FLUID OVERLOAD IN THE ICU:

EVALUATION AND
MANAGEMENT
M R 2 H A N S VA L D I V I E Z O
ONCOLOGIA MEDICA
I N S T I T U TO N A C I O N A L D E E N F E R M E D A D E S N E O P L Á S I C A S

Claure-Del Granado, R., Mehta, R.L. Fluid overload in the ICU: evaluation and management. BMC Nephrol 17, 109 (2016). 
 Introducción – Sobrecarga de fluidos
 Mayor frecuencia en pacientes críticos con INJURIA RENAL AGUDA (IRA)
 Aumento de sobrecarga de fluidos considerarse MEDIADOR DE RESULTADOS ADVERSOS
 Estudios observacionales: Existe ASOCIACIÓN entre SOBRECARGA DE FLUIDOS y
MORTALIDAD
 BENEFICIO: ESTRATEGIAS RESTRICTIVAS de manejo de líquidos
 Síndrome de dificultad respiratoria aguda y después de cirugía mayor
 Reducen duración de ventilación mecánica y tasa de complicaciones cardiopulmonares

 Inadecuada remoción de fluidos está ASOCIADO edema periférico y pulmonar

 Retrasa DESTETE DE VENTILACIÓN MECÁNICA

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 Fluidoterapia y sobrecarga de fluidos (1)
 Pacientes críticos: Requiere ADECUADA REANIMACIÓN DE FLUIDOS
 Restauración de GASTO CARDÍACO, PRESIÓN ARTERIAL SISTEMICO, PERFUSIÓN RENAL, en pacientes
con shock cardiogénico o séptico.
 Previene o limita INJURIA RENAL AGUDA posterior

 Nivel de administración volumen requiere:

 Conocimiento de la fisiopatología subyacente
 Evaluación del estado del volumen
 Selección de la solución para repleción de volumen
 Mantenimiento y modulación del tejido perfusión

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 Fluidoterapia y sobrecarga de fluidos (2)
Uso de cristaloides: Manejo inicial de pacientes con o en riesgo de IRA/Sepsis
Expande compartimento extracelular
Posterior aumenta fuga capilar

 Soluciones endovenosas dejarán circulación y se distribuirán en volumen extracelular:

 Provoca Edema + Sobrecarga de fluidos

Elementos contribuyen DISFUNCIÓN ORGÁNICA:

Deterioro oxigeno
Difusión metabolitos
Obstrucción flujo sanguíneo capilar + drenaje linfático

Sobrecarga de fluidos: Producido durante sepsis secundaria a liberación de factores del

complemento, citocinas, productos de prostaglandinas y órgano alterado.

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 Efectos prominentes: en órganos encapsulados (Hígado y Riñones)

EDEMA:

AUMENTO DE PERMEABILIDAD CAPILAR (PROTEINAS)

+
AUMENTO DE PRESIÓN HIDROSTATICA TRANS-CAPILAR NETA.
REDUCIENDO VASOCONTRICCIÓN PRE-CAPILAR

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 CONSECUENCIAS SOBRECARGA
FLUIDOS
1 Edema Cerebral (Deterioro cognitivo/Delirio)

2 Edema Miocárdico (Alteración conducción y contractilidad/Disfunción diastólica)

3 Edema Pulmonar (Intercambio de gases alterado/Aumento de trabajo respiratorio

4 Edema Intersticial Renal (TFG reducida/Uremia/Retención sal y agua)

5 Congestión hepática (Función sintética alterada/Colestasis)

6 Edema intestinal (Malabsorción/Íleo)

7 Edema de tejidos (Cicatrización heridas/Infección de herida por UPP)

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 Sobrecarga de fluidos y resultados (1)
Correlación entre sobrecarga de fluidos y mortalidad en casos críticos:
 Pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda, lesión pulmonar aguda, sepsis e IRA
 Aumento en peso corporal de >10% tenían significativamente más insuficiencia respiratoria, necesidad
de ventilación mecánica, y más sepsis
Terapia de reemplazo renal (TRR) requerida tuvo una significativa menor nivel de acumulación de
líquido al inicio de la diálisis y al cese de la diálisis que los no supervivientes.
 La recuperación renal fue significativamente menor en pacientes con sobrecarga de líquidos
Pulmones: órgano donde efectos adversos de sobrecarga de líquidos son más evidentes
 conduce a una edema pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria aguda

