuentra conservada.
 La vejiga se encuentra en sitio anatómico a repleción, de bordes regulares y definidos, con paredes delgadas, su contenido es hipodenso y homogéneo, sin defectos de llenado ni compresiones extrínsecas.
 Las estructuras óseas visibles muestran crecimientos osteofitarios de los cuerpos vertebrales toracolumbares con efecto de vacío multinivel, se identifica a nivel en la rama del iliaco derecho se observa una imagen de aspecto lítico, expansivo condicionando adelgazamiento de la cortical.
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 IMPRESION DIAGNOSTICA:
 MASA PULMONAR DERECHA QUE POR SUS CARACTERISTICAS PODRIA CORRESPONDER CON PROCESO NEOPLASICO, QUE REQUIERE CORRELACION HISTOLOGICA.
 METASTASIS PULMONARES.
 LESION DE ASPECTO LITICO A NIVEL DEL ILIACO DERECHO
 ACTIVIDAD GANGLIONAR MEDIASTINAL.
 HIDRONEUMOTORAX DERECHO CON DISMINUCIÓN RESPECTO ESTUDIO PREVIO.
 ESTATUS DE SONDA ENDOPLEURAL DERECHA CON ENFISEMA SUBCUTÁNEO DE PARED TORÁCICA IPSILATERAL.
 CRECIMIENTO PROSTATICO HETEROGENEO QUE PIERDE LA INTERFASE CON EL RECTO.
 ATEROESCLEROSIS
 CAMBIOS DEGENERATIVOS INCIPIENTES DE COLUMNA.
29/03/2022 TAC DE CRANEO
 29/03/2022 TAC CRANEO
 Estructuras óseas y partes blandas conservadas.
 De forma extra-axial en la región frontal izquierdo se observa una imagen de morfología ovalada, de bordes regulares y definidos, subcentimetrica hiperdensa,
densidad calcio. Parénquima cerebral supra e infratentorial, con adecuada interfase entre sustancia gris y blanca, sin evidencia de imágenes hipodensas ni
hiperdensas. Los tálamos, núcleos de base, y tallo cerebral de morfología y densidad normal.
 Disminución de la amplitud de las circunvoluciones con aumento de la profundidad y amplitud de los surco, sistema ventricular y cisternal sin alteraciones.
 Calcificaciones fisiológicas de los plexos coroideos y la glándula pineal.
 Las orbitas de características normales.
 Repliegue aracnoideo en la región sellar.
 Placas de ateroma calcificadas en ambas arterias vertebrales y carótida interna izquierda.
 Estructuras óseas con presencia de una imagen en parietal izquierdo de morfología redondeada, bordes definidos, hiperdensa con índices de atenuación de 1300UH.
 Como hallazgo se observa engrosamiento del seno esfenoidal izquierdo y agenesia de los senos frontales.
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 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
 GRANULOMA CALCIFICADO FRONTAL IZQUIERDO.
 CAMBIOS CORTICOSUBCORTICALES.
 ARACNOIDOCELE SELLAR.
 ATEROESCLEROSIS.
 EXOSTOSIS PARIETAL IZQUIERDO.
RX TORAX 13/04
TAC CRANEO 14/04
 Se realizó tomografía de cráneo en fase simple, con cortes desde la base del cráneo hasta la convexidad, observando:

 Artificio por movimiento lo que dificulta la adecuada caracterización de las estructuras :

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 Estructuras óseas con presencia de exostosis en hueso parietal izquierdo.
 Partes blandas conservadas.

 Parénquima cerebral supratentorial de localización intraxial, corticosubcortical en de lóbulos frontales y occipital izquierdo imagenes de morfología irregular, parcialmente
definidas, hiperdensas, con indice de atención de 40UH, las cuales condicionan perdida de la diferenciación entre sustancia gris o blanca adyacente y escaso edema.
 De localización intra-axial en lóbulo parietal izquierdo una imagen de morfología ovoidea, definida, hiperdensa, con indice de atenuación de 120 UH.

 Los tálamos, núcleos de base, y tallo cerebral de morfología y densidad normal.

 Disminución de la amplitud de las circunvoluciones con aumento de la profundidad de los surcos., sistema ventricular y cisternal.
 Calcificaciones fisiológicas de los plexos coroideos y la glándula pineal.
 Placa de ateroma calcificadas de ambas arterias carótidas internas y arteria basilar.

 Insuficiencia del diafragma sellar que condiciona ocupación por liquido cefalorraquideo en la silla turca.
 Las orbitas de características normales.
 Como hallazgo se observa: Degeneración polipoidea de los cornetes medio e inferior de lado izquierdo.
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 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
 Lesiones corticosubcorticales a nivel de lóbulos frontales y occipital izquierdo que requiere estudios complementarios para su adecuada caracterización, a considerar
probables metastasis.
 Granuloma cerebral calcificado.
 Aracnoidocele sellar.
 Ateroesclerosis.
 Cambios involutivos corticosubcorticales.

 Exostosis de hueso parietal izquierdo.