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 Sobrecarga de fluidos y resultados (2)
Estudios proporcionan evidencia de ASOCIACIÓN de balances de FLUIDOS positivos y peores
resultados respiratorios
Pacientes con shock séptico con LESIÓN AGUDA PULMONAR:
Recibieron tratamiento conservador de fluidos después reanimación inicial de fluidos
 Presento una mortalidad intrahospitalaria más baja

ESTRATEGIA de fluidos con balance de fluidos acumulativo más bajo:

Mejoró índice de oxigenación y puntuación de lesión pulmonar.
Aumento del número de días sin ventilador y reducción de la duración de la UCI
Mortalidad intrahospitalaria más baja

 Autores de SEPTIC SHOCK TRIAL (VASST): Mayor balance de fluidos positivo se correlacionó
significativamente con aumento de la mortalidad
Tasa de mortalidad más alta observada en aquellos con presión venosa central> 12 mmHg

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 Reconocimiento y Manejo
Estudios proponen definiciones para estandarizar manejo de sobrecarga de fluidos.
1. BALANCE DIARIO DE FLUIDOS (Diferencia entre Ingresos y egresos – No incluye Perdidas insensibles)
2. BALANCE DE FLUIDOS ACUMULADO: (Suma diaria de fluidos equilibrio durante un período de tiempo)
3. SOBRECARGA FLUIDOS: (Grado de edema pulmonar o edema periférico)
4. ACUMULACIÓN FLUIDOS: (Balance de fluidos positivo, con o sin sobrecarga de fluido vinculada)
5. PORCENTAJE DE SOBRECARGA FLUIDOS AJUSTADO POR PESO CORPORAL: (Balance de fluidos
acumulativo se expresa como porcentaje. Se ha asociado un punto de corte de ≥10% con aumento de
la mortalidad.)

SOBRECARGA DE FLUIDOS = (( FLUIDO TOTAL INGRESO – FLUIDO TOTAL EGRESO)/PESO CORPORAL EN ADMISIÓN X 100)

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 MANEJO - ESTADO DE FLUIDO
Historia clínica Radiografía Péptido
Examen físico Tórax Natriurético

Ultrasonido
Análisis vector Ultrasonido
diámetro de
Bioimpedancia torácico
vena cava

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 Historia clínica y examen físico
Utilidad de la historia clínica + síntomas y signos
Estudios de diagnóstico de rutina (radiografía tórax,
electrocardiograma y péptido natriurético (BNP)) que diferencian
origen cardiaco de otras causas de disnea en emergencia.
 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA:
Disnea paroxística nocturna
Tercer galope del sonido del corazón
Congestión venosa pulmonar (Rayos X tórax)

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 Radiografía de tórax (1)
Valoración de hipervolemia (Mayor utilizada)
Signos radiográficos de SOBRECARGA DE VOLUMEN:
Cardiomegalia
Edema intersticial
Arteria pulmonar de mayor dimensión
Derrame pleural
Edema alveolar
Prominente vena cava superior
Lineas de kerley (Engrosamiento septal pulmonar)

En insuficiencia cardíaca congestiva: Los signos radiográficos (valor predictivo deficiente)

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 Radiografía de tórax (2)
Con pacientes intubados y pacientes con derrames pleurales:
 La sensibilidad, especificidad y la precisión de la radiografía de tórax en decúbito supino era tan bajo
como 60%, 70% y 67% respectivamente

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 Péptido Natriurético (BNP)
Se pueden encontrar altos niveles de BNP con sobrecarga de volumen
Condiciones elevan BNP: Infarto de miocardio y embolia pulmonar, insuficiencia renal,
insuficiencia cardiaca
Disminuye BNP: Obesidad
La ausencia de elevación o niveles bajos de BNP (alto valor negativo)
 Valor predictivo para excluir el diagnóstico de insuficiencia cardíaca.

 Los niveles altos de BNP pueden ser inespecíficos para la sobrecarga de volumen.

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 Análisis de vectores de bioimpedancia
Método de uso común, no invasivo
Estimación de composición corporal
Específico detectando hidratación de los tejidos blandos con un 2-3% de error de medición
Mide volumen de fluido corporal y se basa en patrones de la gráfico de resistencia-reactancia,
que relaciona la impedancia corporal a la hidratación corporal.
Hidratación se obtiene a través de patrones de vectores distribución con respecto a la
población sana de la misma raza, sexo, clase de índice de masa corporal, y edad.

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 Ultrasonido torácico
Imagen de la cola del cometa del pulmón. "Líneas B" también conocidas como cola de cometa
las imágenes son un marcador de edema pulmonar.
En la presencia de agua pulmonar extravascular el reflejo del haz de ultrasonido en los
tabiques interlobulillares subpleurales engrosados ​por el edema crea artefactos de
reverberación de cola de cometa

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 Ecografía del diámetro de la vena cava
La medición de la vena cava inferior (VCI).
El diámetro también se puede utilizar para evaluar el estado del volumen.
El diámetro normal de la VCI es de 1,5 a 2,5 cm (medido 3 cm de la aurícula derecha)
El agotamiento del volumen es considerado con un diámetro de VCI <1,5 cm
Mientras que un El diámetro de la VCI> 2,5 cm sugiere una sobrecarga de volumen.

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 MANEJO DIURETICO
Diuréticos:
Especialmente los diuréticos de asa. Tratamiento válido como alternativa terapéutica para
estados fisiopatológicos de sobrecarga de líquidos.
Insuficiencia cardíaca congestiva, IRA.
A pesar de eso más pacientes desarrollaron (IRA) durante el tratamiento con diuréticos,
Numerosos estudios han demostrado que el uso más agresivo de diuréticos de asa para lograr una
mayor eliminación de volumen se asocian con mejores resultados

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 ¿Cuál debería ser el objetivo de
diuresis cuando usan diuréticos para
controlar la sobrecarga de fluidos?

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Algunas observaciones empíricas han demostrado que una diuresis de 3 a 4 ml /kg /h rara vez
provoca una depleción del volumen intravascular
Los diuréticos pueden administrarse en bolo o mediante infusión continua.
Ha habido controversia sobre cuál estrategias es mejor;
 Algunos autores abogan que infusión de diuréticos es superior a los bolos
 En un estudio diurético en infusión se asoció con una mayor diuresis y esto fue logrado con una dosis
menor
INFUSIÓN está asociado: Menos eventos adversos como empeoramiento IRA, hipopotasemia y
ototoxicidad
Importante controlar los niveles de electrolitos y también para evaluar la base de ácido estado.
Para evitar la hipopotasemia
Medir el potasio en orina concentración y calculando las pérdidas diarias de potasio, que requieren
reemplazo es una estrategia que se puede utilizar para estimar las necesidades diarias de potasio

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Otro estrategia es el uso de diuréticos ahorradores de potasio como espironolactona.
La hipomagnesemia se encuentra con frecuencia durante la terapia con diuréticos
Se puede lograr la reposición de magnesio vía intravenosa u oral, típicamente con 20-30 mmoL por día.
Pérdidas de cloruro superan las pérdidas de sodio y la alcalosis metabólica hipoclorémica.
 Estudios: Bumetanida tienen perfiles farmacocinéticos más favorables que la furosemida y, en el caso de la
torsemida, podrían ser más eficaces que la furosemida.
Pacientes con IRA, en comparación con la torsemida, el uso de furosemida se asociado con una mejora
significativa en la producción de orina.
La respuesta a la furosemida puede verse reducida debido a múltiples mecanismos que incluyen una secreción
tubular reducida de furosemida y respuesta embotada de los cotransportadores de Na-K-2Cl en el ASA de Henle
Respuesta reducida a la furosemida en pacientes con IRA a menudo requiere el uso de dosis más altas que
pueden aumentar el riesgo de ototoxicidad

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 TERAPIA EXTRACORPOREA
La sobrecarga de líquidos refractaria a la terapia médica requiere el uso de terapias
extracorpóreas como la refracción renal continua.
Las terapias continuas de reemplazo renal, ya que los pacientes críticamente enfermos a
menudo muestran inestabilidad hemodinámica y / o disfunción multiorgánica.
El manejo preciso del balance de fluidos con el objetivo final de mejorar el gas pulmonar
intercambio y perfusión de órganos mientras se mantiene estable parámetros hemodinámicos.
La elección de la modalidad inicial debe basarse en la disponibilidad de recursos, experiencia
local y estado hemodinámico del paciente.

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