LABORATORIOS 16/03/2022
 Electrolitos sericos: cl 104, k 4.4, na 138,
 Quimica sanguinea: Creatinina 1.10, glucosa 65, bun 24, urea 51, calcio 9.4, cloro 104
 Bh: leuc 11.28, bh 15.3, hto 45.2, plaquetas 332, neutrofilos 79.5%, linfocitos 10.9%,
 Citoquimico de liquido pleural: volumen 7ml, color rojo, apariencia sanguinolenta, coagulo
nulo, glucosa 26mg/dL, ldh 495 u/L, celularidad 2100mm3, pmn 40%, mn 60%, tincion
gram: no se observan bacterias, otros: tp 5.6 g/dl, se observan macrofagos abundantes, celulas
vacuoladas, celulas en apoptosis
LABORATORIOS 17/03/2022
 Lipidos: colesterol de alta densidad 31.2, colesterol de baja densidad 92.6, colesterol total 136,
trigliceridos 110
 Electrolitos séricos: ca 9.0, cl 103, k 4.3, na 136,
 Quimica sanguinea; ac urico 9.0, cr 1.0, gluc 86,

procalcitonina 0.04
Bh: leuc 10.68, hemoglobina 14.1, henmatocrito 40.9%, plaquetas 339, neutrofilos 79.3%,
linfocitos 10.1%,
Antigeno prostatico especifico: 1.28ng/ml
LABORATORIOS 18/03/2022
 Electrolitos séricos: ca 8.5, cl 98, k 4.5, na 133
 Quimica sanguinea: ac urico 6.5, creatinina 0.88, bun 23
 Biometria hematica: 13.99, hemoglobina 15.0, hematocrito 43.7%, plaquetas 294, neutrofilos
83.2%, linfocitos 7.6%,
 Antigeno carcinoembrionario 19.3
 Mycobacterium expectoracion (3 muestra): negativo
LABORATORIOS 22/03/2022
 Electrolitos séricos: ca 8.7, cl 94, k 4.3, na 134
 Quimica sanguinea: ac urico 5.9, creatinina 0.82, glucosa 66, bun 19
 Biometria hematica: leucocitos 15.48, hemoglobina 13.8, hematocrito 40.1%, plaquetas 330,
neutrofilos 81.2%, linfocitos 7.6%
LABORATORIOS 23/03/2022
 Pruebas de funcion hepatica : BT 0.65, BD 0.27, TGO 30, TGP 22, ck 38, ck-mb 8.58, DHL
182, FA 196
 Quimica sanguinea: creatinina 0.78, glucosa 71, bun 15, urea 32, albumina 2.9, proteinas
totales 5.1, trigliceridos 109
 Electrolitos séricos: cl 95, k 4.3, na 135
 Procalcitonina 0.09
 Biometria hematica: leucocitos 16,04, hemoglobina 13.6, hematocrito 40.7%, plaquetas 395,
neutrofilos 83.6%, linfocitos 6.0%
 Ferritna 570, prealbumina 8.55, transferrina 153
LABORATORIOS 27/03/2022
 Electrolitos sericos: ca 8.8, cl 97, k 4.9, na 135
 Quimica sanguinea: creatinina 0.85, glucosa 71, bun 13, urea 28
 leucocitos 14.23, hemoglobina 12.9, hematocrito 38.3%, plaquetas 386, neutrofilos 79.6%,
linfocitos 9.0%
LABORATORIOS 03/04/2022
 Quimica sanguinea: BT 0.47, BD 0.22, creatinina 0.81, glucosa 85, bun 11, urea 24
 Electrolitos sericos: Ca 0.5, cl 94, k 4.3,
 Biometria hematica: leucocitos 14.10, hemoglobina 13.0, hematocrito 36.9%, plaquetas 382,
neutrofilos 80.4%, linfocitos 7.5%
 Tiempos de coagulacion: tp 13.0, inr 1.12, Actividad 91.5%, tpt 32
LABORATORIOS 07/04/2022
 Electrolitos sericos: ca 8.7, cl 96, k 4.0, na 134
 Quimica sanguinea: creatinina 0.73, glucosa 101
 Biometria hematica: leucocitos 17.19, hemoglobina 12.8, hematocrito 39.2%, plaquetas 393,
neutrofilos 87.9%, linfocitos 4.8%
LABORATORIOS 08/04/2022
 Electrolitos sericos: ca 7.6, cl 105, k 5.4, na 137
 Quimica sanguinea: ac urico 11.2, creatinina 1.0, glucosa 93, bun 37, albumina 2.2, fa 174,
GGT 69
 Procalcitonina 0.43
 Prealbumina 8.07, transferrina 79.2, PCR 8.03
LABORATORIOS 12/04/2022
 EGO: color amarillo, aspecto claro, glucosa negativo, bilirrubinas negativo, cetonas 15 mg/dL,
densidad 1.025, sangre Apr 200, ph 6.5, proteinas 100, urobilinogeno 2.0, nitritos positivo,
leucocitos Apr 125 Leu/uL, sedimento ++++++++, eritrocitos por campo: saturado, leucocitos
por campo 10-15
 Quimica sanguinea: amilasa total 149, BD 0.39, BT 0.66, cl 59, ck-mb 7, creatinina 0.76,
DHL 264, glucosa 84,
 Electrolitos sericos: ca 8.3, cl 104,
LABORATORIOS 14/04/2022
 Quimica sanguinea: BD 0.10, BT 0.28, creatinina 0.58, Glucosa 82, bun 18, urea 39 TGO 15,
TGP 8, DHL 155
 Electrolitos Séricos: ca 7.3, cl 102, k 3.7, na 137
 Biometria hematica: Luc 17.01, hemoglobina 12.5, hematocrito 37.0% plaquetas 427,
neutrofilos 83.2%, linfocitos 7.6%
 Tiempos de coagulacion: TP 14.3, INR 1.25, TPT 25.3, % Actividad 74.5%